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TEMA 1.− CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Selección de pacientes
Entorno Socio familiar•
Que el paciente crea en el método y en lo que vamos a hacer
Contar con un adulto las primeras 24 horas
Condiciones básicas en su domicilio, teléfono
Tiempo de traslado desde su domicilio máximo una hora
Punto de vista físico•
ASA I−II como máximo hasta ASA III
Edad, no excluyente (si desde el punto de vista fisiológico)
No drogodependientes
No obesidad mórbida (más del 30% del peso ideal), no diabetes muy lábiles (tipo de diabéticos muy difícilesde controlar).
Selección y procedimientos•
Cirugía menos de 60 minutos
Expectativas de sangrado mínimas
No drenajes (al menos no aspirativos)
Dolor postoperatorio de leve a moderado
Clasificación de riesgo anatómico•
Si que operaremos:
ASA I pacientes sin enfermedades asociadas.• ASA II Pacientes con enfermedades asociadas con repercusión general leve (diabetes controlada)•
Podemos operarlos, pero mejor no hacerlo:
ASA III Pacientes con enfermedad asociada con repercusión grave, actual o potencial pero noincapacitante (diabetes con insuficiencia renal.....)
•
Bajo ningún concepto operarlos:
ASA IV paciente con enfermedad asociada con repercusión grave no reversible, que supone un riesgo•
1
constante para la vida.ASA V pacientes moribundos, esperanza de vida < de 24 horas con o sin cirugía.•
Estudios preoperatorios
Objetivos•
Prevención de la morbilidad preoperatoria
valoración patológica asociada y su control• valoración del riesgo• elección de técnicas anestésicas y analgesia postoperatoria•
Obtención del consentimiento informado
Disminución de la ansiedad preoperatoria
Eventualmente, premedicación
Todo estudio tiene que constar de:
Historia clínica• Exploración• Estudios complementarios.•
Estudios complementarios
¿Qué y cuanto?
Práctica estándar•
Laboratorio: hematometría, bioquímica, coagulación
Práctica no estándar•
Solicitud individualizada, de acuerdo con la condición médica y funcional de paciente.
Poder de la evidencia•
¿Modificar la anestesia?
¿Cancelar la cirugía? Nunca
Hematocrito (hemoglobina) ASA I > 40 años ( solo pediremos esta prueba normalmente en mujeres menoresde 40 años para descartar una posible anemia)
Los estudios preoperatorios casi nunca cancelan la cirugía:
Mayores de 40 años si estudios complementarios si ASA II o más
Menores de 40 años y ASA I no salvo que se necesite
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Factores de riesgo + factores desencadenantes = riesgo de trombosis venosa
La cirugía ortopédica es la de > riesgo
La cirugía ortopédica tb gran riesgo
A > tiempo de inmovilización> riesgo
Pacientes con antecedentes de problemas vasculares.− riesgo !
Edad> de 40 años
Riesgos de patología venosa:
Riesgo moderado: Pacientes sometidos a cirugía entre 40 y 60 años sin factores de riesgo, Pacientesde cualquier edad menor con factores de riesgo
•
Riesgo bajo: pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo•
Profilaxis TEP (tromboembolismo pulmonar)
Factores de Vierchow:• Éxtasis sanguíneo♦ Lesión de la íntima♦ Hipercoagubilidad♦
Prevención
Éxtasis sanguíneo
Favorece el retorno venoso•
elevar los pies• deambulación precoz• ejercicio suave• medias elásticas (o tubigrip)•
Hipercoagulación•
HBPM (heparina de bajo peso molecular):•
elevada actividad anti factor Xa.• Baja actividad antitrombínica•
HBPM:
Fraxiparina®.− 0,3 el más común♦ Clexane®.− 20 el más común♦
Poseen alto poder antitrombótico pero no produce sangrados.
No necesita controles de coagulación.
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Tiene muy pocas contraindicaciones.
Contraindicaciones de la HBPM
Antecedentes trombopenia inducida por HBPM• Alteraciones de la hemostasia que cursen con hemorragia• Lesiones orgánicas susceptivles de sangrar (úlceras)• Accidente cerebro vascular hemorrágico• Endocarditis séptica•
Regla general ante cirugía
Intentar la deambulación precoz
Mayores de 40 años:
En algunas intervenciones, sobretodo si sospechamos que se va a inmovilizar o sobrepeso• En las operaciones que consideremos aplicaremos 1 dosis de HBPM dos horas antes de cirugía ydespués una dosis casa 24 horas durante 8−10 días.
•
Factores de riesgo infección postoperatoria
♦
Edad avanzada♦ Diabetes♦ Ictericia♦ Granulocitopenia♦ Neoplasia♦ Anergia relativa♦ Obesidad♦ Desnutrición♦ Reintervención precoz♦ Quemaduras♦ Anemia aguda♦ Tratamiento con anti H2♦ Corticoterapia♦ Radioterapia previa♦ Quiroterapia previa♦ Transfusiones♦ Asa >3♦ Más de 2 diagnósticos♦
Los factores subrayados, son pacientes que normalmente deberíamos tratar farmalógicamente con antibióticosantes de la cirugía, ya que son susceptibles a la infección.
Clasificación de la cirugía según el grado de contaminación
CATEGORÍAS %INFECCIÓN DEFINICIÓN
LIMPIA 2 Sin factores de riesgo
4
LIMPIEZA+ CUERPOEXTRAÑO
5Cuerpo extraño dejadotemporal/definitivamente
POTENCIALMENTECONTAMINADA
10 Contaminación durante la cirugía
CONTAMINADA 15Contaminación conocida en actoquirúrgico
SUCIA 25 Infección establecida
Prevención de la Infección
Disminución contaminación•
Técnicas de limpieza, antisepsia, asepsia, esterilizar instrumental, conducto adecuada en el quirófano
Aumento resistencia paciente•
Profilaxis inmunológica (nutrición)
Profilaxis antibiótica
Control de la enfermedad de base.
Técnicas de preparación de los pacientes.
Días previos a la intervención•
Control del peso y corrección de desnutrición• Identificar y tratar las posibles infecciones• Tratamiento de enfermedades asociadas•
Día previo a la intervención•
Limpieza y antisepsia de la piel.• Retirar el esmalte de las uñas•
Día de la intervención•
Rasurado de la zona si procede• Aplicar antisépticos y cubrir• Profilaxis si procede•
Quirófano•
Preparar el campo, antisépticos y material estéril•
Profilaxis antibiótica
Supone el uso preventivo de antibióticos cuando la contaminación bacteriana, aunque se prevea no estápresente.
Es decir, persigue evitar el desarrollo de una infección, nunca tratar un proceso infeccioso.
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Objetivos: lograr niveles altos de antibióticos en la sangre y sobretodo en los tejidos relevantes, antesde la aparición de contaminación bacteriana.
•
Indicaciones•
Cirugía limpia con factores de riesgo y/o prótesis• Cirugía limpia contaminada (se abren órganos contaminados• Cirugía contaminada•
Elección de antibióticos•
Según gérmen/es causales• El que se suele emplear: AUGMENTINE® (amoxicilina + ácido clavulánico). 1 dosis únicapreoperatorio. Normalmente vía endovenosa 1 hora antes. Vía oral 2 ó 3 horas antes.
•
Inicio•
Preoperatorio•
Duración•
Dosis única preoperatoria (ocasionalmente, a las 24 horas)•
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Forma parte de la historia clínica• Necesario y obligatorio para cualquier procedimiento que puede ser posiblemente lesivo para elpaciente.
•
No es una protección legal infalible• PROPÓSITO: Mecanismo para proteger al paciente•
Consentimiento informado general
Otorga permiso para cualquier tipo de tratamiento o de prueba.
Consentimiento informado en un proceso quirúrgico
Debe contestar a estas preguntas:
¿qué piensa hacerme usted?• ¿para que quiere hacerme este procedimiento?• ¿hay alguna alternativa?• ¿qué es lo que debería preocuparme?• ¿cuáles son los mayores riesgos, o lo peor que me puede pasar?•
TEMA 2.−TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Objetivo: curación por primera intención, recuperación funcional•
Reducción de la contaminación• Técnicas prevención contaminación: Asepsia♦ Técnicas prevención de la infección: Antisepsia.♦
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Cuando no se cumplen los criterios anteriores, podemos hacer:
Técnica de Friedrich: Consiste en la limpieza de la herida, extirpar los bordes de la herida y cepillarbien el fondo de esta. Una vez hecha la limpieza, suturamos.
•
SUTURAS
Monofilamentos: deslizable, superficie lisa• Trenzado: múltiples filamentos, dañan al desligar• Reabsorbible:•
Corto: menos de 30 días Catgut
Medio: 30−90 días Vycril
Largo: 90−120 días PDS
Indicaciones:•
Monofilamentos: se usan en manos y cara, injertos y colgajos, suturas intradérmicas, heridascontaminadas.
•
Trenzado: resto de casos, son más baratas• Irreabsorbible: piel, tensión largo tiempo ¿tendones?• Reabsorbible:•
Corto: mucosas y ligaduras
Medio: músculo, subcutáneo
Largo: fascia y tendón
Otras características:•
Memoria: Capacidad para conservar la forma. A > memoria > dificultad para trabajar.• Límite rotura• Flexibilidad• Color•
Tipos de suturas
Punto simple.− Se hace normalmente en subcutáneo. Puede ser:• Vertical♦ Horizontal♦
Punto invertido.− El nudo queda para dentro.• Sutura subticular continua.− Por debajo de la piel. No deja prácticamente cicatriz.•
Suturas de la piel
Suturas discontinuas• Puntos simples♦ Puntos en U♦
Suturas continuas•
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Sutura intradérmica: se emplean en la cara y cuello♦ Sutura hemostática♦
Errores más frecuentes en las suturas
1. Puntos muy apretados.
2. Puntos muy separados.
3. Puntos muy cerca de la piel.
4. Puntos muy lejos de la piel.
5. En suturas verticales evitar dar el punto de la esquina, ya que lo que probablemente conseguimos esnecrosar el vértice.
6. Suturas en un solo plano, normalmente dejan una cavidad plana debajo, que tiende a llenarse de sangre,líquido...Como efecto final la cicatriz se abre.
MANEJO HERIDA POSTQUIRÚRGICA
Cierre primario: herida que nosotros aproximamos borde−borde.• Cierre diferido: (3º−4º día). Herida infectada o contaminada, la limpiamos 2,3,4 días. Sobre el 4º díala cerramos. Podemos pasar antes los puntos pero los dejamos sin cerrar, si al 4º día está limpia,anudamos.
•
Cierre por 2ª intención: Lo hacemos así, cuando hay tejido necrosado, gran infección,...Dejamos laherida abierta para que cierre sola. Cicatrización muy lenta y antiestética.
•
Heridas cerradas
Retiras apósito (para ello humedecerlo).• Aspecto• Limpiar.− con suero y antiséptico, echar de dentro a fuera, para no arrastrar ningún microorganismo ala herida.
•
Tapar o descubierto?? (Nuestra elección).• Retirar puntos.− Dejarlos bastantes días si la estética no es lo que buscamos.• No antibióticos en un principio.− Aunque hay tres condiciones en las que en heridas limpias usamosantibióticos, estas condiciones son:
•
Mordeduras◊ Exposición de tendones◊ Exposición de cartílagos◊
Analgesia.− Pautada las primeras 48h. Normalmente usamos Nolotil® cada 6h, aunque podemos usarotros como: Acabel 8® cada 12 horas, este se trata de un analgésico + antiinflamatorio. Efferelgan®.
•
Herida abierta
Retirar apósito• Comprobar estado herida• Irrigar: suero + betadine® 10%• Desbridamiento• Drenaje o cierre•
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Complicaciones heridas posquirúrgicas
Hematoma.−colección de sangre en la herida debida a una mala hemostasia. Tumoración más omenos fluctuante con molestias discretas. Cuando es pequeño dejamos que se reabsorba. Los másgrandes tenemos que evacuarlos para evitar problemas de infección.
•
Seroma.− Acumulo de un líquido seroso, casi transparente que habitualmente se debe adespegamiento del tejido subcutáneo, también puede deberse al uso excesivo el bisturí eléctrico quehace que la grasa se licue formando el líquido.
•
Infección y absceso.− La infección es una inflamación <. El absceso es una colección de pus en laherida. El tto del absceso es la evacuación del pus. Se empleará antibiótico cuando haya uncomponente inflamatorio importante alrededor del absceso. Si este genera síntomas generales comomalestar, frío, fiebre, lo trataremos con antibióticos después de haberlo drenado. Así que en unprincipio no administraremos antibióticos, solo lo haremos en los dos casos anteriores.
•
Cicatrices hipertróficas y queloides
Una cicatriz hipertrófica es una cicatriz grande, abultada con mal aspecto pero no desborda los límites de loque es la cicatriz.
Queloide, es igual que la hipertrofia, aspecto parecido, pero desborda en determinadas zonas y ademásmolesta y pica.
Tratamiento cicatriz hipertrófica
Cirugía, excepto en niños y gente joven. Tampoco se hará en zonas comprometidas como puede ser eldeltoides.
•
Para practicar la cirugía la cicatriz tiene que tener un año como mínimo.
El proceso es:
Abrir la cicatriz◊ Cerrar◊ Presoterapia◊
Hay que realizar revisiones periódicas
Si hay tendencia a recidivas usaremos corticoides tópicos (cremas). − DIPRODERM®. Y volvemos a realizarpresoterapia.
Si hay recidivas.− Corticoides intralesionales.− TRIGON DEPOT®.−Inyecciones 1 cm3, en función delresultado lo aplicamos a las 3−5 semanas. También continuamos con la presoterapia.
Tratamiento de los queloides
Más cantos tto menos eficaz. Insistir en medidas no quirúrgicas.− presoterapia y corticoides, durante un largotiempo.
Se puede acudir a la cirugía.
Total⋅ Parcial.− Para ver la evolución, si va bien hacer la total.⋅
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DRENAJES
Objetivos
Evitar acumulación de líquidos• Evitar la formación de cavidades• Evacuar la sangre, el pus y el suero• Vigilar posibles fugas de conductos•
Clasificación
Drenaje por rebosamiento: mantiene una puerta de salida (Penrose)• Drenaje por capilaridad: para rellenar un hueco (Gasa)• Drenaje de vacío: aspirativos (Redon), tubo plástico conectado a un aparto vacío•
Utilización
Cirugía limpia:•
Disminuir la cavidad• Evitar acúmulos hemáticos•
Cirugía sucia o abscesos:•
Mantener la cavidad abierta, Penrose•
Tipos de contenido
Hemático: primeras horas• Serosos: evolución del hemático• Purulento• Linfático• Bilioso• Fecaloideo•
Cuidados de los drenajes
Vigilar el vacío: se sale el tubo, se pierde el vacío• Si la presión es alta en el vacío, puede colapsarse el tubo• Cuando el colector este a los 2/3 de capacidad hay que cambiarlo (pierde poder aspirativo).• Curas diarias en la salida del drenaje• Se retira el drenaje cuando se vea que la colección se reduce mucho y la cantidad que queda no espeligrosa.
•
INJERTOS Y COLGAJOS
− Cierre de una herida (ideal curar siempre las heridas sin tensión)
−Sutura
Curación por segunda intención• Injertos:•
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Colgajos: mantiene la circulación a través de un puente o pedículo vascular◊ Injerto libre: libre de toda conexión vascular◊
Tipos de injertos
Espesor Total (Wolfe).− Lleva epidermis y dermis. Se obtiene de áreas en las que sobra piel. El lugarde extracción se cierra con sutura primaria. Se requiere cierre quirúrgico.
•
Espesor parcial.− Se puede obtener de cualquier zona del cuerpo. La zona dadora cicatriza sola. Llevaepidermis + parte de la dermis.
•
Tiene mejor aspecto un injerto de espesor total que el de espesor parcial porque lleva + parte de dermis.
Comportamiento inmunológico
Autoinjerto: injertos de piel del propio paciente
Aloinjerto: injertos de piel de la misma especie
Xenoinjerto: injerto de piel sacada de animales de otra especie
Biología del injerto
Fase plasmática: 24, 48 horas•
Fibrina en la interfase, por propia capilaridad llega el riego sanguíneo al injerto en estas 24−48 críticas horas,es el tiempo crítico de pérdida del injerto
Fase onosculación: 48 horas•
Red capilar por inosculación, fase en que se pegan los capilares del receptor a los de cuerpo.
Fase de penetración capilar: 48 horas•
Se da casi al mismo tiempo que la anterior, es la formación de una red capilar nueva.
A partir de las 48/72 horas se puede dar el pronóstico de si el injerto va a salir adelante.
Factores que interfieren en la toma de un injerto
Movilidad: Si se mueve el injerto se rompe la capa y se impide:• Que absorba nutrientes• La siguiente fase.− inosculación• Hematoma: Si se produce un hematoma entre el receptor y el injerto, si este tiene 2/3mm corta lavascularización del injerto en las primeras 48 horas (periodo crítico de aceptación del injerto). Elcrecimiento capilar es de 1mm/día
•
Seroma: es lo mismo que antes pero en vez de sangre es suero• Infección: un injerto en lugar infectado es un injerto perdido.•
Indicaciones para colocar un injerto
Pretensión básica: Recubrimiento de una pérdida de sustancia de la piel.• Pretensión paliativa: simplemente servirá de barrera, evitar perder la función de barrera de la piel, son•
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los injertos en los grandes quemados en los que lo que menos importa es el aspecto final.Pretensión curativa: Extirpadas quirúrgicamente que se cubren al momento con injertos de espesortotal.
•
Injertos delgados: zonas mal preparadas• Injertos gruesos: zonas preparadas quirúrgicamente, cuanto más gruesos los injertos necesitan unlecho mucho mejor preparados, con unas condiciones idóneas. Hay que tener en cuenta que cuantomás grueso es un injerto necesita mucho más aporte de nutrientes.
•
Condiciones en el receptor
Lecho vascularizado, si hay hueso, cartílago o tendón desnudo hay fracaso.•
Puede ser un injerto avascular menor de 1,5 cm, este puede nutrirse por los vasos laterales.
El grosor del injerto debe ser adaptable al lecho donde vamos a colocarlo.•
Técnica de colocación
Zona receptora:•
Extirpar zona granulante del fondo de la lesión hasta dejar la zona sangrante al aire libre. Hacer hemostasia yproceder a la colocación del injerto. Sino estamos seguros de la hemostasia se puede enmallar el injertopasándolo por unos rodillos con pinchos que rompen el tejido en orificios que permiten el drenado del posiblehematoma.
Zona dadora:•
Injerto de pellizco
Dermatomo:
Manual, eléctrico
COLGAJOS
Área de piel que se trasplanta a otra zona, vecina o distante, manteniendo el aporte arterial, drenaje venoso ynervios correspondientes. (siempre)
A.− Colgajo con vascularización aleatoria
No tiene en cuenta el aporte sanguíneo (no hace falta a diferencia del injerto)
Mantener proporción longitud−anchura (colgajos muy largos y anchos no prenden)
Colgajos de transposición diferida.
Es in colgajo especial en el que el colgajo de proporciones más grande que no va a ser viable, pero loseccionas y lo vuelves a suturar con lo que se consigue vascularización y por tanto mejor pronóstico.
Locales: con tejido adyacente
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Avance.− Si es demasiado largo no se cubre el agujero, se deja en el sitio y después se vuelve a cortary se tapa ya que ha cogido superficie vascularizada.
•
Rotación• Interposición•
B.− Colgajos con vascularización axial
Tiene en cuenta una arteria y su par venoso. No relaciona longitud/ anchura.− su eje le va a dar suficientevitalidad. Están sacados de dos territorios:
Fronto−temporal (arteria temporal superficial)
Inguinal (arteria iliaca circunfleja superior)
C.− Colgajos a distancia
Para úlceras calcáneas, maleolares.
Se anastomosan (arterias y venas epigástricas) con las venas y arterias de la pierna. Tienen tendencia atrombarse por ser vasos de pequeño calibre en desuso.
HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA
Hemorragia operatoria: La causamos en una operación quirúrgica
Hemorragia traumática: Cualquier traumatismo puede producir una hemorragia de > ó < intensidad.
Hemorragia erosiva: Hemorragia problemática. Cuando una lesión (ej.− úlcera diabética) erosiona una venao arteria y puede llevar a una hemorragia masiva.
Hemorragia externa: Sale al exterior a través de una solución de continuidad.
Hemorragia intersticial: Si la hemorragia queda en el interior.
Hematoma: Si tiene mucha fuerza crea una cavidad en la que se acumula sangre (hematoma)• Equimosis: Se dispersa a través de los tejidos, les da un color azulado. (cardenal)•
Hemorragia interna: Se queda en una cavidad que ya existe
Hemorragia aguda: Toda la cantidad de sangre sale de manera aguda y espontánea.
Hemorragia crónica: Hemorragia que se produce poco a poco. Ej.− úlcera diabética.
Hemorragia inicial: La 1ª que ocurre.
Hemorragia recidivante: Hemorragia que vuelve a sangrar.
Hemorragia secundaria: Hemorragia horas o días después de hacer una operación. Normalmente se producepor necrosis o porque se desprende una escara.
sanguíneo
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Volemia " 77,5 ml/Kg. (Algo menos en mujeres y niños)
Una pérdida de:
< 500 mml leve• 500−1500 grave• 1500−3000 muy grave• >3000 mortal•
Respuesta biológica del organismo
Leve: crisis vasovagal (respuesta hipotalámica)
Palidez, suroración, zumbido, bradicardia, mareos
Grave: hipotensión
Reacción simpaticoadrenal y endocrina.
Valoración clínica
TAS VOLEMIA
< 140 mmHg 80 %• <100 mmhg 70 %• > 100 mmHg <70%•
Estas cifras no son absolutas (en alguns pacientes esa tensión es normal). Así que en resumen si la tensión es> de 10 podemos saber que la pérdida de sangre no es muy alarmante.
Hemostasia quirúrgica
Mecanismos físicos:• Mecánica: Basados en la compresión. Pueden ser:♦
Locales: es lo ideal.◊ Presionar la herida . Único método efectivo ante hemorragias de pequeñosvasos. Es una hemorragia en sábana, se le pone una gasa y presionamos.
⋅
Circunscrito: compresión sobre un vaso concreto que se ha detectado quesangra específicamente ese.
⋅
A distancia: Ante un accidente vascular es fácil que la vena o el vaso se retraigan, asíque lo que vamos a hacer es buscar esa vena o vaso que queda por encima de ella.
◊
Pinzar el vaso mucho más arriba.⋅ Torniquete: Problema no va bien para la viabilidad del miembro. Solo seaplica como medida de urgencia.
⋅
Térmicos:♦ Electrocoagulación: descarga eléctrica. Escara. Detiene la hemorragia.◊
Métodos químicos: Cuando hay hemorragias pequeñas en cavidades poco accesibles, se usan unasgasas impregnadas de colágeno hemostático que se reabsorben solas. Se hace un tapón y se coloca. Setapa por encima. Surgicell®. Si se deja un drenaje va a salir la sangre de color negro. Es normal por ladesintegración de la gasa. Muy importante en clínicas donde se realice la cirugía menor.
•
Hemostasia natural
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Objetivos: conseguir un coágulo resistente para que obture el vaso.
Fase vascular: vasoconstricción. Producida por el tromboxano 2• Fase plaquetaria: Las plaquetas se adhieren al orificio, formando un trombo muy débil y conposibilidades de romperse.
•
Fase de coagulación: hemostasia definitiva. Tiene dos vías, la extrínseca y la intrínseca.•
Laboratorios en los déficits de hemostasia
Tiempo hemorragia: hemostasia primaria• Plaquetas: (<100.000) cualitativa y cuantitativa, mayor de esta cifra no hay problemas en hemostasia•
Examen morfológico de plaquestas
TPTA: vía intrínseca (tiempo parcial tromboplastina activada)
TP: vía extrinseca y común (tiempo de protrombina)
TT: déficit de fibrinógeno. Fibrinolisis (tiempo de trombina )
1.− ¿Petición de estudios preoperatorios de la coagulación de manera rutinaria?
En un principio en pacientes jóvenes y sanos, no deberíamos hacer los estudios, con una historia clínica bienhecha sería necesario.
Para realizar la historia deberíamos recoger siempre:
Antecedentes familiares• Hemorragias en traumatismos leves• Equimosis (sin tener un motivo aparente)• Tratamiento• Problemas de hemorragia en cirugía menor•
En base a las cuestiones anteriores, los pacientes se dividen en:
Nivel 1.− Antecedentes negativos y sometido a cirugía <. No le realizaremos estudios de coagulación.• Nivel 2.− Antecedentes negativos, y sometido a cirugía >. En un principio la respuesta sería no,aunque hay quien dice que hay que pedir el nº de plaquetas y un T.P.T.A. Ambas teorías son válidas.
•
Nivel 3.− El paciente con antecedentes subjetivos de tener coagulopatía sean sometidos a cirugía > ó<, es obligatorio el recuento del nº de plaquetas, TPTA y TP.
•
2.− ¿ Que hacer con un paciente que toma SINTROM®?
Requiere ser suspendido 5 días el tratamiento y pasar a FRAXIPARINA 0,3® (ampolla subcutánea diaria). Alos 5 días de haber suspendido el sintrom podremos intervenir al paciente, si no estamos seguros de si se haacumulado el efecto del SINTROM, hacemos una TPTA.
Después de la intervención cambiar de nuevo al sintrom, hacer coincidir con la siguiente revisión con elhematólogo para que ajuste la dosis a seguir. (Seguir con la fraxiparina hasta que vaya al hematólogo perohacer coincidir la operación aproximadamente con la revisión).
3.− ¿ Que hacer con paciente que toma AAS y similares?
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Ibuprofeno, Plavix®...
No hacer nada, que la tome hasta el día de la intervención, ya que aumenta un poco el tiempo de lahemorragia pero no impide la coagulación.
Desde el punto de vista científico no hay justificación para retirar estos medicamentos. En la práctica haycasos en los que los profesionales no intervienen a estos pacientes por motivo de dicha medicación.
4.− ¿ Qué ocurre si hay una hemorragia postoperatoria persistente?
Las causas más frecuentes son:
Mala hemostasia.− Un vaso sin ligar o se ha soltado una ligadura del vaso.• Alteración de la coagulación no detectada• Coagulopatía de consumo.− Consume factor coagulación• Fibrinolisis• 3+4• Alteraciones de transfusión.− Si nos excedemos en la dosis de transfusión va a haber problemas•
La 1 y la 2 son las más frecuentes. En el caso que se de la 2 pedir nº de plaquetas TPTA y TP para ver dondeestá el problema.
La 3 y 4 aparecen normalmente en pacientes con Shock o sepsis.
TEMA 3.− A N E S T É S I C O S
Anestesia .− Bloqueo directo de una zona con un anestésico que abole total o parcialmente lasensibilidad.
Clasificación
1.− Potencia (poder anestésico)
Alta: Tetracaina, Bupivacaina (el más potente), Ropivacaina• Intermedia: Mepivacaina, Lidocaina•
2.− Latencia (tiempo en hacer efecto)
Rápido: Lidocaina, Mepivacaina• Intermedio: Procaina, Bupivacaina• Lentos: Tetracaina•
3.− Duración (de acción)
Larga: Bupivacaina, Ropivacaina• Media: Lidocaina, Mepivacaina• Corta: Procaina, Clorprocaina•
4.− Toxicidad
Toxicidad va paralela a la potencia, a mayor potencia mayor toxicidad: Tetracaina ,Bupivacaina ,Lidocaina,Mepivacaina
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Factores que determinan la toxicidad
Absorción: depende de la vascularización e inervación de la zona.• Liposolubilidad: es el factor más importante• Unión a proteínas, los que se unen a proteínas son más potentes• Acción vasodilatadora: casi todos los anestésicos a dosis baja son vasoconstrictores, a dosis altas sonvasodilatadores
•
Dosis•
Anestesia local
Aditivos•
Vasoconstrictor♦ Contrarrestar aumento de flujo local◊ Prolongar efecto anestésico◊ Disminuir su toxicidad (velocidad de absorción)◊
Adrenalina 1/200.000 1 mgr/20 cm3
¿Vasoconstrictor en dedos?•
Bicarbonato sódico:♦ Disminuir el dolor◊
1 cc/ 10cc de lidocaina
Vasoconstrictor.− Puede aumentar la tensión, producir necrosis en mal vascularizados, enfermedadescoronarias...
Complicaciones•
Reacciones alérgicas.− suele darse bastante durante la infiltración.
Niveles altos en sangre: por rápida absorción, por inyección directa en un vaso.
Reacción alérgica.− son raras, pueden producir un shock. Vigilar los antecedentes, es fácil de identificarpreoperatoriamente.
Recomendaciones•
Recoger en la historia reacciones previas
Consentimiento informado
Disponer de material de perfusión intravenosa
Dosis mínima efectiva
Inyección lenta.
Anestésicos más frecuentes•
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Lidocaina Xilocaina ®, está desapareciendo por su corta duración• El más estable♦ Difunde rápido (latencia corta) actúa rápidamente♦ Toxicidad baja♦ Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1.54♦ Máximo 200 mgs, a mayor dosis, tóxico♦ Corta duración♦
Mepivacaina Scanicain ®•
Parecido a la lidocaina• No produce vasodilatación• Concentración piel 0.5, bloqueo nervioso 1• Es el indicado cuando la adrenalina está contraindicada•
Bupivacaina Svedocain ®•
Es el de uso más frecuente, con y sin vasoconstrictor, indicado en cirugía prolongada y embarazos• Potencia alta• Menor rapidez• Acción prolongada• Toxicidad alta (cardiotóxico)• Concentración 0.25−0.5%• Máximo 200 mgrs•
1/200.000 0'1 mg/20 cc
Bloqueos nerviosos (uña encarnada)
Extendemos el dedo (buscamos tendón extensor), inyectamos aguja a ambos lados (2cc/lado) en cara lateral yplantar.
BLOQUEO DEL TOBILLO
Se puede usar solo o en combinación con una anestesia general leve.
Analgesia postoperatoria.
Al tobillo llegan 5 nervios:
4 ramas del N. Ciático:• N. Tibial posterior♦ N. Peroneo profundo♦ N. Peroneo superficial♦ N. Sural♦
1 rama directa del N. Femoral:• N. Safeno♦
Hay dos nervios, el peroneo profundo y el tibial posterior, que son los que inervan las partes profundas delpie.
Los otros 3 son nervios que inervan estructuras superficiales de la piel y se bloquean por encima de la fascia,
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al contrario de los otros que se bloquean por debajo.
Para un bloqueo de tobillo no hace falta bloquear los 5, normalmente el sural y el safeno no se bloquean.
Bloqueo del tibial posterior
Este nervio está localizado en un triángulo que está formado por:
Retináculo del flexor♦ Tendón de Aquiles♦ Arteria tibial♦
Lo recomendable es infiltrar un poco la piel con analgésico y luego con una aguja más profunda hasta llegar almaléolo (hueso) administrar entre 2−5 cm3 de Muvicaina al 0,5%.
Si se quiere obtener una analgesia postoperatoria mayor debemos infiltrar más anestésico.
El nervio tibial tiene dos ramas:
N. Plantar medial♦ N. Plantar lateral♦
¿Qué conseguimos al bloquear el nervio tibial?
Conseguimos una anestesia de toda la planta del pie excepto el talón y todo el borde externo del pie hasta el 5ºdedo.
Las uñas están inervadas por el nervio tibial.
Bloqueo del nervio peroneo profundo
Se localiza al lado de la arteria dorsal del pie, transcurre entre la propia arteria y el tendón del extensor deldedo gordo.
Infiltramos la misma cantidad de anestesia que en el nervio tibial.
La infiltración la realizamos entre la arteria y el tendón hasta llegar al maléolo. Otros autores dicen que sedebe infiltrar a ambos lados de la arteria, aunque la anterior técnica es la más común.
Con el bloqueo del peroneo profundo quedan anestesiadas todas las estructuras profundas del pie,articulaciones, huesos, músculos, tendones,... y un pequeño espacio superficial que es el 1º y 2º espaciointerdigital tanto por la cara dorsal como por la cara plantar.
N. Superficiales
No es necesario bloquear los 3, el que debemos infiltrar en la mayoría de los casos es el peroneo superficial.
Hay autores que dicen que para anestesiar todos los nervios superficiales hay que hacer un anillo anestésicoalrededor de todo el tobillo.
El peroneo superficial inerva casi toda la superficie del dorso del pie, se localiza infiltrando a un nivel medioentre el borde anterior de la tibia y dos dedos por encima del maleolo peroneal.
19
El N.Sural lo infiltramos a nivel del maléolo peroneal subcutáneo. Inerva el borde externo del pie hasta el 5ºdedo, es el único que manda fibras al talón.
Los nervios superficiales, en resumen inervan toda la parte superior del dorso del pie excepto los espaciosinterdigitales del 1º y 2º dedo.
COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
1.− Lesión traumática directa
La punción directa en el nervio no va a provocar ninguna lesión, simplemente una ligera molestia.• Si inyectamos el anestésico en el nervio podemos causar una lesión seria.• Si el paciente nota un calambre o cosquilleo o que simplemente se le duerme el pie con solo lapunción, lo que debemos de hacer es retirar la aguja y volver a pinchar, ya que eso nos indica queestábamos pinchando sobre el nervio. No se puede buscar el efecto parestesia. No debemos retirar unpoco la aguja e inyectar porque no podemos saber si hemos retirado lo suficiente esta. Lo mejor paraevitar complicaciones es buscar el hueso.
•
2.− Punción arterial
Aspiramos y si obtenemos sangre, retiramos y comprimimos la zona, después de 2 ó 3 minutos volvera pinchar.
•
Complicación.− hematoma.•
Lesión por torniquete
Desventajas:
Efectos locales de la insuflación•
Caída PO2 con acidosis celular si se mantiene se produce un edema hístico (en más de 60 minutos)
Respuesta metabólica a la liberación•
Lavado de productos de desecho de la acidosis celular, esto se provoca tras el primer minuto después de habersacado el torniquete.
Caída 1º de la temperatura• Caída saturación venosa ( cuidado con pacientes con bronquitis crónica).•
Respuestas hemodinámicas•
Insuflado: expansión volumen sanguíneo (HTA)
Desinsuflado: caída PVA y TA
Insuflado prolongado: 45−60 minutos. HTA
Dolor•
Al cabo de 1 hora (acidosis celular, cede al desinsuflar). El paciente explica que le arde o le duele el pie, nocede con analgésicos solo 10 minutos después de quitar el manguito el dolor cesa.
20
Problemas neurológicos•
Después de 2 horas
Cesa la conducción nerviosa por hipoxia (falta riego tejido nervioso) o por presión extrínseca
TEMA 4 BIOPSIA
Obtención de tejido para su análisis.•
Selección de la lesión• Extirpación adecuada de la muestra• Fijación y preparación histológica adecuada• Diagnóstico histológico preciso• Revisión de los cortes analizados•
Normas para la realización de una biopsia•
Elegir lesiones activas y poco evolucionadas• Dermatosis inflamatoria, elegir lesiones maduras•
Si es de más de 3 cm elegir del área central
Si es de más de 4 cm elegir del borde
Lesiones anulares, recoger muestra del borde• Úlcera: borde o ligeramente por fuera• Dermatosis vesiculo−ampollosas, de la lesión más frecuente•
Métodos•
Biopsia por rebanado(Shave)•
Epidermis + dermis superficial (elementos pediculados)
Biopsia por Punch•
Cilindro cortante (llega hasta el tejido subcutáneo)
Para cerrar la herida.− suturar o 2ª intención.
Biopsia con bisturí•
Incisional: parte de la lesión
Escisional: toda la lesión
Cierre sutura
Permite llegar a la profundidad que queramos
En este tipo de sutura es importante informar al paciente que la cicatriz:
21
Es tres veces superior al tamaño de la lesión
Ángulos de 30º
Escisión de la lesión en el centro, flanqueada por tejido sano
Marcar primero la lesión con un rotulador
Incisión: hay que tener en cuenta los criterios estéticos
Procesamiento•
Varias biopsias, colocarlas en frascos separados
Fijación en formol al 10% (20 veces el volumen de la pieza colocada)
En técnicas especiales, en fresco (se conserva en suero)
En la etiqueta reflejar información sobre el paciente: edad, localización lesión, sospecha diagnóstica
TEMA 5.− QUISTES Y TUMORES
QUISTES BENIGNOS
Quistes sebáceos•
Subcutáneo y fijo a la piel (no se puede pellizcar)• Tratamiento vaciado del contenido y después quitar la cápsula (cirugía).• El tamaño es variable.• La inflamación e infección de estos es muy frecuente: aumentan el tamaño, se vuelven rojos ydolorosos. Su contenido es de sebo maloliente que se convierte en pus.
•
Es asintomático, solo duele cuando se infecta.•
Quiste epidemoide•
Indistinguible de los sebáceos, pero con contenido queratiniforme.• Tratamiento igual que el anterior, quirúrgico.•
Ganglión o quiste sinovial•
Producción de la degeneración quística mucoide en la cápsula articular o vaina tendinosa gruesa• Quiste sinovial, frecuente en manos y a nivel de los peroneos, porque suele aparecer en zonas dondehay una gran tensión muscular.
•
Puede romper en el espacio subcutáneo reabsorberse y desaparecer solo (no es frecuente).• Puede romper dentro de la articulación y formar el quiste sinovial, se llaman así porque el líquido quetienen en su interior es el sinovial.
•
Es asintomático, por lo que no sería preciso un tratamiento, aunque en el sitio donde suelen salirpuede molestar por el roce del calzado,...
•
Se forman en zonas sometidas a un movimiento repetitivo y continuo: en la muñeca, tobillo...• Hay dos tipos de tratamientos:•
Punción.− El gran problema de este tratamiento es que en el 70 % de los casos recidiva.•
22
Cirugía.− En teoría es curativa pero técnicamente es difícil ya que para evitar recidivas hay queeliminar la capa vasodérmica.
•
Queloide•
Producción exagerada de tejido colágeno en una cicatriz. El tejido queloide desbrida la cicatriz, estedesbordamiento es lo que diferencia al queloide de la cicatriz.
El talón es una zona típica.
El tratamiento mínimo es de 1 año, porque es el tiempo que tardan en evolucionar. Si extirpamos un queloide,vigilar cada 15 días y si vemos una posible recidiva, administramos corticoides tópicos.− diproderm ®, trigondepot®
La presoterapia es un buen tratamiento después de la intervención para que mantengan con presión la zonacon tiras de esparadrapo o láminas de silicona.
Fibroma•
Adherido a la piel, de pequeño tamaño, duro y se mueve con gran facilidad.
No tiene ninguna posibilidad de malignización.
Tto: cirugía (lo estirpamos), aunque no es necesario, es puede dejar sin quitar.
Fibroqueratoma•
Tumor que en ocasiones se da en los dedos.
Su tamaño suele ser sobre 1 cm o un poco menos.
Ocasionalmente los pacientes nos indican que han sufrido un traumatismo en la zona y como consecuencia lesha salido la lesión.
A veces la lesión es pediculada.
Como tratamiento tenemos la extirpación quirúrgica.
Es una lesión asintomática.
Fibromatosis plantar (no es un tumor)•
No es un tumor, es una fascitis proliferativa.
Es raro, se da en ocasiones en adultos jóvenes, aunque lo general es que aparezcan en personas mayoresrelacionadas con el Síndrome Dupuytren.
Es un proceso inflamatorio de origen indeterminado.
Tratamiento, si es asintomático mejor no tocar. Si hay molestias realizaremos una extirpación quirúrgica yconviene que seamos muy agresivos para evitar recidivas, se tendría que hacer cirugía en colgajo y eliminartoda la fascia plantar.
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Lipomas•
Es el tumor benigno más frecuente en el organismo.
Es un tumor poliglobulado con una pequeña cápsula asintomática.
Tratamiento: Quirúrgico, solo los que estén en las zonas que sean propensas de molestias o por estética.
No es extraño que presenten lipomas múltiples.− lipomatosis.
QUISTES MALIGNOS
Carcinoma de partes blandas•
Tumores más frecuentes del organismo y los de mejor pronóstico (80−95% a 10 años), supervivencia pormuerte de este tumor.
En el pie aparecen en la planta y en el talón, aunque no son muy frecuentes en el pie.
Están bien diferenciados.
Estos tumores aparecen normalmente en la gente mayor de 65 años.
Factores etiopatogénicos:
Luz solar• Pigmentación cutánea• Radiaciones• Agentes químicos• Cicatrices y úlceras postquemaduras (úlcera de Maijolín, son más agresivos, tienen más capacidad de darmetástasis. Se distinguen porque nacen sobre las lesiones precancerosas)
•
Herencia.•
Variedades de los carcinomas:
Epitelioma Basocelular•
Es el más frecuente. Forma nódulos alrededor de una depresión central se forman costras se despegan úlceras.
Evolución muy lenta (años), poco o ningún dolor. ES posible algo de prurito.
No metástasis ganglionar.
En un primer estadío no presenta adenopatías, si la resección no fue suficientemante oncológica o hayrecidivas si puede crear adenopatías.
Epitelioma Espinocelular•
Edades más tardías, excepto cuando crece sobre lesiones premalignas donde la capa córnea estáaumentada.Ej.− quemaduras.
Índice de curación 10 años, 80%.
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Desde el punto de vista clínico difíciles de diferenciar, solo diferenciable por la histología.
Signos de sospecha de que una lesión puede ser un carcinoma maligno:
Presencia de costra que se renueva con el sangrado• Areas de bordes nacarados de crecimiento progresivo• Lesión de aspecto cicatricial sin herida previa• Telangiectasias en los bordes de una lesión anterior• Hiperpigmentación en cualquier lesión anterior•
Diagnóstico y clasificación
− Biopsia por: incisión o por excisión
− Grados:
GRADO I: Más del 75% de las células diferenciadas.• GRADO II: Aproximadamente el 50% de la diferenciación.• GRADO III: Entre el 25 y 50%.• GRADO IV: Menos del 25% de las células diferenciadas.•
A peor diferenciación celular, peor pronóstico.
− En función del tamaño y hasta donde se infiltre, tenemos:
Estadío I.− Tumores pequeños que se quedan en la epidermis.• Estadío II.− Tumores hasta 5 cm de diámetro que infiltran escasamente la dermis.• Estadío III.− Tumores más grandes que infiltran la epidermis y la dermis.• Estadío IV.− Hasta tejido subcutáneo.•
− Los tumores se clasifican por el sistema TNM:
T= Tamaño y profundidad en capas de cualquier órgano
N= Ganglios linfáticos
M= Metástasis a distancia
Un paciente con T1, T2, T3.− curación
Un paciente con T4.− probable curación, peor pronóstico, vigilar de cerca.
Tratamiento
Quirúrgico: Este tratamiento tiene 2 problemas:•
Margen de resección.− En un principio se consideraba que 0,5 cm de margen de seguridad eransuficientes por la baja agresividad de estos, pero en tumores más profundos y que crezcanrápido, conviene aumentar estos márgenes a 1−1,5 cm. Una lesión de este tipo en el pie puedetener dificultades para cerrar, sobre todo si la lesión está en la planta, así para cerrar la heridatenemos 4 opciones:
•
Extirpación y sutura directa◊
25
Cubrir la lesión con un colgajo◊
( Estas 2 opciones anteriores, son las que mejor resultado dan en el pie).
Injerto ( En el pie no son muy bien tolerados, espacialmente en la planta).◊ Amputación.− En tumores grandes◊
Radioterapia: muy limitado en pie dado que necrosa los huesos, cartílago, tendones. En el dorsodel pie no se puede aplicar, por los tendones, tampoco aplicar nunca, en las zonas próximas a loshuesos
•
Curetaje: Raspado del tumor y dejar que cierre por 2ª intención.• Criocirugía: En tumores muy pequeños.•
Resumen: T1.− cirugía conservadora, sutura directa o colgajo.
T2.− amputación.
Sarcoma•
Tumores derivados del tejido conectivo.
Los más frecuentes dentro de su infrecuencia, aparecen en adultos jóvenes y en el miembro inferior.
Hay 2 tipos:
Sarcoma epiteliode.•
Forma un nódulo subcutáneo duro, tiene gran movilidad.• Tiene tendencia a fistulizar y ulcerar.• Muy mal pronóstico.• Típico en jóvenes.•
Histocitioma fibroma maligno•
Son tumores del tejido conectivo.• Mucho más agresivos que los anteriores.• Tambien en jóvenes.• Tienden a salir hacia fuera y ulcerarse por completo.•
Tratamiento Sarcomas:
El tratamiento va a ser el mismo para los dos tipos:
Amputación• Valorar la posibilidad de radioterapia o quimioterapia postoperatoria.•
Sarcoma de Kaposi•
Aunque sea llamado así, no es propiamente un sarcoma, es un tumor vascular difuso.
Hay 4 tipos:
Clásico.− Se da en mujeres mayores. Es bastante benigno. Raro que aparezca.•
26
Endémico.− Varones africanos• Iatrogénico.− Pacientes inmunodeprimidos.• Epidémico: asociado al VIH. Máculas múltiples que tienden a confluír. Se dan con mucha frecuenciaen la cabeza y los pies. Muy mal pronóstico.
•
Hemangiomas•
Son tumores vasculares puros. Están formados por capilares más o menos bien desarrollados. Están situados adiferente profundidad en la piel. Hay dos tipos:
Superficiales•
Lesiones subpapilares.• Color rojo vinoso• No producen elevación en la piel, excepto los hemangiomas en fresa.• Son los únicos que tienen tendencia a desaparecer.• Profundos•
Mancha roja azulada porque está más profundo que el anterior.♦ Capilares desarrollados desde el nacimiento con múltiples fístulas arteriovenosas en suinterior.
♦
Algunos de los más pequeños tiene cierto poder a desaparecer.♦
Tratamiento de los Hemangiomas:
Extirpación quirúrgica en algunos casos, en profundos o muy grandes (por fístulasvasculares).
Linfangioma:◊ Tumor de las vías linfáticas, contiene líquido linfático.
Aparece entre el nacimiento y los 5 años.
Empieza con unas pequeñas vesículas que confluyen formando una placa.
Ante lesiones mínimas como un roce, heridas,... el líquido linfático puede salir.
Tratamiento:
Quirúrgico
Granuloma piogeno:◊ Tumor vascular, muy frecuente y en ocasiones asociado a traumatismo previo.
Tiene predilección por los dedos y el borde ungueal., suele sangrar con facilidad, son muypequeños.
Es un tumor adquirido ( lo distingue del hemangioma)
Nunca es mayor de 1 cm de diámetro.
Tratamiento:
27
Extirpación quirúrgica.− Si es completa es curativa. Si no lo extirpamos entero recidiva.
Cauterización.− Solo en los menores de 0,5 cm de diámetro. Esta técnica tiene muchasrecidivas.
Nevus◊ Son muy frecuentes.
Algunos de ellos capacidad de malinización ( sobre todo en el pie).
Tumores de los melanocitos de la piel, a diferente profundidad.
Pueden ser:
Congénitos♦ De acuerdo con su tamaño se calsifican en:◊ Pequeños.− miden menos de 2 cm.◊ Medianos◊ Grandes.− Miden más de 20 cm. ( el 15−2'% de estos degeneran en melanocitos,sobre todo los pilosos).
◊
Adquiridos◊ Compuestos.− Máculas de color oscuro. Se dan normalmente en laadolescencia. Tamaño.− 3−6 mm
⋅
Intradérmico.− Lesión que se da en la postadolescencia. Son lesionesmaculares ligeramente elevadas o pediculadas. Color rosado. Tamañopequeño. Son muy suaves al tacto.
⋅
Nevus de Spitz.− Forma un nódulo, es una lesión sobreelevada y redondeada.Color rojo o púrpura. Tendencia a crecer rápidamente. Son típicos en lajuventud. Son benignos.
⋅
Nevus azules.− Color gris azulado a azul oscuro. Se dan con muchafrecuencia en el dorso del pie.
⋅
Juruntural⋅ Llamado así porque está en el límite entre la dermis y la epidermis.• Son lesiones pequeñas• Color marrón oscuro• Se piensa que pueden degenerar en melanomas.Predilección.− Plantadel pie y borde ungueal.
•
Malignización de los Nevus
Tenemos 6−8 nevus por persona.
Melanomas: Solo 25−50% se desarrollan sobre lesión previa.
Cuidado con:
Nevus pigmentados gigantes pilosos ya que el 20%degeneran en nevus junturales.
♦
Localización:
Pie y pierna♦ Palma manos♦
28
Genitales♦ Clínica: Regla ABCD:
Asimetría♦ Bordes.− Irregularidad de los bordes♦ Color.− Cambios en este.♦ Diámetro♦
Desde el punto de vista clínico el nevus es asintomático, por lo quesi:
Pican♦ Duelen♦ Sangran♦ Se ulceran♦ Están en zonas de roca♦
Deben extirparse.
Hay que hacer biopsia.
Melanoma♦ Sexo: predominio en mujeres (aunque en ellas tiene mejorpronóstico que en hombres)
♦
Raza blanca♦ En el pie predominan en los hombres. Hay dos picos deedad:
♦
35−50 años♦ más de 65 años♦
Clasificación:
Grado I.− Confirmado a la epidermis.♦ Grado II.− Alcanza la dermis.♦ Grado III.− Alcanza la parte más baja de la dermis (dermisreticular), aunque sin penetrar en ella.
♦
Grado IV.− Invade la dermis reticular.♦ Grado V.− Invade el tejido subcutáneo.♦
Clasificación de Breslon:
Grado I.− < 0,75 mm de profundidad.♦ Grado II.− 0,75−1 mm de profundidad.♦ Grado III.− 1−1,5 mm de profundidad.♦ Grado IV.− > 1,5 mm de profundidad.♦
Tipos de melanomas:
Lentigo maligno acral• Afecta a las partes acras (manos, pies).♦ Habitualmente lesiones maculares de 2−3 cm de diámetro.♦ Cambian de color.♦ Tienen tendencia a ulcerarse y a sangrar.♦ El dolor y el picor son síntomas habituales.♦ Es el melanoma más frecuente en el pie.♦
Melanoma ungueal• Se puede considerar como una variante del anterior.♦
29
En su estadio inicial lo podemos confundir con unhematoma.
♦
Signo de Hutchinson.− Falta de pigmento en la zona dellecho y el pigmento se acumula en los pliegues o bordesunguelaes. En estadios avanzados se asocia a la destrucciónde las uñas.
♦
Melanoma Superficial• Se puede confundir con el 1º.♦ Tiene mayor tendencia a ulcerarse.♦ Rodeado de halo eritematoso e inflamatorio.♦ Resistencia a invadir en profundidad.♦ Buen pronóstico.♦ Se asocian con frecuencia a lesiones satélites.♦
Nodular• Lesión geográfica.♦ Rodeada por un halo inflamatorio.♦ Color marrón oscuro, negruzco.♦ Gran tendencia a infltrar en profundidad desde el principo.♦ Tiene tendencia a ser agresivo.♦
Tratamiento:
La lesión primaria:• Cirugía.♦ Problema.− Funcionalidad residual, el problema técnico vana ser los márgenes de resección del tumor:
♦
Para tumores < de 1 mm.− 1 cm de margen de resección.♦ Para tumores > de 1,5 mm de crecimiento en profundidad.− 3cm de margen.
♦
Para tumores > de 2 mm.− Amputación.♦ Melanoma subungueal♦
Cirugía: Amputación:◊ En el caso más frecuente: 1º dedo.− hay que hacerloa nivel de la metatarsofalángica. Hay autores queopinan que tb hay que amputar la cabeza del 1º meta.
◊
En los otros dedos: Amputación transfalángica (hastala interfalángica). Es menos frecuente la aparición enestos dedos.
◊
Adenapatías◊ La vía de propagación del melanoma es lalinfática.
⋅
Las metástasis por vía hematógena son pocofrecuentes.
⋅
Hay que actuar sobre los ganglios inguinales(porque es la vía de eliminación delmelanoma).Si:
⋅
Se palpan⋅ Lesión en continuidad⋅ Lesión grande, ulcerada, crecimiento rápido,especialmente el tipo NODULAR.
⋅
Invasión dermis reticular.⋅ Varones (porque tienden a ser más agresivosen ellos).
⋅
30
TEMA 6.− PIE DIABÉTICO
Diabetes:
Enfermedad crónica de mayor prevalenciaen el mundo Occidental. Costes sanitariosmuy elevados debido a las enfermedadesvasculares que generan. No se puedeconsiderar como una enfermedad vascularsino que es de etiopatogenia mixta y suenfoque debe hacerse desde un punto devista global.
Lesiones cutáneas:
Solución de continuidad cutánea debidas aproblemas isquémicos y neurológicos.
Tendencia perforante y destructiva con lasestructuras del pie.
Causa principal.− Patología vascular. Dentrode esta la arteriosclerosis, que afecta a lasarticulaciones distales de los miembrosinferiores.
Etiopatogenia:
Hay 5 factores que lo favorecen:
Neuropatía diabética• Factores vasculares•
Estos dos van a favorecer a que se produzca1 infección. Los traumatismos y ladeformidad; nexo de unión entre la infeccióny los factores vasculares y la neuropatía.Prevalencia neuropática muy elevada enestudios neurofisiológicos.− 75−80%. Sinembargo clínicamente solo se da en un15−20% de los pacientes.
La claudicación intermitente en pacientesmenores de 50 años, solo se da en 1−1,5%.Este porcentaje va aumentando con la edad.
En los pacientes diabéticos la claudicaiónaparece mucho antes. En pacientesdiabéticos tiene igual incidencia en muj. Yhombres, en personas normales es muy rarosu aparición en mujeres.
Ulceras diabéticas•
31
El 15−20% de los diabéticos van a tenerproblemas de úlceras y pie diabético a lolargo de su vida.
Muchas veces va a ser el primer paso paralas personas que sufren necrosis yamputación.
El 50% de las amputaciones no traumáticasson debidas a al diabetes.
Una vez que un paciente ha llegado a unextremo de estos va a tener el 50% deposibilidades que en los 2 años siguientessufra otra amputación.
Un paciente amputado tiene 50% deposilidades de morir antes de 3 años. Y el40% de posibilidades de morir en 5 años.
El pie diabético es un gran problema social.
PIE NEUROPÁTICO• Tres características clínicas:
Neuropatía sensitiva⋅ Neuropatía motora.− Fundamentalmente anivel de la musculatura intrínseca del pie.Esto provoca: Hundimiento de la bóveda;garras...
⋅
Neuropatía SNAutónomo.− Piel seca, grietasque favorecen a la colonización e infección.
⋅
Principales complicaciones
Edema neuropático• Osteoartritis fistulizada.− Indicaninfecciones profundas a nivel de lacabeza de los metas, son difíciles detratar.
•
Artropatía Charcot.− Pie calinet,volumen aumentado. Empieza en laarticulación tarsometatarsiana, paradespués progresar al antepie. Lacausa es incierta, se relaciona con elaumento del volumen sanguíneo anivel óseo. Cursa con dolor.
•
Úlcera neuropática.− Se puede dar acualquier nivel aunque generalmentese da en las cabezas. Es la principalcaracterística del pie diabético.
•
Exploración neurológica (Hacerla 1 vez al
32
año, en pacientes de riesgo cada 6 meses)
Explorar la sensibilidad superficial:⋅ Táctil (bastoncillos de algodón, cantidad depresión que puede ser reconocida)
⋅
Térmica (Tubos de ensayo a diferentestemperaturas)
⋅
Sensibilidad profunda⋅ Vibratoria (Diapasones)⋅ Artrocinética⋅ Dorsiflexión 1º dedo⋅ Grafonexia⋅ Sensibilidad a la presión⋅ Reflejo aquíleo y rotuliano⋅
Pie vascular
Clínica:
Pasa de asintomática a dolor en reposo
Claudicación intermitente
Dolor en reposo
Lesiones tróficas
En pacientes no diabéticosrevascularización.
En los diabéticos el tto es mucho máscomplicado.
Dificultad de evaluarlos.
Pie neuroisquémico• Exploración 1.(Todos los datos recogidoslos debemos apuntar para en la siguienteexploración que le realicemos podamoscomprobar si ha habido cambios).
Pulsos: femoral,poplíteo, pedio,tibial posterior.
◊
Temperatura .− lospies isquémicos sonfríos, han perdido elvello del dorso, pielmuy fina y suave,pequeñas lesionesen las uñas)
◊
Exploraciones◊
33
dinámicas noinvasivas
Oscilometria.−busca elflujosanguíneo atraves de lasarterias.
⋅
Curvas deDoppler
⋅
Presiónsistólicadigital
⋅
Termografia⋅ Eco−doppler⋅ Indicetobillo−brazoo gradientede tensión.−Mide ladiferenciade latensiónentre elbrazo y lapierna. Lapresión enla piernageneralmentees mayorque en elbrazo. Enestospacientesestatendencia sesueleinvertir.
⋅
En gradientes brazo−tobillo:
<0,9−patológico.−problemaisquémico.
•
APartirde0,5.−problemaisquémicosevero.
•
34
Exploración 2.
Exploraciones morfológicasinvasivas
•
Estudioangiográfico
⋅
Angioresonancia⋅ Factores de riesgo de enfermedadvascular
Arteriosclerosis: enfermedadgeneralizada que afecta a distintosterritorios, con distintasusceptibilidad
•
Diabetes: prevalencia 5 veces mayor• Tabaquismo: enfermedad periférica.Aumenta en riesgo de 3−9 veces. Aldejar de fumar mejora laclaudicación y disminuye laposibilidad de amputación.
•
HTA y lípidos: triglicéridos yniveles bajos de HDL colesterol
•
Homocisteina y alteraciones de lahemostasia
•
Topografía de la lesión.− Afecta apoplíteo, tibial posterior y femoral.
•
Objetivos:
Tabaquismo: abandono total (si noes total no sirve)
•
Vida: activa y ejercicio tres días porsemana
•
Trigliceridos < 150• LDL Colesterol > 45• HDL colesterol < 100• Antiagregantes•
Factores de riesgo: Tratamiento
Medidas higiénicas: Bajo costeriesgo/beneficio
•
Dieta: Grasa saturada < 10%• Abandono de tabaco• Ejercicio físico• Antiagregantes.− AAS• Farmacológicos.−Hipoglucemiantes, hipotensores...
•
LA educación diabetológica es fundamentaly debe ser hecha desde un punto de vistaglobal.
Indentificación de pacientes de riesgo
35
Antecedentes de úlcera• Sintomatología de neuro y/ovasculopatía
•
Signos de neuropatía• Signos de enfermedad vascularperiférica
•
Trastornos ortopédicos del pie• Disminución de agudeza visual• Insuficiencia renal• Dificultad de flexión de columna• Diabetes de larga duración• Factores personales y sociales•
Clasificación de úlceras
Grado 0.− Preulceroso ypostulceroso
•
Grado 1.− Afecta: epidermis, drmisy en ocasiones al tejido celularsubcutáneo
•
Grado 2.− Llega a ligamentos,tendones y hueso sin afectarlos
•
Grado 3.− Abscesos profundos yosteomielitis
•
Grado 4.− Necrosis de cualquierparte del antepie. El tto va a ser laamputación.
•
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS
NEUROPÁTICA VASCULAR
Temperatura Caliente Frío
Pulsos Normal Ausentes
Aspecto Normal Piel seca
Úlcera Inflamatoria Necrótica
Dolor No Si
Pronóstico Bueno (con tto) Desfavorable
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcera varicosa
Presencia de varices superficiales
Pigmentación cutánea ¿?.− porque haymucha sangre y tiende a salir hacia fuera.Por lo que las pigmentaciones sonsanguíneas.
Ecema, dermatitis ( piel oscura).
36
Edema (piernas hinchadas)
Normalmente aparecen en 1/3 inferior de laextremidad a nivel del maleolo tibial.
Dolor: Sordo (bipedestación).− molestia,sensación de presión.
Ulcera postflebítica
Edema
Endurecimiento de la piel
Hiperpigementación
Características que la distinguen de laanterior:
2 años postflebitis• Rápida extensión y gran facilidad deinfección
•
Úlcera muy grande• Dolor: bipedestación
Localización: Maléolos; típica del tibial.
Úlcera arterial
Fondo seco, gris, negruzco.
Muy poco exudativas
Ausencia de tejido de granulación.−cicatrizan mal
Profunda
Piel atrofiada, suave, sin vello
Síntomas de vasculopatía (pie frío,claudicación...)
Localización.− Dedos pies, cabeza falangesy a veces maleolo peroneo.
En algunos casos estas úlceras puedenprovocar amputaciones digitales.
Dolor intenso.
Úlcera diabética
37
Por afectación vascular y nerviosa
Gran riesgo de infección
Complicaciones
Evaluación de la úlcera
1.− Control general y metabólico delpaciente.− Intentar controlar y mantener losniveles de glucemia por debajo de 200 mg/dl
2.− Profundidad (grados).− Lo hacemos enla exploración.
3.− Infección:
Buscar signos de infección.−Celulitis, rojez alrededor de laúlcera, linfangitis. Por muyinfectada que este la úlcera no sueledar fiebre en la persona. El signopositivo frecuente de infección.−celulitis
•
¿Cultivo?.− No podemos esperar ainiciar el tratamiento hasta tener losresultados. Empezamos eltratamiento antes. El cultivo loharemos por curetaje (fondo de laúlcera)
•
Gram.− Para identificar gérmenes G+ ó −, los resultados en pocas horas.
•
El 90% de las úlceras.−Stafilococo Aureus
♦
El segundo en aparecer.−Streptococo
♦
Son las pautas para el tratamiento empírico
4.− Exploraciones complementarias.−Radiología, ECO−TAC, Biopsia ósea,Cultivos. (Las exploracionescomplementarias no se suelen emplear).
Úlcera
G.0pre opostúlcera
G.Iepidermis,dermis , tej.subcutáneo
GIItendones,músc.,cápsula
G.III hueso yarticulaciones
No infec.Niisquemia
AP AP AE AE
Infecciónsin
AP AP AE AE
38
isquemia.Si extensa
AE/H H H
Isquemiaininfección.Si severa
AP
AE/H
AP
AE/HH H
Infecc. Eisquemia.Si extensay/o severa
AP
AE
AE
HH H
AP.− Atención primaria
AH.− Hospitalaria
AE.− Atenciónespecial.
Tratamiento Local de las úlceras
Metodología
Limpieza con jabón• ¿Cultivos?• Exéresis tejidos hiperqueratósicos yesfácelos
•
Antiséptico alrededor de la úlcera• Diseño de descarga más conveniente(por la neuropatía)
•
Aplicacón farmacológica adecuada• Gasa y vendaje• Calzado adecuado•
Desbridamiento
No selectivo• Actua sobre los esfácelos y tejido sano
Apósitos húmedos a secos (estándesapareciendo)
Hidrodesbridamiento.− meter la pierna entanques con agua.− ablandar.
Agentes tópicos.− El uso de antibióticos enestas heridas, no ayudan a curar, cicatrizar,...Tiene efectos lesivos para las células quevan a cicatrizar.
Selectivo• Actúa sobre todo sobre el tejido necrótico
1.− Quirúrgico
39
Indicado: Heridas infectadas, preparaciónpara injertos, cicatrización por 2ª intención.
Es rápido, barato.
Si se hace bien no necesita anestesia
Se puede repetir en el tiempo y combinarcon cualquier otro.
Se puede utilizar también en combinacióncon cualquiera de los otros tratamientos.
2.− Osmótico
Eliminar tejido necrótico con líquidos que sehechan sobre la herida y van a eliminar losesfácelos. Poco uso (lesionan piel alrededor).En úlceras con esfácelos.
3.− Enzimático
Se emplea cuando hay abundante tejidonecrótico y como tratamiento inicial de lanecrosis.
Son pomadas.− IRUXOL®
Se usa con bastante frecuencia
4.− Autolítico
Se basa en el principio de que el propioorganismo es capaz de ingerir el tejidonecrótico y eliminarlo, si tiene condicionesidóneas.
Herida húmeda.
Empiezan a hacer efecto a partir de las 48horas.
VARIESIVE®.− Úlceras con no muchotejido necrótico, se deja 2, 3,4 días hasta queel exudado sale. Produce muy mal olor.
AQUACEL®.− Cuanto Más exudado hay,más absorve. Cambiar cada 2 ó 3 días. Escomo una gasa o algodom. Se queda comogelatina.
RESUMEN
40
El no selectivo y el osmótico.− desuso
No uso de antibióticos tópicos
Ideal.− Desbridamiento quirúrgico conbisturí y tijeras. Curas húmedas.
No echar antisépticos dentro de las heridas.El betadine inhibe la formación defibroblastos.
BENEFICIOS CURA HÚMEDA
Menos dolor.− Terminaciones nerviosassumergidas en líquido
Menos infección.− Menos tejido necrótico
No lesión al retirar apósitos.− Por el propiomedio húmedo
No transmisión de gérmenes.− Menordispersión.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOEMPÍRICO
Infecciones superficiales:
Antibióticos orales• Infecciones profundas más graves:
Drenaje abcesos• Antibióticos por vía oral.− Tto deprueba durante 48 horas y valorar elresultado. Si es buena la evolucióncontinuar. Si es mala requiereingreso y antibiótico por víaintravenosa.
•
Abscesos profundos con o sin osteomielitis:
Desbridamiento profundo a nivelhospitalario.
•
ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS
El 100% de los cocos G", fueron sensibles aamoxiclavulánico.− AUGMENTINE®
El 95% de los G− al ciprofloxacina.−BAMCIP®
INFECCIONES SUPERFICIALES
41
Amoxiclavulánico: 500 mg/8 h
Ciprofloxacino: 250−500/8 h
Clindamicina (solo parenteral): 1200 mg/24h
Amoxiclavulánico + Ciprofloxacino
Nunca administrar más de 8/10 díaas vayanbien o no.
INFECCIONES EXTENSAS
Clindamicina+cefalosporina de 3ª.−IMIPENEN ®
RESUMEN TTO ÚLCERAS
Promedio de curación.− 10−12 semanas. Sehaga lo que se haga, difícil ver el progreso acorto plazo.
Desbridar+ lavado mecánico de arrastre consuero salino.− curación al 70% a 12 semanas
Infección.− Polimicrobiana ¿Cultivos? ¿1 ó2 antibióticos?. Cultiv
Tratamientos locales.− eficacia parecida entodos
Tratamiento farmacológico.−Ocasionalmente. En caso de enfermedadvascular periférica. PLAVIX®. Inconv.−Precio y condiciones especiales dedispensación.
¿QUÉ HACER EN CASO DE ÚLCERASDIABÉTICAS?
GRADO 0
No lesiones abiertas
(deformidad, callosidad)
Educación Sanitaria Eliminar PresionesExcesivas
Consejo Medico Atención PodologoCalzado con ortesis Cirugía defor
42
Precoz
GRADO 1
Ulceración superf
(Solo piel)
Desbridamiento
Fondo necrótico Fondo viable
Curación Indolente
GRADO 0 Exéresis úlc y promi. Ósea
GRADO II
Ulceración profunda
(tendón, hueso, articulación)
Desbridamiento
Tej. Necrótico infectado Ulceración limpia
Resección hueso adyacente
Taponamiento impregnadoParcial´abierto Cierre drenaje
Antiséptico
GRADO I
GRADO III
Absceso profundo, osteitis.
Reposo,antibióticos
Absceso agudo enclaustrado Abscesocrónico abierto
Progresivo Localizado
Sepsis Incisión y drenaje
con herida abierta
Exéresis amplia tej. Infectados
43
Amputación Urgente Cierre y drenajeTaponar antisé
Grado III
CRITERIOS Y TÉCNICAS DEREVASCULARIZACIÓN
Claudicación intermitente.− Esrelativo porque debe serverdaderamente invalidante que noresponda a tratamientoshigiénico−dietéticos ni a losfarmacológicos. En función a laedad del paciente.
•
Dolor en reposo• Lesiones tróficas.− Si está infectada:Si empleamos ttos con antibióticospuede que lleguemos a curar lainfección pero puede que laisquemia avance. No vale la penaperder el tiempo en intentarcicatrizarlas.
•
EXPLORACIÓN VASCULAR
T.A. Sistólica baja en el pie (x doppler)
Indice tobillo/pie/brazo<0,5−−−−−Angiografía
CONTRAINICACIONES
La edad cronológica no es unacontraindicación de cirugía
•
Síndromes cerebrales avanzados• Estados tumorales avanzados• Estados tumorales terminales• Contractura de rodilla• Imposibilidad de deambular•
TÉCNICAS DEREVASCULARIZACIÓN
Objetivo.− Reestablecer la presión deperfusión en la circulación distal, medianteun by−pass de la oclusión más severa, paraconseguir un pulso distal.
Técnicas endoluminares (técnicas enla que actuan dentro de lasarterias).− Co o sin stent
•
BYPASS.− Con safena interna anivel infrailíaco. La safena interna
•
44
se puede dejar en su sitiodestruyendo las válvulas ocolocándola al revés. Cuando nosirve la safena se pueden usarprótesis, safena externa o venas delbrazo. Resultados buenos alrededordel 65−70% en los pacientes querequieren arteriografía de toda lapierna.ENDARTERECTOMÍA.−Indicación muy limitada. Técnica derescate. Eliminar la capa interna dela arteria. Se usa si lo demás hafracasado o no se puede hacer.
•
SIMPATECTOMÍA LUMBAR.− Seha dejado de usar ya que laneuropatía diabética no permiteactuar sobre los ganglios simpáticos.
•
OSTEOARTRITIS SÉPTICA
En áreas de hiperpresión, se genera unacuña de tejido necrótico, donde es fácilque aniden los gérmenes. Esto produceinfección, lo que va a dar lugar a laformación de un absceso profundo. Parala curación de este es necesaria una buenalimpieza amplia, la cual es complicada enla zona de las cabezas metatarsales. Si lalimpieza no se hace correctamente sepuede llegar a una osteoartritis séptica,donde se forma una úlcera con un abscesoprofundo que afecta a la articulación.Clínicamente evoluciona en forma decrisis sépticas intermitentes seguidas deepisodios asintomáticos o muy pocosintomáticos.
¿Qué hacer ante estos casos?
Cultivo profundo de la herida.− Obligatorio,el antibiograma, para determinar elantibiótico.
⋅
Desbridamiento del absceso, tanto por víadorsal como plantar. Es imprescindible,poner en contacto dos vías, sino las recidivasvan a ser constantes. Dejar drenaje dePenrose.
⋅
Para evitar recidivas.− Extirpar todo el tejidoóseo y cartilaginoso afectado.
⋅
Dejar un drenaje⋅ Mantener el tratamiento antibiótico, enprincipio por vía intravenosa, despues si
⋅
45
mejora, se puede continuar el tratamientopor vía oral.
AMPUTACIONES EN EL PIEDIABÉTICO
ÚLCERA
Grado0 Pre opostulcera
Grado Iepid,dermis,tej.sub
G IItendones,musc,cápsula
G IIIheso yartic.
Noinfección,noisquemia
Riesgo0%
0% 0% 0%
Infecciónsinisquemia
12,5% 8,5% 28,5% 92%
Isquemiasininfección
25% 20% 25% 100%
Infeccióne isquemia
50% 50% 100% 100%
Estos autores basados en el grado deprofundidad de la úlcera y la existencia deinfección y/o isquemia han hecho unoscálculos para definir el riesgo de amputaciónque tiene el pie diabético.
Prácticamente se pueden curar sinamputación todos los grados de la úlcera.Grados IV y V no incluidos porque sonnecrosis.
⋅
Cuando hay infección el riesgo aumenta degrado I a II.
⋅
Cuando hay isquemia el riesgo aumenta degrado I a II.
⋅
Con infección e isquemia:⋅
a)GI y G0.− 50%
b)GII y GIII.− 100%
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Antecedentes y enfermedadesconcomitantes.− Especialmente, lafunción metabólica(glucemia), lafunción renal(normal) y lacompetencia inmunológica (normal).
•
Presencia de pulsos.− es importante,•
46
sino se palpan realizaremos unaexploración vascular más completa.Asumir que la destrucción tisular esextensa.− va a se rmayor de lo quevemos a simple vista.
•
Pronóstico funcional.− informar alpaciente y a la familia.
•
RESUMEN
Determinar dimensiones, extensióny profundidad.
•
Evaluar estado general y riesgoquirúrgico del paciente.
•
Contar con el consentimientoinformado.
•
DETERMINACIÓN DEL NIVEL DEAMPUTACIÓN
Principios
Resecar todos los tejidos inviables oafectados.
⋅
Borde de sección libre de lesiones tróficas,material purulento o infección.
⋅
Los tejidos en el sitio del procedimiento,deben tolerar la carga biomecánica yeventualmente una prótesis.
⋅
Demostrar la competencia vascular y laperfusión (pulsos, presión sistólica deltobillo).
⋅
ANESTESIA
Troncular del tobillo (mejor método)
Bloqueo selectivo en lesiones biendelimitadas
Anestésico habitual (lido, mepi, bupi...)
No vasoconstrictores (tener en cuenta lasconsideraciones anteriores.
Ligera sedación oral
Anatómicamente se localizan trescompartimentos: lateral, medial y central.
Afectan a pacientes jóvenes < de 45 años,con integridad vasoconstricrora pero con
47
problema neuropáico.
Desde el punto de vista clínico no nospodemos fiar porque la fiebre no suele estarpresente. El mal diagnóstico puede llevar ala amputación del pie.
Tratamiento: drenaje amplio.
DRENAJE DE ABSCESOS
1.− Principios
Evacuar toda la colección purulentacon incisiones amplias.
•
Retirar todo el tejido necrótico.• Conservar todo el tejido que noparezca desvitalizado y sangre.
•
Irrigar con abundante agua.• 2.− Postoperatorio
Herida abierta.• Antibióticos al menos dos semanas.• Movimientos activos y pasivos delpie. Favorece el drenaje.
•
AMPUTACIÓN SYME
Indicada:
Problemas isquémicos que afectanmás allá de los metatarsianos.
•
Amputaciones transmt fallidas.• Se usa muy poco por:
Técnicamente difícil.• El paciente se adapta mal, requiereprótesis.
•
Los especialistas creen que no esmuy indicada cuando hay unproblema de isquemia.
•
*Cuando el pulso tibial es palpable: 90%casos va bien.
*Mirar por libro el proceso de realización.
AMPUTACIONES MAYORES
Supracondíleas, infracondíleas.
Frecuente.
Paso final en las isqemias de MI.
48
Indicaciones:• Enfermadades vasculares norevascularizables.
•
Necrosis o gangrenas extensas.• Fallo en tratmientos previos(amputaciones).
•
Alta mortalidad: amputaciones técnicamentefáciles. El problema es por la mala calidaddel paciente. Muchas veces es la únicaalternativa para salvarle la vida.
Siempre que se pueda que sea infracondílea:mejor pronóstico, se rehabilitan con másfacilidad: 20% caminan con prótesis sinmuletas.
El problema es que en muchas ocasiones lainfracondílea falla.
Técnica infracondílea:
A nivel anterior la incisión es más alta y anivel posterior es más baja porque va a salirel colgajo que va a cubrir.
La línea de sutura se dejará siempre a nivelanterior para evitar que se sitúe en la zona deapoyo de la prótesis.
Técnica supracondílea:
Es más sencilla. La incisión justo por encimade la rodilla. Seccionar el hueso mucho másarriba que partes blandas para evitar quedespués queden esquirlas que puedanlesionar y ulcerar la piel.
AMPUTACIONES: COMPLICACIONES
Hematoma⋅ Retrasa la cicatrización• Infecciones• Trtamiento: aspirar o drenar.(pinchar con aguja y aspirar si esreciente, o hacer incisión si es másviejo). Vendaje compresivo.
•
Lo mejor es la prevención.• Infección (por tejido necrótico ohematoma).
⋅
Deshisencia total o parcial.− seretrasa la curación.
•
La infección produce mayor•
49
demanda metabólica y si no secontrola en las primeras 48 horaspuede llevar a amputación proximal.
Neuroma⋅ Inclusión del nervio en tejidocicatrizante, produce dolores muymolestos como con unas descargaseléctricas.
•
Infiltración o cirugía:• Infiltración: TRIGON DEPOT®,CRURSTONE CRONODOSE®. Sepueden repetir
•
Cirugía: Si fracasan lasinfiltraciones. Se abre y se seccionamás arriba.
•
Dolor fantasma⋅ Lo van a sufrir todos los amputados.• Sensación de que el miembrotodavía existe y les producequemazón/hormigueo.
•
Cede con el tiempo y no requieretratamiento.
•
Necrosis⋅ Necrosis solo de la piel• Dejar que cure por 2ª intención.• Sino se infecta no tiene problema.• Si la necrosis es mayor o se infecta,amputación proximal.
•
GENERAL
La amputación del primer dedo no va acausar trastorno al caminar, pero al caminardeprisa o al correr: cojera.
Amputación 2º dedo.− H. Valgus grave.
Resto de los dedos.− Ninguna. Secuela alargo plazo.
TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS
Enfermedades que cursan con espasmoarterial, lo que produce una isquemia.
Son exclusivos de las extremidades.
Se dan en diferentes situaciones clínicaspero que tiene un fondo inmunológico.
SIGNO DE RAYNAUD
Cambios episódicos de color en la•
50
piel.Palidez, cianosis, rubor• Cambio secuencial:• El frío, que produce la crisis (25%se da por estrés), producevasoconstricción lo que da lugar aun dolor intenso, los dedos sevuelven blancos y muy dolorosos, alcabo de pocos minutos serepermeabiliza parcialmente por loque se llena el territorio vascular desangre desaturada y se produce elcolor cianótico y al cabo de otrospocos minutos, hiperemia(vasodilatación) reactiva, los dedosse vuelven rojos, brillantes,sensación de calor. Todo el procesodura alrededor de 20 minutos. Ladistibución: manos, pies(−frecuente). Empieza de punta a basey se recupera de base a punta. Casisiempre bilateral y simétrico. Afectaa los dedos 2º, 3º, 4º. Típica enhombres menores de 40 años.
•
COMPLICACIONES
Esclerodactílea.− piel frágil, débil,tensa y con tendencia a ulceraciones.
•
Infección paroniquial recurrente.• Ulceración y gangrena digitales.−rara vez lleva a amputaciones.
•
TRATAMIENTO
Consevador
No tabaco• Fármacos.− Nifedipina(ADALAZ®).− suspender loscausantes de la enfermedad(anticonceptivos orales)
•
Cirugía
Muy rara vez hace falta amputación• ACROCIANOSIS
Se trata de otro trastorno vasoespástico.
Edema persistente,enfriamiento ycianosis.
◊
Mujeres. Etilogíadesconocida
◊
51
Regiones acras.◊ Angiopatíaperiférica funcionaly benigna.
◊
No depende de latemperatura.
◊
Trastornopermanente (noepisódico) ybilateral.
◊
Sin tratamiento nicomplicaciones.−alteración estética
◊
LÍVEDO RETICULARES
Moteo cianótico de pies y piernas.Permanente.
No suele tener relación con la temperatura,pero hay un tipo que empeora con lastemperaturas bajas.
Tipos:
I.− cutis marmorato. Desaparece con calor opequeño masaje. Adolescente.
II.− livedo reticularis.
III.− livedo sistémica.− asociado aenfermedadaes de tipo inmunológico.
Trastorno benigno. Antiestético. Sintratamiento.
ERITROMELALGIA
Crisis paroxística y por vasodilataciónarterial.
Afecta a manos y a pies.
Dolor, quemazón, sudoración, color rojobrillante.
Tª crítica, cuando baja a 32−36º
Tipos:
Enfermedad primaria o idiopática.−origen desconocido, bilateral y simétrica.
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Enfermedad secundaria o sintomática.−asociada a enfermedades de hipertensión,arteroesclerosis. Unilateral o bilateral y aveces parcial (planta del pie solamente).
Cuando se produce una crisis si se pone lapierna en declive da más dolor. Cede lacrisis si se toma una aspirina y si se sumergeel miembro en agua fría.
ENFERMEDAD DE BUERGUER
Tromboangeitis obliterante.− vasculopatíainflamatoria que afecta a vasos de mediano ypequeño calibre. Etiología desconocida.Riesgo conocido: tabaquismo. Afecta amiembros inferiores. A arterias y venas.
En la fase final de la enfermedad se suele vera la articulación contraída dentro de unconglomerado inflamatorio que tambiénengloba a la vena y al nervio y los 3 estánafectados.
Problema segmentario y localizado: Lostramos afectados intercalados con tramossanos.
Afecta a varones jóvenes.
Clínica:
Dolor en reposo◊ No claudicaciónprevia
◊
No gangrena en lapunta de los dedos.
◊
Tratamiento:
Prácticamente nohay
◊
No tabaco◊ Simpatectomía◊ Amputación◊ Reconstrucciónvascular.− pocofactible por afectar avasos de mediano ypequeño calibre.
◊
TEMA 7
NEUROMA DE MORTÓN
53
Se trata de una neuralgia de alguno de losnervios del pie. Puede aparecer en casicualquier nervio del pie, pero la zona másfrecuente es el tercer espacio interdigital.Donde encontramos el nervio plantar medialy lateral.
Suele darse en adultos en la 5ª década, y laproporción mujeres hombres es de 4/1.
Crisis dolorosas nocturnas estando elpaciente en reposo: signo patonogmónico.
Alivio con el reposo. Irradiación.
Síntomas
Dolor en la planta que aumenta conla marcha y cede con el reposo.−91%
•
Dolor plantar .− 77%• Alivio al quitar el calzado.− 70%• Dolor irradiado hacia los dedos.−62%
•
Dolor quemante.− 54%• Dolor sordo o punzante.− 40%• Adormecimiento de los pies.− 40%• Dolor con irradiación proximal.−34%
•
Sensación de calambre (el másdiagnóstico pero el menos frecuente)1/3 pacientes.− 34%
•
Dolor plantar 95%• Irradiación a dedos 46%• Masa palpable 12%.− (para que seapalpable debe ser grande y ademásal ser doloroso el paciente no va adejar que lo palpemos).
•
Adormecimiento 3%• Ensanchamiento del espaciointerdigital 3%
•
Diagnóstico
Estrictamente clínico: (hasta hace unosaños)
Dolor espontáneo habitualmente enel tercer espacio más que en elsegundo (después de una marchaprolongada, crisis nocturna)
•
Dolor a la presión sobre las partesblandas
•
54
No alteración ósea concomitantesfijas (en RX).− el neuroma no vaasociado a ninguna complicaciónfísica donde el punto de vistaradiológico. Pero, debido a la edaden que se da esta enfermedad si sepueden realizar hallazgos casualesde otras patologías.
•
Inyección anestésico local, con corticoidesde acción prolongada. Mezcla dediagnóstico/tratamiento, para ver comoevoluciona. Sirve para hacer d/d.
Ecografía
Revista española de podología(Septiembre− Octubre 2000).
•
Anales de Medicina Interna (Agosto2000).
•
Estudios en los que se obtuvieronresultados positivos en el 96% de loscasos de 100 pacientes. Solo hubo 4falsos negativos. Muy buena pruebadiagnóstica. Indicada antes derealizar una técnica quirúrgica.
•
Etiología.− Varias teorías:
El nervio plantar en el tercer espaciointerdigital es más grueso por ser launión del nervio plantar medial conel lateral. Es la que tiene másadeptos. No explica el neuroma en el2º espacio.
•
En relación con > movilidad deltercer radio.
•
En relación con el flexor quetraumatizaría al nervio al contraerse.
•
La causa principal es pormicrotraumatismos y calzado.
•
Tratamiento
Conservador
Calzado.− no tacon alto, punta fina
Soporte plantar.− evita la compresión delmeta.
Anestésico local.− acción antiinflamatoria deanestésico más corticoide, evita síntomasdurante unos meses. Bueno en pacientesmayores. Se puede repetir.
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Quirúrgico
Dorsal para evitar la cicatriz plantar
Plantar.− complicación cicatriz plantar.
Resultados a largo plazo: buenos 80%,regulares 6%, malos 14%
Complicaciones a corto plazo: zona deldorso del pie sin sensibilidad permanente.
Sintomatología postraumática:
Dolor plantar 65%
Adormecimiento espacio interdigital 68%
Adormecimiento plantar: 51%
Recurrencia: Complicación más seria
Meses − años después.− 15−20%, presentanlos mismos signos que antes de operarse.Los síntomas más frecuentes son el dolor ylas parestesias.
Signo de Tinnel.− Percusión en el nervioproduce parestesias en su región, signo derecuperación nerviosa de compresiónnerviosa. Tratamiento.− conservador, encasos reveldes reintervención.
DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
Dolor, edema, rigidez articular y alteraciónde la coloración de la piel. Que tiene comoorigen una disfunción del sistema nerviososimpático.
Es debida a consecuencia de traumatismos,accidentes o cirugía.
Etiología
Tres condiciones se tienen que dar para queocurra una respuesta autónoma anormal altraumatismo.
Existencia de lesión dolorosapermanente (traumática o no enorigen)
•
56
Predisposición individual (respuestasimpática exagerada, piel caliente,manos sudorosas)
•
Desarrollo reflejos simpáticosanormales
•
Formas clínicas
Causalgia minor: por alteración deun nervio sensitivo.
•
Causalgia traumática minor: tipomás frecuente a consecuencia detraumatismos de gravedad inducidapor aplastamiento digital, esguinces,etc.... es la más frecuente
•
Distrofia traumática mayor: ladiferencia con la anterior es deintensidad clínica
•
Causalgia mayor: incapacidadpermanente de la extremidad es lamenos frecuente
•
Clínica
Causalgia minor: pie dolorquemante y parestesia
•
Distrofia traumática minor: dedospostaplastamiento, dolor localizado,quemante, edema en los dedos¿Pie?¿Tobillo?(puede alcanzar todoel pie y tobillo), cierta disfunciónmotora (piel fría y húmeda). Es lamás frecuente, también endeportistas que han tenido lesionesen el pie.
•
Distrofia traumática mayor: másintensa, puede verse modificada porel estado emocional. RX se observadesmineralización ósea.
•
Causalgia mayor: tras lesiónproximal del nervio mixto. Pocofrecuente e incapacitante, dolorintenso que sigue la distribución delnervio, edema y rigidez de lasarticulaciones pequeñas.Incapacidad casi absoluta de toda laextremidad. Hay una desproporciónentre el traumatismo causante y lossíntomas, esto es lo que nos va a darel diagnóstico.
•
Diagnóstico
Desproporción entre el foco y la intensidadde los síntomas
57
Tratamiento
Comienzo pronto.− rehabilitacióncon masajes para el drenaje venosoy linfático.
•
Romper circulo vicioso que generaun reflejo simpático excesivobloqueo simpático
•
Bloqueo ganglios simpáticos L1, L2, L3
Bloqueo regional IV (Guanetidina,Intravenosa)
Simpatectomia lumbar como últimorecurso.− incisión transversal en el abdomen.
Síndrome del Túnel Tarsiano
Es poco frecuente, es una compresión delnervio tibial posterior o alguna de sus ramasa nivel del ligamento anular externo. Elatrapamiento se da debajo del retináculo delflexor.
Etiología
Antecedentes traumáticos(50%)Fracturas del maléolo tibial yesguinces graves de tobillo.
•
Problemas locales (casos muy raros)• Ganglión
Lipoma
Exóstosis o fragmento fractuario del maleolo
Plexo venoso congestivo
Deformidad en pronación
Idiopático(30−40%)• Clínica
Dolor difuso sobre cara plantar
Se agrava con actividad.− se alivia con elreposo
Difícil de localizar
Irradiación proximal (30%).− se da en laparte media de la pantorrilla. Primero
58
tenemos que descartar que se trate de unahernia discal.
Exploración
Signo de Tinnel positivo.− convienepercutirlo en toda su trayectoria.
Exploraciones electrodiagnósticas, parasaber el punto exacto de afectación delnervio o cuando no estamos seguros deldiagnóstico o cuando hay irradiaciónproximal. Diagnóstico diferencial:
Poliomielitis (pacientes alcohólicos odiabéticos)
Enfermedad discal.
Tratamiento
Conservador: Antiinflamatorios, reposo
Quirúrgico: En fracaso de tto conservador:
Eliminación del retináculo delflexor.
•
Eliminación del problema local. Ej:lipoma.
•
Tratamiento nervioso periférico
Nervio plantar lateral (compresión enaductor del dedo gordo, fascia plantar) ynervio safeno externo (compresión oatrapamiento a causa de la cirugía de lasvarices, mujeres la mayoría, el safenoexterno pasa ligado a la vena safenaexterna).
Clínica: Dolor y adormecimiento
Diagnóstico: Antecedentes y signo deTinnel
Tratamiento
Conservador (infiltraciones)• Quirúrgico (microcirugía)•
DOLOR AGUDO CON/ SIN SIGNOSINFLAMATORIOS LOCALES
Clínica
59
Dolor unilateral, sin irradiación
Empieza con la marcha y cede con el reposo
Exploración
Dolor selectivo en el segundo espacio
¿signos inflamatorios, en la zona bastantefrecuente? En Morton no ocurre esto
Rx: Acortamiento del primer radio.
Etiología
Reacción inflamatoria seudoarticular entrelas dos primeras articulacionesmetatarsofalángicas, bursitis
Tratamiento
Infiltraciones (anestésico y corticoides)
TRAUMATISMO NERVIOSO
Mecanismos:
Compresión.− vendaje• Tracción• Sección• Isquemia.− vendaje• Lesión química o térmica(frío−calor)
•
Un vendaje muy apretado genera isquemia,que en seguida afecta al nervio.
CLASIFICACIÓN TRAUMATISMOSNERVIOSOS
Grado I• Bloqueo de conducciones nerviosas
Recupera entre 1−6 semanas
100% señal de integridad total del nervio.
Grado II• Solución de continuidad en axón (tuboendoneural intacto)
Recupera en varios meses
60
Grado III• Solución de continuidad fascículo (queda elperinervio y epineuro)
Función incompleta y muy tardía
Grado IV• Rotura total del tendón del fascículo (quedael epinervio)
Recuperación espontánea muy improbable
Hay que reparar la lesión.−.cirugía
Grado V• Rotura total del nervio
Cirugía ineludible
Diagnóstico
Las exploraciones electrofisiológicas,pueden indicar el nivel y el tipo de lesión , ysobre todo, seguir el proceso.
Tratamiento
Reparación
Primario en:
Sección limpia del nervio• Herida no contaminada• No lesiones asociadas•
Diferida.
RADIODERMITIS
Lesión producida por radiaciones en el pie(por tratamiento con radioterapia de verrugasplantares, hiperqueratosis y algunos tumoresbenignos).
Características:
Alteraciones tróficas• Esclerosis vascular•
Clínica
Aguda (parecida a una quemaduranormal):
•
Eritema (1º grado) Sin♦
61
secuelasVesículas (2º grado)♦ Necrosis (3º grado)♦
Crónica.− La principalcaracterística es la esclerosisvascular, la cual va a impedircualquier cicatrización espontánea.
•
1er grado.−Radioesclerosis.−Formación de una callosidadpor encima de la lesión quesi se levanta deja ver unfondo rosado (dermis) oblanquecino mucho másduro.
♦
2º grado.− Radionecrosis.−Es la más típica. Úlceraprofunda que debido a laesclerosis vascular nosangra, aun haciendo unlegrado. Son muy dolorosas,esa característica es la que ladiferencia de las úlcerasdiabéticas, ya que son muysimilares.
♦
3er grado.− Degeneraciónmaligna.− en un 20% de loscasos degeneran las úlceras.Suelen ser tumoresepidermoides.
♦
Tratamiento
Aguda• Reposo♦ Medicación tópica♦
Crónica• Extirpación amplia de lalesión
♦
Recubrir con piel plantar♦ Evitar la carga♦
Tratamiento según la zona de afectación
En el recubrimiento con piel plantar, elinjerto no se suele aceptar y el colgajo esmuy difícil conseguirlo por lo que se tieneque recurrir a distintas técnicas:
5º metatarsiano.− resección cabeza5º metatarsiano. Bien tolerada por lahorizontalidad del meta.
•
Metatarsiano central.− amputación2/3 distales metatarsianos más dedo.
•
62
(sino produce sobrecargas en losradios vecinos).Varios metatarsianos centrales.−Alineación de Lelieve.
•
Cabeza 1er metatarsiano.−Alineación de los 5 metatarsianos.Es el caso más grave.
•
CIRUGÍA DEL HUESO
CICATRIZACIÓN
A partir de los osteocitos se produce lacicatrización del hueso.
Hueso esponjoso.− cicatrización normal
Hueso compacto.− Intervienen gran numerode osteocitos (demasiados).− se formacallo.− necesidad de reabsorción.
Osteotomía.− Preferentemente sobre huesoesponjoso. Si se hace sobre huesocompacto.− callo.− puede resultar doloroso.
Elección zona de osteotomía
Hueso esponjoso• Corte limpio♦ Sierra de 1 cm (antepie)♦ Sierra en movimiento antesdel contacto con el hueso(para que el tirón dearranque no desgarre elhueso).
♦
No angular cortes ya quepueden producir esquirlas.
♦
Fijación ósea
Externa (desde fuera, habitualmentese retira)
•
Agujas (Kirschner). Es lamás usada
♦
Clavos (Steinmann)♦ Interna (queda en el interior,normalmente no se retira)
•
Hilo de acero inoxidable(desuso)
♦
Tornillos♦ Cortical.− espiralmás próxima
◊
Esponjosa.− espiralmás separada
◊
63
Tornillos cabeza:♦ Plana◊ Cónica◊ Esférica◊
Placas.− En el pie funciónbastante limitada. Casi endesuso.
♦
Hueso.− en forma deesquirlas o polvo de hueso,sacados de la cresta iliaca.Injertos
♦
OSTEOARTROSIS
Enfermedad osteoarticular degenerativa enpacientes de mediana edad y ancianos.
Etiología controvertida.− Se supone quecambios bioquímicos en el cartílagoproducen una proliferación ósea lo que a suvez provoca cambios en la función de laarticulación.
Desencadenantes: Obesidad, trabajosenérgicos y actividad física excesiva.
Las zonas más frecuentes de aparición sonlas primeras articulacionesmetatarsofalángicas y la articulaciónmetatarsocuneal.
Clínica
Dolor y rigidez.
Empeora por las mañanas
Cambios climáticos
Trastornos adicionales por el patrón demarcha.
Exploración
Dolor al movimiento, puede estar caliente.
Proliferación ósea palpable
Radiología:
Reducción espacio articular• Bordes escleróticos• Proliferación ósea•
64
Tratamiento
Conservador:• Antiinflamatorios♦ Reducción fuerzas queactúan sobre el pie
♦
Quirúrgico:• Dolor discapacitante♦ Cuando no haycontraindicaciones:
♦
Local.− patologíavascular periférica
◊
General.−bronquitis crónica,cardiopatías.
◊
ARTRITIS DEGENERATIVA DE LAARTICULACIÓN INTERFALÁNGICADEL PRIMER DEDO
Es la más frecuente. Relacionadanormalmente con un traumatismo previo.
En un principio realizamos un tratamientoconservador, sino es eficaz realizaríamosuna artrodesis de ITF.
Realización
Exploración de la articulación. Se abre lacápsula.
Requiere la eliminación de las dos carillasarticulares.
Se coloca un tornillo que una las dosfalanges, primero de proximal a distal ydespues de distal a proximal.
Se puede colocar una aguja de kirschnertransversal para evitar las rotaciones deldedo, se retira a los 3 meses.
Postoperatorio
6 semanas de suela dura.
Limitar actividad.
No cargar hasta la consolidación.
Retirar la aguja a los 3 meses, el tornillo sedeja.
65
Complicaciones
Pseudoartrosis
Fijación inadecuada• Mala aposición ósea• Carga prematura•
Malposición
Asintomática• No indicado tratamiento paracorregir
•
HALLUX RIGIDUS
Condición degenerativa de la articulaciónmetatarsofalángica del 1er dedo.
Es la alteración más frecuente de lametatarsofalángica del primer dedodespués del HV.
Disminución de la dorsiflexión.
Osteofitos a nivel dorsal y plantar.
Movilidad dolorosa.− activa y pasiva.
El dolor siempre a nivel dorsal nunca plantary va relacionado con el grado de deformidadde la articulación.
Tipos
Congénito o juvenil.− asociada adefectos osteocondríticos, es decir,alteraciones del centro deosificación.
•
Adquirido traumático.− Ej.−fracturas intraarticulares
•
Adquirido secundario.− Es el másfrecuente. Por osteoartrosis.
•
Radiología (excepto el primer caso):
Defecto osteocondrítico• Osteofitos• Disminución del espacio articular.•
Clasificación
Grado I−II (Hay movilidad)• Técnica: Queilectomía Duvries.−incisión longitudinal a un lado deltendón extensor. Se separa el tendón
•
66
llegando a la cápsula. Una vezexpuesta la articulación se eliminantodos los osteofitos de la cara dorsaly después de las caras laterales hastaconseguir un buen movimiento (quenunca va a ser del 100%). Muchosautores infiltran corticoidesintraoperatorios en la cavidadarticular a modo deantiinflamatorios y después secierra.
Postoperatorio:
Movilidad suave 2−4 día segúntolerancia.− 50% recuperación.
•
Movimientos activos y pasivos deldedo a partir del 2º día.− 80%recuperación.
•
Complicaciones
Molestias en bipedestación• Inestabilidad en la articulaciónmetatarsofalángica por haberreseccionado demasiado laarticulación.
•
Daño tendón extensor por lareacción fibrosa de la zona queengloba al tendón y lo daña.
•
La enfermedad puede progresar y presentaren el futuro nuevas recidivas tratables deforma quirúrgica pero nunca antes delprimer año.
HALLUX FLEXUS
Cuando el primer dedo queda en FPconstante.
Generalmente es consecuencia del halluxrigidus (3er grado) excepto cuando se debeal tendon flexor.
Tratamiento
Quelectomía• En los grados elevados laquelectomía no es muy adecuada,por ello el tratamiento más indicadoes la artrodesis metatarsofalángica,que está contraindicada en laartropatía interfalángica.
•
Artrodesis:
67
Se generan dos ángulos, se miden medianteradiografía lateral del dedo.
Eje 1er meta + suelo.− ángulo deinclinación metatarsal
•
Eje 1er meta + eje dado.− ángulo deartrodesis
•
Para artrodesar la articulación MTF elángulo de inclinación y el de artrodesis tieneque ser el mismo.
Se eliminan las dos carillas y se artrodesancon un tornillo.
Si el ángulo de la artrodesis es muypequeño.− Sobrecarga 1er meta.
Si el ángulo es grande.− Irritaciones dorsalesen todo el dedo.
Se fresan los dos lados articulares despuesde eliminar las carillas.
Se labra en la falange lo suficiente comopara formar un cono óseo de modo que lacavidad de la falange sea tapada por huesodel metatarsiano, se fija mediante untornillo.
Postoperatorio
Suela dura e impedir la carga durante 6semanas.
Vigilar radiológicamente durante 15 díaspara comprobar que no hay ningún tipo demovilidad de la artrodesis. Si hay movilidad,inmovilizar el dedo con yeso.
Si durante la observación observamoscualquiera de los siguientes puntos,usaremos yeso para inmovilizar el dedo:
Huesos muy osteoporóticos• Fijación cuestionable• Paciente no fiable•
Complicaciones
Malposición.− si es asintomáticapuede llevar a que se repita laartrodesis. Indicación de malaartrodesis o que el paciente se ha
•
68
cargado en ella.Seudoartrosis• Daño al nervio dorsal digital.− si seafecta se van a producir parestesias,sobre todo en el dorso del dedo.
•
ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad sistémica con poliartritisinflamatoria.
Habitualmente produce deformidadesarticulares graves.
Enfermedad de Still.− Artritis reumatoidejuvenil (poco frecuente).
Mujer−Hombre (3:1)
Habitualmente mujeres entre 20−40 años.
20% de los casos comienza en el pie
En un principio puede ser una afectaciónasimétrica, pero en su curso conlleva a uncompromiso simétrico del pie:
HV (El más frecuente)• Luxación o subluxación del 2º dedo• Nódulo plantar a nivel de la ITF 1erdedo.
•
Estadíos
I.− Sin deformidad, puede habersintomatología
II.− Compromiso articular sin deformidadesfijas. Radiología: mínimos cambios.
III.− Deformidad de las estructuras blandas
IV.− Deformidad y destrucción articular casitotales
Tratamiento
Cirugía• Indicaciones:• Fracaso tratamiento médico• Dolor discapacitante• Rigidez articular• Pérdida alienación articular• Compresión nerviosa•
69
Rotura tendinosa• Objetivos• Eliminar el dolor• Restaurar la función• Corregir la deformidad• Mejorar la estabilidad• Contraindicaciones• Fase activa o progresiva (brotes)• Tratamiento médico incorrecto• Poliartritis en el viejo• Buena función a pesar de la artritis• Adaptación buena a la deformidad•
Tratamiento quirúrgico: Alienaciónmetatarsal de Lelievre
Hacer una lienación metatarsal y corregir elHallux Valgus.
1ª fase: Corregir H. Valgus (ArtrodesisMTF)
2ª fase: Alienación metatrsal
3ª fase: Deformidad de los dedos
Resultados:
Excelente.− 60%• Fracasos.− 30%•
Técnica actual
Seccionar metatarsiano por detrás de lacabeza, cuanta menor resección mejor.
Resultado.− resección metatarsiano más detodas las falanges excepto de la última másartrodesis del hallux valgus.
Postoperatorio
Pies elevados.− por complicacionesvasculares y edemas.
•
Antibióticos.− 24 horas• No deambular.− A las 4 semanasrealizamos la radiografía para ver sila artrodesis tiene suficienteconsolidación osea.
•
Complicaciones
Problemas de incisión• Problemas neurovasculares.−lesiones al liberar partes blandas.
•
70
Formación de callos.−por esquirlasóseas
•
Inestabilidad de la marcha.− cuandose extirpa más tejido óseo de losmetas que de las falanges. Nuncapara liberar las partes blandas sesecciona más meta, mejor llevarsetoda la falange.
•
Falta de unión de la 1ª MTF• Resultados
Zapato ortopédico• Satisfatorio:• 90% a 2 años• 80% a 5 años•
Tumores Óseos
Clasificación OMS
Tumores formadores de hueso• Tumores formadores de cartílago• Tumor de células gigantes(osteoclastoma)
•
Tumores de médula ósea• Tumores vasculares• Otros:•
Benignos♦ Intermedios♦ Malignos♦
Clasificación ( más esquemática debido a lagran variación clínica):
Tumores óseos primitivos:• Benignos• Intermedios.− porque a veces esdifícil determinar el grado demalignidad.
•
Malignos• Tumores óseos metastásicos:•
Se diseminan por vía hematógena y afectanal hueso.
Lesiones seudotumorales.• Es el más frecuente. Ej.−. quiste óseo
Etiología
Traumatismos: nada que ver con eldesarrollo. Se tiene en cuenta a lahora de que un tumor asintomáticopuede ponerse de manifiesto contraumatismo. El traumatismo puede
•
71
crear cambios en la vascularizacióndel tumor o puede dar lugar a unafractura patológica.Edad: tumores propios de las tresprimeras décadas de la vida.Osteomas: adolescentes y niños.Malignos en la 2ª década. Enresumen los tumores óseosprimarios comunes en las primerasetapas de la vida.
•
Sexo: Más frecuentes en varones.• Localización.− Más frecuente en elmiembro inferior, en la zona de laarticulación de la rodilla, tobillo yhuesos del tarso. (Zona más comúnla rodilla).
•
Manifestaciones clínicas
Dolor:• Benignos.− Sensación de malestar ypesadez. Aumenta con el uso delmiembro afecto y alivia con elreposo. Tiene una característicadistintiva que es que por las nochesles alivia la sintomatología.
•
Malignos.− Dolor más intenso y depredominio nocturno. Frecuente enjóvenes con dolores óseosnocturnos.
•
Tumefacción o tumoración.− Es casiexclusivo en los tumores malignospor su capacidad de infiltrarse enestructuras vecinas. El tumorbenigno debido a su lentocrecimiento es rarísimo que afecte aestructuras óseas.
•
Consistencia elástica: en ocasionesalgunos malignos pueden crepitar alpalparlos.
•
Impotencia funcional: másafectación en tumores malignos. Laimpotencia va a ser mayor cuantas +estructuras blandas afecte.
•
Alteración del estado general: Muyraro tanto en benignos comomalignos
•
Laboratorio
Normal en lesiones benignas.• Malignos•
VSG elevada
72
Fosfatasa alcalina.− en tumores formadoresde hueso se ve elevada. Tiene valor en elcontrol de la evolución del tumor. Enrecidivas aumenta. Primer síntoma.
Fosfatasa ácida (muy específico).−Aumenta en tumores metastásicos del cáncerde próstata.
Calcio y fósforo.− rara vez alteraciones ensu metabolismo.
Clínica
TumorBenigno
TumorMaligno
Dolor Moderado Más intenso
TumefacciónModeradaS.Inflamatorio
Calor raro Frecuente
Impotenciafuncional
Discreta Importante
Dañoarticular
InfrecuentePuede querigidez
Deformidad NoPuede quenotable
Fracturas Posible Frecuente
Estadogeneral
Normal Variable
Bioquímica Normal Inespecífica
Crecimiento No Rápido
Radiología convencional
Localización tumor y límites
Aspecto del hueso y reacción perióstica
Zona de transición:
Nítida.− Benigno• Poco clara.− Maligno•
Deformidades, fractura patológica
Evolución de la imagen radiológica en eltiempo
Radiología
73
Biopsia.− único método de diagnósticopreciso. Signos antes de biopsia y paraelegirla nos pueden ayudar.
Dolor + tumefacción
Calor + impitencia funcional A > +malignidad
Daño articular.− poco valorable. Dañotumores malignos.
Fractura patológica.− signo más frecuentetumor mett.
Crecimiento:
Lento.− Benigno• Rápido agresivo.− Maligno•
Radiología Tumores Benignos
Bordes bien localizados
Lesión bien circunscrita en el hueso.− noinvade partes blandas.
Tumoración homogénea con igual densidad
Cambios evolutivos mínimos
Radiología Tumores Malignos
Localización más frecuente en la metáfisis
Bordes desaparecen o se difuminan
No están circunscritos
Arquitectura poco homogénea
Calcificaciones irregulares
Importantes cambios evolutivos
Otras técnicas de imágen
Tomografía (un poco en desuso).Cortes sagitales de radiografíassimples.
•
Angiografía.− Antes era usada comométodo diagnóstico. A >vascularización > malignidad, hoy
•
74
en día dudas.Gammagrafía: Con tecnecioradiactivo que se deposita donde haydefectos óseos. Su problema es laalta sensibilidad y por lo tanto bajaespecificidad. Se pueden depositarsobre lesiones artrósicas. Se empleapara definir los límites una vezdeterminada la lesión.
•
TAC y RNM: son prácticamente lasque han desplazado al resto, ya que:
•
Permiten ver con mayor precisión los límitesde los tumores
Infiltración intramedular (extensiónintramedular)
Factores que influyen en el grado demalignidad
Crecimiento rápido a mayorcrecimiento mayor malignidad
•
Esqueleto axial.− más malignos quelos distales.
•
A mayor extensión intramedularmás malignidad
•
Características clínicas asociadas apeor pronóstico:
•
Dolor• Impotencia funcional.− hay quetener cuidado con el pie, ya quecualquier pequeña alteración puedeprovocar una impotencia funcionalimportante.
•
Infiltración en planos vecinos.• Alteración estado general• Tendencia a la recidiva• Metástasis•
Biopsia
Cerrada: poco indicada. Puncionesexternas indicadas solo en ciertaspunciones vertebrales. Falsos muyfrecuentes
•
Abierta:• Incisión
Excisión :
Indicada:• Cuando desde el punto de vistaclínico, radiológico y macroscópico
•
75
indica benignidad.Benignidad• Algunos malignos• Dolor metástasis• Indicada en algunos tumoresmalignos o de baja malignidad cuyotratamiento sería una excisión localpoco amplia o lesiones metastásicasmuy dolorosas.
•
Problema:• Aumento recidivas locales, muydifícil eliminar lesión al 100%.
•
Puede aumentar riesgo demetástasis, si nos hemos equivocadoen determinar el tumor comobenigno.
•
La resección no es amplia por lo quepuede tener necesidad de otraintervención.
•
Biopsia intraoperatoria• Sacar la biopsia, procesarla y obtenerresultado durante la operación. Problema:factible solo en tumores de invasiónextraósea ya que para analizarlo hay quedesmineralizarlo que lleva el suficientetiempo como para que no se pueda realizaren tumores intraóseos.
Grado de diferenciación celular
G1: Benigno
G2: Bajo grado
G3: Maligno
Tamaño
T1: intracapsular
T2: extracapsular intracompartimental
T3: extracapsular extracompartimental.−peor pronóstico
Metástasis
M0: No metástasis
M1: Metástasis a distancia.
76
No habla de nódulos porque este tipo detumores no suele extenderse por víalinfática.
Tratamiento de los tumores
Lesiones benignas:• Observación con controlesradiológicos.
•
Resección local o curetaje seguidode injerto óseo, en muchas ocasionesrecidivas.
•
Lesiones malignas• Cirugía radical: amputaciones odesarticulación del miembro.
•
Cirugía conservadora: Tratamientode elección. Extirpación completadel tumor con margen de seguridad+ reconstrucciones ortopédicas.
•
Radiaciones: Muy limitadas porqueson radioresistentes.
•
Quimioterapia: Ha mejorado losíndices de supervivencia. Se usa dequimio¨neoadyuvante(preoperatoriamente) que provocareducción del volumen tumoral loque permite realizar la cirugíaconservadora. Postquimioterapiacoadyuvante.
•
Inmunoterapia: fase experimental• QUISTE ÓSEO
El más frecuente en pacientes jóvenes yniños.
Se da en huesos en crecimiento, en huesoslargos. En el pie en los huesos del tarso.
Son asintomáticos casi siempre por lo que eldiagnóstico suele ser casual, excepto queocasionen una fractura patológica.
Formados por:
Membrana fina• Líquido seroso claro•
Tratamiento
Conservador: Metilprednisolona/ 2 meses(cada 2 horas). Resultados buenos 80%casos
⋅
Quirúrgico: Curetaje+ Injerto óseo⋅
77
Curetaje.− apertura del quiste, se vacía y serellena de fragmentos de hueso, obtenidos ensu mayoría de la cresta iliaca.
Debemos retrasar el tratamiento quirúrgicolo máximo posible, mínimo 13−15 años.
Quiste especial: Quiste aneurismático ohemorrágico.− se distingue en que en suinterior está relleno de sangre.
OSTEOMA
Tumor benigno, es el más frecuente.
Típico en niños.
Afecta: metáfisis huesos largos y tarso.
Característica clínica:
Bastante doloroso, aunque respondebien a la aspirina.
•
Tiene una zona lítica que esresponsable del dolor, y una zona deneoformación alrededor. Cuando seconsigue rellenar la cavidad cede eldolor.
•
Si es necesaria la intervención quirúrgica,extirpamos la zona lítica.
OSTEOCONDROMA
Benigno.
También es frecuente.
Típico en niños.
No se suele dar en el pie pero si en relativafrecuencia en los tobillos.
Zona: área metafisiaria huesos largos.
Pueden ser únicos o múltiples.
Pueden ser múltiples debido a la separaciónde pequeñas partes de la lamina epifisaria.
Tratamiento: Resección múltiple.−curativa.
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D/D.− Espolón óseo.− Lesión reactiva quese da en donde se inserta un ligamento fuerteo una cápsula articular. Se diferencianporque no tienen un casquete por encima.
Exóstosis subungueales.
Tumores subungueales (D/Dosteocondroma):
Cuando hay una lesión subungueal hay quediferenciar entre:
Callo• Verruga Bajo uña y leventar• Exostosis subungueal• Condroma• Tumor glómico.− lesión de colorrojo azulado, muy dolorosa.También enucleación.
•
Melanoma (Hutchinson).• OSTEOSARCOMA
Maligno. Muy poco frecuente
Área metafisaria de huesos en crecimiento.
En el pie son menos agresivos.
La cortical está destruida y la neoformaciónes caótica y sin orden.
Dolorosa y puede dar lugar a fracturapatológica.
Cuanto más distales menosagresivos son.
•
Con quimio preoperación + cirugía+ quimio postoperatoria. Curación a5 años el 80% de los casos.
•
DEFORMIDADES EN LOS DEDOS
Dedo en maza.− Interfalángica distal estáflexionada sobre la falange media.
Dedo en martillo.− Interfalángica proximal,las falanges distal y media se flexionan sobrela proximal.
Dedo en garra.− Martillo + Dorsiflexión delas metatarsofalángicas.
79
Es una patología adquirida en lamayor parte de los casos.
•
Pueden ser flexibles o rígidos.• Pueden afectar a uno o varios dedos.• Los dedos en garra tienden a serbilaterales.
•
DEDO EN MARTILLO
Etiología:
Tensión del flexorlargo de los dedos.−No se sabe si es unfactor primario o essecundario a laposición del dedo enmartillo.
◊
Secundario aenfermedadesneuromusculares.
◊
Secundario aenfermedadesreumáticas;especialmenteartritis reumatoide.
◊
Calzado (estrecho +tacón).− causadesencadenante.
◊
En otros casosdespués detraumatismos.
◊
Clínica:
Dolor:◊ Dorso.−interfalángicaproximal,callosidad.
⋅
Cuernofinal.−callosidaden la puntadel dedo.
⋅
Plantar.− enel estadiofinal seproducenulceracionesplantares.
⋅
Fisiopatología:
En la cara dorsal del dedo, el ppal tendón es
80
el Extensor Largo, el cual tiene 3 lenguetas:
1 Media.− Falange proximal• 2 Laterales.− falange distal•
En la cara plantar.− músculos flexores cortoy largo. Opositores los músculos intrínsecos.Menos potentes. Para equilibrar la fuerza senecesita el extensor de los dedos quefunciona cuando la 1ª falange no está enhiperextensión.
En mujeres con zapatos de tacón y puntaestrecha, la 1ª falange está enhiperextensión.
Resumen.− La hiperextensión de la 1ªfalange, lleva a la pérdida de función delextensor de los dedos con lo cual se vanencurvando las falanges distales.
Tratamiento:
Se realizan 4 pruebas:
1.− Rigidez.− Cuando en bipedestación seaprecia la flexión de las dos falanges distalessobre la proximal, Al perder el apoyo serecoloca, esto nos indica la flexibilidad. Conel tiempo las articulaciones flexibles sevuelven rígidas.
2.− Posición de la metatarsofalángica.− Sihay mucha hiperextensión en la MTF sicorregimos el dedo sin corregir laarticulación esta va a quedar en el aire. Siestá en hiperextensión hay que corregirtambién MTF.
3.− Tensión tendón flexor largo.− Enposición de bipedestación y en el dedoadyacente. Si tiene una tensión excesiva hayque hacer liberación del tendón en el dedoafectado., ya que asumimos que el dedoafectado al igual que los otros va a tenertambién mucha tensión.
4.− Espacio para el dedo.− Va asociado enmuchas ocasiones al Hvalgus de modo queel empuje del primer dedo es el que deformael dedo en martillo hasta extremos en los quehaya una grave luxación o subluxación deldedo.
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Tratamiento conservador
Pacientes jóvenes• Patología reciente en el tiempo• Flexible• No rígida• No deformidad en la MTF.• Calzado adecuado• Fijación con cintas• Manipulación digital.− Ejercicios demovilidad pasiva del dedo paraevitar que la ITF se vuelva rígida.
•
Tratamiento no conservador:
Procedimientos sobrepartes blandas:
♦
Causa: contracturadel tendón flexorlargo
◊
Indicaciones:◊ Pacientesjóvenes
⋅
Deformidadflexible.−desapareceal sentarse,no estáalterada lametatarsofalángica.
⋅
Sintomatologíaleve.−cuando seapor motivosestéticos noserá viable.
⋅
Reproducible:⋅ Dorsiflexióndeltobillo
•
+• Presiónbajolosmetas.
•
Es probable que sebeneficie de estatécnica, sino tieneestas característicasno va a resultar.
◊
Tratamiento: Transferenciadel tendón:
♦
Desinsertar el◊
82
tendón flexor,dividirlo en dosbandas y con 1incisión dorsal enfalange proximal sepasa el tendónflexor y se suturasobre el extensor.Procurando dejar laarticulaciónaproximadamente a20º. Cuando seasocia aprocedimientososteoarticulares elprocedimiento es +sencillo.
COMPLICACIONES DE LATRANSFERENCIA DEL TENDON
Tumefacción• Adormecimiento del dedo.−Frecuente por la lesión del paquetevasculonervioso,tarda mucho enregenerarse. Puede producir unalesión permanente.
•
Hiperextensión falange distal.−ocasionalmente se produce por laeliminación del tendón flexor largo.
•
Procedimientos osteoarticulares• Para elegir el tratamiento osteoarticular, sehace una clasificación a partir de la situaciónde la articulación metatarsofalángica:
Deformidad leve.− Cuando la articulacióninterfalángica es flexible y no hay alteraciónde la articulación metatarsofalángica.
⋅
Deformidad moderada.− Alteración rígida dela interfalángica con metatarsofalángicanormal.
⋅
Deformidad grave.− Alteración rígida de lainterfalángica con luxación o subluxación dela metatarsofalángica.
⋅
Para deformidades leves y pacientesjóvenes asintomáticos:Transferencia del tendón,tratamiento de elección.
•
Para deformidades moderadas:Reseción cabeza de la falangeproximal. Incisión elíptica paraeliminar la callosidad que hay sobrela articulación. Se secciona toda la
•
83
cápsula articular y el tendónextensor para liberar la cabeza yparte de la diáfisis y posteriormentese secciona la cabeza. Enderezar eldedo, sino se consigue se sigueseccionando hasta que se endurece.Se puede poner una aguja deKischner ( se retiran a las 3semanas) o poner dos rollitos deteflon que crean una posición de FPque se retira a las dos semanas.
COMPLICACIONES: ARTROPLASIADE DUVRIES
Tumefacción y edema del dedo.−molestias. Siempre paran, enocasiones pueden durar meses.
•
Recurrencia.− muy raro. Sobre todosi se ha seccionado más que lacabeza y sobre todo si se haseccionado el tendón flexor.
•
Dolor.− debido a una pseudoartrosis.Cede con inyección de corticoideslocales.
•
Desviación del dedo.− Siempre demodo que coge la posición delvecino. Si hay HV se desvía.
•
Etiología dedos en garra
Desequilibrio musculatura intrínsecay extrínseca del pie.
•
Bilateral con más frecuencia.• Asociada a pie cavo con/sin rigidezde Aquiles.
•
Rígida o flexible.• Complicaciones.− callosidadesplantares.
•
DEDO EN MARTILLO
Tratamiento
Rigidez del dedo.• Posición de la metatarsofalángica.• Tensión tendón flexor largo.− si hayo no se mira en el dedo colateral.
•
Espacio para el dedo.• Tratamiento deformidad grave
Deformidad rígida en flexión en la INF yuna deformidad rígida en extensión de laMTF con o sin luxación del dedo.
84
En principio el tratamiento: resección de lacabeza y cuello de la falange. El problema esque hay que hacer una reparación sobre laMTF.
Alargamiento del tendón del extensor largo(TELD).− por medio de una zetaplastia(incisión en Z en el tendón).
Tenotomizar el tendon del extensor corto(TECD).
El extensor corto pasa más lateral yprofundo que el largo.− lo seccionamos.
Una vez hecha la intervención debemosdejar la metatarsofalángica en una posiciónneutra o una desviación como máximo de10º, y si no se consigue con esto se hace unacapsulotonía.( si la deformidad es mayor de30º).
Suele ser suficiente con alargar el TELD ytenotomizar el TECD.
Con menos de 20−30º se considera leve ycon solo alargar y cortar se soluciona.
Deformidad grave con luxación de lametatarsofalángica
Luxación del 2º dedo• Asociado al HV sobre todo cuando hay un 2ºdedo más largo. Habitualmente es la presióndel calzado la que poco a poco vasubluxando el dedo hasta llegar a unaluxación completa.
Presenta dolor a nivel plantar que a veces esdifícil de diferenciar del Neuroma deMorton, porque tiende a comprimir el nerviointerdigital.
Al mismo tiempo el desplazamiento de laMF hacia nivel plantar hace aparecer unahiperqueratosis intratable (necesitaría ttoquirúrgico).
Hay ocasiones en las que no hay espaciopara recolocarlo y las condiciones delpaciente tampoco permiten un buen tto porlo que en estos casos estaría recomendado
85
realizar una amputación.
Tratamiento
En principio válida cualquier técnicaquirúrgica que hemos visto anteriormente:
Resección cabeza falange proximal• Alargamiento TELD• Tenotomía TECD• Capsulotomía dorsal• Liberar ligamentos colaterales•
Descompresión de la metatarsofalángicapara conseguir estabilidad articular.¿Cómo?:
Inicialmente se hace una remodelación de laarticulación, se eliminan 2−3 mm de lacabeza de la MTF. A esto se le añaden elresto de las técnicas, y a continuación sereparan la INF proximal. Luego se fija laarticulación con aguja de kisher. Aun así noes fácil mantener la estabilidad total de estededo, pero desde el punto de vistafisiológico la funcionalidad es aceptable.
Complicaciones técnicas quirúrgicas
1.− Recidivas.− al hacer un remoldeadobastante amplio o si nos hemos metido haciala falange (prolongado).
2.− Complicación.− Mal control voluntariodel dedo.− la mayoría de los pacientes yatienen dificultad en el control voluntario.
3.− Debido al componente fibroso.− sueleestar asociado a la articulación MTF, suelehaber tensión en la sutura de la herida por loque la cicatrización es peor, más lenta y lasinfecciones son comunes.
4.− Daño vascular al dedo.− asociada con laliberación de los ligamentos laterales.
5º DEDO EN MARTILLO
Muy raro.
Tratamiento conservador, hay que intentarlosiempre, si este falla:
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Condilectomía.− sección cabeza de lafalange, suele ser curativa.
DEDO EN MAZA
Es igual que el martillo pero afecta a lainterfalángica distal
En la mayoría de los casos, se trata de unapatología fija no flexible, la podemosobservar tanto en bipedestación como enreposo.
Clínica
Callo en la articulación• Cuerno en la punta del dedo por elchoque con el suelo.
•
Tratamiento conservador
Almohadillas• Algodones• Zapato ancho•
Tratamiento quirúrgico
Si falla el conservador.
Resección de la cabeza de la falange media;hay que tener cuidado con la matriz unguealal liberar la falange distal y proximal y sereseca la falange media, seccionar el tendónflexor para evitar recidivas.
Buenos resultados postoperatorios.
Prácticamente no hay recidivas, menos siextirpamos el t. Flexor.
Al igual que en el dedo martillo sueleaparecer un edema que dura alrededor de 1mes y cede espontáneamente y sintratamiento.
DORSIFLEXIÓN DEL 5º DEDO
Cuando el 5º dedo se pone en ángulo rectocon el MT.
Esto interfiere con el uso del calzado, causadolor por lo que el tratamiento es quirúrgico.Intervención de Ruiz−Mora.
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Esta intervención.− incisión elíptica sobrefalange proximal y eliminar la falangecompleta.
Índice de curación prácticamente 100%.
5º DEDO SUPERPUESTO
Deformidad congénita frecuente.
El 5º dedo superpuesto sobre el 4º.
Hiperqueratosis en la cara dorsal, interfieresobre el uso del calzado.
Características:
5º dedo rotado en ligera direcciónexterna.
•
Contractura dorsal articulación MTF(cápsula, tendón, ligamentoslaterales).
•
Hay que actuar sobre las contracturas.
Técnica de Duvrie:
Secciona el ligamento extensor con lacápsula articular y el ligamento lateralinterno e inmoviliza con un vendaje el dedocorregido durante 6−8 semanas.
Técnica de Wilson:
Similar a Duvrie. Incisión en V, solosecciona el extensor y la cápsula. Losresultados son similares. El cuidadopreoperatorio es el mismo, mantener el dedosobre corregido sobre 8 semanas.
HELOMA DEL 4º ESPACIOINTERDIGITAL
Es debido a la presión del lado interno delcóndilo de la falange proximal.
Se produce una hipertrofia del cóndilo de lafalange, porque existe una bursa en laarticulación que se irrita. Cronicidad delproceso y maceración. Es habitual que seforme úlcera, fístula y que se liberecontenido purulento, si solo se deslaminarecidiva, por lo tanto la solución es la
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eliminación del cóndilo.
Para el diagnóstico, hacer radiografía de lazona.
Para eliminar el cóndilo.− incisión en elespacio interdigital y se elimina ese cóndilo.
HELOMA DISTAL
5º dedo. Cara distal + lateral.
Va asociado muchas veces a un helomadorsal sobre la articulación INF distal.
Es debido a la hipertrofia del extremo de lafalange distal.
Ante un heloma en esta zona que recidiva,realizar una radiografía para valorar loscóndilos de la falange.
Tratamiento
Dos técnicas:
Osteotomía simple:⋅ Incisión elíptica.• Arrancarla y limarla.• Osteotripsia (cirugíamínima/invasiva):
•
Mínima incisión de 3−4mm.♦ Se introduce una lima y seva limando la hipertrofia dela falange hasta quedesaparezca.
♦
BUNIO DE SASTRE
Prominencia del lado peroneo de la5ª articulación MTF.
Hipertrofia de partesblandas por encima de laarticulación.
♦
5ª cabeza metatarsiana enforma de pesa.
♦
Desviación lateral de ladiáfisis y cabeza del 5ºmetatarsiano.
♦
Clínica
Dolor y tumefacción♦
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lateral.− como si fuese unabursitis, sobre todo por eluso del calzado apretado.Discreta desviación lateral.−Queratosis plantarintratable.
♦
Tratamiento
Zapato ancho yalmohadillado que nocomprima la zona.
♦
Cirugía.− cuando falla eltratamiento anterior. En unprincipio se secciona laprominencia de la cabezadel metatarsiano como sihiciesen una buniectomía.
♦
En los últimos años y unpoco por contagio de lacantidad de técnicas y quehay del H.V como es laosteotomia en Galón delBunio.
♦
Osteotomía en Galón
Empieza como una buniectomía yuna vez esto, una osteotomía en Vde 50º. Con ello empujamos lacabeza MT hacia el interior (4º MT)y volvemos a seccionar lo que sobraahora de la diáfisis del MT. Lapropia biomecánica de bipedestaciónhace que por compresiónlongitudinal quede bien encajado sinnecesidad de fijación, esto hay queconfirmarlo intraoperatoriamente siestá la MTF inestable para así fijarcon kisner.
Postoperatorio:
Pie elevado♦ Zapato rígido 3 semanas♦ Radiología 3 semanas.− sivemos que lo osteotomía nose ha movido, comienza lamovilidad, a las 6 semanascasi vida normal.
♦
Complicaciones Galon:
Edema.− pasajero, cede sintratamiento, en principio pie
♦
90
elevado.Desplazamiento de laosteotomía.−intraoperatoriamentepruebas de estabilidad ysino hay estabilidad, agujas.
♦
Metatarsalgia transferida.−Al empujar la cabeza del 5ºal 4º y en ocasiones tambiénse nos va a ir hacia abajo,por lo que metatarsalgia enel 4º dedo.
♦
Necrosis avascular.− muyinfrecuente.
♦
POLIDACTÍLEA
Enfermedad hereditaria por genantosómico dominante.
Va asociado en ocasiones aproblemas congénitos como puedenser: dedos adicionales en la mano.
Por definición si el dedo adicionalestá en:
Ladotibial.−preaxial
◊
Ladoperoneo.−postaxial
◊
Clínica
Es funcional por intervenir con elcalzado.
Produce cambios en los apoyosmetatarsales.
Tratamiento
1º Estudio radiológico, de losmetatarsianos para ver que tipo demalformación metatarsal acompañaal dedo adicional.
2º Extirpación.− Para ello hay dosteorías:
a.− Extirpar dedo más rudimentario.
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b.− Extirpar dedo más periférico.−miran el pie desde un punto de vistaglobal, y el más periférico, el 1º o el5º se extirpa. Si es en el lado tibialhay que reinsertar el aductor con lafinalidad de evitar un hallux valgus
SINDACTÍLEA
Es una membrana que une a losdedos, en el pie no es una patologíaimportante, si lo es en las manos.
Se produce por la detención deldesarrollo en 7ª o 8ª semana.
Antecedentes familiares, un 40%aunque es una enf. Adquirida.
Puede ir asociada a otro tipo demalformaciones congénitas,primordialmente en las manos.
Tipos:
I.− Cigodactílea.− Afecta a losdedos 2º o 3º. Puede ser parcial ocompleta. A veces se asocia a losdedos de la mano.
II.− Simpolidactílea.− Dedoslaterales + polidactílea del 5º dedo.
III.− Asociada a la fusiónmetatarsiana y metacarpiana. Es lamás grave.
Tratamiento
No suele ser necesario.
Manipulación de la membrana.− Seaconseja a los padres que lo realicen.
El tratamiento quirúrgico se hacesiguiendo la cirugía plástica que sehace en la mano:
1º.− Separación de los dedos
2º Reconstrucción de la comisura.
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3º Reparación borde del dedo.
MACRODACTÍLEA
Habitualmente acompaña aenfermedades como laneurofibromatosis (es lo + habitual).Otras veces hay hemangioma en esazona y es el causante de lamacrodactílea.
Un dedo de ese tamaño produce:
Problema funcional consobrecargas metatarsales.
♦
Problema uso calzado♦ Tratamiento quirúrgico
Se han diseñado diversas técnicas,en un principio la más usada era lareducción de las partes blandas conosteotomía de falnges. Esta técnicaactualmente está en desuso, ya quesu fracaso es casi del 100%.
Actualmente se realiza:
Reducción del radiodigital.− Consiste eneliminar todo el tejidofibroadiposo (partesblandas), y una sección anivel del cuello del metaeliminando parte del mismo.Si el tamaño del dedodespués se esto sigue siendogrande, podemos realizaruna resección de la falangey fijar agujas de kischner.
♦
Si esta técnica fracasa, se realiza unaamputación completa del radio, quesuele ser bastante bien tolerada enlos dedos 3º y 4º, pero no en el 2ºporque podría llegar a producir unhallux valgus.
HALLUX VALGUS
Desviación del primer dedo haciafuera (Valgo)
Desviación del primer meta hacia
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dentro (Varo).
Afecta tanto a hombres como amujeres a cualquier edad. Avanza lafrecuencia con la edad.
Es más comun en las mujeres por eluso del calzado.
Generalmente es bilateral, aunqueno simétrico
Puede ser congénito o adquirido.
Congénito
Es muy raro.
Más frecuente.− Metatarsus primusvarus; se trata de una desviaciónunicamente del meta. Se produce unaumento del ángulo intermetatarsal.Sino se descubre y no se le poneremedio lleva a H.V.Adolescente. Seconsidera un factor desencadenantedel H.V.Adulto
Laxitud ligamentosa.− debido a laconexión entre pie plano.− halluxvalgus.
Adquirido
La causa primera está en lafalange en el HV adolescente; lacausa estaría en el MT.
Calzado.− Apretado, tiendea desviar la falangecausando un doble efecto.
♦
Comprime cartílago deconjunción y cápsulaarticular en la zona externa(peroneal), produciéndosesubatrofia pero quedandointacto en la zona opuesta.Provoca una subluxación dela MTF.
♦
Se produce unamodificación de la funciónmuscular, al principio de 2músculos:
♦
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Extensor primer dedo♦ Flexor primer dedo♦ Otros autores lo ponen enrelación con el pie planolleva a una pronación del piepor lo que el eje de la MTFvaría y esa alteración del piehace que soporte mal lamarcha y la carga por lo quees más común que el hallux.
♦
En el pie hay además otrosfactores favorecedores:
♦
Amputación 2º dedo♦ Contractura del tendón deAquiles.
♦
Degeneración cápsulaarticular de la MTF
♦
Resumen
Tendencia familiar♦ Calzado inadecuado.−desviación de la falange
♦
Compresión cartílago♦ Desequilibrio muscular♦
Fisiopatología
El dedo se encuentra desviado:
Subluxación externa de lafalange sobre el meta.
♦
Elongación LLI♦ Retracción LLE♦
Tanto el estiramiento como elacortamiento, van a perpetuar lamalformación
Los músculos:
Extensor propio del dedogordo.− Si tenemossubluxación va actuar comouna cuerda de un arco quedurante la extensión fuerzamás el dedo hacia el hallux.
♦
Flexor propio del primerdedo.− Cada vez que actúa,además de flexionar lafalange también realizaABD por lo que agrava laluxación de la falange.
♦
Abductor del primer dedo.−Pierde su función porque al
♦
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contraerse ya no aproximala base de la falange sinoque al estar en otra posiciónagrava más la patología porbajar el dedo doblándolohacia proximal.Aductor del primer dedo.−Pierde la función.
♦
Irritación perióstica, en lacabeza del primer meta, seproduce una exóstosis óseaconocida como Juanete. Esdonde se siente > dolor enlos pacientes con HAV,porque se asienta en elperiostio que es el único quepresenta sensibilidad, conepisodios inflamatoriosrepetitivos.
♦
Desplazamiento de lascargas de la marcha hacialos metatarsianos vecinos,sobre todo al 2º y 3ºapareciendo hiperqueratosisplantares
♦
Otro problema frecuente queva asociado, es el dedomartillo, generalmente en el2º dedo, por desplazamientodel 1º.
♦
Clínica
Deformidad.− es lo 1º quevamos a ver. No guardarelación con lasintomatología
♦
Prominencia.−inflamación.− dolor, este vaa ser a nivel del bunio, encasos más graves a nivel dela 2ª y 3ª cabezas.
♦
Parestesias.− en el dorsomedial por presionar la ramadel tibial posterior.
♦
Valoración del hallux
Radiología:♦ Ángulo del HV (AHV).−formado por el eje delprimer meta y el eje de lafalange.
♦
Ángulo intermetatarsiano♦
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(AIM).− formado por el ejedel primer y segundo meta.Ángulo metatarsus primusvarus.− Formado por el ejedel primer meta con el ejede la 1ª cuña.
♦
AHV:♦ 10º.− normal♦ >15º.− Hallux valgus♦ Según las carillasarticulares:
♦
Congruente.− El ángulo delHV de 15º y carillasarticulares paralelas. Sepuede considerar el máximoº de normalidad o el < º deHV.
♦
Desviado.− El ángulo delHV de 25º y carillasarticulares pierden suparalelismo. Pero lastangentes se cruzan fuera dela articulación.
♦
Subluxado.− El ángulo delHV se aproxima a los 45º ylas carillas articularespierden su paralelismo. Lastangentes se cruzan dentrode la articulación.
♦
Evaluación prequirúrgica
1.− Descartar procesos generales:
Vasculopatía periférica♦ Diabético severo...♦
2.− Valoración de factoresdesencadenantes por si hay quecorregir estos al mismo tiempo:
Pie plano♦ Rigidez del tendón deaquiles
♦
Musculatura intrínseca yextrínseca
♦
3.− Valorar dedos pequeños:
Dedos en martillo.− Sirequieren tambien ttoquirúrgico
♦
Toma de decisiones
Existen más de 100 técnicas
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quirúrgicas
Debemos conocer:
Expectativas del paciente.Debe conocer:
♦
Muy difícil recobrar laposición inicial
♦
Rigidez♦ Problemas al permanecer depie.
♦
Adolescentes:♦ Esperar al pleno desarrolloosteomuscular
♦
Factores predisponentes:♦ Por si hay que modificaralguno de ellos y evitarrecidivas.
♦
Indicaciones quirúrgicas
Dolor♦ Dificultad en la marcha♦ Bursitis recurrente♦ Queratosis intratables♦ Estética♦
Contraindicaciones
Síndrome isquémico crónico♦ Pacientes con vasculopatíaperiférica moderada osevera.− rechazados.
♦
Valoración global.−cualquier cuestión que locontraindique según ASA
♦
Principios quirúrgicos
Corregir la deformidad sindejar discapacidadresidual.− Tratar un HAV enuna artritis reumatoide sintratar el resto, se van aproducir cargas en otraszonas.
♦
Reestablecer patrón desoporte de marcha habitual.
♦
Conservar articulación MTFflexible.
♦
Procedimiento quirúrgico ideal
Deformidad en valgo de lafalange
♦
Pronación del primer dedo.−♦
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su cara dorsal tiende ahacerla interna.Eminencia medialprominente (bunio)
♦
Subluxación de lossesamoideos
♦
Varo del primermetatarsiano.− cerrar elángulo intermetatarsal
♦
Tratamiento quirúrgico
Ninguna intervención quirúrgica eseficaz al 100% por ello en ocasionesse usan dos técnicas diferentes e lavez.
Osteotomía en Galón
Se usa en pacientes jóvenes, porquelos pacientes mayores tienen fibrosisen los tejidos y la articulaciónmetatarsofalángica pierde esaflexibilidad.
Requisito.− AIM:<16º
Articulación MTF bastante flexible.
Se realiza:
Doble osteotomía metatarsiana.−rama inferior paralela al plano delpie y rama superior va a formar unángulo de 70º.
Resección eminencia medial
Por cada milímetro .− reducimos 1º.
La cabeza solo se puede desplazar6mm como máximo, por ello elrequisito del AIM <16º.
Técnica: La incisión se hace sobre laMTF, se expone la cápsula,resecamos la eminencia medial,doble osteotomía, se produce undesplazamiento de la cabeza haciadentro, se fija con un tornillo, plicarla cápsula (cerrar la cápsula ajustadaa la nueva posición articular).
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Complicaciones
Valgo recurrente.− Por nohaber plicado bien lacápsula y porque se haproducido una deshidenciaen la sutura.
♦
Insuficiente estrechamientodel pie.− por haber escogidomal la técnica
♦
No satisfacción deexpectativas
♦
Necrosis avascular.− alseccionar totalmente el MTse puede seccionar susaportes vasculares, pero estosucede en la teoría ya que enla práctica no se ve).
♦
Procedimiento de Akin
No se usa de manera aislada, porquesolo corrige el valgo de las falanges.
Procedimiento:
Osteotomía en V(aproximadamente 2−3 mm)de la Fp.
♦
Resección de eminenciamedial.
♦
Traer la parte distal de lafalange y fijarla con dobleaguja kishner
♦
Plicar la cápsula♦ Como técnica aislada indicacioneslimitadas
Postoperatorio♦ 3−5 días: Pieelevado sin carga
◊
3 semanas: Rx,retirar agujaskirshner
◊
Complicaciones♦ Fallo fijación.− Seevita comprobandointraoperatoriamenteque esta bien hechodesde el punto devista radiográfico, sise fija mal se
◊
100
producepseudoartritis condolor.Mala aposiciónósea.− Laconsecuencia espseudoartrosis. Sepuede tratar coninyeccionesintrapseudoarticularesy si no van bien:Reintervenir.
◊
Angulaciónplantar.− portendón extensor
◊
Recurrencia.− pormala indicaciónquirúrgica
◊
Inflamación.−Tarda hasta 6 mesesen mejorar
◊
Osteotomía de Mitchel
Diseñado para:
Pacientes < de 60 años.♦ AIM <18º♦ AHV <40º♦
El motivo de usar esta técnica enpersonas > de 60 años es que por lafibrosis de los tejidos periarticulareshace que no de muy buenosresultados.
Procedimiento:
1.− Resección eminencia medial.
2.− Realizar dos pequeños orificios,a una distancia aproximada de 1 cm,el + distal donde empieza elcartílago y el + proximal a 1 cm pordebajo, osteotomía y resección óseaen el medio.
3.− Ajustar fragmento distal alproximal.
4.− Sección del paquete óseo quesobra en la diáfisis.
Complicaciones
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Dolor bajo el 2ºmetatarsiano, desplazaapoyo del 1º al 2ºmetatarsiano.
♦
Callosidad plantar♦ Resultados buenos o excelentes85%.
Osteotomía del PrimerMetatarsiano.− Modificación deBride
En un principio actuaba únicamentesobre las partes blandas con unaliberación de la cápsula lateral de laarticulación metatarsofalángica,transferencia del t. Aductor yescisión del sesamoideo interno.
Con esta intervención conseguimoscerrar el:
AIM.− 5º♦ AHV.− 17º♦
Al añadirse una osteotomía proximaldel metatarsiano ha conseguido elaumento de indicaciones de estatécnica.
Se cierra el ángulo:
AIM.− 8º♦ AHV.− 30º♦
Una vez más con esta técnicaevitamos la extirpación de lossesamoideos.
Indicados en HV Moderados aseveros.
Técnica
1.− Actuar sobre el tendón delaductor.− conviene dejarlo marcadocon hilo de sutura para plicarla a lacápsula y conseguir cápsula estable.
2.− Resección eminencia medial
3.− Osteotomía proximal del 1ºmetatarsiano.− de dorsal a plantarcon un ángulo de 120º.
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4.− Fijación mediante un tornillo.
Complicaciones
Deformidad recurrente.−debido a la mala plicaciónde la cápsula.
♦
Retardo consolidaciónosteotomía.− suele producirdolores a nivel de laosteotomía proximal delmetatarsiano. Prolongado enel tiempo, su tratamientoaconsejado es el botín deyeso.
♦
Callo vicioso osteotomía♦ H. Varus.− Si hacemos unahiperplicación.
♦
Operación de Keller (artroplasiaresección)
Técnica fácil:
Extirpación de la base de lafalange proximal.
♦
Extirpación eminenciamedial
♦
Ha sufrido modificaciones:
Desuso extirpación delsesamoideo lateral.
♦
Desplazamiento lateral delprimer metatarsiano paraconseguir cerrar el ángulo.−Para aumentar lainclinación.
♦
Indicaciones
− 55−70 años
− AHV.− 30−45º
− AIM.− <13º
− Dolor
Pacientes añosos con piereumático con sub−luxaciónde la MTF.
♦
HAV>50º
Luxación lateral de los sesamoideos.
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Cambios degenerativos importantes.
Complicaciones
Hallux montado oacabalgado.− Es la másimportante ya que lamayoría de las técnicastienen esta complicación.Esta relacionada con lamusculatura intrínseca delpie. El principal problema esque es bastante sintomático,se forma una callosidadintratable de la que el únicotratamiento es la artrodesisde la interfalángica, si nospasamos realizaremos uninjerto de interposición.
♦
Metatarsalgia♦ Fractura de sobrecarga♦
Quiropodología II
Infección = nº bacterias*virulencia /resistencia
Hemorragia −−−−−−−−−−−−−−−Disminuye el volumen sanguíneo
♦
104
