Qué puedo aportar a mi paciente diabético de alto o …...2020/05/27 · seguridad y bajo coste. Marcado beneficio microvascular con posible beneficio CV. Recomendaciones escalonadas

¿Que puedo aportar a mi paciente diabetico de alto o muy alto riesgo CV?

Vicente Arrarte Esteban @varrarte

Cardiólogo HGU Alicante, Isabial. Alicante

Declaración de conflicto de intereses en relación con la temática de la presentación

Ponente Astra-Zeneca; Boehringer Ingelheim - Lilly; Janssen; MSD; NovoNordisk; Bayer; Daiichi Sankyo, Pfizer y BMS. Advisor board NovoNordisk; Astra-Zeneca; Bayer. Investigación independiente y participación en estudios multicéntricos promocionados por la industria farmacéutica. Empleado del servicio público de salud (Consellería de Sanitat Valenciana). Servicios compatibilizados prestados en Mapfre Salud.

Expongo como ponente mi punto de vista personal apoyado en la evidencia.

Vicente Arrarte Esteban Cardiólogo

Servicio de Cardiología Hospital General Universitario de Alicante- ISABIAL Profesor Asociado, Medicina Clínica, UMH

[email protected]

@varrarte

¿Quién es el paciente diabético de alto o muy alto riesgo CV?

¿Que puedo aportar a mi paciente diabetico de alto o muy alto riesgo CV? Vicente Arrarte @varrarte

Mach et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. 2019; 00:178

Todo paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica o cualquier proceso vascular incluso por prueba de imagen.

DM con afectación de órgano diana o, al menos, 3 FRCV.

Insuficiencia renal grave.

DM con algún FRCV. Insuficiencia renal moderada.

Serían de menor riesgo: DM <50 años (dx <10 años) y sin FRCV.

0%

10%

20%

30%

40%

SCASESTSCACEST CICrónica

ICFA

22,3% 33,9% 33,5% 34,0%

24,5%

Diabetes y cardiopatía Barrabes et al. REC. 2015; 68: 98-106; Zamorano et al. REC. 2014; 6: 538-544; Comín-Colet et al. REC. 2014; 67: 283-293; Gómez-Doblas et al. REC. 2014; 67: 259-269.

Crespo M et al Rev Esp Cardiol. 2015;68(9):785–793

Levy D, et al. JAMA 1996;275:1557–1562 Bertoni AG, et al. Diabetes Care 2004;27:699–703

Son más de un tercio de los pacientes que ve el cardiólogo tienen comorbilidad importante y criterios de muy alto riesgo CV.

Anguita Sánchez M, et al. Prevalence of heart failure in the Spanish general population aged over 45 years. The PRICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008 Oct;61(10):1041-9.


¿Quién es el paciente diabético de alto o muy alto riesgo CV?

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES TIPO 2. SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MINISTERIO DE SANIDAD. 2008. ISBN: 978-84-457-2753-3

Desde la perspectiva más allá del control metabólico, únicamente la METFORMINA contaba con larga experiencia sobre su uso, su eficacia, tolerabilidad, seguridad y bajo coste.

Marcado beneficio microvascular con posible beneficio CV.

Recomendaciones escalonadas basadas en control metabólico.


¿Qué PODÍAMOS aportar a nuestro paciente diabético?

N Engl J Med 2015; 373:232-242

N Engl J Med 2013; 369:1327-1335 N Engl J Med 2013; 369:1317-1326

¿Qué PODÍAMOS aportar a nuestro paciente diabético?


¿Qué cambió todo? Ensayos de seguridad CV en diabetes

AGI, alpha-glucosidase inhibitor; CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; ER, extended release; GLP-1RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; ITCA 650, continuous subcutaneous delivery of exenatide; PPAR-αγ, peroxisome proliferator‐activated receptors-α and γ; OW, once weekly; SGLT-2i, sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor; SU,

sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. ClinicalTrials.gov. Accessed 16 may 2020

2015 2020

DEVOTE (Insulin degludec, insulin) n=7637; seguidos 2 años

Q2 2017 – FIN

EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin, SGLT-2i) n=7000; seguidos 5 años

Q3 2015 – FIN

CANVAS (Canagliflozin, SGLT-2i) n=4418; seguido 4 años

Q2 2017 – FIN

DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin, SGLT-2i)

n=17,276; seguidos 6 años Q4 2018 – FIN

CANVAS-R (Canagliflozin, SGLT-2i) n=5826; seguido 3 años

Q2 2017 – FIN

CREDENCE (cardio-renal) (Canagliflozin, SGLT-2i)

n=4464; seguidos 5 años Q3 2018 – FIN antes de lo

previsto (por aumento de eficacia)

VERTIS CV (Ertugliflozin, SGLT-2i)

n=8000; seguidos 6 años Q3 2019 - FIN

ELIXA (Lixisenatide, GLP-1RA)

n=6068; seguimiento 2 años Q1 2015 – FIN

REWIND (Dulaglutide, OW GLP-1RA)

n=9622; seguimiento 6.5 años Q4 2018 – FIN

FREEDOM (ITCA 650 Exenatide, GLP-1RA

in DUROS) n=4000; seguimiento 2 años

Q2 2016 – FIN

EXSCEL (Exenatide ER, OW GLP-1RA)

n=14,752; seguimiento 3 años Q3 2017 – FIN

LEADER (Liraglutide, GLP-1RA)

n=9340; seguido 3.5–5 años Q2 2016 – FIN

HARMONY OUTCOMES (Albiglutide, OW GLP-1RA)

n=9574; seguimiento 4 años Q3 2018 - FIN

PIONEER 6 (Oral semaglutide, GLP-1RA)

n=3183; seguimiento 1.5 años Q4 2018 – FIN

EXAMINE (Alogliptin, DPP-4i)

n=5380; seguimiento 1.5 años

Q3 2013 – FIN

SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin, DPP-4i)

n=16,492; seguimiento 2 años Q2 2013 – FIN

TECOS (Sitagliptin, DPP-4i)

n=14,671; seguidos 3 años Q4 2014 – FIN

CARMELINA (Linagliptin, DPP-4i)

n=7003; seguidos 4 años Q3 2018 - FIN

ALECARDIO (Aleglitazar, PPAR-αγ)

n=7226; seguimiento 2 años Termin. Q3 2013 – FIN antes de los previsto

SCORED (Sotagliflozin, SGLT-1i & SGLT-2i)

n=10,500; duración ~4.5 años Previsto Q1 2022

SUSTAIN 6 (Semaglutide, OW GLP-1RA) n=3297; seguidos 2.8 años

Q3 2016 – FIN

CAROLINA (Linagliptin, DPP-4i vs SU)

n=6103; seguimiento 8 años Q1 2019 - FIN

TOSCA IT (Pioglitazone, TZD)

n=3028; seguidos 10 años Q4 2017 – FIN

ACE (Acarbose, AGI)

n=6522; seguidos 8 años Q2 2017 – FIN

AMPLITUDE-O (Efpeglenatide, OW GLP-1RA)

n=4000; duración 3 años Previsto Q2 2021

Insulin

SGLT-2i

GLP-1RA Acción corta

DPP-4i

PPAR-αγ

TZD AGI

SOUL (Oral semaglutide, OD GLP-1RA) n=12,546; duración ~3.5–5 años

Previsto Q2 2024

SELECT (Semaglutide, OW GLP-1RA)

n=17,500; Duración según evento, 1225

MACE Previsto Q3 2023


GLP-1RA Acción larga

¿Qué podemos hacer HOY EN DÍA por nuestro paciente diabético?

Sattar et al. JACC. 69, 21, 2017:2646-56N Engl J Med 2015; 373:232-242


iSGLT2 y arGLP1 Causa afectación

microvascular

(+morbilidad)

Tratamientos que mejoren

control de glicada

¿Cómo disminuir la mortalidad asociada?

Prevención cardiovascular

Diabetes Causa

afectación macrovascular (+mortalidad)

¿Cómo disminuir la morbilidad asociada?

Prevención cardiovascular

Tratamientos cardioprotectores

Metformina

Otras alternativas para control de glicada: iDPP4, insulina…

Otras fármacos cardioprotectores: AAS, estatinas, IECA…


¿Qué podemos hacer HOY EN DÍA por nuestro paciente diabético?

Cuadro clínico: • Antecedentes de insuficiencia cardiaca (ICFEp o ICFEr).

• DM tipo 2 entre sus factores de riesgo.

Tratamiento preferencial (sumado a medidas preventivas):

• IECA como tratamiento para insuficiencia cardiaca y control tensional.

• Betabloqueante como tratamiento para IC y presión arterial.

• Otros tratamientos para IC en el contexto de ICFEr: sacubitrilo-valsartán en lugar de IECA, eplerenona, ivabradina, resincronización, etc.

• iSGLT2 como fármaco de elección tanto preventivo como en IC.

• arGLP1 como alternativa (de especial interés en obesidad y CI, además de para ayudar en el control de glicada. Valorar su uso combinado si preciso.

• Metformina como tratamiento de elección para control de glicada.

• Otros fármacos para diabetes si no se control óptimo de glicada.

Perfil más frecuente: Ambos sexos

(diferencias perfil ICFEp e ICFEr).

Edad > 60 años. Suele asociar otra

cardiopatía: CI, valvulopatías, arritmias…

Otros FRCV: HTA,

sedentarismo, obesidad, tabaquismo…

Limitación

funcional y síntomas congestivos.

Perfil de paciente con insuficiencia cardiaca y DM tipo 2


Cuadro clínico: • Antecedentes de cardiopatía isquémica (cualquier de sus formas).



• Antiagregación (+ largo plazo o anticoagulación según riesgo-beneficio).

• Tratamiento dislipemia (estatinas + ezetimibe / IPCSK9 según objetivos).

• IECA como tratamiento para control tensional y card. Isquémica.

• Betabloqueante como tratamiento para control tensional y card. Isquémica.

• iSGLT2 o arGLP1 según características del paciente y valorar su uso combinado si fuera preciso en la evolución.



Perfil más frecuente: Ambos sexos. Edad > 50 años.

(+precoz en ) Otros FRCV como

sedentarismo, dislipemia, obesidad, HTA, tabaquismo…

Vasculopatía a

otros niveles + frecuente: ACV, insuficiencia renal, claudicación intermitente…

Perfil de paciente con cardiopatía isquémica y DM tipo 2


Cuadro clínico: • Antecedentes de cardiopatía isquémica + insuficiencia cardiaca secundaria,

con HTA, sedentarismo y obesidad.



• Antiagregación (+ largo plazo o anticoagulación según riesgo-beneficio).

• Tratamiento dislipemia (estatinas + ezetimibe / IPCSK9 según objetivos y elegibilidad).

• IECA /ARAII /sac.vals. como tratamiento para control tensional, IC o CI.

• Betabloqueante como tratamiento para control tensional y card. Isquémica.

• Individualizar tratamientos enfocados a la diabetes según comorbilidad: priorizar elegibilidad por fragilidad, comorbilidad y evitar secundarismos por polifarmacia.

• Si función renal normal o solo ligera a moderadamente afectada: Metformina como tratamiento de elección y añadir iSGLT2 o arGLP1 según características asociadas.

• Si función renal gravemente afectada: Valorar indicación de arGLP1 o plantear insulina para control de glicada.

• iDPP4 si anciano frágil, por su seguridad, pero no electivos si existe alternativa.

Perfil más frecuente: Ambos sexos. Edad:

frecuentemente ancianos. Tener en cuenta fragilidad.

Múltiples FRCV y

comorbilidad. Vasculopatía a

otros niveles + frecuente: ACV, insuficiencia renal, claudicación intermitente…

Perfil de paciente complejo con IC, CI, obesidad entre otros FRCV


Cuadro clínico: • Antecedentes de patología cardiológica diferente a cardiopatía isquémica o

insuficiencia cardiaca (arritmias, valvulopatías en seguimiento, otras…)



• Tratamiento específico de su enfermedad cardiológica de base.


• Si presenta criterios de riesgo de desarrollo de IC: añadir iSGLT2 como tratamiento de elección.

• Si presenta obesidad y mal control de glicada: considerar arGLP1 como fármaco de elección a asociar a metfomina o sumado a iSGLT2.

• Reconsiderar si el paciente toma metformina + iDPP4 y no es un paciente anciano frágil o con comorbilidad; sustituir por (o añadir) iSGLT2 o arGLP1.


Perfil más frecuente: Variabilidad según

patología. Edad diversa. DM como criterio

que aumenta el riesgo, ya bajo tratamiento en Atención Primaria o Endocrinología.

Alta asociación con riesgo de IC, CI, a pesar del cuadro actual.

Frecuentemente se plantea la inercia terapéutica para no modificar la atención previa.

Perfil de paciente con cardiopatía sin relación causal con DM


Unidad de

Insuficien

cia

Cardiaca

Entrada

al

proceso

Unidad de

Rehabilitaci

ón Cardiaca

Documento de consenso de la Sección de Insuficiencia cardiaca y Sección de riesgo vascular y rehabilitación cardiaca. SEC.

Atención

Primaria

• Médico responsable

• Enfermera del programa IC

• Apoyo de otras disciplinas

• Médico responsable

• Enfermera del programa de RC

• Fisioterapeuta de RC

• Equipo multidisciplinar

• Médico Atención Primaria

• Enfermera Centro Salud

• Enfermera gestora de casos

• Apoyo de otras disciplinas

Continuidad asistencial en pacientes de alto o muy alto riesgo CV Visión desde Cardiología


• Endocrinólogo

Existen fármacos con beneficio cardiovascular, más allá del

control de glicada, que nos ayudan a optimizar las terapias de la mayoría de los pacientes con diabetes.

Según el perfil del paciente se podría optar por diferentes

estrategias terapéuticas, pero tres familias de fármacos deben estar en nuestra primera elección, si fuera posible: iSGLT2, arGLP1 y biguanida; y su combinación según sea elegible.

Debemos evitar la inercia terapéutica ante los pacientes

cardiovasculares con diabetes.

La continuidad asistencial es esencial para optimizar el tratamiento dada la complejidad y valoración por diversos especialistas de los pacientes con diabetes.

Principales notas para recordar


RESUMEN FINAL

Documents

Qué puedo aportar a mi paciente diabético de alto o …...2020/05/27 · seguridad y bajo coste. Marcado beneficio microvascular con posible beneficio CV. Recomendaciones escalonadas