Quirúrgico Torácico.pdf

8/18/2019 Quirúrgico Torácico.pdf

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EU CLAUDIO SUAZO PIÑADOCENTE ENFERMERIA

Patología Quirúrgica Torácica


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Cirugía torácica

• Una incisión quirúrgica practicada en la pared torácica se denomina toracoto

• Una toracotomía se puede realizar por varias razones, por ejemplo, biopsitumores, lesiones o cuerpos extraños, reparación del traumatismo despupenetrantes o por aplastamiento, o reparación y reversión de problemas est


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Tipos de procedimientos quirúrgicostorácicos

Neumonectomia• Una neumonectomia es la extirpación quirúrgica del pulmón.

• Se realiza para tratar el Ca pulmonar, y también se puede indicar para tratade TBC, bronquiectasia o abscesos pulmonares.

• El drenaje del tórax no se efectúa después de esta cirugía debido a que unapulmón, el aire de la cavidad torácica se absorbe y la cavidad se lleserosanguinolento.

• A los 6 meses después de la cirugía, el liquido se coagula y la cavidestabiliza.


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Lobectomía

• Es la eliminación quirúrgica de un lóbulo pulmonar.• Se realiza cuando el problema se limita a un área del pulmón, como el Ca p

u otro problema localizado.

Segmentectomía

• Es la resección de un segmento pulmonar.

• Se realiza cuando las lesiones se localizan en un solo segmento del pulmó• Se debe tener cuidado de preservar tanto tejido pulmonar funcional y

posible.


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Resección en cuña

• Es la resección de una lesión pequeña y circunscrita.• Se efectúa para biopsia pulmonar y la remoción de nódulos periféricos peq

Resección en manga o broncoplástica

• Se extirpa sólo un bronquio lobular junto con una parte del bronqizquierdo.

Toracoscopia asistida con video

• Procedimiento endoscópico para observar dentro del tórax sin necesidad incisión grande.

• Se efectúa para obtener tejido para biopsia, tratar neumotórax espontanepara diagnosticar derrame o masa pleural.


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Cuidados preoperatorios de cirugía detórax

• Es necesario realizar una valoración minuciosa antes de la cirugía, especiasistema respiratorio, ya que entrega una base contra la cual se comparpostoperatorios.

• Se debe educar al pcte respecto a la cirugía y que debe entender que deambiente de cuidados intensivos.

• Se indica al pcte que despertara después de la cirugía con un tubo endotraq

a un VM u oxigeno, sondas torácicas, infusión EV, monitor cardiacposiblemente un catéter epidural para controlar el dolor.


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• Se debe instruir al pcte a respecto a que no podrá hablar mientras endotraqueal, por lo que debe conocer el timbre de llamada y técnicas dcomunicación.

• Se le explica al pcte que los cambios de posición y la deambulación tempprevenir complicaciones después de la cirugía.

• Se motiva acerca del uso del espirómetro de incentivo y las técnicas de trespiración profunda.


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Valoración

• Presencia de tos, expectoración, y/o dolor torácico.

• Antecedentes de tabaquismo.

• Tolerancia cardiovascular.

• Características de respiraciones.

• Disnea.

• Posición necesaria para dormir.

• Estado general del paciente.

• Patologías crónicas.


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• Se realizan pruebas para contar con datos que permitan hacer compapostoperatorio e identificar alguna anormalidad.

• Entre estas pruebas se incluyen:

Broncoscópia.

Radiografía torácicas.

Electrocardiograma.

Valoración del estado nutricional.

Medición función renal (creatinina – BUN). Medición de glicemia, electrolitos y proteínas.

Hemograma completo.


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Asistencia

• Antes de la cirugía se deben limpiar las vías respiratorias de las posibles sse presentan, para reducir la posibilidad de atelectasia o infección postopera

• Las estrategias para reducir el riesgo de presentar alguna de estas incluyen realizar:

– Humidificación.

– Drenaje postural.

– Percusión torácica después de broncodilatadores.

– Valoración del volumen de expectoración.


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Cuidados postoperatorios de cirugía de tórax

• Después de la cirugía torácica, los pctes se encuentran al inicio en una UCI/• Es aquí donde reciben vigilancia estrecha en busca de signos de complicacio

• Se debe realizar una valoración frecuente de SV, estabilidad hemoprofundidad, esfuerzos respiratorios y ruidos pulmonares.

• Los ruidos pulmonares están ausentes en el lado de la neumonectomia.

• Se observan las secreciones y se informa al medico si se vuelven espeverdes o de mal olor.

• Los gases arteriales se vigilan de manera permanente.• Las sondas torácicas se vigilan su permeabilidad.


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• Se valora el dolor mediante escala EVA y la zona operatoria se vigila en busedema o secreción.

• Si pcte esta conectado a VM, se valora el tubo endotraqueal y los ajustes de• La reducción de la capacidad pulmonar requiere un periodo de ajuste fisioló

vigilar la administración de líquidos para evitar la sobrecarga de volumeedema pulmonar.

• Un aumento de la frecuencia del pulso o una disminución de la PA pueden ininterno, que debe informarse de inmediato.

• Se administra oxigeno por mascarilla o bigotera durante el tiempo necesario

• La SatO2 se vigila de forma continua.• Los pctes refieren una mejoría inmediata en la respiración debido a que

pulmonar de sangre no se lleva ya al pulmón enfermo.


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• La valoración en busca de desviación traqueal debe alertar sobre la posibde un cambio mediastinico.

• Si la tos resulta dolorosa, es necesario reforzar la enseñanza al pacienapoyar el tórax.

• Se debe valorar en busca de signos de complicaciones, como:

Cianosis, disnea, dolor torácico agudo: Atelectasia

Aumento de la temperatura o recuento leucocitos: Infección

Palidez y aumento pulso: Hemorragia interna.

• Se debe valorar además los vendajes en busca de sangre fresca.


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Traumatismo Torácico

Los traumatismos torácicos se clasifican en:A.Contusos: resultan de la compresión repentina infringida sobre la pared tor

• Las causas más comunes son: – Choques vehículos motorizados.

– Caídas de altura.

B.Penetrante: cuando un objeto extraño penetra en la pared torácica.

• Las causas más comunes son: – Heridas por arma de fuego.

– Apuñalamientos.


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A. Traumatismo Contuso

• Los más comunes, pero difícil de identificar la extensión de la lesión desíntomas pueden ser generalizados y vagos.

• Las lesiones del tórax ponen en peligro la vida, debido:

– Hipoxemia derivada de trastornos respiratorios, lesiones parénquima pulmonaneumotórax.

– Hipovolemia derivada de la perdida de líquidos de grandes vasos o hemotorax.

– Insuficiencia cardiaca derivada de taponamiento cardiaco, contusión cardiaca.

• Todo ello conduce a ventilación y perfusión deficiente, lo que producrespiratoria aguda, shock hipovolemico y muerte.


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Valoración

• El tiempo es critico, por lo que es importante valorar: Momento que ocurrió lesión.

Mecanismo lesión.

Estado de conciencia.

Lesiones especificas.

Perdida de sangre estimada.

Tratamiento prehospitalario. Uso reciente de medicamentos o alcohol.


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• Exploración física:

– Inspección de vías respiratoria, tórax, venas del cuello.

– Dificultad respiratoria.

– Valorar velocidad y profundidad de respiraciones.

– Aleteo nasal y uso de músculos accesorios.

– Cianosis.

• Tórax debe valorarse:

– Movimientos simétricos.

– Simetría ruidos respiratorios. – Heridas abiertas.

– Objetos insertados.

– Enfisema subcutáneo.


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• Pared torácica valorar:

– Hematomas.

– Petequias.

– Laceraciones.

– Quemaduras.

• Lesiones torácicas:

– Obstrucción de vía respiratoria.

– Neumotórax.

– Hemotorax. – Contusión pulmonar.

– Lesiones traqueal – esofágica – diafragmática.


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Pruebas diagnosticas

• Radiografía de tórax.• Saturación de oxigeno.

• Gasometría arterial.

• Electrocardiograma.

• TAC.

• Estudios de coagulación.

• Pruebas de compatibilidad.


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1. Facturas esternales y costales

• Las facturas esternales son comunes en choques de autos con golpes dirdel volante.

• Las facturas costales son frecuentes en trauma torácico, la mayor parte se tratan en forma conservadora.

• Las facturas de las tres primeras costillas son de alta mortalidad ya que laceración de la arteria o vena subclavia.

• Las facturas costillas inferiores se relacionan con lesiones en Bazo y laceraciones por fragmentos.

• Sitios más frecuentes de fractura son de 5º a 9º costilla.


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Manifestaciones clínicas

• El paciente con fractura presenta: – Dolor intenso.

– Sensibilidad en sitio.

– Equimosis/hematomas.

– Edema y deformidad.

– Crepitación.

• Para reducir el dolor el paciente respira en forma superficial con fin de mainmóvil y evita la respiración profunda, la tos y el movimiento.

• La restricción de respirar profundamente resulta en menos ventilación, co(atelectasia) e hipoxemia, dando como resultado una insuficiencia respirator


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Tratamiento

• Se dirige a: – Controlar el dolor.

– Evitar la actividad excesiva.

– Descubrir y tratar la lesión.

• Se utilizan sedantes para aliviar el dolor y permitir una respiración profund

• El dolor cede en 5 a 7 días, y la mayoría de las fracturas se consol

semanas.


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2. Tórax inestable o flotante

• Es la complicación del traumatismo torácico contuso debido a lesión por el

• Ocurre cuando se fracturan 3 o más costillas adyacentes en dos o máresulta en segmentos costales flotantes.

• Como resultado, la pared torácica pierde su estabilidad y hay afeccisubsiguiente y dificultad respiratoria grave.


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Fisiopatología

• En inspiración se expande el tórax, el segmento costal se mueve y es aradentro, reduciendo la cantidad de aire que se lleva a los pulmones.

• En espiración, la presión intratoracica es superior, el segmento inestadisminuye la capacidad espiratoria.

• Se ocasiona aumento del espacio muerto, reducción de la ventilacdisminución de la adaptación pulmonar.

• La retención de secreciones en vías y la atelectasia acompañan al tórax ines

• Finalmente el paciente presenta hipoxemia y si el intercambio gaseoso estase desarrolla acidosis respiratoria, como resultado de CO2.


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Tratamiento

• Suele ser de sostén, incluye proporcionar: – Apoyo ventilatorio.

– Eliminación de secreciones.

– Controlar el dolor.

• El tratamiento especifico depende del grado de disfunción respiratoria.

• En lesiones leves a moderadas, la contusión pulmonar subyacente se tra

– Vigilancia del consumo de liquido. – Reemplazo adecuado del volumen.

– Alivio el dolor torácico.

– Vigilancia de mayor compromiso respiratorio.


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• En lesiones graves, se utilizan:

– Intubación endotraqueal.

– Ventilación mecánica, para apoyar la pared torácica y para corregir las anomalías egaseoso.

• Todo esto ayuda a:

– Tratar la contusión pulmonar subyacente

– Estabilizar la caja torácica para permitir que las fracturas se consoliden.

– Mejorar la ventilación alveolar y el volumen intratoracico al disminuir el trabajo res


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• El éxito del tratamiento radica en calmar el dolor, a traves de analgesia epid

• Durante tratamiento se debe vigilar al paciente mediante: – Radiografías de tórax seriadas.

– Gasometría arterial.

– Saturación de oxigeno.

• Para estabilizar el segmento inestable se puede requerir cirugía.


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3. Contusión pulmonar

• Se define como daño a los tejidos pulmonares que resulta en hemorlocalizado.

• Se observa contusión pulmonar en 20% de pacientes con lesiones traumy se asocia con traumatismo contuso.


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Fisiopatología

• El efecto patológico primario es la acumulación anormal de liquido eintersticial e intraalveolar.

• La lesión del parénquima pulmonar y sus capilares ocasiona extravasacióprovocando aumento de la presión osmótica, lo que conlleva a perdida decapilares.

• Entra sangre, liquido de edema y restos celulares a los pulmones, que slos bronquiolos y la superficie alveolar, donde:

– Obstaculizan el intercambio gaseoso.

– Aumentan la resistencia vascular pulmonar.

– Aumentan la presión en la arteria pulmonar.


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• Contusión pulmonar leve presenta: – Taquipnea. - Dolor torácico.

– Hipoxemia. - Taquicardia. – Secreciones teñidas de sangre.

• Contusión pulmonar moderada presenta: – Gran cantidad de moco.

– Suero y sangre en árbol bronquial.

– Tos frecuente, sin expulsar secreciones.

• Contusión pulmonar grave presenta: – Taquipnea más grave. - Hipoxemia grave. – Cianosis central. - Acidosis respiratoria.

– Hemorragia franca. - Agitación.

– Estertores crepitantes.

– Tos productiva con secreciones sanguinolentas y espumosas.


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Tratamiento

• Los objetivos incluyen: – Mantener las vías respiratorias permeables. – Proporcionar oxigenación adecuada.

– Controlar el dolor.

• Contusión pulmonar leve:

– La hidratación adecuada mediante líquidos EV y oral, es importante para movilizar

– El ingreso de líquidos debe vigilarse para evitar hipervolemia.

– Para retirar las secreciones se utiliza drenaje postural, fisioterapia que incluya laendotraqueal.

– Dolor se trata mediante sedantes administrados.

– Se administra tratamiento antibiótico, ya que el pulmón lesionado es susceptible a

– Oxigeno se administra con mascarilla por 24 a 36 horas.


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• Contusión pulmonar moderada:

– Broncoscopia para retirar las secreciones.

– Intubación y VM con presión positiva al final espiración, para mantener la presión y

pulmones inflados. – Administración de diuréticos para disminuir el edema.

– Inserción de SNG para aliviar la distención gastrointestinal.

• Contusión pulmonar grave:

– Puede desarrollar insuficiencia respiratoria.

– Requerir tratamiento intensivo con intubación endotraqueal y apoyo VM.

– Requerir tratamiento con diuréticos y restricción de líquidos.

– Se utilizan soluciones coloides y cristaloides para tratar la hipovolemia.

• Se prescriben antibióticos como tratamiento de infecciones pulmonares, uncomún, debido a la extravasación de liquido y sangre.


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B. Traumatismo Penetrante

• Las heridas por proyectil de arma de fuego e instrumentos cortopunzan

más común de traumatismo torácico penetrante.

• La apariencia de la herida externa puede ser engañosa, ya que puede ocur

– Neumotórax.

– Hemotorax.

– Contusión pulmonar.

– Taponamiento cardiaco.

– Hemorragia grave.

• La herida por proyectil puede ocasionar daños en lugar de penetración ytoda su trayectoria.


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Tratamiento

• El objetivo del tratamiento inmediato es restaurar y conservar la función c

• Lograr la permeabilidad de las vías respiratorias y corregir la ventilación,en busca de signos de shock y lesiones intratoracicas o intraabdominales.

• En heridas penetrantes por debajo del nivel del 5º espacio intercostal antriesgo de lesiones intraabdominales.

• Se determina el tipo de sangre y la compatibilidad en caso de que s

transfusión.


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• Se introduce una sonda vesical a permanencia para vigilar el gasto urinario.

• En todos los pacientes con heridas penetrantes del tórax se introduce Pleurostomía para la reexpansión pulmonar, donde se evacua todo el aire y

• La pleurostomía permite la identificación temprana de hemorragiapersistente, y hace necesaria la exploración quirúrgica.

• Si el paciente tiene una herida penetrante del corazón, grandes vasos, etraqueal, es necesario intervenirlo quirúrgicamente.


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Procedimientos diagnósticos

• Radiografía de tórax.• Gasometría arterial.

• Saturación de oxigeno.

• Perfil bioquímico.

• Electrocardiograma.

• TAC.


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Neumotórax

• Ocurre cuando se rompe la pleura parietal o visceral, y la cavidad pleural q

a la presión atmosférica positiva.• Normalmente la presión en la cavidad es negativa o subatmosferica

negativa es necesaria para mantener la expansión pulmonar.

• Cuando la pleura se rompe, el aire penetra en la cavidad pleural, la premayor y el pulmón o una parte se colapsa.

• La totalidad de los colapsos pulmonares producen de forma inmediata

respiratoria.• Los tipos de neumotórax son:

– Espontaneo o simple.

– Traumático.

– A tensión.


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1. Neumotórax espontaneo

a) Primario

• Se produce en ausencia de traumatismo, por la ruptura de una pequeña del pulmón llamada vesícula pulmonar o bulla.

• Frecuente entre hombres altos de menos de 40 años de edad.

• Se originan por los cambios de presión en los pulmones durante la inmescalar o vuelo a grandes alturas.


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b) Secundario

• Se ocasiona en personas que padecen una enfermedad pulmonar extensa • Es resultado de la ruptura de una bulla en personas mayores con enfisema

• También ocurre en personas que padecen otras afecciones pulmonaresquística, tuberculosis o absceso pulmonar.

• Debido a la enfermedad pulmonar de base, los síntomas y las consecuenc


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Tratamiento

a) Neumotórax primario• Uno pequeño no requiere tratamiento, no provoca trastornos impo

respiración y el aire se puede reabsorber en pocos días.

• Se necesita sólo oxigeno y reposo.

• Uno más grande, se puede reabsorber en 2 a 4 semanas, por lo que setubo pleural dentro del neumotórax.

• Un neumotórax recidivante puede dar lugar a incapacidad, por ello perriesgo, como buzos, alpinistas y pilotos de avión, la cirugía es la elección depisodio.


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b) Neumotórax secundario

• Con un escape persistente de aire o de un neumotórax recidivante, la ciru

mayor riesgo debido a la enfermedad pulmonar subyacente.

• Se sella el espacio pleural mediante la Pleurodesis química, procedimienpctes con EPOC, edad avanzada y en los que no pueden ser sometidos a tor

• Se introduce al interior del espacio pleural, a través del tubo un agente qpleural, el más usado es el talco estéril.

• Esta sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no para que se siga acumulando aire y/o liquido.


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2. Neumotórax traumático

• Ocurre cuando escapa aire de una laceración en el propio pulmón y entrpleural o ingresa a ella a través de una herida en la pared torácica.

• Puede ser ocasionado por:

Traumatismo cerrado (fractura costal).

Traumatismo penetrante.

Traumatismo abdominal.

Desgarros diafragmáticos.

Procedimientos médicos (toracocentesis – biopsia pulmón – inserción subclavia, dondpleura en forma inadvertida o barotrauma por VM).


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• El neumotórax traumático ocasionado por lesión torácica mayor se

Hemotorax.• La cirugía torácica puede causar lo que se clasifica como neumotórax traum

• El neumotórax abierto ocurre cuando una herida en pared torácica es lo sgrande para permitir que el aire pase con libertad hacia dentro y fuera de cada respiración.


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• Dolor punzante y repentino en tórax.

• Dificultad respiratoria de comienzo brusco.• Tos seca.

• Los signos y síntomas asociados con el neumotórax dependen de:

Cantidad de aire que haya penetrado en el espacio pleural.

Tamaño de la zona pulmonar colapsada.

Función pulmonar antes del neumotórax.

Causa del neumotórax.


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• Un neumotórax extenso, el pulmón presenta colapso total, provocando:

Insuficiencia respiratoria aguda.

Disnea. Dolor torácico intenso.

Taquipnea.

Aumento de uso de músculos accesorios.

Disminución o ausencia de ruidos respiratorios.

Cianosis central por hipoxia grave.

Disminución del movimiento del lado afectado. Ansiedad.


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Tratamiento

• En urgencia, previo al ingreso al hospital, se debe realizar en la zona deun parche de 3 puntas, para evitar el mayor ingreso del aire a la cavidad p

• Depende de su causa y gravedad, su objetivo es evacuar el aire o la sangrpleural.

• Se inserta una sonda de pleurostomía (28 F) en 2º espacio intercostaclavicular del lado afectado.

• La pleurostomía se conecta a un sistema de drenaje con sello de agua pase retire el aire.


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• La gravedad del neumotórax traumático abierto depende de la cantidad dcantidad y velocidad de la hemorragia torácica en la cavidad pleural.

• Se pueden prescribir antibióticos para combatir la infección por contaminaci

• Después del drenaje, el pulmón puede volverse a expandir y reanudarintercambio gaseoso.


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3. Neumotórax a tensión

• Ocurre cuando el aire es absorbido a la cavidad pleural a través de un pulpor un agujero pequeño en pared torácico.

• A diferencia del neumotórax abierto, el aire que entra en la cavidad torinspiración queda atrapado.

• Se establece un mecanismo de válvula unidireccional en que el aire entrpero no puede salir.

• Es una forma grave y potencialmente mortal de neumotórax.


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• Con cada respiración se acumula tensión (presión positiva) dentro del eafectado, provocando colapso pulmonar y el corazón, los grandes vasos y

desvían hacia el lado no afectado del tórax (desviación mediastinica).• La respiración como la función circulatoria se ven alteradas por el aument

intratoracica.

• El aumento de presión disminuye el retorno venoso al corazón, lo que dismcardiaco y afecta la circulación periférica.

• Si no se trata rápidamente puede causar la muerte en pocos minutos.


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• Disnea.

• Hipoxemia creciente.

• Agitación.

• Cianosis central.

• Hipotensión.

• Taquicardia.

• Diaforesis profunda.


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Tratamiento

• Se administra de inmediato oxigeno en concentraciones altas para tratar vigilar la saturación de oxigeno.

• En situación de urgencia, el neumotórax a tensión se puede descomprimen abierto mediante la inserción de una aguja de gran calibre (nº 14) eintercostal y línea media clavicular.

• Después se inserta una sonda de Pleurostomía y se conecta a succión pararestablecer la presión negativa y volver a expandir el pulmón.


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Hemotórax


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Hemotórax

• Es una acumulación de sangre en la cavidad pleural por desgarro de los vasy laceraciones pulmonares o de grandes vasos.

• La causa más común es un traumatismo torácico mayor, que provoca untórax con hemorragia.

• Debido a que la sangre en el espacio pleural no se coagula completarelativamente fácil extraerla mediante una aguja o un tubo de tórax.

• Se puede presentar además en pacientes con:

– Ca pulmonar avanzado.

– Instalación de CVC.

– Cirugía de tórax o corazón.


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• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado.

• Dolor torácico.

• Dificultad para respirar.

• Ansiedad.

• Taquicardia.


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Tratamiento

• El objetivo es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sanpleural.

• Se inserta una sonda de gran calibre de pleurostomía (32 F) en 4º espaciolínea meso axilar y se dirige en sentido posterior para drenar la sangre.

• Si una cantidad excesiva de sangre entra en el drenaje en un lapso brepuede provocar hipotensión severa y requerirse una transfusión.


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• Cuando un hemotorax es severo y el sangrado no se puede controlar con pleural, se necesitará cirugía para detener la hemorragia.

• Se realiza Toracotomía, cuando el debito inicial de la pleurostomía es mayorsangre, o cuando de manera continua es más de 250 ml/hr.

• La urgencia con que debe retirarse la sangre, se determina por el estadorespiratoria.


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Flujograma Manejo Trauma Torácico Contuso Estable - MIN


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Examen físico - Rx

Mediastino

Ancho

Lesión

Aortica

Traslado

Cirugía

Hemotorax

Neumotórax

Pleurostomía

ObservarHemorragia

Eventual

Cirugía

Facturas

Costales

1º

2º

Tórax

volante

Fx

Bajas

Buscar

Lesión

Vascular

VM

UTI

Buscar

Lesión

abdominal

Sospec

ContusCardia

ECG

ECO

Enzim

Monitor

6 hr

Flujograma Manejo Trauma Torácico Penetrante Estable - M


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Examen físico - Rx

Hemotorax

Pleurostomía

Observación

Neumotórax

Pleurostomía

Riesgo

Lesión

Cardiaca

1º

2º

Tórax

volante

Buscar

Lesión

Vascular

VM

UTI

Flujo

Persistente

Cirugía

Yugulares

ECO

Flujograma Manejo Trauma Torácico Penetrante Inestable – M


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Auscultar – Percutir

Neumotórax a tensiónPunción

Drenaje

ECO - Rx

Normal Hemotorax Taponamiento

cardiaco

Descartar Pleurostomía

Vigilar debitoCirugía

Otras causas shock

Lesiones abdominales Cirugía

SI

NO

Trastornos Pleurales


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• Normalmente la cavidad pleural contiene pequeñas cantidades de liquidoque para lubricar y posibilitar el desplazamiento de las superficies defricción.

Derrame Pleural


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• Es la acumulación anormal y excesiva de liquido en el espacio pleuralsecundario a otras enfermedades.

• Este derrame puede originarse como complicación de: – Insuficiencia cardiaca congestiva.

– Neumonías.

– Neoplasia pulmonar.

– Infecciones pulmonares.

– Insuficiencia renal.

Fisiopatología


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Fisiopatología

• El liquido del derrame puede ser claro, sanguinolento o purulento.

• Se pueden presentar dos tipos de derrame:

a) Derrame pleural trasudativo:

– Causado por liquido (filtrado de plasma) que se filtra hacia el espacio pleural, provocado

o contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos.

– Su aparición indica que no se encuentra afectada la pleura.

– Causa más común es la insuficiencia cardiaca descompensada.

b) Derrame pleural exudativo:

– Es la extravasación de liquido en los tejidos o cavidades. – Causado por inflamación por productos bacterianos, lesión pulmonar, tumores en sup

reacciones a fármacos.

– Debido a la acumulación de liquido linfático (Quilotorax).


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• Dolor torácico agudo.

• Dificultad respiratoria.

• Tos.

• Disnea.

• Taquipnea.

• Fiebre.

• La gravedad de los síntomas depende del tiempo de desarrollo del derrame

• Un derrame escaso no presenta disnea o incluso algunas personas síntomas.


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Valoración

• La valoración del área de derrame revela ruidos respiratorios disminuidos auscultación.

• En caso de derrame abundante, se encuentra al paciente con insuficienaguda.

• La exploración física, la radiografía de tórax y toracocentesis confirman líquido.

• Entre los estudios del liquido pleural se incluyen: – Cultivos bacterianos.

– Tinción de Gram. – Análisis citológico para detectar células malignas.

– Biopsia pleural.


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Tratamiento

• Tiene como objetivo identificar la causa subyacente para evitar que se rea

aliviar la disnea y la afección respiratoria.

• Un derrame leve puede requerir sólo el tratamiento de la causa subyacent

• Los derrames mayores, que producen dificultad respiratoria, requieren liquido acumulado.

• El drenaje alivia la disnea y dificultad respiratoria, de forma rápida.

• El liquido puede extraerse utilizando la Toracocentesis, donde se introducaguja para alcanzar el liquido.


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• En resumen los derrames pleurales causados por:

– ICC se tratan con diuréticos y terapia propia para la insuficiencia.

– Infección se tratan con antibióticos apropiados.

– Ca o infecciones sistémicas se trata utilizando una sonda pleural durante varios díliquido.

• La acumulación de liquido provocado por los tumores de pleura puede ser ya que el liquido vuelve a acumularse rápidamente.

• Si el liquido se sigue acumulando, puede ser necesario sellar el espaPleurodesis, de modo que no quede espacio para la acumulación de liquido.


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• La toracocentesis se practica con un propósito diagnostico, además permitsin riesgo de hasta 1,5 lt de liquido cada vez.

• Cuando se necesita extraer una gran cantidad de liquido, se introduce pleurostomía a través de la pared torácica y se conecta al sistema de drenimpide el paso de aire a la cavidad pleural.

• La extracción del liquido permite que el pulmón de nuevo se expanventilación, y posteriormente el objetivo es el tratamiento de la causa derrame.

Empiema


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• Es una acumulación de liquido purulento dentro del espacio pleural, confibrina y un área donde se ubica la infección.

• La mayoría de ellos se presentan como complicaciones de neumonías bactepulmonar.

• Otras causas que la origina:

– Traumatismo torácico penetrante.

– Infección hematógena de la cavidad pleural.

– Infecciones no bacterianas.

– Causas iatrogénicas, post cirugía torácica o toracocentesis.

• El liquido infectado ejerce presión sobre los pulmones.


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• Dolor torácico, que empeora con la inhalación profunda.

• Tos seca.• Fiebre y escalofrió.

• Sudoración nocturna.

• Dificultad respiratoria.

• Decaimiento general.

• Anorexia.

• Perdida de peso.

• Son similares a los de una infección respiratoria o neumonía.

• Los síntomas pueden ser mas leves si se recibe tratamiento antibiótico.


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Tratamiento

• Los objetivos son drenar el pus de la cavidad pleural, lograr la expansi

pulmones y curar la infección.• Se drena el liquido y se prescriben grandes dosis de antibióticos adecuad

causal.

• La recuperación de la cavidad pleural por el empiema requiere de 4 a antibióticos.


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• El drenaje del liquido depende de la etapa de la enfermedad y se logra a tra

Toracocentesis, si el volumen es reducido y no es muy viscoso.

Pleurostomía, en derrame pleural loculado o complicado.

Toracotomía, con retiro de la pleura engrosada, pus y desechos, como tejido pudañado.

• El drenaje torácico se deja hasta que el espacio lleno de pus sea eliminado p

• El drenaje total de la cavidad pleural se vigila mediante radiografías torácinformarse al paciente que el tratamiento es de largo plazo.


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Procedimientos

de tratamient

Toracocentesis


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• Es un procedimiento realizado para drenar el liquido que se encuentrapleural, a través de una punción.

Forma en que se realiza el examen

• Paciente se sentará al borde de la cama o en silla, con la cabeza y brazosobre una mesa, esto ayuda a separar los espacios intercostales para inserta

• Se desinfecta un área pequeña de la piel en la espalda, se cubre el área yanestésico local en la zona.


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• Se introduce una aguja por encima de la costilla a través de la piel y múscutorácica dentro del espacio pleural, se recolecta liquido lentamente y se p

laboratorio para su cultivo y análisis (citoquimico), caso de sospecha de infe• Paciente puede sentir dolor o presión cuando se introduce la aguja.

• Se debe observar si paciente presenta dificultad respiratoria o dolor torácico


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Preparación para el examen

• No se requiere preparación especial antes del examen.

• Se debe firmar una autorización antes del examen.• Se tomará una Rx de tórax antes y después del procedimiento, para de

complicaciones.

• Se indica al paciente que no tosa, ni respire profundamente ni se mueexamen para evitar lesiones al pulmón.


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Razones por las que se realiza el examen

• Se realiza cuando se desarrolla un derrame pleural en la cavidad.

• El procedimiento se realiza para determinar la causa del liquido extra, lo como toracocentesis de diagnostico, donde se extrae liquido para su anáentre exudado y trasudado).

• Para aliviar las molestias y los síntomas a raíz de la acumulación del liqconoce como toracocentesis terapéutica, donde se ayuda a aliviar drespiratoria y el dolor.


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Riesgos del procedimiento

• Sangrado en sitio de punción.

• Hemotórax.• Contusión pulmonar.

• Infección pulmonar.

• Neumotórax.

• Dificultad respiratoria en aumento.


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Recuperación

• Se debe vigilar al paciente hasta que la PA, pulso y respiración estén estable

• Si se realizo estando hospitalizado permanecerá en cama, si se reaambulatoria, se evaluara su alta después de que sus parámetros estén estab

• Se debe controlar el vendaje de la zona de punción para detectar sasecreción.

• El paciente deberá acostarse sobre el lado no afectado durante una hora.

• Se evalúan las Rx para pesquisar cualquier complicación a causa del procedi

• Se debe avisar en caso de presentarse eritema, AVO, sangrado en sitio d

aparecen signos de dificultad respiratoria o fiebre.

Pleurostomía /Drenaje torácico o pleural


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• Es la instalación quirúrgica de una sonda de drenaje flexible y hueca dentro

• Las sondas o tubos pleurales se insertan para drenar sangre, liquido o airexpansión completa de los pulmones.

• Se insensibiliza el área donde se va a insertar la sonda con anestesia locatravés de una incisión entre las costillas dentro del espacio pleural, y serecipiente estéril.

• Para mantener la sonda en su sitio, se utiliza una sutura y cinta adhesiva.

• A veces se coloca las sondas durante una cirugía mayor de pulmón o corazpersona está bajo anestesia general.

L d l l iti h t l di fí t


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• La sonda pleural permanece en su sitio hasta que las radiografías muestrsangre, el liquido o el aire del tórax han drenado y que el pulmón se ha vupor completo.

• Cuando ya no se necesita, se retira el punto de fijación y se extrae fácilmenpaciente que retenga la respiración o espire, y sólo se deja una pequeña cic

• Mientras la sonda se encuentre en el tórax, la enfermera revisara cuidadosafiltraciones de aire, dificultad respiratoria y necesidad de oxigeno adicional.

• Es necesario que el paciente respire profundamente y tosa con frecuenciareexpandir el pulmón, colaborar con el drenaje y evitar que los líquidos se a

pulmones.


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Drenaje torácico


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Drenaje torácico

• Una medida para mejorar el intercambio gaseoso y la respiración, es adecuado del drenaje torácico y el sistema de drenaje torácico.

• La instalación de la pleurostomía restaura la presión intratoracica negativala reexpansión del pulmón después de una cirugía o traumatismo.

Sistemas de drenaje torácico


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Sistemas de drenaje torácico

• Hay diversos tipos de sistemas de drenaje que pueden utilizarse para la ret

el liquido.• Constan de:

Cámara de recolección para el drenaje pleural.

Mecanismo para evitar que el aire vuelva a entrar al tórax.

Fuente de aspiración.

• Los sistemas de drenaje pueden presentar un control de aspiración húmedo


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Sistemas de drenaje torácico con sello de agua

1. Simple (una o dos camaras)


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• Es sistema de drenaje torácico tradicional con sello de agua, conocido com “trampa de agua”, con uno o dos frascos.

• Es sencillo, sin aspiración, puede ser instalado rápido y en cualquier siempre a un nivel inferior.

• El nivel del agua no debe quedar demasiado cerca del extremo del tubo deriesgo de que la evaporación haga descender el nivel y se pierda el sellotampoco demasiado profundo porque anularía la capacidad de drenar.

• El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, l

nombre de quien instalo el sistema.

• El liquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspadecuada y aumenta el nivel del agua en frasco.

Dos frascos


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Dos frascos

• Se evita el riesgo de ingreso potencial de agua al tórax, si el frasco de selevantado a nivel superior del paciente.

• Uno es recolector y otro sello de agua, esto permite la evacuación del liquidy se evita que se incremente el nivel del sello de agua, lo que dificultaría eel tórax.


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2. Tres cámaras

El i d d j á i ll d i ió hú d i


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• El sistema de drenaje torácico con sello de agua y aspiración húmeda, tieneuna de recolección, una de sello de agua y una de control de la aspiración h

Cámara de recolección

• Actúa como deposito para el liquido que drena de la pleurostomía.

• Está graduada para permitir la medición sencilla del drenaje.

Cámara de sello de agua

• Evita que el aire regrese al tórax cuando se inhala.

• Se llena con agua estéril hasta la marca de 2 cm.

• El nivel agua se incrementa con la inspiración y regresa al nivel base durant


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esto se conoce como marea.

• El burbujeo intermitente en la cámara de sello de agua es normal, pe

constante puede indicar una fuga de aire.

• El burbujeo desaparecerá lentamente cuando deja de salir aire, se expanday se llene el espacio pleural.

• Si la sonda está conectada sólo con drenaje por gravedad, no se utiliza la ala presión sólo es igual al sello de agua.

• Los drenajes de dos cámaras, se usan en pacientes que sólo requiere


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gravedad.

• El nivel de agua en la cámara refleja la presión negativa que hay

intratoracica, un aumento del nivel de agua mayor a 2 cm, indica praumentada en el espacio pleural.

• La presión negativa excesiva puede provocar traumatismos en el tejido pulm

• Mantener el nivel del sello en 2 cm de agua, evita una presión negativa exce

Cámara de control de aspiración


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• Regula la cantidad de presión negativa o la intensidad de aspiración que se

• La cantidad de aspiración se determina por el nivel de agua, que se ajustagua.

• Después de que se enciende la aspiración, aparecen burbujas en la cámaraen parte superior se localiza una válvula de presión positiva que se aaumenta la presión positiva en el sistema.

• El aire se libera en forma automática a través de la válvula de liberacpositiva cuando los tubos de aspiración se encuentran acodados o se opraccidental.


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Manejo de los sistemas dedrenaje torácico


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1.Llenar la cámara de sello de agua con agua estéril, hasta el nivel especificad

2.Si se utiliza aspiración, llenar la cámara de control de aspiración con agua marca de 20 cm.

• Si se utiliza sistema con aspiración seca, fijar el regulador hasta 20 cm de a

3.Ajustar el catéter de drenaje a los tubos de la cámara de recolección, firmemente, manteniendo sistema cerrado.

4.Marcar el drenaje de la cámara de recolección con cinta, anotar los ahora/día


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hora/día.

• Esta marca muestra la cantidad de liquido perdido y la velocidad con que spuede determinar la necesidad de transfusión.

• Si el paciente está sangrando hasta 100 ml cada 15 min, es necesario revcon frecuencia de pocos minutos.

5.Asegurar que los tubos de drenaje no estén acodados o interfieran con lodel paciente.

• La obstrucción sobre los tubos produce contrapresión, lo que puede forzarliquido al espacio pleural o impedir su drenaje.

6.Cambiar al paciente de posición y girarlo cada 2 hrs.

• Los cambios de posición facilitan el drenaje y ayudan a la ventilación


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• Los cambios de posición facilitan el drenaje, y ayudan a la ventilación.

7.Asegurar que haya fluctuación (marea) del nivel de liquido en cámara de sel

• Esta fluctuación del nivel muestra una conexión eficaz entre la cavidad pleude drenaje e indica que el sistema de drenaje permanece permeable.

8.Observar si hay fugas de aire en el sistema.

• El burbujeo constante en cámara de sello de agua indicaría la presencia de f

• Esta fugas y atrapamiento de aire en cavidad pleural puede dar comoneumotórax a tensión.

9.Animar al paciente a respirar profundamente y a toser frecuente.

• Esto ayuda a aumentar la presión intrapleural lo que facilita el drenaje


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• Esto ayuda a aumentar la presión intrapleural lo que facilita el drenaje.

• Se debe proporcionar una analgesia adecuada para mejor resultado.

10.Colocar siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel torácico.• Al transportar al paciente debe mantenerse a nivel inferior de éste, par

liquido regrese al espacio pleural.

• No colocar una pinza en la sonda torácica durante el transporte, ya que resultado un neumotórax a tensión.

• El pinzamiento de los tubos queda limitado cuando se cambia el sistema, en hemotórax, para intentar localizar una fuga de aire o para valorar drenaje torácico, en ningún otro caso.


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13.Cuidados tras retiro del drenaje, durante la primera hora se controla cada


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respiración por si aparecen signos y síntomas de neumotórax.

• Vigilar aparición de disnea, dolor torácico y disminución de ruidos resauscultación.

• Si se sospecha de que se produjo un neumotórax se avisa al medico y se to

Sistemas de sello de agua con aspiración seca

l ó á d


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• El sistema con aspiración seca, cuenta con tres cámaras: una de recodrenaje, una de sello de agua y una de control de la aspiración seca.

Cámara de control de aspiración seca

• Contiene un regulador que ajusta en forma conveniente la aspiración hatorácico.

• Una vez conectada a la fuente de aspiración, la perilla del regulador pernivel deseado de aspiración, y ésta se aumenta hasta que aparezca un indic

• Este indicador señala que la aspiración es adecuada para mantener el nivaspiración.

Sistemas con aspiración seca con válvula de una vía


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• Este sistema tiene una cámara de recolección, una válvula mecánica de cámara de control con aspiración seca.

• La válvula actúa en la misma forma que el sello de agua y permite la salida su regreso al tórax.

• Este sistema tiene la ventaja de que opera sin agua, se instala con rapidez control seco seguirá funcionando incluso si se voltea.

• En los sistemas de aspiración húmeda si se voltea, se pierde el sello de agen pacientes que se trasladan.

• Pero sin la cámara de sello de agua, no hay forma de determinar minspección si la presión torácica ha cambiado.


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Documents

Quirúrgico Torácico.pdf