Racionalna primena stabiliaztora raspoloženja

Prof. Dr Goran Mihajlović

Klinika za psihijatriju

KC Kragujevac

Stabilizatori raspoloženja-istorijat

• Kasnih 1940-ih. godina XX veka, australijski psihijatar Dž. Kejd (J. Cade) je otkrio da litijum smiruje agitirane (uznemirene) psihotične pacijente.

• Danski istraživač M. Šo (M. Schou) je zapazio da je litijum efikasan u uklanjanju ciljnih simptoma manije, a da uz to ima i profilaktično dejstvo u bipolarnom poremećaju.

• Ubrzo posle primene soli litijuma, za lečenje bipolarnog poremećaja počinju da se koriste antikonvulzivni lekovi, valproat i karabamazepin.

Stabilizatori raspoloženjaNajčešće primenjivani stabilizatori raspoloženja

Lek Terapijske koncentracije u serumu

Opseg doza, mg/dan

Litijum karbonat

0.6-1.2 mmol/l 900- 2400

Karbamazepin 6-12 mg/l 400-2400

Valporat 50-120 mg/l 500-3000

Stabilizatori raspoloženja - psihijatrijske indikacijeLek Indikacije

Litijum karbonat

Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda, profilaksa ),shizoafektivni poremećaj, agresija kod dementnih i mentalno retardiranih pacijenata, poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja

Karbamazepin Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda,profilaksa ), poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip )

Valporat

Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda,profilaksa ), poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja

Stabilizatori raspoloženja

• U SAD dijagnoza bipolarnog poremećaja ( F31 ) u odnosu na shizoafektivni poremećaj (F 25), češće se postavlja u odnosu 10:1

• U Srbiji dijagnoza shizoafektivnog poremećaja u odnosu na bipolarni poremećaj prema nekim istraživanjima češća je u razmeri 4:1

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja

• Pre započinjanja psihofarmakološkog lečenja potrebno je da kliničar:

-uspostavi dobar terapijski savez sa pacijentom -edukuje pacijenta o bolesti -obezbedi podršku porodice u lečenju -pomogne pacijentu da nauči kako da živi sa

bolešću

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja

• U lečenju manične i depresivne epizode farmakoterapija predstavlja bazičnu komponentu

• Prva linija- stabilizatori raspoloženja (litijum, valproat, karbamazepin)

• Kod 50% pacijanata dovoljna je monoterapija stabilizatorima raspoloženja

• Pacijenti sa psihotičnom slikom i sa floridnim simptomima iziskuju istovremenu primenu stabilizatora raspoloženja, antipsihotika i često, benzodijazepina

• U prvoj liniji, zbog manje izraženih neželjenih efekata, potrebno je primeniti atipične antipsihotike (risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon)

• U drugoj liniji lečenja savetuje se primena klasičnih antipsihotika (haloperidol, hlorpromazin)

Litijum

• Do skoro jedini - ”lek izbora” za akutni i profilaktički tretman manične epizode

• Dokazani antimanični efekat na čitav spektar simptoma manije (psihomotorna aktivnost, poremećaj mišljenja, iritabilnost)

• Visoko agresivni i psihotični pacijenti uglavnom iziskuju dodatnu terapiju

Prediktori povoljnog terapijskog odgovora na litijum

• Zadovoljavajući premorbidni kapacitet ličnosti• Dobro funkcionisanje između epizoda bolesti• Pacijenti kod kojih je manična epizoda

praćena depresijom a potom remisijom• Klasična manija sa euforijom, bez psihotičnih

simptoma• Bipolarni poremećaj u porodičnoj anamnezi• Povoljno reagovanje na litijum u porodičnoj ili

ličnoj anamnezi

Prediktori nepovoljnog terapijskog odgovora na litijum

• Pacijenti sa više od 4 epizode raspoloženja godišnje (”brzo ciklirajući”, rapid cyclers)

• Pacijenti sa disforičnom manijom

• Pacijenti sa mešovitom epizodom

Doziranje litijuma• Pre početka terapije litijumom potrebno je uraditi: test

tireoidne funkcije, EKG, nivo kreatinina i ureje u serumu.

• Doze: početna doza 300-600mg, terapijska doza 900-1800mg, uobičajena doza 900-1200mg na dan. Doze se određuju na osnovu koncentracije litijuma u plazmi.

• Optimalna koncentracija litijuma u plazmi je od 0,6-1,2 mmol/l. Koncentracija litijuma određuje se 7-og dana po započinjanu terapije.

• Znaci intoksikacije se javljaju kod koncentracija od 2 mmol/l, a teška intoksikacija od 3 mmol/l.

Litijum-neželjena dejstva

• Nefrotoksičnost

• Tireotoksičnost

• Dermatološka neželjena dejstva (psorijaza, alopecija)

Valproat

• Pokazuje jednaku terapijsku efikasnost u lečenju bipolarnog poremećaja kao llitijum

• Neželjena dejstva ređe se javljaju nego kod litijuma• Preporučuje se u lečenju svih oblika bipolarnog

poremećaja, a posebno u sledećim slučajevima: -mešovita epizoda -ukoliko postoji komorbiditet sa zloupotrebom alkohola ili

psihoaktivnih supstanci -disforična manija -” rapid cycling ”

Doziranje valproata

• Pre započinjanja lečenja savetuje se provera funkcije jetre i krvne slike

• Terapijska doza kreće se u rasponu od 750-2000mg na dan. Dozu treba postepeno povaćavati na 3-5 dana do optimalne doze.

• Nivo leka u krvi se kontroliše kada postoje kliničke indikacije (visoka učestalost neželjenih efekata, interakcija sa drugim lekovima). Optimalni nivo koncentracije leka u krvi kreće se od 50-120mg/l.

Valproat-neželjena dejstva

• Stomačne tegobe

• Povećanje vrednosti jetrinih transaminaza

• Pospanost

Karbamazepin

• Karbamazepin (CBZ) ima sličnu terapijsku efikasnost u lečenju manične epizode kao litijum i valproat.

• Primena CBZ posebno se savetuje u sledećim slučajevima:

-mešana epizoda ( manija i depresija istovremeno ) -manična epizoda sa psihotičnom simptomatologijom -” litijum neresponderi ” -pacijenti sa negativnom porodičnom anamnezom za

bipolarni poremećaj -pacijenti sa više maničnih nego depresivnih epizoda

Doziranje karbamazepina

• Pre započinjanja lečenja CBZ-om potrebno je uraditi: hepatogram, k.k.s.

• Početna doza je od 200-600mg raspoređena 2-3 puta na dan. Uobičajena terapijska doza za lečenje manije kreće se u rasponu od 600-1800mg na dan. Najčešće primenjivana doza je 800-1200mg na dan.

• Optimalne koncentracije nivoa leka u serumu kreću se između 6-12 mg/l.

• CBZ je snažan induktor mikrozomalnih enzima jetre - voditi računa o interakcijama.

• U toku lečenja savetuje se kontrola krvne slike i funkcije jetre svaka 3 - 6 meseci.

Karbamazepin-neželjena dejstva

• Hematološka neželjena dejstva (anemija, leukopenija,trombocitopenija)

• Osip na koži

• Oslabljen govor

• Ataksija

Stabilizatori raspoloženja-primena u trudnoći i laktaciji

Lek

Litijum karbonat Nije dozvoljena primena kod trudnica i dojilja

Karbamazepin Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće

Valporat Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće

Ostali stabilizatori raspoloženja

• Gabapentin i lamotrigin su u poslednje vreme korišćeni za lečenje bipolarnog poremećaja u slučajevima kada litijum, valproat i karbamazepin nisu pokazali efikasnost.

Ostali stabilizatori raspoloženja-gabapentin

• Gabapentin generalno ima dobru podnošljivost i ulazi u malo interakcija sa drugim lekovima.

• Gabapentin je sličan anksioliticima po svojim mehanizmima delovanja zato što pojačava sintezu GABA. Lek je efikasan u lečenju manične epizode pri dozama od 600- 3800mg.

Ostali stabilizatori raspoloženja-lamotrigin

• Lamotrigin se takođe dobro podnosi, ali se dovodi u vezu sa retkim, potencijalno po život opasnim Stiven- Džonsonovim sindromom, idiosinkratičnim rašom i toksičnom epidermalnom nekrolizom

• Potvrđeno da je lamotrigin delotvoran u tretmanu bipolarnog poremećaja, naročito u lečenju depresivne epizode bipolarnog poremećaja i u profilaksi. Terapijska doza je u opsegu od 50 do 400 mg/dan

Zaključak

- Bipolarni poremećaj raspoloženja u savremenim uslovima može se uspešno lečiti, kako u smislu akutnog lečenja manične i depresivne epizode, tako i u profilaksi.

- Stabilizatori raspoloženja su prva linija farmakološkog tretmana.

- Ukoliko se dosledno primene terapijski algoritmi, stopa povoljnog terapijskog odgovora u bipolarnom poremećaju mogla bi dostići do 80%