Miroljub Jovanovic - Racionalna Terapija Dejabetese - Tip 2

7/30/2019 Miroljub Jovanovic - Racionalna Terapija Dejabetese - Tip 2

1/64

RACIONALNA TERAPIJA

DIJABETESA TIP 2

MIROLJUB M . JOVANOVI

MEDICINSKI FAKULTET UNIVEZITETA U KRAGUJEVCUKLINIKI CENTAR U KRAGUJEVCU

INTERNA KLINIKA, CENTAR ZA ENDOKRINOLOGIJU, DIJABETES

I BOLESTI METABOLIZMA


2/64

Definicija Diabetes mellitus-a

je stanje hronine hiperglikemije (ali i

poremeja metabolizma drugih ugljenih hidrata, masti i proteina),

koje nastaje kao posledica apsolutnog i/ili relativnog nedostatka

insulina ili nedostatka dejstva insulina.

U kasnijem toku bolesti mogu se pojaviti komplikacije na

malim krvnim sudovima (mikroangiopatije) i velikim krvnim

sudovima (makroangiopatije).


3/64

Podela Diabetes mellitus-a

Diabetes mellitus tip 1

Diabetes mellitus tip 2

Diabetes mellitus sec.(drugispecifini tipovi dijabetesa)

Diabetes mellitus gestationes


4/64

Hiperglikemija

Nate

Postprandijalna


5/64

EVOLUCIJA DIJABETESA I NJEGOVIH

KOMPLIKACIJA

IR IGT Dijabetes

50

100

150

200

250

300

350

50

100

150

200

250

Glikemija

(mg/dL)

Relativna

Funkcija(%)

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Godine

Postprandijalna

Nate

Redukovana sekrecija insulina

Poremeaj 1. fazesekrecije insulina

Mikrovaskularna bolest

Kardiovaskularne bolesti

GLIKEMIJA

Insulinska rezistencija


6/64

Kljuni patofizioloki procesi uDiabetes mellitus-u tip 2

INSULINSKA REZISTENCIJA

DISFUNKCIJA BETA ELIJA HIPERGLIKEMIJA

PORAST KONCENTRACIJE

SLOBODNIH MASNIH KISELINA


7/64

Kljuni patofizioloki procesi udiabetes mellitus-u tip 2

INSULINSKA REZISTENCIJA

DISFUNKCIJA BETA ELIJA HIPERGLIKEMIJA

PORAST KONCENTRACIJE

SLOBODNIH MASNIH KISELINA


8/64

DIJABETES u EVROPIIDFEUROPE AND FEND

159 miliona bolesnika sa dijabetesom tip 2 u 2000. godini, a predvidja se 280 miliona u

2025.godini.

25 milona bolesnika u 22 drave Evropske unije

Prevalencija : 7,5 % mlaih od 20 god. (oko 9% u novim dravama lanicama).

50 % bolesnika je nedijagnostikovano.

Dijabetes tip 2 se sve vie dijagnostikuje kod dece

Trokovi zbrinjavanja su izmedju 2,5% - 15% ukupnog kardiovaskularnog zbrinjavanja.


9/64

DIJABETES

Najei uzrok novih sluajeva slepila kod odraslih

Najei uzrok terminalnog stadijuma bubrene bolesti

Najei uzrok netraumatskih amputacija

Najei uzrok neuropatije kod odraslih

U predijabetesu su prisutne dve treine sranih akcidenata


10/64

Dijabetesznaajno poveanje rizika zamikrovaskularne i makrovaskularne

komplikacijeMikrovaskularne

Nefropatija (do 37%)*Retinopatija (do 50%)*

Neuropatija

Makrovaskularne

Ukupno KB (2-3 x rizik)2

Infarkt (3-6 x rizik)3

Modani udar (do 12%)4*

Amputacije (do 12%)4*

1. Eastman RC and Garfield RA. Prevention and treatment of microvascular and neuropathic complicationsof diabetes. Prim Care1999;26:791-807.

2. Kannel, WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular diseases. The Framingham Study. JAMA1979;241:2035-2038.

3. Hanefeld M, et al. Diabetes Intervention Study multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care1991;14:308-317.

4. Stratton IM, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

*tokom 10 godina


11/64

Vodei uzroci smrti u SrbijiStudija optereenja boleu i povredama u Srbiji

1. Cerebrovaskularne bolesti 18.052. Ishemijska bolest srca 17.86

3. Inflamatorne bolesti srca 17.54

4. Karcinomi plua, bronha i traheje 5.285. Karcinomi kolona i rektuma 2.72

6. Dijabetes 2.637. HOBP 2.298. Karcinomi dojke 1.90

9. Samopovredjivanje 1.83

10. Karcinomi eluca 1.6711. Hipertenzivna bolest srca 1.58

12. Nefritis i nefroza 1.47

13. Krcinomi jetre 1.0814. Respiratorne infekcije 1.02

15. Ciroza jetre 1.01

16. Karcinomi pankreasa 0.98

17. Saobraajne nesree 0.8218. Karcinomi prostate 0.71

19. Astma 0.6820. Leukemija 0.63

% svih smrtnih ishoda


12/64

DIJAGNOZA

DIABETESMELLITUS-a


13/64

TOLERANCIJA GLIKOZE

Normalna tolerancija glikoze

Naruena homeostaza glikoze

Poviena glikemija nate

(engl. impaired fasting glucose, IFG)

Smanjena tolerancija glikoze

(engl. impaired glucose tolerance, IGT)

Diabetes mellitus


14/64

TESTOVI ZA DIJAGNOZU

DIABETES MELLITUS-a

GLIKEMIJA NATEGlikemija u bilo koje doba dana

OGTTsa 75g glukoze iodreivanjem glikemije u 0 i 120minutu testa


15/64

DIJAGNOSTIKI KRITERIJUMIDiabetes mellitus


16/64

SVEOBUHVATNO LEENJEDIABETES MELLITUS-a TIP 2

Glikemijska kontrola Dijeta

Nain ivota Fizika aktivnost

Lekovi

Leiti udruena stanja Hiperlipidemija

Hipertenzija

Gojaznost

Koronarna bolest

Leenje komplikacijadijabetesa

Retinopatija Kardiovaskularne bolesti

Nefropatije

Neuropatije

Druge komplikacije


17/64

Individualan terapijski pristupu prevenciji komplikacija

Ishrana

Samokontrola

MotivacijapacijentaFizika

aktivnost

Farmakoterapija


18/64

Preduslovi za uspeno leenje dijabetesa

1. Pravilan nain ishrane (dijetoterapija)

2. Primena fizike aktivnosti

3. Pravilno odabrana medikamentska terapija 4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika

5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greke mogu biti na bilo kojem nivou, to dovodi donezadovoljavajue glikoregulacije i odgovarajuihposledica!


19/64

PREPORUKE ZA ISHRANU SVIH OSOBA SA

DIJABETESOM

Belanevine 10-20%kcal/dan (manje od 1o% kodnefropatije)

Zasiene masti manje od 10 % kcal/dan Polunezasiene masti 10 % kcal/dan Ugljeni hidrati i mononezasiene masti ostalih 60%

dnevnih energetskih potreba.

Biljna vlakna 2035 g/dan i natrijum do 3 g /dan Holesterol do 300 ng/dan

Oprez u pogledu unosa alkohola.


20/64

FIZIKA AKTIVNOST U DIJABETESNIHBOLESNIKA

SNIAVA INSULINEMIJU POVEAVA BIOLOKU EFIKASNOST INSULINA SNIAVA HEPATIKU PRODUKCIJU GLIKOZE POVEAVA POTRONJU ENERGIJE I REDUKUJE

GOJAZNOST SNIAVA HOLESTEROL I TRIGLICERIDE SMANJUJE ADHEZIVNOST I AGREGACIJU

TROMBOCITA NORMALIZUJE PROCES FIBRINOLIZE POVEAVA KOLATERALNU CIRKULACIJU I

TRANSPORT KISEONIKA USPORAVA SRANI RITAM


21/64

NEINSULINSKI ANTIDIJABETICI

MEHANIZAM DELOVANJA

STIMULATORIINSULINSKESENZITIVNOSTI

STIMULATORIINSULINSKE SEKRECIJE

STIMULATORIINSULINSKE SINTEZE

INHIBITORI ABSORPCIJEGLUKOZE

VRSTA PREPARATA

BIGVANIDI( Metformin) GLITAZONI (Pioglitazon,

Rosiglitazon)

SULFONILUREJA

I gen. (Tolbutamid, Hlorpropamid)

II gen. (Glibenklamid, Glipizid ,Glimepirid)

MEGLITINIDI (Repaglinid)

GLIPINI GLP-1 ANALOZI

INHIBITORI -OKSIDAZE(Akarboza, Miglitol)

O l i idij b i i kli ik j


22/64

Oralni antidijabetici u klinikojpraksi

Sulfonilurea

Metformin

Meglitinidi

Glitazoniinhibitori

-glikozidaze

AcarbosaMiglitolGlucobay

RosiglitazonPioglitazon

Glipizid

GliclazidGlimepiridGlibenclamid

RepaglinidNateglinid


23/64

DINAMIKA U

MEDIKAMENTNOJ TERAPIJI

TIPA 2 DIJABETESA

1. MONOTERAPIJA ORALNIM

ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OAD)

2. KOMBINOVANA TERAPIJA OAD

3. PRAVOVREMENO UVOENJEINSULINSKE TERAPIJE


24/64

ADA-EASD : Terapijski algoritam

hiperglikemije


25/64

Hiperglikemija

Jetra Mii

Metformin i mesta delovanja

- +

Metformin

Poveanaprodukcijaglikoze

Smanjenapotronjaglikoze

Redukcijasplanhnikog

prometa

Poveana lipoliza ioksidacija masnih

kiselina+ -

Metformin

D l j tf i li id


26/64

Delovanje metformina na lipideplazme

Ukupni holesterol

LDL holesterol

HDL holesterol

Trigliceridi

5-10%

5-10%

< 5%

10-20%

De Fronzo RA. N Engl J Med 1995; 333: 541-9

Carlsen J. Intern Med 1996; 239: 227-33Howlett H. Drug Safety 1999; 20: 489-503


27/64

REDUKCIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA


28/64

Metformin i regulacija telesne mase


29/64

Terapija se zapoinje

METFROMIN-omMetforminse uvodi: Odmah po dijagnozi bolesti

Bez obzira da li je pacijent gojazan

Potrebno je primeniti optimalnu terapijskudozu 1,5 do 2,0g (maksimalno 2.5-3.5g)

Zbog estih gastrointestinalnih tegoba lek seuzima za vreme ili nakon obroka i uvodipostepeno


30/64

Doze metformina i glikemijski odgovor


31/64

NEELJENA DEJSTVAMETFORMINA

Gastrointestinalne tegobe:munina, bol u trbuhu ,nagon na povraanje, dijareja, metalni ukus ustima.

Laktatna acidoza

Metformin ne menja koncetracije laktata u krvipacijenta sa DM tip 2 sa normanom funkcijom bubrega.

Metformin moe izazvati LA samo prilikomprekoraenja doze ili u renalnoj insuficijenciji


32/64

OBLICI TERAPIJE ORALNIM

ANTIDIJABETICIMA

I.MONOTERAPIJA uspena u poetku

dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta

skromniji terapijski uinak od kombinovane terapije

II.KOMBINOVANA TERAPIJA efikasniji i dugotrajniji terapijski uinak od monoterapije

bolji uinak uz manje doze (aditivni efekat) manje sporednih efekata

bolja podnoljivost

mogunost: dva preparata u jednoj tableti


33/64


34/64

Dodatak metformina insulinu utipu 2 dijabetesa

Potencijalne koristi

Potrebe za insulinom (15-100%)

Hiperglikemija (do 30%)

Dislipidemija (


35/64

Prepreke za postizanje dobre

glikoregulacije pomou OAD

Progresivno slabljenje funkcije beta-elija i rast hiperglikemije Ograniene mogunosti monoterapije ne zaustavlja progresiju bolesti

ne deluje na oba poremeaja (na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)

dozno ograniavajui sporedni efekti Mane kod kombinovane terapije OAD potreba multiple terapije (polipragmazija i nedovoljno

pridravanja propisane terapije) takoe ne zaustavlja progresiju bolesti


36/64

-elijska insuficijencija i potreba uvoenjainsulinske terapije u leenje tipa 2 dijabetesa

Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije inastaje insulinopenija i posledina hiperglikemija

Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju

Odabrati odgovarajui reim terapije i vrstu insulinskogpreparata

Kod veine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i

prandijalnu nadoknadu insulina

- bazalna insulinizacija + OAD

- premiksovan insulin ili analog

- bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)

Podeavati dozu insulina dok se ne postigne eljeni cilj


37/64

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaepoetak insulinske terapije

Nepoverenje u odluku lekara

Strah od igala

Strah zbog hipoglikemije i mogueg gojenja Strah da se nee izboriti sa problemima

Socijalne potekoei igosanje obolelog

Strah od gubitka posla

Oseanje manje vrednosti iveoma bolesnog Odlaganje: Dajte mi jo tri meseca, bie bolje


38/64

Lekarske barijere za

zapoinjanje insulinske terapije

Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvoenjeinsulinske terapije

Zabrinutost zbogmogue hipoglikemije Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje

Insulin se koristi kao poslednje sredstvo

Pokuajmo jo bez insulina, ali uz striktnu dijetu

Odlaganje: Dau vam jo jednu ansu


39/64

Jedna doza insulina

Nacionalni vodi NE PREPORUUJE jednudozu insulina kao model monoterapijeinsulinom

Jedna doza insulina mogua je samo u modelukombinovane antidijabetesne terapije (oralniantidijabetik i insulin)


40/64

Monoterapija insulinomse uvodi

kada:

se primenjuje adekvatni higijensko-

dijetetski reim se primenjuju maksimalne doze oralnih

antidijabetika ili kombinovane terapije

glikemija nate vea od 7,0 mmol/l iliHbA1c > 7,5 %.


41/64

Kao terapijski model u

kombinovanoj antidijabetesnojterapiji preporuuje se

ISKLJUIVO PRIMENA HUMANOGINSULINAu koncentraciji 100 ij/ml (PEN pribor)

oralni antidijabetici se propisuju pred glavne obroke,

insulin srednjedugog dejstva pred veeru ili predspavanje (maksimalno do 20 ij)


42/64

Bazalni insulin plus oralni agensi


43/64

Prirodna sekrecija insulina

vreme

insulinem

ija


44/64

Jedna doza NPH insulina

vreme

insulinem

ija


45/64

Dve doze NPH insulina

vreme

insulinem

ija

Dve doze kombinacije NPH i


46/64


insulina brzog dejstva

vreme

insulinem

ija


47/64


insulina brzog dejstva Nacionalni vodi preporuuje ovaj vid terapije

u DM tip 2 i DM tip 1 (pod uslovom da se

njime postie dobra glikoregulacija) Raspored doza

2/3 ukupne doze pred doruak

1/3 ukupne doze pred veeru U okviru svake doze 1/4 do 1/3 ini insulin

brzog dejstva, a ostatak NPH insulin

k


48/64

Intezivirana insulinska terapija (3doze insulina brzog dejstva pred glavne obroke, NPH insulin

pred spavanje)

vreme

insulinem

ija

Intezivirana insulinska


49/64

Intezivirana insulinska

terapija

Nacionalni vodi ga preporuuje kao osnovnioblik insulinske terapije u DM tip 1, ali i u DM tip2

Pred glavne obroke primenjuje se insulin brzogdejstva (bolusi), a pred spavanje NPH insulin(bazal)

Bolusi ine 50-60%, a bazal 40-50% ukupne

dnevne doze insulina Od ukupne doze koja odlazi na boluse 40% se

daje pred doruak, 30% pred ruak i 30% pred

veeru

NAJEE GREKE KOD TIPA


50/64

NAJEE GREKE KOD TIPA2 DIJABETESA

1. zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM

2. kasna dijagnoza tipa 2 DM

3. nedovoljno aktivno leenje i kontrola bolesti- nedovoljna saradnja bolesnika

- sporo kretanje kroz terapijski algoritam

- strah i pacijenata i lekara od nove terapije

- nedovoljno zastupljena samokontrola

- nedovoljno esto odreivanje pp glikemija i HbA1c- dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija(posebno pp hiperglikemija)


51/64

Kako merimo glikemiju ?

Glikemija nate 8sati nakon obroka 1

Monitoring u bolnici / kod kue

Terapijski cilj u vodiima

Postprandijalna glikemija

2 sata posle obroka1

Ne meri se rutinski

Retko se koristi kao terapijski cilj uvodiima

Hemoglobin A1c (HbA1c)

Pokazatelj glikoregulacije za 3-4

mesecaKliniki monitoring

Terapijski cilj u vodiima

1. ADA clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care2003;26(Suppl 1): S12.

Za optimalnu terapiju cilj nam je


52/64

Za optimalnu terapiju cilj nam je

FPGGlikemija

nate

PPGPostprandijalna

glikemija

HbA1cPokazatelj dugotrajne glikoregulacije


53/64

ADA1

IDF (Europe)2

VODI

FPG (mmol/L)

< 6.7 (120)*

< 6.0 (110)

< 6.0 (110)

HbA1C (%)

< 7

< 6.5

< 6.5

*mg/dL

Ciljevi glikemiske kontrole

1Diabetes Care 1999; 22(Suppl 1):S1-S114; 2Diabetic Medicine 1999; 16: 716-30

R z lt ti d bij ni b d


54/64

Rezultati dobijeni obradom

upitnika

Kada se odluujete za korekciju terapije?

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

6 do 7 7.1 do 9 9.1 do 11 11.1 do 15 > 15

vrednosti glikemije nate (mmol/L)

P f k j

Terapija tipa 2 dijabetes


55/64

Procena efekata tretmana poremeajaglikoregulacije

Preporuuje se: u pacijenata samo na nemedikamentnoj terapiji kontrolisati

dnevni profil glikemija jednom u 2 meseca, u medjuvremenukontrola glikemija nate i postprandijalno jo jednommeseno

u pacijenata namedikamentnoj terapijioralnim agensimakontrolisatidnevni profil glikemija jednom meseno, umedjuvremenu kontrola glikemija nate i postprandijalno jojednom nedeljno

u pacijenata naterapiji insulinom ili kombinovanojterapiji (oralni agensi + insulin) kontrolisatidnevni profilglikemija jednom nedeljno, u medjuvremenu kontrola glikemijanate i postprandijalno jo jednom nedeljno

Nacionalni vodi klinike prakse Diabetes mellitus, 2

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE


56/64

KORISNI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE

U TIPU 2 DIJABETESA

Dijabetes je progresivna bolest, a OAD su efikasni

samo jedno odreeno vreme

Ranije uvoenje insulina ili analoga (uz OAD)

u terapijuima sledee pozitivne efekte: redukuje insulinsku rezistenciju

poboljava funkciju beta-elija

skrauje izloenost tkiva hiperglikemiji

prevenira u usporava nastanak hroninih komplikacija

NEELJENI EFEKTI INSULINSKE TERAPIJE


57/64

J

U TIPU 2 DIJABETESA

HIPOGLIKEMIJE

-posebno su opasne kod starih osoba

PORAST TELESNE TEINE

Glavni uzroci:

-poboljana glikoregulacija-povean unos hrane- anaboliki efekti insulina ( sinteza proteina i lipogeneza)-ponekad retencija natrijuma i vode

Neeljeni efekti insulina su mnogo manji od neeljenih efekatahiperglikemije

Savremeni insulini umanjuju rizik od hipoglikemija, a insulin detemirumanjuje rizik od poveanja telesne mase

T pij ki i k tidij b t ih


58/64

Terapijski uinak antidijabetesnihlekova kao monoterapija ( I )

Inicijalna terapija Promena ivotnog stilasa snienjem i poveanjem fizike

aktivnosti

Metformin

Dodatna terapija

Insulin

Sulfonilurea

Thiazolidinedioni

(glitazoni)

Oekivano snienjeHbA1c%1-2%

1-2%

neogranieno1-2 %

0,5-1,4%

D.M. Nathan et al.

Diabetologia (2008) 51: 8-11

T r pij ki in k ntidij b t nih


59/64

Terapijski uinak antidijabetesnihlekova kao monoterapija ( II )

OSTALA TERAPIJA

Inhibitori glikozidaze

Exenatide

Glinidi (Repaglinid )

Pramlitid

Sitaglipin

Oekivano snienjeHbA1c%

0,50,8%

0,51,0% 1,01,5%

0,51,0%

0,50,8%

D.M. Nathan et al.

Diabetologia (2008) 51: 8-11

Bolja kontrola dijabetesa znai istovremeno


60/64

Smanjen rizik*

1%

Smrtnost od dijabetesa

Srane komplikacije

Mikrovaskularne komplikacije

Perifernu vaskularnu bolest

*p


61/64

Optimalna regulacija Dijabetesa

HbA1c < 7%

LDL < 2,6 mM

HDL 1,0(m)1,3()mM

Trigliceridi < 1,7 mM

TA < 130/80 mm Hg

BMI < 25 kg/m2

Aspirin

Stop puenju

35%


62/64

REZIME

Da bi se postigao terapijski cilj u leenju dijabetesa potrebnisu:

Primena odgovarajue nemedikamentske terapije

Pravovremeno uvoenje medikamentske terapije:

a) terpija OAD

b) kombinovane OAD + insulin

c) insulinske terapije

Intenziviranje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj

Kooperabilnost i upornost bolesnika i lekara

T k i l j ti II dij b t


63/64

Trokovi leenja tipa II dijabetesa(na teritoriji Nemake)

24%

25%

6%

9%

35%

1%

Trokovi monitoringa(trake i lancete)

Trokovi hirukih intervencija ikomplikacija u dijabetesu

Pratei trokovi hirurkih intervencija ikomplikacija u dijabetesu

Trokovi antidijabetesne terapije

Trokovi dodatne terapije

Trokovi konsultacionih honorara

Trokovi leenja tipa 2 dijabetesa u


64/64

Trokovi leenja tipa 2 dijabetesa uNemakoj za period od 8 godina

(ROSSO studija br. 2)

1.godina

4198

1570

8.godina

Podaci Nemakog

zdravstvenog osiguranja za

period 1995 2003.godine:

Trokovi leenja posle

osam godina su

3 x vei

Documents

Miroljub Jovanovic - Racionalna Terapija Dejabetese - Tip 2