RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS

Dra. Araceli Moreno YuberoServicio de Oncología Radioterápica

Fundación IVO-Alcoy

¿POR QUÉ UTILIZAR RT EN ENFERMEDADES BENIGNAS?

INTRODUCCIÓN

La RT se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades “benignas”

Patologías no neoplásicas que tienen un efecto negativo en la

CALIDAD DE VIDA

Crecimiento invasivo y agresivo

Desfiguración cosmética

Perdida funcional

Compromiso vital

inflamatorias

degenerativas funcionales

hiperproliferativas

La RT se utiliza como alternativa cuando otros tratamientos han fallado o están contraindicados.

Minucioso análisis del riesgo-beneficio:• Toxicidad aguda y crónica• Tumores radioinducidos• Efectos en la reproducción (área pélvica)

Importante utilizar criterios de medicina basada en la evidencia para la utilización de RT en enfermedades no malignas.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

1898 (Sokoloff and Stenbeck): 1ª descripción conocida de RT para alivio del dolor en artritis juvenil.

Concepto y dosis se establecieron de forma empírica a principio del siglo XX.

Utilizada en numerosas enfermedades benignas (hiperplasia tímica, de amigdalas o adenoides, acné, eczema, tiña capitis, mastitis postparto, hipertiroidismo) hasta 1970.

NO USO UNIVERSAL: Alemania y países del Este uso extensivo.• Estudios observacionales y retrospectivos. Pocos estudios

randomizados.• Tumores radioinducidos

37.410 pacientes de 137 instituciones alemanas en un año

• 23.752 (63.5%) enfermedades degenerativas

• 11.051 (29.5%) enfermedades funcionales

• 1.252 (3.3%) enfermedades hipertróficas

• 503 (1.3%) enfermedades inflamatorias

Elaboración de un consenso de las potenciales indicaciones.

Strahlenther Onkol. 2004 Nov;180(11):718-30

CONSIDERACIONES RADIOBIOLÓGICAS

Los mecanismos radiobiológicos y los efectos de la RT sobre las células cancerosas no son totalmente aplicables a las enfermedades benignas.

Se han propuesto varios mecanismos:

Efecto antiinflamatorio

Efecto anti-proliferativo

Efecto inmunomodulador

Efecto sobre el sistema vascular

MECANISMO DE RESPUESTA INFLAMATORIA

Interacción leucocito-células endoteliales: rodamiento, adhesión, migración. Regulación por receptores de membrana. Acúmulo de células inmunocompetentes (Linfocitos, granulocitos y

monocitos /macrófagos).• Fagocitosis• Citotoxicidad• Presentacion de antígenos• Secreción de citoquinas

• Proinflamatorias: IL-1, TFN-α• Anti Inflamatorias: IL-10, TGF-β1

• Liberación de ROS• Producción de NO.

Vasodilatación (dolor, eritema) y aumento de la permeabilidad vascular (edema).

EFECTO ANTIINFLAMATORIO Modulación de la interacción leucocito-endotelio:

• ↓adhesión de los PMN a las células endoteliales. • ↑ citoquinas antiinflamatorias (IL-10, TGF-β1) • ↑apoptosis• ↓ óxido nítrico (NO)• ↓ moléculas de adhesión ( E-selectina y/o L-selectina)

EFECTO ANTIINFLAMATORIO

En consecuencia

• Disminución de la intensidad de la vasodilatación y la permeabilidad vascular.

• Disminución de enzimas proteolíticos y de la necrosis de los tejidos inflamados.

• Disminución del dolor, eritema y edema.

Sinovitis, tendinitis, osteoartitis

Dosis: 2-6 Gy (0,5 Gy/fx)

EFECTO ANTIPROLIFERATIVO

Trauma → Inflamación aguda o crónica → proceso de reparación

Fase reparativa: • Alta proliferación celular Hiperproliferación• Estimulación de factores de crecimiento

EFECTO ANTIPROLIFERATIVO

RT produce retraso en el ciclo mitótico.

Inhibición de la proliferación celular.

Periodo de tiempo dosis dependiente.RT

Prevención de la osificación heterotópica, queloides, profilaxis de reestenosis vascular. Dosis : 10 Gy.

EFECTO INMUNOMODULADOR

Efecto sobre las células que regulan los estímulos antigénicos de los linfocitos.

Supresión del proceso autoinmune local.

Oftalmopatía de Graves, pseudotumor orbitario.

Dosis >10 Gy.

EFECTO SOBRE EL SISTEMA VASCULAR

Dosis altas de RT producen esclerosis y obliteración de vasos sanguineos.

Hemangiomas y malformaciones av

Dosis: 50 Gy

CARCINOGÉNESIS Difícil estimar el riesgo de tumores radioinducidos:

• Efecto estocástico: No dosis umbral. Dosis dependiente.• Radiosensibilidad del órgano• Suceptibilidad individual. • Edad en el momento de a exposición

TUMORES RADIOINDUCIDOS A dosis bajas no se han descrito: ¿no existen? ¿peso estadístico bajo?. Estimación a partir de exposición a dosis altas.

Riesgo estimado en función de la dosis efectiva (Sievert Sv). Radiosensibilidad del tejido irradiado y el tipo de radiación.

10% por Sv administrado

Incidencia 0,5- 40 x 1000 pacientes tratados (0.05-4%).

Menor riesgo en pacientes de edad avanzada

ASPECTOS RADIOFÍSICOS Se planifican siguiendo los mismos

criterios clínicos, físicos y técnicos aplicados a tumores malignos.

Dosis• Convencionales: 2 Gy/sesión, 50 Gy• A dosis bajas: 0.3-1 Gy /sesión

• Patología aguda: 4-5 sesiones/semana, dosis total de 3-5 Gy

• Patología crónica: 1-3 sesiones/semana, dosis total 12 Gy.

Seleccionar el campo de tratamiento mas pequeño y la dosis efectiva mas baja.

Evitar irradiar niños y gente joven.

Evitar irradiar órganos radiosensibles: tiroides, ojos, gónadas, médula ósea, mama.

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EN PATOLOGIA BENIGNA

INDICACIONES

Tumores benignos

Enfermedades osteoarticulares

Enfermedades proliferativas o inflamatorias de tejidos blandos

Enfermedades del sistema vascular

TUMORES BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS

Meningiomas

Adenoma hipofisario

Neurinoma del acústico (Schwanomas)

Craniofaringiomas Tumor del glomus carotídeo Angiofibroma nasofaringeo juvenil Ameloblastoma

MENINGIOMAS

Originado en las células de la aracnoides de base de craneo.

15-20% de tumores 1º de SNC. Mujeres 40-60 años. Su crecimiento tiene consecuencias

similares a un tumor maligno. Tratamiento de elección:

• Cirugía (sup 93% a 5 a).

RT si:• resección subtotal (CL 90%)• recidiva tras cirugía• inoperable

Antes RT

3,5 años después

ADENOMA HIPOFISARIO 10-12% tumores intracraneales. 70% ↑ hormonas (PRL, ACTH, GH). Afectación del quiasma, alteración de

la visión, insuficiencia de la glándula. Tratamiento elección: cirugía.

RT postoperatoria si• Resección subtotal• Persistencia de secreción

hormonal.• Reciciva tras cirugía.

Control local 90%

NEURINOMA DEL ACÚSTICO (Schawnnoma)

Tumor neuroectodérmico originado en las células de Schwann del n. acustico.

5% de tumores del SNC. Asociado a NF tipo II en 5% de los casos.

Sordera, tinnitus, vértigo. Páralisis del V, VII.

Tratamiento elección: cirugía (pérdida audición 60%, fístulas 10%, paresias de nervios caudales 6%).

RT en tumores > 25 mm. Radiocirugía

MANEJO DEL SCHWANNOMA VESTIBULAR CON RADIACIONES: EXPERIENCIA DEL IVO

Desde 1997 a mayo 2012. C. de Tumores:

• Crecimiento durante seguimiento.

• No quirúrgicos.

• Recidivas tras Cirugía.

Control local

• Clínico 97%

• Radiológico 93%

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

Osteoartritis degenerativa

Osificación heterotópica

Tendinitis y bursitis Síndrome del manguito de los rotadores Codo de tenista o de golfista Espolón del calcáneo

OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA Uso controvertido para alivio del dolor. Ultimo recurso cuando fallan otros tratamientos médicos y/o se

contraindica cirugía. Se describe mejoría del dolor y de la funcionalidad en 50-90 %

según la articulación afecta y la duración de los síntomas. Respuesta completa en 12-25%.

-Glatzel M et al, Radiother Oncol 71: 24, 2004)-Ruppert R et al, Orthopade 33; 56-62, 2004-Keller et al. Radiation Oncology 2013, 8:29

OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA Hueso en localizado en el tejido blando periarticular. Aparece en 10-80% de casos tras cirugía o trauma de diferentes

articulaciones (cadera, rodilla, codo, hombro). Produce dolor y disfunción en 10-30% de los casos. Radiologicamente puede verse a las 3-6 semanas de la operación Tratamiento médico: difosfonatos, indometacina.

Radioterapia profiláctica.

• Se aplica pre o postoperatoria

• Dosis única de 7-8 Gy.

Metaanálisis comparando RT pre vs AINEs (Pakos et al IJROBP, 2004, 60: 888-895):

• Reducción del 50% con RT

ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS

BLANDOS

ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS

Oftalmopatía de Graves

Queloides

Hidrosadenitis supurativa

Tumores desmoides (fibromatosis agresiva). Pseudotumor orbitario Pterigion Enfermedad de Peyronie Enfermedades de Dupuytren y de Ledderhose Ginecomastia Quiste óseo aneurismático Sinovitis villonodular pigmentada

OFTALMOPATÍA DE GRAVES Trastorno inflamatorio de origen autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y

músculos extraoculares. Asociado a hipertiroidismo. Produce edema y protopsis y compresión del n. óptico. Sistema NOSPECS para la clasificación de síntomas. Tratamiento: corticoides, ciclosporina, cirugía, plamaféresis.

Radioterapia. Mejor en IV-VI.

QUELOIDES Proliferación excesiva del tejido conectivo durante el proceso normal de

cicatrización. Patrón de crecimiento infiltrativo que ocasiona dolor e inflamaciión. Localizado en zonas de tensión: esternón, lóbulo de la oreja. Tratamiento:

• Excisión quirúrgica acompañada de bandas de silicona de presión, inyección local de corticoides, o extractos de plantas.

• 50% recurrencias indendientemente del tipo de cirugía.

Radioterapia• Indicada en recurrencia repetida o situaciones especiales que

requieran cirugía complicada.• Profilaxis tras cirugía (control local en 80 %)• Dosis 10-20 Gy, en 1-5 fx, con BT o RTE.

QUELOIDES

A los 9 meses tras 4 x 500 cGy

HIDROSADENITIS SUPURATIVA Trastorno inflamatorio crónico de la piel

que aparece en forma de foliculitis con pápulas y pústulas que producen supuración crónica.

Afecta a 1% de la población. Típica localización en axilas e ingles. Evoluciona a fibrosis, contractura y

cicatrices hipertróficas. Tratamiento: cirugía, láser, terapia

fotodinámica, antiandrógenos, inmunosupresores (infliximab)

Radioterapia en estadios avanzados Desaparición de síntomas 38%; Alivio

de síntomas 40 % (Fröhlich D, et al Strahlenther Onkol. 2000 Jun;176(6):286-9)

ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR

ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR

Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Hemangiomas vertebrales

Prevención de la reestenosis vascular Hemangioma coroideo Degeneración macular senil Fístulas linfáticas

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV)

Lesión vascular congénita caracterizada por una comunicación directa entre arterias y venas sin paso previo por un sistema capilar.

Riesgo de sangrado de 2-5% /año.

Mortalidad 30% y 10-20% secuelas neurológicas.

Tratamiento no RT: excisión completa de MAV con microcirugía o embolización.

Radiocirugía:• MAV de pequeño tamaño o localización

profunda. • Obliteración 65-95%

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV). EXPERIENCIA IVO

32 pacientes (36 procedimientos) tratados con Radiocirugía entre 2000-2006.

Edad media 38.5 (16 – 70 a). Localizaciones mas frecuentes:

lobulo frontal, parietal,temporal y temporo-occipital.

Tamaño entre 16-29mm. Dosis: 21 Gy Resultados (mediana de

seguimiento 49 meses)• Cierre completo 70%• Cierre subtotal 15%.

La RC es una alternativa válida en el tratamiento de MAV

Antes de RC

4 años después de RC

XII Congreso de la Sociedad Española de RadiocirugíaBarcelona 22-23 abril, 2010

HEMANGIOMAS VERTEBRALES

Lesiones benignas caracterizadas por la presencia de vasos aberrantes en el espesor del cuerpo vertebral.

10-20% de población sana. Solo 1% son sintomáticos: dolor. Compresión medular por extensión al

espacio extradural, hemorragia o fractura. Típico patrón en panal en la Rx. Tratamiento: embolización seguido de

laminectomía o vertebrectomía, vertebroplastia.

Radioterapia para alivio del dolor como alternativa a Qx.

Mejoría en 80% de los casos.

CONCLUSIONES

La RT es un tratamiento eficaz en determinadas enfermedades benignas que ocasionan deterioro grave en la calidad de vida.

Es una alternativa a considerar cuando fracasen otros tratamientos o supongan mayor riesgo que la RT o la abstención terapéutica sea una opción inaceptable.

¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCION!