Racionalna dijagostika i terapija - Почетна · PDF file“hladan”nodus FNA MNG TTx. MZD nije vezana isključi vo za randomizirane studije I meta-analize. ... Tumor nadbubrega

Racionalna dijagostika iterapija

Jasmina Ćirić

Centar za bolesti štitaste žlezdeKlinika za endokrinologiju, Beograd

• Latinska izreka : “Primum nonnocere”

• Iskustvena medicina (empiricalbased medicine)

• Medicina zasnovana na dokazima(evidence based medicine)

• Latinska izreka : “Primum nonnocere”

• Iskustvena medicina (empiricalbased medicine)

• Medicina zasnovana na dokazima(evidence based medicine)

Medicina zasnovana na dokazima (evidencebased medicine) je integrisana individualna

klinička ekspertiza i najbolji dokazi iz literature.

Koreni medicine zasnovane na dokazima (MZD)su uočeni sredinom 19. veka (Pariz) i ranije.Aktuelna tema za kliničare, javno zdravlje,javnost, medije… Centri za MZD postoje u

raznim zemljama za oblasti medicine,farmakoterapije, stomatologije. Oni obezbeđujusistematski osvrt na efekte zdravstvene zaštite.

Medicina zasnovana na dokazima (evidencebased medicine) je integrisana individualna

klinička ekspertiza i najbolji dokazi iz literature.

Koreni medicine zasnovane na dokazima (MZD)su uočeni sredinom 19. veka (Pariz) i ranije.Aktuelna tema za kliničare, javno zdravlje,javnost, medije… Centri za MZD postoje u

raznim zemljama za oblasti medicine,farmakoterapije, stomatologije. Oni obezbeđujusistematski osvrt na efekte zdravstvene zaštite.

What is evidence-based medicine?

“Evidence-based medicine is the integration of bestresearch evidence with clinical expertise andpatient values”

- Dave Sackett

“Evidence-based medicine is the integration of bestresearch evidence with clinical expertise andpatient values”

- Dave Sackett

PatientConcerns

ClinicalExpertise

Best researchevidence

EBM

Osnovani su razni časopisi zasnovani na EBM;različiti kursevi, sastanci, edukacije,

poslediplomske studije i prediplomske studije.Osim entuzijazma da se pružanje usluga odvija

po principima MZD postoje i kritički stavovi:opasna inovacija sa starim korenima, služi kao

izgovor za smanjenje budžeta i smanjujekliničku slobodu. MZD evoluira i adaptira se.

Osnovani su razni časopisi zasnovani na EBM;različiti kursevi, sastanci, edukacije,

poslediplomske studije i prediplomske studije.Osim entuzijazma da se pružanje usluga odvija

po principima MZD postoje i kritički stavovi:opasna inovacija sa starim korenima, služi kao

izgovor za smanjenje budžeta i smanjujekliničku slobodu. MZD evoluira i adaptira se.

Individualni pristup pacijentu koji uravnotežavaindividualno kliničko prosuđivanja sa dokazima iz

literature čine osnov dobre medicine.Korišćenje samo preporuka iz literature, makar

izvrsnih, može biti neodgovarajući izbor ilineprimenljiv.

Bez MZD lekar rizikuje da njegovo znanje i odabirdijagnostike i terapije budu zastareli, neadekvatni, datroškovi prevazilaze korist za pacijenta ili da pacijent

dobije neodgovarajući tretman.

Individualni pristup pacijentu koji uravnotežavaindividualno kliničko prosuđivanja sa dokazima iz

literature čine osnov dobre medicine.Korišćenje samo preporuka iz literature, makar

izvrsnih, može biti neodgovarajući izbor ilineprimenljiv.

Bez MZD lekar rizikuje da njegovo znanje i odabirdijagnostike i terapije budu zastareli, neadekvatni, datroškovi prevazilaze korist za pacijenta ili da pacijent

dobije neodgovarajući tretman.

MZD integriše i izbor pacijenta, tako da preporuke izliterature, iako informišu, ne mogu da zamene

individualnu kliničku procenu. Kliničar odlučuje oprimeni preporuka na pacijenta i na koji način ćepreporuku integrisati u odluku (o dijagnostičkom

postupku i lečenju).To znači da svaki vodič mora biti integrisan u

individualnu kliničku procenu u odnosu na to koliko jepoklapanje kliničog stanja pacijenta sa preporukom i

željama pacijenta.

MZD integriše i izbor pacijenta, tako da preporuke izliterature, iako informišu, ne mogu da zamene

individualnu kliničku procenu. Kliničar odlučuje oprimeni preporuka na pacijenta i na koji način ćepreporuku integrisati u odluku (o dijagnostičkom

postupku i lečenju).To znači da svaki vodič mora biti integrisan u

individualnu kliničku procenu u odnosu na to koliko jepoklapanje kliničog stanja pacijenta sa preporukom i

željama pacijenta.

Prevalenca tiroidnih nodusa

Dijagnostikovani

● UZ/autopsija

▫ palpacija

Mazzaferri, 93

Dijagnostikovani

● UZ/autopsija

▫ palpacija

nodusi

UočljiviOtkriveni palpacijomOtkriveni UZ vrata (incidentalomi 50%)

Cilj dijagnostičkih procedura

Razdvojiti maligneod benignih nodusaRazdvojiti maligneod benignih nodusa

Samo 5-10% UZ nodusa i scintigrafski“hladnih” nodusa je maligno

Tiroidni karcinomi 1% svih maligniteta Godišnja incidenca– 2.0-3.8/ 100 000 žena– 1.2-2.6/ 100 000 muškaraca

Desetogodišnje preživljavanje: 80-90% Lokalne metastaze: 5-20% Udaljene metastaze: 10-20% Mortalitet je opao za 44% od 1950. do 2000, a

incidenca porasla 240%

1% svih maligniteta Godišnja incidenca– 2.0-3.8/ 100 000 žena– 1.2-2.6/ 100 000 muškaraca

Desetogodišnje preživljavanje: 80-90% Lokalne metastaze: 5-20% Udaljene metastaze: 10-20% Mortalitet je opao za 44% od 1950. do 2000, a

incidenca porasla 240%

Dijagnostičke procedure unodoznoj tiroidnoj bolesti

• Utvrđivanje faktora rizika• Fizikalni pregled• Ultrazvuk• Profil tiroidnih hormona• Merenje kalcitonina u serumu• Tc99 scintigrafija• Aspiracija tankom iglom za citološki

pregled

• Utvrđivanje faktora rizika• Fizikalni pregled• Ultrazvuk• Profil tiroidnih hormona• Merenje kalcitonina u serumu• Tc99 scintigrafija• Aspiracija tankom iglom za citološki

pregled

ETA vodič

ATA vodič

ETA i ATA vodiči: dijagnoza

Evaluacija nodusa ETA ATA

TSH da da

FT4, FT3 savetuje se ne

TgAt, TPOAt razmotriti ne

Tg ne ne

Ct da kontraverze

UZ da da

TSG nizak TSH nizak TSH

TSG MNS no

FNAC da da

Evaluacija nodusa ETA ATA

TSH da da

FT4, FT3 savetuje se ne

TgAt, TPOAt razmotriti ne

Tg ne ne

Ct da kontraverze

UZ da da

TSG nizak TSH nizak TSH

TSG MNS no

FNAC da da

Određivanje Ct inodozna tiroidna

bolest

Kontraverzno mišljenje

isplativostETA:da

ATA:ne

Preživljavanje u MTC

Grupa 1:rutinski

Ct*

Grupa 2:histološki

Elisei, JCEM 89:163, 04

Grupa 1:rutinski

Ct*

Grupa 2:histološki

Isplativost rutinskog merenja Ct

• Ct 10 €• novi MTC ~ 7500 €• Ct + Pg test/g za izlečeni MTC ~10-100 €/g

• Ct + CT/MR/g za neizlečene ~ 500 €/g• Produktivnost i QOL sniženi

• Skrining isplativ kao TSH, mamografija,kolonoskopija

• Ct 10 €• novi MTC ~ 7500 €• Ct + Pg test/g za izlečeni MTC ~10-100 €/g

• Ct + CT/MR/g za neizlečene ~ 500 €/g• Produktivnost i QOL sniženi

• Skrining isplativ kao TSH, mamografija,kolonoskopija

Cheung, JCEM, 08Elisei, JCEM, 04

Postupak u NTB

AnamnezaPregled

FT4, TSH,TPOAt, CT

UZ vrata

TSH ┴TSH ↓

+CT

+Pg/Ca+

Scintigrafija

Th RAI, Tx

“vruć”nodus

“hladan”nodus

FNA

MNG+Pg/Ca+

TTx

MZD nije vezana isključivo za randomizirane studije I meta-analize. Obuhvata i studije preseka i longitudinalne studije

praćenja pacijenata sa mogućim poremećajem radi uočavanjaprognostičkih faktora za taj poremećaj.

Randomizirane studije i revijalni prikazi više randomiziranihstudija obezbeđuju bolju informaciju i manju mogućnost

greške pa se uzimaju kao “zlatni standard” za procenu da liodređeni vid lečenja daje veći benefit nego štetu.

MZD nije vezana isključivo za randomizirane studije I meta-analize. Obuhvata i studije preseka i longitudinalne studije

praćenja pacijenata sa mogućim poremećajem radi uočavanjaprognostičkih faktora za taj poremećaj.

Randomizirane studije i revijalni prikazi više randomiziranihstudija obezbeđuju bolju informaciju i manju mogućnost

greške pa se uzimaju kao “zlatni standard” za procenu da liodređeni vid lečenja daje veći benefit nego štetu.

Hipokalemija

Hipertenzija

Normokalemija

Ponovljeno povišenaldosteron/PRA odnos

Rezistentna hipertenzijaTumor nadbubregaBliski rođaci osoba safamilijarnim PAHipertenzija pre 20. gIzražena hipertenzija:≥160mmHg sistolna ili≥100mHg dijastolna

Test oralnim ili parenteralnimopterećenjem solju iliFludrokortizon supresioni test

Isključiti FH-I: deksametazonski test (kodhibrid gen+ testa ili zbog kliničke sumnje)

Skrining

Dijagnostičkitestovi

Određivanjepodtipa

Primarni aldosteronizam

+

+

CT/ MR pregled nadbubrega

Isključiti FH-I: deksametazonski test (kodhibrid gen+ testa ili zbog kliničke sumnje)

Određivanjepodtipa

Aldosteron uzorkovan iz adrenalnih vena

Tumor ≥2.5 cm Tumor <2.5 cm Bez tumora

Unilateralna adrenalektomija Spironolakton, amilorid, eplerenon

Unilateralne promene Bilateralne promene

-

• AVS je tehnički zahtevan – uspešnost 42-98% ulaskau obe AV

• Komplikacije- 0.3-3%• Reproducibilnost i standardizacija testa nije

optimalna• Senzitivnost 80, specifičnost 75%

“zlatni standard” ?zašto ne HP nalaz ?

• AVS je tehnički zahtevan – uspešnost 42-98% ulaskau obe AV

• Komplikacije- 0.3-3%• Reproducibilnost i standardizacija testa nije

optimalna• Senzitivnost 80, specifičnost 75%

“zlatni standard” ?zašto ne HP nalaz ?

Да ли су докази о дијагностичком тестуклинички значајни?

• Дијагностички тестови који стварају великуразлику између вероватноће пре и послетеста су значајни.

• Сензитивност: проценат болесника код којихје тест позитиван

• Специфичност: проценат здравих особа кодкојих је тест негативан

• Предиктивна вредност: у ком је процентупозитиван резултат заиста тачан

• Дијагностички тестови који стварају великуразлику између вероватноће пре и послетеста су значајни.

• Сензитивност: проценат болесника код којихје тест позитиван

• Специфичност: проценат здравих особа кодкојих је тест негативан

• Предиктивна вредност: у ком је процентупозитиван резултат заиста тачан

Да ли валидни, значајни дијагностички тестможе да се примени код нашег пацијента?

• Да ли је тест доступан, да ли болесник може да гаплати, да ли је тачан и прецизан у нашим условима?

• Да ли можете имати прихватљиву проценувероватноће пре теста за вашег болесника? Из личног искуства Из литературе Из клиничке спекулације

• Да ли ће вероватноћа после теста утицати на лечењевашег болесника? Да ли ће утицати на одлуку о врсти третмана? Да ли ће пацијент прихватити третмане који долазе у

обзир?

• Да ли је тест доступан, да ли болесник може да гаплати, да ли је тачан и прецизан у нашим условима?

• Да ли можете имати прихватљиву проценувероватноће пре теста за вашег болесника? Из личног искуства Из литературе Из клиничке спекулације

• Да ли ће вероватноћа после теста утицати на лечењевашег болесника? Да ли ће утицати на одлуку о врсти третмана? Да ли ће пацијент прихватити третмане који долазе у

обзир?

Za neke situacije u kliničkoj praksi nije neophodnosprovođenje randomiziranih studija – intervencija zainače fatalna stanja. U ovoj situaciji bi bilo amoralno

imati kontrolnu grupu da bi se dokazao očiglednopozitivan efekat intervencije.

*Skok iz aviona sa i bez padobrana da se dokaže efikasnostpadobrana?;

lečenje i nelečenje urođene hipotireoze da se dokaže pozitivanefekat supstitucije T4 na CNS novorođenčeta?

Za neke situacije u kliničkoj praksi nije neophodnosprovođenje randomiziranih studija – intervencija zainače fatalna stanja. U ovoj situaciji bi bilo amoralno

imati kontrolnu grupu da bi se dokazao očiglednopozitivan efekat intervencije.

*Skok iz aviona sa i bez padobrana da se dokaže efikasnostpadobrana?;

lečenje i nelečenje urođene hipotireoze da se dokaže pozitivanefekat supstitucije T4 na CNS novorođenčeta?

Vodiči dobre kliničke prakse

• Standardizacija i ujednačenipristup bolesniku

• Nivo dokaza: A - dokazi iz meta-analiza multicentričnih, dobro

dizajniranih kontrolisanih studija. Randomiziranestudije sa niskim lašno pozitivnim i lažnonegativnim greškama (visoka pouzdanost studije).

B – dokazi iz najmanje jedne dobro dizajniraneeksperimentalne studije. Randomizirane studijesa visoko LP i/ili LN greškama (niska pouzdanoststudija). Evidencija dobijena na osnovu barjednog testa pokušaja i pogreške.

C- konsenzus eksperata

• Nivo dokaza: A - dokazi iz meta-analiza multicentričnih, dobro

dizajniranih kontrolisanih studija. Randomiziranestudije sa niskim lašno pozitivnim i lažnonegativnim greškama (visoka pouzdanost studije).

B – dokazi iz najmanje jedne dobro dizajniraneeksperimentalne studije. Randomizirane studijesa visoko LP i/ili LN greškama (niska pouzdanoststudija). Evidencija dobijena na osnovu barjednog testa pokušaja i pogreške.

C- konsenzus eksperata

• Stepen preporuke: I – Postoje dokazi da je određena procedura ili terapija

upotrebljiva ili korisna II – Stanja gde su mišljenja i dokazi suprotstavljeni IIa – Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti IIb – Ima veoma malo dokumentovane evidencije o ovoj

preporuci III – postoje dokazi i opšte mišljenje da data preporuka nije

primenljiva, a u nekim slučajevima bi mogla biti štetna √ - preporuka zasnovana na kliničkom iskustvu grupe koja

je sačinila vodič

• Stepen preporuke: I – Postoje dokazi da je određena procedura ili terapija

upotrebljiva ili korisna II – Stanja gde su mišljenja i dokazi suprotstavljeni IIa – Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti IIb – Ima veoma malo dokumentovane evidencije o ovoj

preporuci III – postoje dokazi i opšte mišljenje da data preporuka nije

primenljiva, a u nekim slučajevima bi mogla biti štetna √ - preporuka zasnovana na kliničkom iskustvu grupe koja

je sačinila vodič

Hipotiroidizam u trudnoći i postpartumu -Dijagnostika

-Traganje nezavisno od kliničke slike; TSH, TT4 ili FT4Preporuka 49

• U dijagnostici hipotiroidizma tokom trudnoće vrednost TSH iFT4 treba tumačiti oprezno u slučaju da laboratorija neobezbeđuje normalne opsege za svaki trimestar. Zaizračunavanje normalnog opsega TT4 u II i III trimestrupreporučuje se množenje normalnog opsega za opštupopulaciju sa 1.5.

Nivo dokaza B, stepen preporuke IIa.

-Traganje nezavisno od kliničke slike; TSH, TT4 ili FT4Preporuka 49

• U dijagnostici hipotiroidizma tokom trudnoće vrednost TSH iFT4 treba tumačiti oprezno u slučaju da laboratorija neobezbeđuje normalne opsege za svaki trimestar. Zaizračunavanje normalnog opsega TT4 u II i III trimestrupreporučuje se množenje normalnog opsega za opštupopulaciju sa 1.5.


Trimestar specifične izmene nivoa TSH

Mediana, 2.5 i 97.5 percentil trimestar specifičnih vrednosti TSH uosoba sa dovoljnim unosom joda i negativnim TPO At (8 studija)

Glinoer D, Nat Rev Endocrinol, 10

Preporuka 50

• Radi utvrđivanja uzroka hipotiroidizma potrebno jeodrediti TPO At. Pozitivna TPO At kod eutiroidnihtrudnica obavezuju na merenje TSH tokom trudnoćei postpartuma zbog mogućeg razvoja hipotiroidizmai postpartalnog tiroiditisa.

Nivo dokaza A, stepen preporuke I.

Preporuka 50

• Radi utvrđivanja uzroka hipotiroidizma potrebno jeodrediti TPO At. Pozitivna TPO At kod eutiroidnihtrudnica obavezuju na merenje TSH tokom trudnoćei postpartuma zbog mogućeg razvoja hipotiroidizmai postpartalnog tiroiditisa.


Hipotiroidizam u trudnoći i postpartumu -Terapija

Preporuka 51• Tokom trudnoće je potrebno povećati supstitucionu

dozu tiroksina za 25-50%, zavisno od uzrokahipotiroidizma. Idealno je podesiti dozu do perioda4-6 nedelja gestacije. Kontrola supstitucije seobavlja na 4-8 nedelja merenjem TSH i FT4.


Uzroci: smanjena raspoloživost FT4 zbog veće sinteze TBG uslovljeneestrogenom, povećanje distribucije tiroksina i povećano transplacentalnopreuzimanje i korišćenje tiroksina.

Ukupna dnevna supstituciona doza T4 u trudnoći; 2.0-2.4 mcg/kg TT

Preporuka 51• Tokom trudnoće je potrebno povećati supstitucionu

dozu tiroksina za 25-50%, zavisno od uzrokahipotiroidizma. Idealno je podesiti dozu do perioda4-6 nedelja gestacije. Kontrola supstitucije seobavlja na 4-8 nedelja merenjem TSH i FT4.


Uzroci: smanjena raspoloživost FT4 zbog veće sinteze TBG uslovljeneestrogenom, povećanje distribucije tiroksina i povećano transplacentalnopreuzimanje i korišćenje tiroksina.

Ukupna dnevna supstituciona doza T4 u trudnoći; 2.0-2.4 mcg/kg TT

Hipertiroidizam u trudnoći - Dijagnostika

Preporuka 59• Ako postoji sumnja na hipertiroidizam i izmeren je subnormalni

serumski TSH, neophodno je isključiti gestacionu tirotoksikozu ifiziološke izmene TSH tokom trudnoće.

Nivo dokaza A, stepen preporuke IIa.

Preporuka 60• Najčešći uzrok hipertiroidizma u trudnoći je GB, pa se preporučuje

merenje TRAt.Nivo dokaza A, stepen preporuke I.

Preporuka 59• Ako postoji sumnja na hipertiroidizam i izmeren je subnormalni

serumski TSH, neophodno je isključiti gestacionu tirotoksikozu ifiziološke izmene TSH tokom trudnoće.


Preporuka 60• Najčešći uzrok hipertiroidizma u trudnoći je GB, pa se preporučuje

merenje TRAt.Nivo dokaza A, stepen preporuke I.

Terapija hipertiroidizmaPreporuka 63• Hipertiroidizam u trudnoći se leči medikamentnom terapijom.

Cilj je da se što manjim dozama održava nivo FT4 u gornjemopsegu normalnog za opštu populaciju ili TT4 1.5 puta viši odgornjeg opsega za opštu populaciju.


Preporuka 64• Metimazol daje veći procenat kongenitalnih abnormalnosti pa

se u I trimestru preporučuje PTU. PTU je čeće uzrok teškihoštećenja jetre kod mladih pa se savetuje lečenjehipertiroidizma metimazolom u II i III trimestru kaobezbednije. Pri promenama leka TSH i FT4 treba meriti nakon2, zatim 2-4 nedelje.


Preporuka 63• Hipertiroidizam u trudnoći se leči medikamentnom terapijom.

Cilj je da se što manjim dozama održava nivo FT4 u gornjemopsegu normalnog za opštu populaciju ili TT4 1.5 puta viši odgornjeg opsega za opštu populaciju.


Preporuka 64• Metimazol daje veći procenat kongenitalnih abnormalnosti pa

se u I trimestru preporučuje PTU. PTU je čeće uzrok teškihoštećenja jetre kod mladih pa se savetuje lečenjehipertiroidizma metimazolom u II i III trimestru kaobezbednije. Pri promenama leka TSH i FT4 treba meriti nakon2, zatim 2-4 nedelje.


PTU hepatotoksičnost• US Food and Drug Administration (FDA)

Adverse Events Reporting System (AERS)database: 1968-2009.:

651 PTU vs 822 MM Kod mladih 81vs 46 sa Transplantacijom jetre 4

• US Food and Drug Administration (FDA)Adverse Events Reporting System (AERS)database: 1968-2009.:

651 PTU vs 822 MM Kod mladih 81vs 46 sa Transplantacijom jetre 4

Rivkees S, JCEM 10

MM embriopatije

• Od 18131 slučajeva novorođenih samalformacijama zbog korišćenja lekova u 1.trimestru trudnoće 127 dece je bilo od majkikoje su koristile ATL

Kao specifične analizirane—80 CBM/MMI: atrezija hoana 4; omfalocela 6;

situs inverzus i dekstrokardija 1—47 PTU: situs inverzus i dekstrokardija 3;

a/disgenezija bubrega 2; kardiovaskularnidefekti 5

• Od 18131 slučajeva novorođenih samalformacijama zbog korišćenja lekova u 1.trimestru trudnoće 127 dece je bilo od majkikoje su koristile ATL

Kao specifične analizirane—80 CBM/MMI: atrezija hoana 4; omfalocela 6;

situs inverzus i dekstrokardija 1—47 PTU: situs inverzus i dekstrokardija 3;

a/disgenezija bubrega 2; kardiovaskularnidefekti 5

Clementi M, JCEM 10

Atrezija hoana

Barbero P, Am J Med Genet, 08

Šematski prikaznormalne hoane

atrezija hoana

3w.interscience.wiley.com

Zaključak: povezanost pojave verovatnijevezana za neregulisanu hipertireozu negoza teratogeni efekat MM

Prenatalni MM i embriopatije

Momotani 84

Barwell 02

Seound 03

Barbero 08

HipertiroidizamMM/CMZ

Clementi 99

Di Gianantonio 01

Shepard 02

Oulds 05

Momotani 84

Barwell 02

Seound 03

Barbero 08MM/CMZ

Genetskapredispozicija

Iwayama 07

Clementi 99

Di Gianantonio 01

Shepard 02

Oulds 05

Preporuka 65• Lečenje subkliničkog hipertiroidizma se ne preporučuje jer ne

poboljšava ishod trudnoće a može imati neželjene efekte na fetus.Nivo dokaza A, stepen preporuke IIa.

Preporuka 66• Subtotalna tiroidektomija je indikovana u slučajevima

nemogućnosti kontrole hipertiroidizma medikamentnom terapijomzbog: teških neželjenih efekata lekova, nesaradnje pacijenta iliprodužene potrebe za vrlo visokim dozama leka. Optimalno vremeza operativno lečenje je II trimester.


Preporuka 65• Lečenje subkliničkog hipertiroidizma se ne preporučuje jer ne

poboljšava ishod trudnoće a može imati neželjene efekte na fetus.Nivo dokaza A, stepen preporuke IIa.

Preporuka 66• Subtotalna tiroidektomija je indikovana u slučajevima

nemogućnosti kontrole hipertiroidizma medikamentnom terapijomzbog: teških neželjenih efekata lekova, nesaradnje pacijenta iliprodužene potrebe za vrlo visokim dozama leka. Optimalno vremeza operativno lečenje je II trimester.


Autoimune tiroidne bolesti i neuspehtrudnoće

Preporuka 79

• Univerzalni skrining žena reproduktivnog perioda određivanjemtiroidnih antitela se ne savetuje za procenu rizika od abortusa.Kod žena sa rekurentnim abortusima indikovano je određivanjetitra TPOAt i TgAt u sklopu ispitivanja uzroka. Nema dokaza okoristi terapije imunosupresivima ili tiroksinom u postizanjukoncepcije i ishodu trudnoće kod eutiroidnih žena sa pozitivnimtiroidnim antitlima, pa se ona ne preporučuje.

Nivo dokaza C, stepen preporuke IIa.

Preporuka 79

• Univerzalni skrining žena reproduktivnog perioda određivanjemtiroidnih antitela se ne savetuje za procenu rizika od abortusa.Kod žena sa rekurentnim abortusima indikovano je određivanjetitra TPOAt i TgAt u sklopu ispitivanja uzroka. Nema dokaza okoristi terapije imunosupresivima ili tiroksinom u postizanjukoncepcije i ishodu trudnoće kod eutiroidnih žena sa pozitivnimtiroidnim antitlima, pa se ona ne preporučuje.

Nivo dokaza C, stepen preporuke IIa.

Biomedicinska baza podatakaMedline

preko ključnih reči

Finding the best evidence for thequestion type: use Methods Filters

Efekti rituximaba (monoklonska anti-B LiAt) na GO i GD 1

• El Fassi, Thyroid 2005: prikaz- redukcija GO,remisija uz MMZ

• Salvi, EJE 2006: prikaz- redukcija GO i relapsGD bez MMZ tokom deplecije B Li

• El Fassi, Thyroid 2006: prikaz- redukcija GO,bez promene titra TSHR-At

• El Fassi, Thyroid 2005: prikaz- redukcija GO,remisija uz MMZ

• Salvi, EJE 2006: prikaz- redukcija GO i relapsGD bez MMZ tokom deplecije B Li

• El Fassi, Thyroid 2006: prikaz- redukcija GO,bez promene titra TSHR-At

Pristup bolesniku zasnovan na “case report” neadekvatan

Efekti rituximaba na GO i GD 2

• El Fassi, JCEM 2007: povoljan efekat naproptozu i zapaljenje mekih tkiva, uz MMZprolongira remisiju GD samo ako su TSHR-Atniska (10/10 pt)

• Salvi, EJE 2007 i Ann Endocrinol 2008:povoljan i stabilan efekat na proptozu izapaljenje mekih tkiva, manje ND vs KS

• (9/20 pt)

• El Fassi, JCEM 2007: povoljan efekat naproptozu i zapaljenje mekih tkiva, uz MMZprolongira remisiju GD samo ako su TSHR-Atniska (10/10 pt)

• Salvi, EJE 2007 i Ann Endocrinol 2008:povoljan i stabilan efekat na proptozu izapaljenje mekih tkiva, manje ND vs KS

• (9/20 pt)

Rituximab danas

• Nakon 6 godina i brojnih manjihstudija upoređenih sa ”istorijskomgrupom” lečenom KS čiji je uspehu lečenju GO 70-90% ostaje izborsamo kao poslednja linija Th uspecijalizovanim centrima

• Nakon 6 godina i brojnih manjihstudija upoređenih sa ”istorijskomgrupom” lečenom KS čiji je uspehu lečenju GO 70-90% ostaje izborsamo kao poslednja linija Th uspecijalizovanim centrima

Дефиниција рационалне терапије

• Рационална терапија подразумева дапацијент бива подвргнут терапијскомпоступку који одговара његовимпотребама, у мери која одговара његовиминдивидуалним карактеристикама,довољно дуго и по најнижој цени.

• Рационална терапија подразумева дапацијент бива подвргнут терапијскомпоступку који одговара његовимпотребама, у мери која одговара његовиминдивидуалним карактеристикама,довољно дуго и по најнижој цени.

Documents

Racionalna dijagostika i terapija - Почетна · PDF file“hladan”nodus FNA MNG TTx. MZD nije vezana isključi vo za randomizirane studije I meta-analize. ... Tumor nadbubrega