Q U E F A U T - I L P E N S E R D E L ' O P E R A T I O N C O M B I N E E

C A T A R A C T E - G L A U C O M E ?

par

JULES LEGRAND

Nantes

Les perspectives d'avenir d 'un glaucomateux op6r6 sont toujours pour l 'ophtal-

mologiste une source de pr6occupations.

Sans doute l 'intervention pratiqu~e l'est-elle dans le but de r~duire l 'hyper-

tension oculaire, et par 1/t m~me, d'arr~ter le processus 6volutif de la maladie et

en r6gle g6n6rale, les op6rations ddcompressives, si elles sont faites en temps

voulu, et si leur ex6cution est bien conduite, 6vitent au glaucomateux une

irr6mddiable c~cit~.

Mais en regard de ces 6volutions favorables, il enest , charg6es de p&ip~ties

et de complications, qui expliquent, je ne dis pas qui justifient, les atermoie-

ments de beaucoup d'ophtalmologistes devant un glaucomateux justiciable

d'une intervention.

Parmi les difficult6s qui assombrissent le pronostic, une des plus souvent

recontr6es est l 'apparit ion plus ou moins pr~coce d'une cataracte ~ la suite de la

cure chirurgicale du glaucome. I1 est en effet aujourd'hui admis que les opdra-

tions filtrantes entrainent pour des raisons diverses (d~compression trop brusque,

modifications chimiques de l 'humeur aqueuse, iridopathies post-op6ratoires,

etc . . . . ) une tr~s fr6quente opacification du cristallin (kOUnER, 33 ~ ; MILAN et

IVAN STANKOVIC, 37 ~ ; JAYLE & OURGAUD, 33 ~ ; LEGRAND • HERVOUET, 35 ~).

A vrai dire, ces cataractes ne se d6veloppent que chez des sujets pr6sentant

avant l 'intervention des opacit6s cristalliniennes et l 'acte op6ratoire semble agir

en stimulant le processus d'opacification plut6t qu'en le cr6ant. C'est pourquoi

les glaucomes juv6niles en sont le plus souvent exempts et cette complication se

manifeste plus volontiers chez les sujets ftg6s dont la transparence cristallinienne

est d6j~t alt6r6e.

Le b6ndfice tensionnel que l 'op6ration filtrante a permis de r6ahser, risque

donc d'etre neutralis6 par l '6volution de la cataracte, et le malade qui se f61icitait

de savoir, grfice ~. la filtration, son glaucome jugul~, s'aperqoit avec inqui6tude

L'OPERATION COMBINEE CATARACTE-GLAUCOME 273

que sa vision baisse parfois rapidement, et ne manque pas d'etre surpris et d69u

d'apprendre qu'il le doit ~t une cataracte dont il ignorait l'existence avant d'etre

op6r6. I1 lui faut donc, pour retrouver son acuit6 visuelle 6clips6e, reprendre le

chemin de la salle d'opdration, et si son glaucome 6tait bilatdral, ce qui est le

plus souvent le cas, pr6voir deux nouvelles interventions.

On con~oit que cette cascade op6ratoire, chez des malades gtgds et fragiles,

pr6sente des inconv6nients de tous ordres. Elle explique que certains ophtal-

mologistes aient cherch6 ~t les r6duire en essayant de fusionner les deux inter-

ventions dans les cas off la cataracte manifeste existe en m~me temps que le

glaucome (dont d'ailleurs, elle peut parfois ~tre la cause) ou si des opacit6s d6jS.

avanc6es laissent pr6voir sous l'effet de la scldrectomie, leur prompte extension.

I1 est certain que si on peut sans danger extraire le cristallin et cr6er en mame

temps une cicatrice filtrante, le malade aura tout/~ y gagner et en cas de glaucome

bilat6ral, fera l '6conomie de deux interventions.

Le souci de traiter dans le m6me temps les deux affections se manifestait d@t

depuis longtemps chez les op6rateurs qui, lorsqu'ils pratiquaient unes extraction

du cristallin dans un oeil/t ophtalmotonus 61ev~L, faisaient une large iridectomie

totale qui dans leur esprit devait, en d6gageant l'angle, faciliter la normalisation

du tonus. MORAX, GILBERT SOURDILLE r6s~quaient parfois un bec scldral sous le

lambeau conjonctival. Mais il ne semble pas, vu le faible usage qu'ils en firent,

que cette technique ]eur apparut tr6s b6n6fique.

C'est en 1923, que dans le Klinische Monats-B1/itter ffir Augenheilkunde,

ELIASBERG d~crivit le premier cette op6ration simultan6e et la conseilla dans les

cas de cataracte et de glaucome associ~s. Par la suite, Gabriel-Pierre SOURDILLE

en op6ra un certain nombre avec des fortunes diverses et moi-m~me en 1955

avais fait &at, lors d'une r6union des Soci6t6s de France 5. Bordeaux, d'une

technique combinant la scl6rectomie et l 'extraction cristallinienne et qui, pour

une trentaine d'yeux opbr~s, m'avait donn6 des rdsultats int6ressants, mais trop

inconstants pour &re fermement recommand6e.

C'est qu'alors, l 'op6rations comportait un risque majeur, l 'hypertension de

l 'oeil 6tant au cours de l 'intervention tr6s susceptible de provoquer des issues

de vitr6 catastrophiques ou des enclavements iriens. Ce qui explique le peu de

r~sonnance qu'eurent par la suite dans les milieux ophtalmologiques les publi-

cations des auteurs am6ricains et italiens/t ce sujet, malgr~ les succ~s encourage-

ants qu'elles signalaient.

En effet, en 1950, LEE • WEILL rapportent 25 cas de glaucomes op~r6s en mSme

temps que la cataracte avec 20 tensions normalis6es.

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WEENAS t~; STERZBACH en 1955 rapportent 6galement une statistique tr~s

optimiste.

BIRGE en 1953 estime 5. 80 ~ les r6sultats satisfaisants.

WENDELL L. HUGHES en 1963, faisant 6tat d'une expdrience de 32 ann&s (de

1931 5. 1963), et portant sur 122 cas, se fdlicite d'une technique qui lui a permis,

en combinant la scl6rectomie, l'enclavement d'une re&he irienne, et l 'extraction

du cristallin, d'obtenir dans 99 cas une tension oculaire normale ne motivant

plus l 'usage des myotiques, et 5 lois, une tension acceptable avec des instillations

de Pilocarpine. 9 lois seulement, le tonus resta 61ev6, et ne fut pas am61ior6 par

1'intervention.

VERZELLA en Italie, combinant l 'extraction de la lentille et l'iridencleisis, a 30

bons rdsultats sur 32 yeux op6r6s.

K1JCHLE en 1962 a publi6 les observations de 109 cas off la scldrectomie de

Lagrange fur faite darts le m~me temps que l 'op6ration de la cataracte. I1 conclut

qu'en d~finitive, les r6sultats obtenus sont sensiblement identiques dans l 'op6ra-

tion combin6e et dans l 'extraction faisant suite g la scldrectomie.

En France, BESSlERE, BREGEAT, NECTOUX ont les derni~res ann6es pris position

en faveur de l 'op6ration associ6e. J 'ai personnellement pratiqu6 ~t ce jour 116

lois cette intervention. 22 fois, j 'a i obtenu de tr6s belles cicatrices cysto~des qui

se sont accompagn6es naturellement d'un tonus oculaire bas, soit 18,9~.

94 lois, il n 'y a pas eu de filtration apparente, soit 81 ~ , et sur ces yeux

aphaques que 1'on avait fistulis6s, la tension oculaire est restde dans des limites

normales dans 50 cas (53,2~) Darts 44 cas, le cours du glaucome a repris

(46,7 %).

Ces r6sultats qui donnent des pourcentages ~t peu pros identiques ~t ceux de

KOCHLE sont sans doute moins brillants que ceux r6v616s par les statistiques

am6ricaines ou italiennes puisqu'en d6finitive, 6 2 ~ seulement des malades

op~r6s ont tir6 b6n6fice de l 'op6ration.

Ce qui compte, c'est de savoir dans quelles proportions les op6rations de

glaucome pr6c6dant l 'extraction de la cataracte permettent d'obtenir la r6gulari-

sation tensionnelle. Une statistique que j 'a i r6cemment publide avec rRANfOIS

HERVOUET montre que sur 228 cas o~ une fistulisation pr6c6da l 'extraction du

cristallin, 133 yeux obtinrent et gard~rent un ophtalmotonus normal, soit 58,2 ~ .

Dans 15,8 ~ , la filtration cystoide a persist& Darts 84 ~ , elle s'est effac6e apr6s

l 'op6ration de la cataracte et ~t peu pr6s darts la moiti6 de ces cas, le glaucome

a continu6 ~ 6voluer.

Dans toutes ces appr6ciations, je me suis efforc~ d'&re aussi rigoureux que

L'OPERATION COMBINEE CATARACTE-GLAUCOME 275

possible, de n'accepter qu'au bout de quatre mois le chiffre de la tension oculaire

de fa~on ~t ~liminer les hypotonies transitoires dries au stop de s&rgtion. J 'aurais

souhait6 ne juger que sur des chiffres fournis par le tonom6tre fi aplanation.

Mais beaucoup de ces malades ont 6t6 examinds avant que ce mode d'investiga-

tion n'ait 6t6 r6pandu.

J 'ai 6galement 61imin6 toutes les fois que le diagnostic en a 6t6 fair, les glauco-

mes li6s fi une cataracte intumescente ou supra-retire, car il est bien 6vident

qu'alors, enlever le cristallin suffit/t gu6rir le glaucome.

Malgr6 ces pr6cautions, je sais que comme beaucoup de statistiques mddicales,

celles ci ne sont pas absolument irrdprochables et que dans les plateaux de la

balance, il n 'y a pas que des cas strictement comparables.

Cependant, compte-tenu du chiffre relativement important des cas ~tudi~s,

on peut en d6duire que l 'opdration combin6e donne des r6sultats assez proches

(et m~me un peu meilleurs) de ceux fournis par les op6rations s6par6es, qu'elle

ne parait pas entrainer plus de complications, qu'elle pr6sente l 'avantage d'dviter

au malade la p6riode d6moralisante de baisse visuelle situ6e entre les deux inter-

ventions, et qu'elle permet de r6aliser en une fois ce qu'il faut autrement faire

en deux.

En ddfinitive, quand convient-il d' utiliser eette mdthodc ?

Si l 'examen a r~v~l~ un glaucome lid fi la prdsence d 'un cristallin modifi6 darts

sa structure ou dans sa situation, il faudra l 'extraire avec une iridectomie

p6riph6rique, ce qui suffira/t r~tablir l'6quilibre tensionnel.

Mais si un malade ayant plus de 65 ans, pr6sente des opacit6s cristalliniennes

marqu6es qui laissent prdsager leur prompte extension apr6s la scl6rectomie,

s'il est depuis longtemps d@t trait6 par des myotiques qui ~t la longue entrainent

une iridophatie g~n6ratrice d'opacification capsulo-lenticulaire, si la sant6 du

patient laisse fi d6sirer et que la r6p6tition des interventions fasse craindre un

retentissement fficheux sur sa sant6, l 'op6ration simultan6e de la cataracte et

du glaucome nous parait justifi6e.

A quelle thdrapeutique avoir recours ?

Plusieurs proc6d6s ont 6t6 d6crits, tous essentiellement dirig6s vers la combi-

naison d'une op6ration filtrante et de l'extraction.

Certains associent l 'extraction du cristallin /t la r6section d 'un bec sclSral

(KUCnLE-LEE & WEmK); d'autres /~ une iridencleisis (VERZELLA, WEENAS &

STERZBACH); ntJ6HES fait un Lagrange, une extraction de la cataracte et enclave dans la plaie une m6che irienne.

276 JULES LEGRAND

MAC LEAN, PAUFIQUE font en regard des iridectomies pOriphOriques, une

caut6risation sclOrale (type SCHEIE) qui permet apr0s l'opOration de la cataracte,

une filtration.

Voici la technique que j 'utilise: L'intervention est pratiqu6e sous ur6e ou

sous glycOrol pour abaisser l 'ophtalmotonus. Dissection jusqu'au ras du limbe

d 'un lambeau conjonctival allant de 10 h. ~t 2 h. Ponction ~t la pique de la

chambre antOrieure 5. midi, un peu en arri~re du limbe pour r~server un bec

scl6ral.

L'incision est agrandie de chaque c6t6 jusqu'5. 3 h.1/2 et 9 h. Deux ills corn6ens

scl~raux sont pos6s 1~ o/1 cesse le lambeau conjonctival. Le bec scl6ral est

r6sOqu6 aux ciseaux et la berge post6rieure de l'incision coagul6e au galvano-

caut6re pour permettre la b6ance ult6rieure de la cicatrice filtrante. Iridectomie

totale ou p6riphOrique assez large. Extraction de la cataracte en utilisant au

besoin la Chymotrypsine si la zonule est trop r~sistante. Suture des points

scl6raux corn6ens. Suture conjonctivale du lambeau. P6nicilline et Cortisone

en instillations. DOs le lendmain, Atropine.

En conclusion, on peut considOrer cette technique comme ais6ment r6alisable,

et sans lui pr&er de m6rites exceptionnels dans la solution des probl0mes pos6s

par l 'association glaucome-cataracte, la consid6rer comme un proc6d6 suscep-

tible d'en simplifier le traitement.

RESUME

L'op~ration d'une cataracte apr0s les opOrations fistulisantes est chose fr~quente.

Elle n~cessite donc une deuxi6me intervention chirurgicale apr6s celle du

glaucome pour permettre une r6cup6ration visuelle.

Cette seconde op6ration a souvent pour r~sultat l 'aplatissement de la cicatrice

filtrante.

Pour $ parer, un certain nombre d'auteurs ont envisag0 de rOnnir dans un

mOme temps l 'extraction de la cataracte et l'opOration du glaucome.

Les r6sultats d6finitifs au point de vue tensionnel et visuel sont 5. peu pros les

m0mes que ceux de l 'op6ration en deux temps. L'op6ration combin~e cataracte-

glaucome a seulement l 'avantage de supprimer un temps op6ratoire et parait

particuli~rement indiqu6e chez les sujets fig6s ayant d6j5. une cataracte en

6volution.

L'OPERATION COMBINEE CATARACTE-GLAUCOME? 277

SUMMARY

A cataract operation is very frequent after fistulising operations.

It needs a second surgical intervention after that of glaucoma to make a

visuel recovery possible. This second operation often gets, as a result, flattening

of the filtering scar. To avoid it, several authors have considered to join in the

same time the cataract extraction and glaucoma operation.

The final tensionnal and visual results are approximately the same for the

combined operation as for the successive two operations. The joined cataract-

glaucoma operation has the advantage to suppress one operation and seems

especially recommendable for old people, already getting an evolution of

cataract.

ZUSAMMENFASSUNG

Es wurden verschiedene Verfahren ausgearbeitet, um zur gleichen Zeit eine

gegen Glaukom gerichtete Augendruckverminderung sowie die Katarakt-

Extraktion vorzunehmen.

Praktisch sind die Ergebnisse hinsichtlich Augendruck und Sehkraft gleich,

ob man zweizeitig oder kombiniert operiert.

Das Interesse der kombinierten Operation besteht darin, dab sie eine Opera-

tion erspart, was bei alten Patienten ein unbestrittener Vorteil ist.

LITTERATURE

BESSIERE, E. Probl6mes opdratoires de l'association glaucome-cataracte sOnile. Ann. th6rap. 363 (1962).

mRGE, H. L. Glaucoma with Cataract Surgically Cured by Single Operation. Amer. Ophthal. Sty., 5 juin 1952, in Arch. Ophthal. 641 (1953).

HUGHES, WENDELL. Report on a Combination for Cataract with Glaucoma. Amer. J. Ophthal. 2, 1 (1959).

KOZLOWSKI-BOCVMIL. Treatment of Simultaneous Glaucoma and Cataract. Klin. Oczna., 29.62, (1959).

LEGRAND-HERVOUET. Les glaucomes de l'aphaque. S.O.P. (1964). Comportant toute la bibliographie sur cette question.

MC LEAN. Cataract Extraction after Glaucoma Operation. Amer. J. Ophthal. 192 (1942). NECTOUX, MME CHABAT, MAWAS & PARIZOT. L'op6ration en un temps de la cataracte

associ6e au glaucome. S.O.P., 18 avril (1964). VERZELLA. Op6ration combin6e de la cataracte et de l'iridencleisis. Ann. Ophtal. 688

(1963).