/

1 '|::: :|| =

_PttNDIDiKA縄 IK菫10oKT=RAN BERKELANJUTANl lLMurFttNYAKITIDALAM 2017

ｉ一̈一一一一

一一・４一　

一一̈・

一一一

　

一一．一

十＾一一一・一′

一

一^・一一・一

一¨．

一

一．一・一一

一・一一

一一一一一一一

一一一・一一一

θスυ文

/∂

/″ノ

‐

Workshop

Kedokteran Berkelanj utan XXXIIPenyakitDalam

Tjokropraw iro, Poemomo Boedi Setiawan, Soebagijo Ad i, Moch Thaha

Editor Pelaksana ;

l' ,g*-*li* Merlyna Savitri. M. I-J.iungBaehaqi, NiMade Intan, tsty Rindryastuti. Martino t{andcrjo, Rizqi Wachida,

, **io Rahrnawati, Miftah Fawzy Sarengat, Hadiati Setvorini, AfifAmru[[ah, Aldrich Kumiarvan Liemarto-

:れ 市an Jazuli.

l7 PAPDI (Perhirnpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia) Surabaya

■v hlm

978‐602‐95040‐9‐5

g nrcrnperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan

ipopun iugu tanpa seizin penuiis dan Departemen - SMt Penyakit Dalam Fakultas Kedokteratt

Airlangga - RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya

.lcrr - SMF Penyakit Dalam

ffifoha$ Kedokteran UniversitasAirlangga - RSUD. Dr' Soetomo

Mei 2017

■1嶽 いitkan olCh:

／

。

r isi

Characteristic ofGeriatric patientsJusri lchwani, dr SppD, K-Ger

Metoda Penilaian Geriati Komprehensif{Compre he ns ive Ge riatric Aisess ment)Hadiq Fidausi, dr SppD

Common Geriatric problems In primary CareNovira Wdajanti, dn SppD, K-Ger .:.......

mi懺 棚蹴 聖111智Renal Problems Leadingto Cardiac ImpairmentPmf. Moch. Thaha, dr phD, SppD,'K_GH, FAC\ FASN

銅brenalSpdm∝ cadtt PッTTlillTdh“

h颯Cな″igsL:燿αη′ο″,崚 シPa【ス

♂ケゅあ48でノ&“″danたソθF〃聖I.1.17117°鋤

“αη′ο

“′砒 spPD,(f

lm器 勝 捌 踏 ,.lT17FT.…… … … .

1期=懸

殿躙t7搬

留lT.T.…………………1・・●

15

31

35

44

55

65

77

82

90

95

ntionalAndbiOticsuseinDiabeticFoot

暉期意臓嚇li棚シ"_.1

Hanagement of Hypertension : I{ow foTreat and when to ReferAnariet Tjempakasari, tlr Sp1D, K_GH........

f&*rntatqan Susonto, rta SppD

軸 亘機 n Klinis Remato10gi

象 】シ′′“′れ″シ′2(R

怒 lo ch00sc NSAIDs

107

D餞野OStた ApproachOn innammatoryandnonlngamlnatoryArthritis

盪`DfF7カ

Rαヵ″仰 α′F,″4シ ) 、ヽκ‐R.……………………………………・・ 117

=:1響j′

.イル・シ′D.κ―R 126

和|

9

Ⅲ…

おAppraКh OfAcute aだ ch.nた cOulふ1鍮雄電Httng″節ぉο

“.と 、pPD.κヂ_■……ヽ………

9sugh &lanagemen t: prac tical A pproac.hSumadi. dr SppD. K-p........... .

蝙=.霊

l棚lttTTYITl_,TT

Pand uan Tatalaksana Osteoporos i sPru-f. Dr,]oeu,ono Soercsi, dr SppD, K-R

How10 1nterpretDXA and otherDiagnosticPamleterin OsteopOrosis

Prrノ2rs Ra/7αttO,蛇 蹄bd的 ………………………_

\{ an aj em en Terbaru Osteoporosi s?raf. Dr Agung pranoto, da SppD, K_EMD

i3絶tment MOnitO亘ngand EvaluadOnin Patゃ nt Wkh HⅣ Infcc饉OnF'彙2'多 `ゞ2`ゎ′′″,裁 妬 L MPょ、D72o4、 PDぅ ん′〃 ……

\{r*iroring ofopportunistic Infection in HIV- InfectedAdurts andAdorescentsDr Enrin Asrha Trryono, clr SppD, X_pit

28 Penilaia Pasien lnfeksi Hepatitis B Kronis

fFrθ′7g&rglinαrr。″θ,裁 シP2(GE〃 …̈……….

棚 ,3鰯la堀麗73搬IITITr_:h編"\lonitor Pengobatan dan Pedoman Penghentian obat pada pengobatan Hepatitis B KronisPoernomo BoediSetiawan, clr,SppD,i Cnn .

138

149

153

157

163

171

178

197

205

211

186

一り０

一

FO.

ヽ

一

]l. Ihe R ol e o f Interd i sc i plinary Team in Geriatric Care

P⇒chiatrist's Rolcin lhe Management OfDelirium in Elderly

f′‐ノた`′

、ヽ′′″′,シ′た″′ノ,7ri tCi2r7〃 .……………………………_

Ph1 siatrist's Role in The Management of Imrnobi liation.\ uniek Nugraheni Suli.stiawaty, tlf SpKFR

216

ｉ，

228

239

244

Cangguan Keseim bangan Kal iumtt'idodo. tlr Spp D, K-G \t.........,

iV

８

　

　

　

９

．

、、．．一・●い輸

138

149

153

l&scimbanganNarium圭やPD.絲 G〃

Ifuse'imbangan Kalsium dan Fosfat pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis彙 争Pa(G″…………………………………………………………・

羹 D由口Юsis ManagementAnd PrevenlonVeinThЮ mbosisYdln Bintoro. dr, SpPD, K-HOM

\tna pada Pasien Pcnl,akit Cinjal Kronis島fbPra,″ シPa(〃Oν

h噸 anC).:The Rttiond ofAndcoagulantThttpy

麟 Jおた″ゴα′∴

"卵′D,(歿)ν

_と シPD………………………̈………… …̈ …̈……… …̈…………………・

"Bo「FヽAB Thvroid Nodule Result

け■■・gab・ピ

“′.裁 シ24……̈…… …̈………… …………………… ……… … ………

|

Lli_stた ManagementofSCAR(Severe cutaneousAdverse Reactions)

島“Iル′ακりα″′,裁 シ′D,κガ ………………………………………………………………・

63

711

282

297

304

325

335

kranda N{oleku lar dan Manajemen dari Nodu I Tiroid. rg Pranoro, dr SpPD. K-EMD 315

聖 ■ぃ oFSCAR諄購ね わり,″ SpPD,K―/ノ………………………………………………………̈ゃ………………・

257

57

78

6

／一

OVERViEW.ON D:ACNOSiS

′ MAw留]脱: 『Y群甜1躙FttS

LUAN

Trombosis Vena merupakan suatu keadaan terjadinya gumpalan (thrombus) di

pembuluh darah vena. Trombus tersebut dapat membatasi aliran darah dalam venabkan pembengkakan dan nyeri. paring sering terjadi pada vena-vena bagian

dari kaki, paha atau pelvis. Keadaan ini disebut sebagai deep vein thrombosis atau

merupakan thrombosis vena yang yang paling sering terjadi, tetapi trombus juga

terjadi pada sistem vena lainnya. Apabila bagian dari trombus tersebut pecah ataudari tempat terbentuknya dan mengikuti aliran darah, maka keadaan tersebut

emboli. Emboli yang paling fatal apabila terjadi pada paru, yang disebut sebagaiembolism (PE). PE ini merupakan penyebab kematian yang sering di Amerika

tettadi paOa Sekitar l per l.ooo orang pertahun,sekitar 350.000 dari 600.000

setiap tahun menderita DW dan emboli paru, sekitar 100.000 kematian

secara langsung atau tidak langsung yang dihubungkan dengan penyakit ini. DWpada populasi anak-anak. sekitar 1 dari 100.000 oraqg di bawah usia 1g

i DVT. Pada wanita hamil, insiden 0,5-7 per 1.000 xehariritan, dan merupakan

paling umum kedua kematian ibu di negara-negara berkembang setelah

makalah ini akan dibahas patogenesis, faktor risiko, gambaran klinis,

diagnosis, dan terapi pada thrombosis di vena, fokus pada DW.

terbentuk bila terjadi ketidakseimbangan antara faktor yang merangsang

trombosis dan yang menghalangi terjadinya trombosis. Patogenesis

vena dan arteri berbeda, selain dari faktor aliran darah, faktor resiko dan

darah sendirijuga ikut berperan dalam pembentukan trombosis (Vrrchow's triad).

di vena terdiri dari anyaman fibrin dan eritrosit, sehingga sering disebut trombus

Sedangkan trombus arteri (trombus putih) terbentuk karena kumpulan trombosit

fibnn. Trombosis vena teriadi melalui tiga mekanisme: penurunan kecepatan

/PAKET 6

hiperkoagulabilitas. Beberapa kondisi lainnya dapatkompresi pembuluh darah, trauma fisik, kanker,kondisi tertentu (lihat pada faktor risiko),

Gambar 1. Bagan

FAKTOR RiSIK0Didapatkan beberapa faktor yang dapat

vena, yaitu kehamilan, obesitas, merokok, gagal i(PE) sebelumnya. Umur tua, kanker, dankehamilan, terapi sulih hormon, hormonmeningkatkan risiko terjadinya trornbosis. Tindakanpada hip, pelvis, knee, brain, atau spine, danpembuluh darah akan meningkatkan resiko tertperiode penyembuhan terutama pada mereka yarg hlama), thrambophilia acquired, polisitemia veraantipospolipid, thrombophitia inheited yang

menimbulkan pembentukan trombus lebih mudahantitrombin, proteirr C, atau protein S.

Skor Wells merupakan uji prediksi untukHasil penghitungan berdasarkan variabel faktor resikohigh-risk, moderate-nsk, atau low-risi. Bermackriteria menurut Wells (Tabel 1).

264

a

.l

I

:"t.i

PAKET 6

- Acltncrncrr0''rtna,r{ongDlngorwlthh I, pratbut 0 mml}ti orp.lilrtit.o)

Tabel 1. Pretest probability score for suspected DW (Wells et all)

- Aadvc ca,tar (palhr* riooi\ere t,.dflranl tor c.ncfdtin lha p,n iila G non$r or orronty mcarvingee*etvc frrtrol)

―恥ロロ購 |●‐ 130r― tp― i― blbtlon d l:bl●

「

―os

- R.cr.{ybrrtld.ibrt&ylormon,drr.rcf,nlf,y trl}fn h. p,ri,toro 12 r..t nqdrtre gm.r.l or riiilElrnr0ldr

r - Pin,rrab, par"Cr or rtcant plrltat: kwnoblts&ncrbloueratr!t*brI - Rccrdy bl$<!dcn tor flrolr t]r8n 3 det|i o. m.ril r,Offi u,{l}tn 4 h.tr

1-帥 覇評h… tbn l

i er-|― Ettr●

"―

lbn

I - Calrd{ b, [Elt lhfi 3sn wh.n; conFiqtr,ltl ttra rrFgbtr.ucho

- Locrt&dbn(,.m.lallongthf ddrtutlonot0r.dr.p I

……- _Ennre.legll$lt

- Cal, mnt{ at LrC 3 cnr largsr thrn oo th. arympb,fir.(ic tL0 (mc.ir'r t0 crn Ddon lIrd lr$.r6ly)

- Condaral qporlhtrl rotn (nol},,vrrlcoec) - Colaffi ermridd rth (om.vedcor)

１

　

一

１

- PfiftEqra!|l@nnriadbhcE fiUornrlht gり

- Atbnrhr dqtulr rt b.ol s ndy otd.ctrr,rhtnqrlDoab

- Arb.fi.0tt figrub d bad ar l,k ty.r d.o9.trinthroflibd&

i SCOr0 0∝ l●33 Low pl●b●b鮨け SCOr● い IM● 2 M…

; Scofa 'l or 2 lnbnncdsb Scoo2ormoo 回 晴

: proL● bIIy

i-qr!Ill9!_ Iulgyrtv ._-

lnterpretasi :

Skor z 3 : skor tinggi terjadinya DW

skor = 1-2 : sedang : terjadinya DVT I

skor < 0: rendah: terjadinya DW

" Later added to modified versions of Wells scoring;27'20 dbsent from original scoring.2S'26(From The New England Journal of Medicine. Philip S. Wells, David R. Anderson, Marc Rodger, et d. Vdtm349, pages 1227-1235, 2003.

GAMBARAN KLINIS

Tanda dan gejala l(linis dari DW akibat dari obstruksi trombus pada vena-vena di

ekstremitas:

r Edema - simto;m yang paling sering

. Nyeri, terjadi pada 50% pasien tetapitidak spesifik

. Tendemess, terjadi pada 75% pasien

o Hangat dan kemerahan pada kulit diatas area trombosis

. Gejala klinik dari emboli parrr (PE)

. Pemeriksaan fisik. uji Homans. yartu dorsofleksi kaki mentmbulkan nyeri di be

- Ptrn lorCy doqrngtd (b.o-valr lxqnbool6

時

轟

織

軸

摯

熱

購

卸

郷 a

kan

ada

'V 「 .

adi:

lam

OVT・ PRETCST1997) .

PAKET 6

menimbulkan nyen dapat menuniang diagnOsjk

D!ACNOSiS DEEP yErN rHRο ″80S′S

Untuk membuat diagnosis,Trpeハ merrcanハ cade177y οr Fam″ PわySため,s“ハF8″ /77θ″“瞬

Cο〃ege of P力/sたたns“Ce merekomendasikan sebagai berikut: |

' Menggunakan uji prediksi (skor Wells) untuk menentukan probabilitas timbulnya D\rro Pemenksaaan D‐ Dimer untuk pasien dengan skor yang menunjttkkan prObabi賦 轟陪|

rendah terjadinya DW atau pE

. USG kompresi : untuk pasien dengan skor yang

. Pemeriksaaan imaging {ventilation-perfusion scan,

pulmonary angtbgraphy): untuk pasien dengan skor

intermediet atau tinggi terjadinya pE.

Pemeriksaan laboratorium utama yang disarankan adalah:

. D-dimer

r Faktor koagutasi (prothrombin time dan activated parlial thromboplasfln time) un*.Sr

menentukan status hiperkoagulasi

Pemeriksaan imaging untuk menunjang diagnosis DVT berupa:

r ultrasonografikompresi

r Venografi dengan kontras, pulmonary angiography

' MRI

. CT . ventilation-perfusion scan, multidetector helicat

menunjukkan probabilitas

′ηυ′:′derec10r tterica′ cI

yang menunjukkan

DIAGNOSIS BANDING

Otot yang tegang / hematoma

lnsufisiensi vena kronis

Sellulitis

Tromboplebitis sr.rperfisial

Lymphedema

Baker (popliteal) cyst

16%

1260/O

109%

94%

48%

3.9%

266

irrttJ*

trombosis vena, DW dan pE adalah sama. pada Dw, tujuan utamatettadinya PE.Tuiuan lain adalah untuk mencegah trombus

besar. mencegah pembentukan trombus baru dan mencegah komplikasidari PE atapun DW.

Gambar 2 . Alur penatalaksanaan DW

Antikoagulan .:

a. Unfractionated Hepann (UFH)b. Low MolecutAr Weight Heparin (LMWH)c. Fondaparinux

d' Direct oral anticoagulants- tersedia dalam bentuk pil, termasuk Rivaroxahan(nama dagang: Xarerto) and Apixaban (nama dagang: Eriquis).

―

ｌ

ψ

J

Tabel 2. Pemilihan dan cara pemberian HeparinTrta. t. Opdoorfrr dr lnllll thrurrt

M●●d● f

…

‐・

t

rnhfn{o3ulnr l3rrrr.

0-●pr暉 fpcardll*rRld of Hcprria{nducd Rlrt o(M{a

Ihroa$<yrop<utf Blccdtag;afad ac, (*)

,firl lL4 rr/lrr, {r.r,

orrlr fo) 2G/[2t (l.r)

Uniraitaurd hcprrin hmrsro*e todlal dore 30Of U c t0 U/lt of bodTwdthr ddi li&do rdlnrcd to nr&{rinecfu*d grtlel.rlrcnlofl elhr dmc rlrlrfn drc thcepanric rrn!*l

Lq.nralc<erlrr.atht h.p..lnDrltrgrrlo Subqrt*rcanr 100 U/t3 rrrT 12 hr c iOC U/tg ddtTi

mc{mm. l!.0O0U/dryErorpedn srbq,r.n eei t.*ffi1f#dr*a'kd.llr;Tirxeprrin Suborrrncqrr l7l U/fuddty mdmrrrr. 1t,000 U/dryl{rJraprdo Sobanuacanr; t6u/tja;r7 f2ht * l?fU/lSdilV,

orrimum. l7.100U/dry

Dorcrvryla pr$ortr rlrotrl obctccr*{p hecnrl dpfw<toa,ll,nirchg ofrtrlJxrr Xr l*tlrhr b*.n rurlacdfc r|rerdcnfr. vlflr dorc fdlurlrr.rt to r tJd nnf,.f 0-6 ro l-L tl d' alllllra l* lra.^ .&- irrda tr 'r--.rs- -i5-i-l郷澤 1羅逸鷲町堀 麗 出留3網踏

=鶏編」驚罵蹴理野藤糠鳳

薄 ::111幽 ●

“="●

3餞Drtr rrt fran *r*mtin cr rl.nrnd rc6irld on dtc laddcncr la prdanr *ro hrdDrtl .tt itdn wartmltn .l rl.Frrrd rcbtrld on drcladdan<c ln prdcntr rr{ro hrd udcrgoc ortlopodc rulgay end wera rc.l}{^6rFl[rai(.do4c1n, mfrrclorertd hqorlr q lo*rnoledrrrrcifi hcprin S.c-, cncnpriil"Oltr rrr Tsn G@ld d rl.Dfte thapcraic rm6e ofrdinrsdprr'drl rhrenbopl.rtlo timrGcrerpondr to hcarrin lcvdr of 0.] to 0.1 U pc milllltr. rr drrsmracd 5',di{krd xr ..rl.y. Hili leclc cf h.prda$lndng proranr ad fecror Vtll mry mruh ra r+,crlcd hcp.rin ?aartra.r. ln pr:la6 rcqoio6maerhrn '10.00o u tH dtr lo rtlrln r rhsrprut* raivrtcd prthl-rhrornbopleirln rimc, rhc aor6c < - bc Jl..iJ * rft L.i, of i11a:;hqrruia lftdt. r'

Table 3. Jenis antikoagulan , mekanisme kerja dan komplikasi

Type LMWH Mechanism ComplicationsAn‖ FXa,|la Bleeding,HIT

Ull AnJ FXa,lla Bleeding,HI丁

Fondaparinux Antt FXaBleeding, noAntidote

VKA AnI Factor‖ ,V‖ ,IX,IX

Bleeding, druginteractions

LMWH = low molecular weiqht heparin: uFH = ″′ア =weight heparin; hepann; hepaininduced thrombocytopenia; VKA = vitamin K antagortist

Trombolitik

lnferior vena cava fitter, pemasangan filter pada vena kava inferioi (inferior

cava=lvc) yang bertujuan untuk mengeblok trombus lepas ke dalam

sistemik.

4. Trombectomy

Dipertimbangkan pada trombosis vena iliofemoral akut yang kurang dari 7 hari.

PREVENTIF

Pemberian antikoagulan sebelum operasi terhadap kelompok pasien

mempunyai resiko tinggi ter.iadinya trombosis (khususnya operasi tulang atau

dan operasi kanker). Antikoagulan juga diberikan pada wanita dengan risiko trombosts

268

2.

3.

一‥一‥‥‐

】】「‥

爛「‥‥

「『Ｅ‐‐‐‥Ｊ‐‐‐

〓・・』書　静　　爆嶋一　一一

kehamilan.

Pada pasien dengan kelompok resiko sedang atau ringan, bisa dilakuka

inflatable compression devices atau GraduatecJ compress,on sfockrngs pad

selama dan segera setelah operasi.

Trombosis vena merupakan suatu kondisi yang potensial fatal dengan bermacanfaktor reslko. Penentuan faktor rislko sangat diperlukan untuk pendekata

is. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk lebih memperkuat diagnosis. Tera

utama sampai saat ini adalah dengan pemberian antikoagulan, berupa Unfractionate

Low Molecular weight Heparin, Fondaparinux, antagonis vitamin K maupr.

lainnya. Pencegahan sangat penting baik berupa rnekanik maupl.

AKAAN1. 8ockenstedt P, D‐ dirner in venous th「 omboembOlism.N Engl」 Med.2003i349(13)1120

12M.

7- Bates SM. D{imer assays in diagnosis and managemint of thrombote and bbx13disorders. Semin Thromb Hemost. Z01Z; 38(T):673-6g2.

3. Kyrle PA. Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365:116F1164,1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DW: antithrombotrc u-€rac.i a

prevention of thrombosis, 9th ed: American College Of Chest Physicians evuerc*-striclinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S- e418S. (Praclk- guoetrnesi

5. Endig et al. Deep Vein Thrombosis - Current Management Strategies. Clinical t4{:dr*

lnsights: Theriireutics 201 6:8 11-2Odoi: 10.41 37/CMT.S1BB90.

6. Kyrle PA andpabine Eichinger. ls Virchow's triad complete? Blood 2009 114:113&1 139/7. Koster T, Blann AD, Briet E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Role of clotting factor Mll

effect of von Willebrand factor on occurrence of deepvein thrombosis. Lanr

1995;345:152-155.

E. Kesieme E, Kesiqme C, Jebbin N, lrekoita E and Donqo A Deep vein lhrombosis: a clinrr

review. J Blood Med.zA11, 2: 59-69.

9. Ugroseno .Medical Management of Deep Vein Thrombosis. Pendidikan Kedokter

Berkelanjutan