www.belimantil.info 1 RADIOTERAPIJAIONKOLOGIJA UVOD Ionizacija - pojava kad se u neutralnom atomu pojavi elektron vika ili manjka! Onkologija - onkos gr. -TVORBA - logosgr-ZNANOST Znanost o tumorima, u grkim i rimskim spisima se spominju tumoriBENIGNITUMORI-otroogranienitumori,nemetastaziraju,nerastu infiltrativno,upravilunedovodedosmrti,osimkadsulokaliziranitakoda svojim lumenom pritiu neku strukturu unutar mozga time ugroavaju ivot! MALIGNI TUMORI - rastu ekspanzivno, nisu ogranieni, infiltriraju u okolinu i dovode do smrti Benignitumorisunajeegenetskogapodrijetla,dokmalignimogubiti genetskiuvjetovani,zbogdjelovanjakemijskihsredstavakaoposljedica hormonske manipulacije ionizantnoga zraenja ultra-violetnih zraka!! GENETSKINASTANAKKARCINOMApojavljujeseuodreenim obiteljima(CAjajnika,eluca,dojke)GenetskisuuvjetovaniposebiceCA dojke utvreni su BRCA 1 i 2 genomi koji su geni za CA dojke! LINCHsindromgenetskogapodrijetlakojiukazujedaseuodreenim obiteljimajavljajuodreenikarcinomi.Javljajuseposebnoupotomakaakoje roditelj imao karcinom u ivotnoj dobi do 40 godina! KEMIJSKE TVARIKemijska kancerogeneza. BENISPIRENtekuinaiznikotinskogadimamazanjemnakozumiaizaziva karcinom koe! SARKOM TUMOR podrijetlom iz miia VIRUSDNK,RNK virusi mogu INKORPORIRATI (ui u strukturu) stanice te izazvati karcinom HERPESvirusi-kojiulazeunutarstaninihgenomateizazivajuCAvrata maternice!Vrlo je mala vjerojatnost da ovi virusi nee razviti karcinom! ULTRAVIOLETNOZRAENJE:stvaranestabilnestanicerazarajuci kromosomsku strukturu koja izaziva nastanak tumora! HORMONIJEDNAKONUNIIZALIJEENJEKAOIZASTVARANJE CAdojka,uterus,prostata-organivezaniuzhormone!enekoje dobivaju hormonsku terapiju imaju vie CAdojke ili maternice! CA dojke lijei se antihormonom i ti preparati se veu na tumorske receptore pane dozvoljavaju ulazak pravih hormona u stanice! CA prostate REGRADIRAJU (polako nestaju) nakon odstrane testisa! www.belimantil.info 2 Kiruko odstranjivanjetumora poznato od davnih dana, kirurkiodstranjujemo tumorsko tkivo! IMUNODIFICIENTNA STANJAHiv, transplatirani pacijenti, Antigeni na povrini stanicepokazuja da je to tumorska stanica! PITANJE BORBE PROTIV TUMORA 1.KIRUKI ODSTRANITI TUMOR 2.RADIOTERAPIJA3.KEMOTERAPIJA 4.HORMONSKA TERAPIJA5.IMUNOTERAPIJA 6.FOTOTERAPIJA Radioterapija iz prvih RTG ureaja nastajali su ureaji za radio terapiju- 1950-montiran prvi kobaltni ureaji - 1930-otkriven radij (Ra) za unutranju terapiju- 1964-Nastajali prvi linearni akceleratori za vojna istrazivanja - 1968-9 - LINEARNI AKCELERATOR GlavninaindjelovanjaradioterapijejelomkromosomaDNK.Ciljjeprekinutioba lanca kromosoma da ne doe do reparacije. POGODITI VODIKOVU VEZU IZMEU DVA LANCA. Jako je vano dati dovoljno jaku dozu da bi pukla oba lanca DNA molekule ! PODJELA RADOTERAPIJE : 1.Radikalna U potpunosti unitavamo tumor2.PalijativnaOlakavamopacijentubolprimjenjujesesasvrhomdapacijenu olakamo bol koja nastaje radi metastaziranja primarnoga tumora najece u kosti! Kemoterapija poela se primjenjivati 1945!U poetku se zvali albihirajui zbog NH3 skupine CITOSTATICIsedanasnazivajuidijelepremanainudjelovanja.Zahvaljujuinjima djelotvornost ljeenja tumora porasla 10-15%!!! DANAS metoda izboraza itav niz tumora EMBRIONALNOGporijekla(testisi,bubreg,cns)titumorisuizuzetnoosjetljivina kemoterpiju A CITOSTATICI su jako vazni za ljeenje leukemije. Karcinomdojke,plua,debelogcrijevadanassekombinirakemo+radioterapija.Svrhate kombinacije je da mi senzibiliziramo tumor na zraenje! www.belimantil.info 3 KRONOKEMOTERAPIJA tumorske stanice nemaju normalan bioritam te se daju citostatici u vrijeme mirovanja organizma! Hormonska terapija Koristi hormone ili nekakve antihormone CA dojke, maternice i prostate! Imunoterapija Poela se primjenjivati poetom 70 - ih godina CITOKININ - lijekovi koji senzibiliziraju naorganizam na stvaranje antitijela Melanom moe ga izljeiti na organizam sam! Terapija se temelji na prepoznavanju antigena: Probem je to postojeklonovitumorskihstanca,gotovosvakatumorska stanica je razliita: HETETROGENEZA Fototerapija Koristi lasersku svijetlost Pacijentu se daje PROTOPOROFIRIN koji ulazi u prave tumorske stanice i onda se onlaserom aktivira te dovodi do neke vrste unutranjeg zraenja! www.belimantil.info 4 NASTANAK X ZRAENJA KARAKTERISTINI SPEKTAR: Karakteristino zraenje nastaje kada elektron koji dolazi sa katode POGODI elektron u nekoj od ljusaka atoma anode! Tada se elektron sa anode izbija van iz te ljuske, a na njegovomjestosenadomjetaelektronizvieljuskeuzemisijujednezrake karakteristinoga zraenja! Elektronkojijeizbaenizljuskemorabitinadomjetendasenenaruistabilnost atoma.Onsenadomjetaelektronomizdrugeljuskeistvarasekarakteristino zraenje!SVAKIELEMENTIMASVOJUKARAKTERISTINUZRAKUPO ENETGETSKOJ VRIJEDNOSTI ZA SVAKU LJUSKU POSEBNO! Takovavrstazraenasenazivakarakteristinozatotosuzrakepoenergetskoj vrijednosti karakteristine za svaku ljusku atoma od kojega je elementa sainjena meta ilianodauraajakojegakoristimo!Toznaidamimoemoprepoznatitonoo kojemuelementujerijesamopojednojzracikarakteristinogaspektra(koristiseu brodogradnji da se tono utvrdi istoa elika)!!! U pravilu su karekteristina zraenja malih energija! www.belimantil.info 5 KONTINUIRANI SPEKTAR Zbog razlike potencijala izmeu katode i anode oblak elektrona juri prema anodi! 1kV=103V=1000V 1MV=106V=1000 000V www.belimantil.info 6 to se deava kada elektroni dou na katodu Postoje tri mogua sluaja interakcije elektrona s anodom 1.Prvi sluaj- elektron koji ne udari u fokus udara u stranji dio anode i tamo se zaustavlja te se pretvara u toplinsku energiju! kinetika energija toplinska energija 2.Drugi sluaj-elektron s katode udara u elektron na anodi te ga izbija iz svoje ljuske,aovajsenadomjetaiznekedrugeljusketeseemitirafotonskaenergijaili ZRAENJEKARAKTERISTINOGASPEKTRA.Kolikoenergijeeelektronskatode predati el. na anodi ovisi o kutu udara - ako ga pogodi tono u sredinu ovaj drugi nastavlja put energijom prvoga! www.belimantil.info 7 SVAKIM SUDAROM ENERGIJA ELEKTRONA JE SVE MANJA A TIME I BRZINA ELEKTRONA A TO REZULTIRA SVE VEOM VJEROJATNOU SUDARA, JER TO JE MANJA BRZINA, VEA JE VJEROJATNOST SUDARA!!!! 3.Trei sluaj - NASTANAK ZAKONOGA ZRAENJA Povrinaanode je graena od Wolframa (W) zbog toga to taj element ima jako puno protona u jezgri te samim timeima jako pozitivno el.magnetsko polje "mora postojati puno protona da bi privlana mo atoma bila jaka" Jezgra aluminija ima malo protona u jezgri tako da je privlana mo atoma Al jako mala. Jezgra aluminija NE MOE privui elektronevelikih energija! Ako elektron s katode proe dovoljno blizu elektromagnetskoga polja jezgre anode, jezgra tj. el. mag. polje e ga privui i tada e negativni elektron svu svoju kin. energiju pretvoriti u el. mag. zraenje (x zrake) ZBOG TOGA SE TAKOVO ZRAENJE NAZIVA ZAKONO ZRAENJE! to je energija-brzina elektrona manja, to ga jezgra moe privui s vee udaljenosti i stvoriti X zrake, to su oni elektroni koji su se sudarili s nekim el. unutar atoma te su na taj nain izgubili dio svoje energije. # Mi na rtg cijevi imamo i jednu i drugu vrstu zraenja. KONTINUIRANI I KARAKTERISTINI SPEKTAR: Protiv karakteristinoga spektra se borima filterima . Svakatokica je zraka odreene energije! Zrake koje su karakteristinoga spektra kao i meke zrake moramo izfiltrirati jer nam one nisu potrebne niti u dijagnostike niti kod terapijske primjene RTG zraka! SLIKA NA DRUGOJ STRANI www.belimantil.info 8 INTENZITET ZRAENJA Intenzitet zraenja je ona koliina energije koja proe kroz odreeni prostor u odreenoj jedinici vremena! Kadamjerimotozraenje,mjerimosvakuzrakukojajeodreeneenergije.Tono moemo rei koliko zraka dobijemo koje energije. Vrlo malo je zraka VELIKE energije a jako puno MALIH SLABIJIH energija koje moramo odfiltrirati da ne zraimopacijenta!2/3 spektra odfiltriramo a 1/3 koristimo za rad! AkoimamozrakemalihenergijaondastavljamoAluminij,aonsamohvatazrake maleenergije-mekanozraenjestupauinterakcijusaelektronimaaluminijaistvarase karakteristino zraenje za aluminij koje se zaustavi ujedan do dva cm zraka!! KodzraenjaveihenergijamoramokombiniratiAlsCuzbogtogatosu karakteristine zrake bakra vee energije te se one ne bi zaustavile u prvih par cm. zraka vebidospjeledopacijentovekoetetamonapravilevelikbrojionizacija:zbogtoga stavljamo Al da apsorbira te zrake!! POLIKROMATSKO ZRAEJNE-zraenja vrlo razliitog spektra (zakono zra.) MONOKROMATSKOZRAENJE-Zraenjekojestvarajuradioizotopi-ne postoji kod RTG cijevi. Filteri Al,Pb,Cu www.belimantil.info 9 Kontinuirani spektar nastaje kada elektron sa katode biva uvuen u jezgruatoma na anodi tada se sva njegova kin. energijaPretvori ufoton energije el. mag.zraenja koji je tono iste energije kao to je bio i el. koji je uvuen u jezgru!! Karakteristini spektar nastaje preskakivanjem elektrona iz jedne ljuske u drugu kada se to dogodi tada se emitira zraka karakteristinoga spektra koja je tono odreene energije za svaku ljusku materijala u kojemu se dogaa ionizacija! Zraenja u radioterapiji Elektromagnetsko,gama,,X,neutrino, Kopuskularno- alfa zraka (jezgra helija) Emiter korpuskularnog ili estinoga zraenja je jezgra helija koja ima dva protona i dva neutrona .Neutroni neutraliziraju odbojne sile protona .Alfa estice imaju masu i naboj(velike mase i naboja) a elektroni imaju malu masu ELEKTROMAGNETSKA SILA NEMA NI NABOJ NI MASU Bragova krivulja nam daje odnos o broju ionizacija u jedinici vremena Bragova krivulja nam ukazuje na to da je domet elektrona uvijek ogranien i da njegova energija na kraju bude apsorbiranau nekome tkivu!to je el.vee energije to e dublje stii u tkivo ,a to je njegova brzina vea to mu je manja mogunost sudara ,kako gubi na brzini sve vie se sudara te se nakraju zaustavi na nekoj dubini!to elektron www.belimantil.info 10 ima veu energiju to e dublje stii u tkivo a to on ide bremanji je broj sudara NEUTRONI (danas se relativno malo koriste u radioterapiji) Neutron je velik kao i proton ali nema naboja pa e on znatno dalje prodrijeti u tkivo, ali ima ogromnu masu,radi veliki broj ionizacija imoe uzrokovati velika oteenja (upotreba tunori oka-melanomi,tumori mijehura, jednjaka ,mozga) Dubina prodora ovisi o brzini koju imaju! pi mezoni estice koje grade protone i neutrone upotreba u radioterapiji! POZITRONI pozitivno nabijen elektron GAMA ZRAKE dobivene radioaktivnim raspadom elemenata kao to su CEZIJ,KOBALT X ZRAKE-RTG cijev zakono zraenje NETO O EFEKTIMA KOJI SE DEAVAJU U INTERAKCIJI FOTONA SA MATERIJOM: Elastini raspad Kada nema ionizacije ali ima apsorpcije.Kada foton proe vrlo blizu ele. alise ne sudare ,ve foton preda minimalnu energiju i produi. VEZANI ELEKTRON-SLOBODNI ELEKTRON Vezani elektron-Kada foton ima manju ili veu energiju od energije vezanja elektrona. Slobodni elektron.- Je onaj koji ima puno manju energiju od upanoga fotona Fotoelektrini efekt- Pojava kada se sva energija upadnoga fotona preda elektronu(apsorpcija):UPRAVO OVAJ EFEKT JE ODGOVORAN ZA NASTALA OTEENJA! On se deava na energijama od 40 do 120 kV. Comptonov efekt-Interakcija fotona sa slobodnim elektronom APSORPCIJA I ATENUACIJA ,dio energije se ostavlja elektronu od strane fotonate on nastavlja dalje promijenjen i atenuiran.APSORBIRANA energija je ona koja ostaje u tkivu.Kod ovoga efekta nema razlike u oteenjima izmeu tkiva jer svi ele.se ponaaju kao slobodni/sva tkiva imaju identinu apsorpciju) www.belimantil.info 11 Tvorba para Anihilirajua radijacija Kada foton velike energije prolazi kraj velikoga atoma koji ima jako el.magnetsko polje taj foton moe doivjeti ono to doivi elektron kod zakonoga zraenja tako se njegova energija moe pretvoriti u dvije estice POZITRON I ELEKTRONE=mc2 Svska estica dobije pola energije upadnoga fotona,pozitron se odmah spaja sa jednim elektronom i kada se te dvije estice spoje ostaje samo foton visoke energije!U principu podpuna apsorpcija a zatim atenuacija to se dogaa u kostima.Energije vee od 1melV Fotonuklearni efekt- Kod energija veih od 10melV pri emu foton upada u jezgru i izbacuje bilo proton bilo neutron i dolazi do nestabilnosti jezgre Tj proton ili neutron pravi veliki broj ionizacija ista apsorpcija! KATION IMA ELEKTRON MANJE PA JE POZITVAN ANON-IMA ELEKTRON VIE PA JE NEGATIVAN IONIZACIJA-STVARA NESTABILNE ATOME KOJI ULAZE U RAZNE REAKCIJEU KOJE INAE NEBI ULAZILI! www.belimantil.info 12 Bulid up efekat nadogradnje Bulid up je pojava kada je maksimalni broj ionizacija na nekoj dubini a nije vie na koi!POMAKNUTA JE DUBINA MAKSIMALNE APSORTIVNE DOZE! Kod zraenja kobaltom javljala se subakutna fibroza a kadkada je izazivala velike tegobe. www.belimantil.info 13 Uraaji sa energijom veom od milijun volti imati e build up: 4 000 000 V-build up na 1cm 8 000 000V build up na 2 cm to je vea energija dublji je put do max. Doze zraenja,Build up je sve dublje u tkivu! ZaX zrake energija veih od 1MeV 100% doza je na 1 cm POSTOTAK DUBINSKE DOZE SE IZRAAVA KAO OMJER APSORBIRANE DOZE U NEKOJ TOKI(dubina izo toka) KROZ APSORBIRANU DOZU NA MAX.PUTA! Postotak dubinske doze ovisi o :1.Energiji (MeV KV) 2.Vrsti zraenja x,gama,elektroni 3.Gustoi tkiva-(atomski broj) 4.Fokus konoj distanci FKD 5.Obliku i veliini polja 1.Energija-to je energija vea to je max broj ionizacija na veoj dubini! 2.Vrsta zraenja-elektroni su pogodni za tumore na povrini! 3.Gustoa tkiva-to je vie elektrona to je i vei broj sudara! 4.FKD-intenzitet zraenja opada sa kvadratom udaljenosti pa tako i doza! www.belimantil.info 14 5.Oblik i veliina polja to je vee polje to je vee i sekundarno zraenje,zbog toga je bolja raspodijela dubinske doze nego kod maloga polja! NAJIDEALNIJE JE OKRUGLO POLJE! www.belimantil.info 15 Radioterapija Tleletarapija- izvor zraenja je udaljen do mijesta zraenja.Samo kao kontaktna terapija u dermatologiji(chaulov aparat) Brahiterapija- izvor zraenja je uz sami tumor ili u tumoru BRAHITERAPIJA U UEM SMISLU: INTERSTICIJSKA BRAHITERAPIJA- izvor zraenja ide direktno u tumorsko tkivo,provjeravati poloaj igala u tijelu .U poetku se koristio Radij kao emiter zraenja ali je izbaen zbog kontamiancije plinom radonom! Danas se upotrebljavaju Berilijske ice koje se postavljaju u tumor .Odustaje se od terapije elektronima i prelazi na ice! INTRAKAVITARNA BRAHITERAPIJA-molae,pravljenje odljeva.Izvor ide unutar neke prirodne upljine u tijelu grljan,uterus! SVOJSTVA ELE.MAG ZRAENJA:1.INTENZITET OPADA SA KVADRATOM UDALJENOSTI 2.IRI SE PRAVOCRTNO Cezijska bomba-prisutan Comptomov efekat,ne pravi oteenja na koi,kositar blie izvoru zraenja(filter elemenat sa visokim atomskim brojem blii cijevi) www.belimantil.info 16 POMONA SREDSTVA U RADIOTERAPIJI 1.Klinasti filteri: Oni omoguavaju da svi dijelovi tumora budu podjednako ozraeni.Razlika u dozi u tumoru smije biti najvie 3%.Klinasti filiteri napravljeni su od tekih metala,na tanjem dijelu filtera dobivamo veu dozu! KLINOVI HOMOGENIZIRAJU DOZU ZRAENJA U SAMOME TUMORU 2.Blokovi ili apsorberi:tite pojedine organe koji se nalaze u polju zraenja a netreba ih zraiti.Apsorber je napravljen od VUDOVOGA metala (legura) i ima 5 filterskih poluvrijednosti. FILTERSKA poluvrijednosti (poludebljina) to je debljina nekoga materijala koja smanjuje primarni snop za pola!Tu odmah moramo objasniti i to je to intenzitet zraenja. INTENZITET zraenja je ona koliina zraenja koja proe kroz odreeni prostor u odreenome vremenu! Filtreska poluvrijednost(apsorberi moraju imati najmanje 5 flterskih poluvrijednosti) ovisi o : 1.Energiji zraenja ovisi sa kojom energijom radimo to je energija vea treba nam deblji filter2.Vrsti zraenja 3.Udaljenos od izvora do filtera 3.Bolusi : Pomau nam tako da maksimum ionizacije kod BUILD UP efekta dignemo na povrinu!Napravljeni su od materijala koji imaju koeficient apsorpcije kao i ljudsko tijelo (ria eer vosak) 4.Udlage:Uglavnom se koriste kod male djece kada trebamo imobilizirati odreeni dio tijela. 5.Vakumski kreveti 6.Maske od celuloznog acetatawww.belimantil.info 17 GRAA LINEARNOG AKCELERATORA www.belimantil.info 18 PROVOENJE ZRAENJA ZRAITI MOEMO: 1.Jednim poljem Zraimo tada kada je tumor blizu koe i samo na jednoj strani tijela! 2.Sa dva nasuprotna polja:Ako se tumorski proces nalazi negdje u sredini tkz.SANDVICH TEHNIKA akceleratorom- Mogue je nastajanje vruih toaka posebno kada se radi sa Cobaltom,sve to se nae u polju zraenja biva ozraeno a da bi to izbjegli idemo na kombinaciju sa 3 polja! 3.Zraenje sa tri polja postranina polja obavezno moraju imati klinove jer kao to znamo da doza opada sa dubinom pa bi dobili to da imamo vruu toku na samome poetku tumorskog procesa a pri dnu tumora bi bila osjetno manja doza! RAZLIKA U DOZI UNUTAR TUMORA SMIJE BITI NAJVIE 3%! www.belimantil.info 19 4.Kombinacije sa 4 polja bilo paralelna ili kosa uinak je isti jedini nedostatak je kada zraimo pobruje zdijelice sa tkz. Box tehnkom taj da glave femura bivaju jako ozraene pa se javlja nekroza,puno je bolje raditi sa kosim poljima!Cij nam je taj da ne zraimo onaj organ koji netreba zraiti! KOLIFORMNA RADIOTERAPIJA Skuplja tehnika ozraivanja , samo ozraivanje je kontinuirano praeno raunalom,unutar linearnog akceleratora ili pak nekoga drugoga aparata(ovisi koji izvor koristimo)nalaze se vie listini kolimatori koje raunalo rasporeuje na ona mijesta ispod kojih se nalaze organi koje NESMIJEMO ozraiti!Zatita svih moguih organa okoline na taj nain se moe dati doza na samitumor od 80 Gy bez bojazni da smo otetili susjedne organe! Vielistini kolimator napravljen je ili od TUNKSTATA ili WOLFRAMA! www.belimantil.info 20 OTEENJA NA ORGANIMA IZAZVANA ZRAENJEM PRVI ZNACI CARCINOMA LARINGSA SU PROMUKLOST UZ OTEANO DISANJE Eritemska doza-to je ona doza koja izaziva reakcije na koi! Eritem je prvi znak reakcije koe na zraenje ako se nastavi zraenje nastajeSUHA DESKVAMACIJA koa postaje ljuskava,ako i dalje zraimo nastane VLANA DESKVAMACIJA koa otpada u krpicama ostaju rane te moe doi do infekcije na takovu kou nastavak zraenja bi znaio razvoj rad.ulkusa i teke nekroze! NE MAZATI KOU NIKAKVIM KREMAMA , NAKON ZRA, EVENTUALNO RIBLJE ULJE!Nekrozu ostaviti da zacijeli na tome mjistu moguje razvoj CA nakon 10 do 15 god. CNS CNS je visokodiferencirani sustav i nije pretjerano osjetljiv na zraenje, ali mogu nastati osteenja u krvnim ilama u kojima je ve pristuna patologija (arteroskleroza),zraenje uzrokuje edem na intimi krvnih ila mozga te tako moe prouzrokovati razliite ispade od strane cns-a SIMPTOMI:Demencija ,oteenje percepcije kod djece.Moe se desiti da kod dijece koja imaju tumor na mozgu,nakon zraenja ostanu na istoj mentalnoj razini na kojoj su bili na poetku terapije! ZATITA : Kod starijih kortikosteroidi + zraenje oni spreavaju nastanak edema mozga OTEENJA KOJA SU NASTALA U MOZGU SU IREVERTIBILNA.Ako zraimo tumor hipofize moemo prouzroiti sljepou zbog oteenja nastalih na art.retinae centralis! OKO- 400 greja bez sljepoe,moramo paziti da se ne oteti lea USNA UPLJINA- Promjene na sluznici u smislu edema sluznice i crvenila potekoe sa gutanjem posebice ako se pacijent nije pridravao uputa kod zraenja:IZBJEGAVATI JAKO ZAINJENU HRANU,PREHLADNO,PRETOPLO, ALKOHOLNA PIA,NE PUITI JEZIK- Oteenja okusa,edem papila,potrebno da proe neko vrijeme oporavka.Vano je da svi zubimoraju biti sanirani prije poetka terapije (ukoliko postoji gnojni apsces u zubima zraenje pobije sve leukocite i moe se dogoditi sepsa koja vue korijene u zubima)Kod dentalne parandontoze postoji opasnost od ispadanja zubi,moramo ispirati kamilicom .Karcinomi usne upljine se mogu zraiti intersticijski ili perkutano, Kod perkutanog zraenja pravi se gumeni odljev za presvlaku zubi i zatitu od zraenja!Intersticijsko zraenje mora se misliti na to da doza opada sa kvadratom udaljenosti te paziti na epifarinks ANKILOZA tj. Ukoenje eljusnog zgloba te na paratiroidnu ljezdu kod koje se radijacijska upala oituje sa smanjenim luenjem sline! www.belimantil.info 21 VRAT- Smetnje sa gutanjem do presatnka gutanja to vodi do parenteralne prehrane (infuzija)! POMO VITAMINI A I K KOJI POSPJEUJU OPORAVAK SLUZNICE! MEDULA SPINALIS- ako dobije relativno veliku dozu moe doi do atrofije medule i to uglavnom zbog oteenja krvnih ila takovo stanjeoteenja krvoilnog sustava dovodi do ireverzibilne paralize a to se naziva transferzalni mijelitis TITNA LJEZDA- Podlona je oteenjima uzrokovanim zraenjem nakon nekoliko godina nakon prestanka terapije zraenjem moe se razviti tumor titnjae! GRUDNI KO- Plua mogu podnjeti 156 Gy a doze vee od te razvijaju radijacijski pneumonitis(edem alveola,oteana difuzija plinova) u kasnijoj fazi itavo plue bude fibrozirano!Vano je da nepostoji TBC u pluima jer se isto kao i kod zubi moe razviti sepsa kojoj je centar u pluima! TRAHEA- Moe stradati samo od visokih doza. HONDROMALACIJA omekajne hrskavice koja moe imati za posljedicu totalnu nekrozu hrskavice! STRERNUM I KRALJENICA- U starijoj ivotnoj dobi to su jedini organi koji produciraju kotanu sr te proizvode krvna tjeleca kao posljedica zraenja mogue je smanjenje krvnih tjeleaca .Takoder moramo paziti na medulu spinalis kod koje oteenje ovisi o duini trajanja i jaini doze! SRCE-Posebno osjetljiv organ kod zraenja tumora dojke jer se uz zraenje prima i citostatik koji oteuje srce! Taj citostatik se nesmije nikada primjeniti zajedno na istome pacijentu bez obzira na vremenski razmak od primjene jer moe doi do dekompenzacije srca! ABDOMEN-podruje sa puno organa te emo svaki organ posebno promotriti JETRA radijacijski hepatitis poveanje i propadanje jetre.Kod svih zraenja gornjeg dijela abdomena posebno pratiti jetrene enzime! ELUDAC povaanje munina.To je organ koji moe podnjeti reletivno veliku dozu! DUODENUM- relativno otporan na zraenje! GUTERAA- jako osjetljiva razvija se radijacjski pankreatitis BUBREZI-pobnose najvie 15 Gy nakon toga se razvija RADIJACIJSKI NEFRITIS te edem koji za posljedicu ima atrofiju bubrenoga parenhima! www.belimantil.info 22 CRIJEVA-oteenja crijevnih resica postaje veliki problem,resorpcija postaje problematina te serazvija takozvana MALAPSORPCIJA to u danjem tijeku dovodi do smrti osim malapsorpcije moe se razviti i RADIJACIJSKI ENTERITIS naslaga veziva na vanjsku stranu crijeva to za posljedicu ima ileus ili stenoza , nipoto se nesmiju uzimati sredstva poriv proljeva da ne zamaskira realno stanje bolesnika!Kod velikih doza mogu se razviti fistule koje ometaju normalnu pasau crijevnog sadraja! Tjekom terapije pacijent nesmije uzimati:ALKOHOL,KAVU,GAZIRANO,ZAINJENU HRANU,OKOLADU LS KRALJENICA-Medula vie nije problem ZDJELICA- unutar zdijelinog prostora se nalaze jajnici i mokrani mijehru te moramo posebno paziti na ta dva organa kod terapije zraenjem .Kod starijih ljudi jajnici i uterusnisu tako osjetljivi organi ali kod mlaih ljudi posebno moramo paziti na zatitu! Vagina relativno neosjetljiva na zraenje REKTUM velo osjetljiv na zraenje doza od 50Gy ve izaziva RADIACIJSKI PROICITIS prvi znak je sluz zatim tenezme-nagoni na stolicu bez stolice Krvarenja prolaps anusa.Pomo klizma od ribljeg ulja 20ccm u subakutnoj fazi kroz desteak dana! TESTISI VRLO OSJETLJIVI NA ZRAENJE www.belimantil.info 23 RELETIVNA OTPORNOST I OSJETLJIVOSTTUMORA NA TERAPIJU Terapija tumora ovisi onekoliko imbenika od kojih su najvaniji doza zraenja,broj frakcija,veliina polja i vrsta samoga tumora(razlitit tumori razliito reagiraju na terapiju) TUMORI KOJI SU IZRAZITO OSJETLJIVI NA ZRAENJE SU: Tumor testisa-semiom Tumor jajnika-disemiom ta dva tumora su embrionalni tumori KARCINOM PROSATE- Rleativno otporan na zraenje potrebna doza od 70 do 82Gy zbog visoke diferenciranosti tih tumora (vrlo su slini izvornome tkivu , sporo se dijele te su vrlo uporni u rastu). Zrai se kombinacijom nekoliko polja,nakon zraenja tumor se moe podpuno povui ali za 10do 15 godina moe doi do recidiva! HOCHING;NONHOCKING srednja doza 50 do 60 Gy.Postoje neki sarkomi kostiju i mekih esti koji su u podpunosti rezistentni na zraenje! KORIO KARCINOM nastaje iz placente u podpunosti rezistentan na zraenje! Podjela zraenja: 1.radikalno 2.palijativno Cilj radikalne treapije je u podpunosti izljeiti pacijenta od maligne bolesti i vezano je za vee doze zraenja! Kod palijativnog ozraivanja cilj nije ozdravljenje nego olakanje bolova.Provodi se kod pacijenata kod kojih nepostoji ansa za oporavak!U pravilu se koriste niske doze 2/3 rad. doze moe biti jednokratno!

JO MALO O: RADIKALNO ZEAENJE Ukupna doza moe biti to vea to je broj frakcija vei,dnevna doza manja i ukupno vrijeme due a polje zraenja manje!to dajemo veu dozu kroz due vrijeme to je efekat na tumor vei ,to je polje vee to je oporavak zdravoga tkiva dui REPOPULACIJA stanice koje nisu unitene zraenjem poinju se obnavljati(javlja se kod prekida zraenja)kod nastavka terapije mora se poveeti doza da bi se dobijo isti radiobioloki uinak! Da bismo dobili to bolji uinak kod nekih tumora se ide na smanjenje polja tjekom terapije (zbog toga to se i tumor smanjuje pa mi pratimo njegov put) to nam omoguuje poveanje doze! www.belimantil.info 24 PALIJATIVNO ZRAENJE Vee doze u kraem vremenu,cilj nam je to prije vratiti pacijenta kui.Najee se zrae kosti (met. dojke,prostate,plua) DOZE: 30 Gy10.FRAKC. 24 Gy6.FRAKC. 20 Gy4.FRAKC. 8-9 Gy1.FRAKC. Radiobioloki uinci ovih doza su jednaki i ako je najbolja doza od 30 Gy kroz 10 frakcija. ZRAENJE MET. U MOZGU Tumore mozga bez operacije je nemogue ljeiti!U mozak najee met. Tumor plua! TUMORI PLUA U pravilu se primjenjuje 30Gy u 10 frakcija i to omoguuje pacijentu poboljanje kvalitete ivota nekoliko mjeseci!Najvee umijee radioterapeuta je da odredi dozu koju pojedinac moe primiti bez posljedica! Vaan faktor u odreivanju doze je dob i spol pacijenta!Jako vano dali je pacijent bio na nekakvoj operaciji prije dolazka i dali je primao bilo kakovu drugu terapiju prije dolazka (citostatici-dojka) PONOVO OBNOVLJENA REAKCIJA Poslje zraenja daje se AKTIOMICIN i nastane uinak slian radiacijskoj opekotini na mijestu prijanjeg zraenja! www.belimantil.info 25 INTERSTICIJSKA I INTRAKAVITARNA TERAPIJA Kada govorimo o primjeni radioaktivnih izotopa u tkivima onda je to INTERSTICIJSKA terapija a primjena raioaktivnih izotopa u tjelesnim upljinama odnosi se na INTRAKAVITARNU terapiju! Prva ozbiljna radioterapija poela je kao intrakavitarna (zraenje grlia maternice) te je nekoliko godina bila jedina u primjeni zraenja! Prvi izotop bio je Radij (Ra126) izvor alfa,beta i gama zraenja a danas se vie neupotrebljava zbog plina radona(inertni plin koji nastaje prilikom raspada Radona taj plin se unutar tjelesne upljine rastee te je dolazilo do pucanja aplikatora , tuba i izlaenja plin van tijela te kontaminacije okolnog osoblja! Nakon Radija dolazi Ceziji,koji se koristio u vidu igala,zrnaca i tuba Reproducirao je gama zrake, kratko vrijeme prije Cezija koristio se i Kobalt koji je poslje izbaen iz upotrebe! Iridij (192) danas najee zastupljen u radioterapiji,gama zrake dovoljno jake da ozrae tumor .To su ice koje su omotane platinom,vrijeme raspada 70 dana i danas je to jedan od najkvalitetnijih oblika raiotepapije! Jod(131 ) Koristi se za ljeenje karcinoma titnjae ,beta emiter koloidna tekuina Jod(126)Upotreba u ljeenju tumora u mozgu Stroncij(90)Beta emiter u ljeenju plitkih tumora koe tumora konjuktive oka,nekada za ljeenje met. Kostiju palijat.!Daje se intravenski vie u svrhu paliativne terapije! Radioaktivno zlato-Koloidno u ljeenju tumora jajnika, gama i beta emiter kada postoji u abdomenu karcinom peritoneuma.Osim zlata kod ovoga vida tumora moemo koristiti i radioaktivni kromofosfat CrPo4 Iridij u vidu zrnaca ili tapia!Zrnca se koriste u ureajima sa naknadnim punjenjem.Prvenstveno u ginekologiji za tumore jajnika i karcinomi bronha!Iridijske ice koriste se za intersticijsku terapijui ubacuju se pomou posebne plastine vodilice,za karcinome koe donjeg djela rodnice,donjeg rektuma, penisa, prostate! Iridij ima relativno malu energiju i sa njime se moe postii relativno dobra raspodjela energije na koi! Jod 131 Kao sistemna terapija u ljeenju tumora titne ljezde!Tumorske stanice UPIJAJU jod ,u pravilu se tumor operira a onda se daje radioterapija sa jodom131 i stanice ga upiju te ih beta zrake joda unite! Jod 126 U obliku zrnaca.Koristi se za tumore mozga i prostate,ostaje kao trajni inplantant ,za aplikaciju se koristi pitolj sa dugom iglom i jod se UPUCA u tumor.Takav vid treapije se koristi kod tumora koji nisu kiruki operabilni! www.belimantil.info 26 * ONKOLOGIJA Najvanije pitanje je kako nastaje tunor,postoje razni imbenici koji su krivi za nastanak tumora od kojih cemo neke nabrojati i pojasniti na koji nain utjee na mutaciju stanice! VANJSKI FAKTORI sunce,iradijacija, plinovi olovne disulfidne pare-ca plua,nuklearne probe i katastrofe ,radioaktivni jod-ca titnje,radioaktivni stroncij koji se raspada u cezij a on se zadrava u travi,gljivama te ima jako dugo vrijeme polu raspada! VIRUSIGinekoloki karcinomi,HPV virus,herpes virusi,clamidije u pravilu su to upale koje prelaze u kronine te se iz njih razvije tumor!Kod HPV virusa samo 20% oboljelih uspije razviti protutijela ,razne bakterije,gliste takoer mogu razviti tumorski proces! HORMONITumori maternice i dojke a kod mukaraca tumori prostate,tumorske stanice imaju receptore na koje veu hormone i koriste ih za razvoj i rast!Vjeruje se da poveana koliina hormona u hrani poveava vjerovatnost nastanka tumora!TUMOR PROSTATE izrazito ovisi o koliini testosterona! UDARACNekroza i fromatoza,niz karcinoma nastao je na mijestu bive traume intenzivno i ogranieno STANJE STRESATotalni manjak kontrole organizma a time i kontrole protiv malignih stanica koje nastaju svakodnevno u naem organizmu!Stres blokira mehanizme obrane,danas se stresu pridaje velika vanost! POVEANA POJAVNOST KARCINOMA U EUROPI REZULTAT JE I SVE VEE UPOTREBE PESTICIDA! APOPTOZAsamounitejne ili autodigestija,programirana smrt stanice,tumorske stanice esto gube gen za apoptozu to dovodi do toga da tumorske stanice ne propadaju rastu i razvijaju se BEZ KONTROLE! 1Kaheksija bolesnik izrazito smravi,tumor pojede bolesnika! www.belimantil.info 27 VRSTE TERAPIJE U ONKOLOGIJI Smarta se da tumor raste relativno sporo tako da je za njegovrast do 1 cm veliine potrebno do 5 do 7 godina!Postoje tumori u kojih je rast neto sporiji to su takozvani NEZRELI TUMORI ili nediferencirani.Bri rast manifestira se time to se tumor moe javiti u roku od dvije godine.Prognoza takovih tumora je daleko loija nego kod onih koji rastu sporije! Tumori se javljaju u gornjoj , srednjoj i starijoj dobi kada i obrambeni mehanizam polako poputa! Tumori u starijoj dobi imaju i stariji vitalitet zbog toga to je stanica iz koje je nastao tumor sama po sebi stara i takova stanica ima krai vijek ivota nego mlada stanica ,zbog toga su tumori kod mladih ljudi maligniji i tee se boriti protiv njih.Pojava nediferenciranih tumora kod mlaih ljudi praena je i veom aktivnou samog tumora jer je stanica od koje je nastao tumor mlada i vee aktivnosti nego stara stanica. Vrste terapije; 1.Kirurgija- I danas je na prvom mijestu za mnoge solidne tumore.Najbolje je odstranjenje cijele koliine tumora ako je mogue.Ponekad kirurgija nije na prvome mijestu najprije dajemo kemoterapiju da bi smanjili sami tumorski proces pa tek onda ga idemo opreirati! VRSTE KIRURGIJE: A.Radikalina kirurgija.Radikalno odstranimo tumor sa pripadajuim organom i limfnim vorovima! B.Palijativna kirurgija.To je vrsta kirurgije koja ide za time da pacijentu smanji bolove te omogui koliko-toliko ugodan ivot do kraja.Preree se dio eferentnih vlakana u lenoj modini!PALIJATIVNI SANITARNI ZAHVAT ODSTRANA DOJKE KOJA JE ZAHVAENA TUMORSKIM PROCESOM DA NE ZAUDARA ! C.Potedna kirurgija:Najbolji organ za prikaz potedne kirurgije je dojka .Ne odstranimo cijelu dojku nego samo izvadimo tumor iz nje! -----vrste potedne kirurgije---- 1.Tumoroektomija-vaenje samog tumora to je mogue napraviti samo kada je tumor malen do nekoliko cm i onda je takova terapija opravdana! 2.Segmentektomija ,vadimo jedan maleni dio dojke jedan segment. 3.Kvadraektomija-dojka je podjeljena na 4 segmenta G.L.,G.M,D.L,D.M te mi vadimo samo jedan segmenat! www.belimantil.info 28 2.Radioterapija- Takoer moe biti radikalna ili palijativna ! Radikalna--pacijenta zraimo s namijerom da ga izljeimo tako da ivi bez bolesti najmanje 5 godina ! Palijativna--nastojimo pacijentu umanjiti bolove i podii mu kvalitetu ivota.Najee se zrae tumori plua i eludca koji su met. u kosti.Primjer ovakve terapije je kada tumor met. u kosti te mi dajemo relativno veliku dozu zraenja direktno na kost sa svrhom spreavanja frakture!Doze zraenja 50,60 a kod nekih vrsta tumora i do 70 Gy za usporedbu kod radikalnoga ozraivanja doza dnevna je 2 Gy!Kod palijtivnog zraenja zarimo velikom dozom u par dana, cilj nam je to prije pustiti pacijenta kui jer nema izljeenja treba provesti to vie vremena sa svojom obitelji! 3.Kemoterapija- Metoda koja se primjenjuje od 45-50 godine,kada su bili ispitivani bojni otrovi tada se vidjelo da djeluju na stanice. CIKLOPOSPAMID- citostatik koji se prvi primjenjivao za borbu protiv tumora.To su takozvani anihilirajui agensi koji djeluju preko NH3 skupine endotoksan,ciklopaspamid PREPARATI PLATINE- cisplatina (cddp) preparat djeluje na principu loma dnk lanca cisplatina se vee umijesto vodika .Ukoliko se spoji i na jedan i drugi lanac on e puknuti i nee biti mogunosti reparacije.Postoji cis i karbo platina! ANTIMETABOLITI- ljekovi koji direktno oteuju metabolike funkcije stanice,nisu vezani na DNK najtipiniji primjer je PETFLUOROURACIL po nazivu XELODA baziran na fluorourcilu! METOTREKSAT antagonista folne kiseline prvi citostatik koji je doveo do podpunoga izljeenja tumora posteljice i horiokarcinoma.U prisutnosti velike koliine tumorskoga enzima prelazi iz neaktivnog u aktivno stanje.Godinama koriten u ljeenju tumora dojke! ANTIBIOTICI- dobiveni iz razliitih vrsta gljivica i bakterija a djeluju na jezgru tumorske stanice.ADRAMICIN vaan za ljeenje tumora dojke. PODOFILINSKI PREPARATI-preparati podofilina napravili iskorak u ljeenju tumora testisa i jajnika mladih ena! Zahvaljujui VEPEZIDU izljeeno tisue ljudi! www.belimantil.info 29 DERIVATI NITROZOUREJE-bcnu,ccnu preparati koji se koriste za ljeenje tumora na mozgu koriste se u kombinaciji sa zraenjem! TAKSANI-preparat TAKSOL dobivaju se iz korijena biljke vjeruje se da zahvaljujui njemu koze nemaju malignih procesa(koze jedu koru drvea koja je bogata taksanom )To je najbolji citostatik u posljednjih 20 godina koji se koristi za ljeenje karcinoma dojke,jajnika,plua,vrlo je velike efikasnosti. GEMZAR preparat koji se koristi za karcinome plua i pokazuje se kao samostalan za ljeenje tumora guterae! HORMONI-tumorske stanice su izrazito ovisne o koliini hormona u krvi te se stanice tumora nemogu dijeliti ako nema hormona u krvi!Najbolji primjer je tumor dojke koji se u 70% sluajeva nemoe dijeliti bez hormona ESTROGENA ili PROGESTERONA.Oduzimanjem hormona iz krvi moemo postii unitenje stanice ili bar sprijeiti rast tumora.Kod karcinoma prostate odstranjujemo testise da se nestvara testosteron,kod dojke se davao testosteron inrtavenozno ili su se odstranjivali jajnici!Kod tumora dojke dajemo antiestrogene,molekule sline strukture kao i estrogen ali nije hormon NOVADEX to je lijek koji se ponaa kao da je hormon te tako zavara tumor koji ga apsorbira u sebe i onda ga lijek uniti! SKUPINA NOVIH LJEKOVA-lijekovi su bazirani na monoklonskim protutjelima. Portutijela napravljena na tumorske stanice ,na odreene antigene tumorskih stanica a nose na sebi odreenu kemijsku strukturu koja uniti tumor! 4.Fotodinamska terapija- treapija koja je bazirana na tome da tumor ima ubrzan metabolizam te da u sebe nakuplja vie molekula nego normalna stanica!PROTORFIRIN kada ga tumor nakupi u sebe onda se sa svijetlom posebne valne duljine obasja se dio tijela gdje je ranije utvreno da su postojane metastaze.Uinak je izrazito dobar na principu fotosintilacije dovodimo do pucanja kromosoma i smrti stanice! 5.Imuno terapija- za sada nije metoda koja garantira.Bazirana na stimulaciji vlastitoga imuno sustava da raspoznaje tumorsku od normlne stanice!Pokazala se vrlo dobrom u ivotinja,pojaavao se imuno sustav senzibilizacijom T i B limfocita Postoje 3 vrste tumora koje je organizam o stanju sam da uniti MELANOME,NEUROBLASTOME,NEKE TUMORE BUBREGA! www.belimantil.info 30 Specijalna onkologija Koje su osnovne razlike izmeu malignoga i benignoga tumora??? BENIGNI-ne dovodi do smrti pacijenta osim ako nije tako lokaliziran da svojim volumenom vri kompresiju na okolno tkivo te ugroava ivot pacijenta to je najee kada je smjeten negdje unutar mozga,ne metastazira,otro ogranien i raste do odreene granice MALIGNI-dovode do smrti pacijenta,metastaziraju,nisu ogranieni te rastu ekspanzivno! Tumori dojke najei u ena jedna ena od jedanaest e dobiti karcinom! Etioloki razlozi za karcinom dojke su: stimulacija veom koliinom estrogena to je malo kontradiktorno sa time da tumori najee nastaju u srednjoj ivotnoj dobi u kojoj ena ostaje bez hormona! VIRUSI-virusi koji djeluju na razvoj karcinoma dojke dokazani su u ivotinja,pronaeni virusi na ivotinjama koji razvijaju tumor dojke! TRAUMA-sve poinje od udarca u podruje dojke,onda se razvije hematom,fibroza,hipoksija kao posljedica razvoja hematoma te kao konani rezultat je tumor dojke.Brojne anemneze govore o tome kako je pacijentica imala udarac u podruje dojke. STRES-jedan od glavnih uzroka karcinoma dojke danas se dojka naziva STRESNI ORGAN ENE mehanizam nije sasvim jasan ali se vjeruje da stres koi mehanizam koji u naem tijelu svakodnevno raspoznaje i unitava abnormalne stanice koje su nastale diobom inae svaki dan se stvaraju takve stanice koje organizam unitava! SIMPROMI KARCINOMA DOJKE 1.Snimka vora kojeg je pacijentica sama napipala 2.Jedna dojka se iznanada izrazito povea i to moe biti znak tumorskoga procesa3.Na koi se pojavljuje uvlaenje4.Koa koja izgleda kao kora od narane,koa je crvenkasta zadebljana .Razlog ovakove K.S. je proces koji se nalazi u limfnim ilicama te se stvara edem koe! 5.Inflamantorni karcinom cijela dojka je crvena (preko noi pocrvenila) tip ca koji pravi ovakvu K.S je najmaligniji oblik karcinoma dojke! 6.Uvlaenje bradavice kao posljedica irenja procesa u kanalie,to se nesmije zamijeniti sa prirodno uvuenom bradavicom. 7.Na bradavici se najednom vidi MACERACIJA a to znai da je bradavica oguljena a donji dio je sjajan i vlaan.Taj oblik karcinoma se naziva RAGET karcinom iri se du kanalia odmah iza bradavice! 8.Pojava iscjedka koji moe biti:krvav,sukrvav,plav,zlatno ut (kao sok od jabuke) jako sumljivo.A ZELENKASTI iscjedak je normalan nalaz NALAZ U ICSJEDKU:eritrociti,stanice s blagom atipijom,stanice sa atipiom i st.sa obiljejem karcinoma! www.belimantil.info 31 -Najei razlog krvarenja iz dojke nije karcinom nego mali papilomi koji rastu unutar kanalia i kada se on odkine krvari! METASTAZE UNUTAR DOJKE SE NAJEE NAU AKSILIILISUPRAKLAVIKULARNOJ JAMI! A NAJEI BROJ KARCINOMA SE NAE U GORNJEM LATERALNOM DIJELU DOJKE! Razlog zbog kojeg se najvie karcinoma nae u gornjem lateralnom dijelu dojke je taj to se u tome kvadrantu najdue zadrava ljezdano tkivo a karcinom se razvija iz ljezdanoga tkiva a ne iz masnoga tkiva! www.belimantil.info 32 NAINI ODKRIVANJA TUMORA DOJKE 1.INSPEKCIJA pregled pacijenta iz vana,veliina dojke bilo kakve promijene na dojci.Zeljasti karcinom benigni tumor kod mladih ljudi! 2.PALPACIJA pacijantica se legne dorzalno te se vri palpacija sa 3,4 prsta krunim pokretima.Mora se prijei preko cijele dojke.Obavezno pregled vriti poslje menzesa jer je dojka prije njegajako bolna te pod utjecajem hormona se povaavaju limfni vorovi te takvo stanje moe dovesti do lane patologije! Ako je nalaz u dojci tj.vor koji smo pronali otro ogranien te ga moemo micati pod rukama onda je do benigni nalaz ali ako ga nemoemo otro ograniiti te nije pomian onda je to sumljiv nalaz!OBAVAVEZNO ISPALPIRATI I AKSILARNO DA BI PROVJERILI DALI SU ZAHVAENI LIMFNI VOROVI! 3.MAMOGRAFIJA dijagnostika metoda u dvije proekcije snima se kranio-kaudalno i medio-lateralna snimka! Za ene koje su starosti do 40 godina prvo radimo U.S a tek onda MAMO,zbog toga to je US neinvanzivna metoda! NALAZ KARCINOMA:sitne kalcifikacije kao sitni pijesak o okrugle tvorbe to je sigurno karcinom Na mamografiji moemo vidjeti dali je zahvaena koa to jako ovisi o prognozi ,ako je koa na jednom dijelu zadebljana to je onda suspektno irenje u limfne vorove! 4.ULTRAZVUKu pravilu se snimaju sve ene koje su do 40 godina starosti i njime se u poetku diferencira maligno od benignoga,solidno od cistiniga!Danas moemo razlikovati vrlo fine tvorbe koje su i do 2mm veliine.Vidimo ciste,sastav ljezdanog tkiva i tumorske tvorbe.Tumorska tvorba je nepravilnoga oblika te se iza nje nalazi neehogeno podruje tamno se proecira!A ako je to nekakva cistina tvorba onda je iza nje svijetlo podruje! 5.PUNKCIJA ciljana punkcija,stereotaktina punkcija.Igla se bode direktno u sumljivo tkivo unutar dojke,prilikom punkcije koristimo se US ili mamografijom da bismo uli utumor! 6.BIOPSIJA- iglom www.belimantil.info 33 ostale dijagniostike metode: 1.GALAKTOGRAFIJA-kada postoji sumlja na proces unutar kanalia dojke (krvavi iscjedak,susprktne stanice u iscjedku) onda se primjenjuje ova metoda.Unutar lumena kanalia ue se sa sondom debljine oko 0,6 mm utrcavamo kontrast te prikazujemo kanalie i u njima traimo defekt punjena,rade se tri proekcije ap,LL,45 2.TERMOGRAFIJA-mijeri razlike u temperaturi unutar dojke a poto je tumor jae prokrvljen nego normalno tkivo temp. u njemu je vea,mijeri se pomou I.C.zraka!Jaki nedostatak ove metode je to je velika mogunost zamijene upalnih procesa sa tumorskim. 3.ODREIVANJE TUMORSKIH MARKERA- Ca 15.3 marker koji je izuzetno koristan, ako je prisutan nakon operacije on naglo pada,ako se pokae da ponovo raste nakon nekoga vremena to nam govori da je tumorski proces i dalje postojan i da raste! Ca znai:kancero embrionalni antigen! PITANJE BORBE PROTIV TUMORA A---OPERACIJA RADIKALNA ILI POTEDNA,Radikalna-mastektomija,praena sa disekcijom aksile,Potednatumoroektomija,kvadraektomija,segmentektomija. SANTINEL VORvor uvar,to je prvi vor limfni na putu od primarnoga tumorskoga procesa do aksile!Nain diagnosticiranja santinel vora je sljedei u okolinu primarnoga vora utrcamo plavu boju tako da se vidido kuda e ona doi,pratei boju moemo doi do malenoga vora 2 do 3 mm kojega odstranimo i to je na santinel vor! Osim plave boje moemo dati i radioiztop te malenom gama kamerom pratiti distribuciju radiofarmaka! Aksila ima 3 lim.vora donji,srednji,gornji! KOD AKSILARNE DISEKCIJE VEINA ENE IMA JAKE EDEME RUKU ,MOGUNOST NASTAJANJA EDEMA NAKON OPERACIJE JE TO VEA AKO JE PROVEDENA TERAPIJA ZRAENJA NAKON KIRUKE OBRADE! Svaki ubod u ruku sa edemom moe biti smrtonosan to su infekcije izazvane streptokokom.Svaki ubod dovodi do upale koja se iri lim.putovima i vorovima kojise zaepe od upale pa je optereenje na edematoznu ruku jo vee.PACIJENTICA SE NESMIJE UBOSTI! Radikalna operacija dojke mastektomija-odstranjenje itave dojke do pektoralnoga miia sa disekcijom aksile(linfadektomija) U pravilu se izvodikada je tumor vei od 5mm ili se radi o manjem tumoru u manjoj dojci ili kada se radi o inflamantornom karcinomu,tada se odstranjuje itava dojka! Modificirana mastektomija-odstrana dojke bez odstrane lilmf. vorova ,eventualno samo najdonji sloj u aksili! www.belimantil.info 34 Karakterisitke tumora klasificirano po TNM sustavuTNM sustav klasifikacije stvoreno od strane meunarodne unije za borbu protiv raka T-tumor,N-nodule.M-metastasis. TNM SUSTAV MEUNARODNE KLASIFIKACIJE TUMORA KOJIM SE MOGU USPOREDITI TUMORI IZ RAZIITIH CENTARA A SA DRUGE STRANE DA TONO ODREDIMO TERAPIJU ZA ODREENI TUMOR! T 1.TUMOR MANJI OD 1cm T 2.TUMOR OD 2 DO 5 cm T 3.TUMOR VEI OD 5 cm T 5.TUMOR FIKSIRAN ZA OKOLINU N oNEMA METASTAZA N 1AKO POSTOJE MET. A VOR POMIAN N 2METASTAZE SU FIKSIRANE N 3KADA SE TUMOR NALAZI I U DRUGIM REGIJAMA (druga dojka,sup.aksilarno) N xOZNAKA ZA NEPOZNATO STANJE LIN.VOROVA M oNEMA METASTAZA M 1PRISUTNE METASTAZE M xPOSTOJI SUMLJA NA METASTAZE PHD-Patohistoloka dijagnoza dojke!Prema toj klasifikaciji tumori se dijele na: 1.duktalni ca-najei 2.lobularni ca 3.medularni 4.papilarni 5.adenokarcinom 2,3,4,5 karcinomi su manje esti! U ODNOSU NA VRSTU TUMORA PROVODI SE I ODREENA TERAPIJA www.belimantil.info 35 a --STUPANJ DIFERENCIJACIJE:Posebno voditi rauna kod odreivanja terapije! O Slabo diferencirani--podpuno razliite stanice od okoline nemaju nikakve karakteristike tkiva iz kojeg su nastale! O Srednje diferencirani kasnije cemo ih izdvojiti kao posebnu skupinu te o njima poneto rei O Dobro difrencirani tumori takovi tipovi tumora u podpunosti lie na okolno tkivo.Po svojim morfolokim karakteristikama je slian okolnome tkivu,ne razlikuje se puno od okoline! SREDNJE DIFERENCIRANI TUMORI .-moemo ih izdvojiti kao posebnu skupinu tumora ,ti tumori su neto loije prognoze za pacijenta nismo sigurni kako ,na njih dijelovati!Tumorske stanice koje su dobro diferencirane imaju dvostruko vie kromosoma nego ih ima inae matina stanica iz koje su nastali. Slabo diferencirani tumori su TRIPLOIDNI-nenormalan broj kromosoma,ANEPLOIDNI-neparan broj kromosoma! KOD KARCINOMA TREBA VODITI RAUNA O RECEPTORIMA to su receptori na tumorskim stanicama za kromosome.Danas se zovu estrogenski i progesteronskiER++ i PR++.To su receptori na koje se veu molekule estrogena i progesterona,takve stanice nemogu ui u diobu ako nema tih kromosoma!Terapija takvi tipova tumora temelji se na izolaciji od tih hormona .to je vei pozitivitet receptora to je vei antihormonski uinak! Metoda za odreivanje HERZ receptora ,takvi tipovi receptora su odgovorni za odreene metabolike reakcije u stanici i ukoliko su ti receptori pozitivni pacijente ljeimo HERACITINOM ali samo ako je her +++ tri plusia!Postoje jo i neki drgi markeri kao to su Katepsin! DANJA TERAPIJA NAKON OPERACIJE OVISI O SVIM OVIM GORE NAVEDENIM SIMPTOMIMA PLUS DOB PACIJENTA I DALI POSTOJE JO NEKE DRUGE BOLESTI KOJE JE PACIJENTICA IMALA ILI IMA!TUMORI KOJI SU T1,No,Mo GOTOVO DA I NETREBAJU NIKAKVU DRUGU TERAPIJU NAKON OPERACIJE!KOD ER++ ILI PR++ DAJE SE ESTROGENSKA TERAPIJA. Nolarehx glavni ljek za ljeenje tumora UZNAPREDOVALE TUMORE LJEIMO KEMOTERAPIJOM www.belimantil.info 36 VRSTE KEMOTERAPIJE KOD LJEENJA TUMORA DOJKE ADIVANTNA KEMOTERAPIJA Tearpija koja se daje nakon opreativnog zahvata kako bi smanjili broj metastaza,zapravo mi nismo dokazali da upoe postoje metastaze samo postoji sumlja da negdje neto postoji.Daje se 6 puta u roku od 3-4 tijedna! NEOADIVANTNA KEMOTERAPIJA Primjenjujemo je prije operacije ili postoje ve velike fiksirane stanice metastaza u aksili daje se u 4 do 6 ciklusa,smisao ovakove terapije je da se tumor smanji te da metastaze postanu pomine te da tako smanjeni tumor moemo operirati! PALIATIVNA KEMOTERAPIJA Daje se sa svrhom ublaavanja boli te se vrlo rijetko primjenjuje! www.belimantil.info 37 KADA ,KAKO I ZATO PROVODIMOZRAENJE DOJKE Svrha potednog tipa operacije je ta da sauvamo dojku ,ali nakon takvog tipa opreacije OBAVEZNO mora usljediti zraenje ako dojku ne ozraimo gotovo u 15% e se razviti recidiv! Zrai se sa dva nasuprotna kosa polja plus OBAVEZNO KLINOVI!!! Klinovi nam slue zato da bismo dobili homogenu dozu ima ih razliitih debljina i ukoenja od 2 do 45 stupnjeva! www.belimantil.info 38 Kod potedne terapije zrai se dozom od 50-55 Gy u 25-26 frakcija! Leite samoga tumora moramo ozraiti sa dodatnom boost dozom jer postoji mogunost da se tu ponovno razvije tumor,za boost dozu ne koristimo x ili gama od 6 do 8 MV koje koristimo u terapji! BOOST DOZA daje se elektronima jer njima tono moemo odrediti dubini do koje e elektroni prodrijeti te tako direktno ozraujemo sami tumor!Enargije su od 8 do 18 MeV-a direktnim poljem.Doza 10 Gy Podruje aksile zraimo onda ako su limfni vorovi bili zahvaeni tumorom.Takoer direktnim poljem elektronima! Ako je tumor zahvatio kou onda je nakon radikalne kiruke terapije potrebno takoer zraiti grudni ko!Tu nastanu vrlo jake reakcije na koi.Jedno direktno polje elektronima malih energija jer se tumorski proces nalazi podkono!EN 4,6,8MeV-a Nakon potedne operacije ne radimo sa elektronima zato to bi jako otetili kou dojke a to nam nije cilj mi elimo sauvati organ a ne ga unititi! www.belimantil.info 39 KONTROLA KARCINOMA DOJKE 1.Pozitivni tumorski markeri-Ca15.3 CAE-kanceroembrionalni antigen, kod embrija se moe razviti taj isti antigen kao dio normalnog krvnog optoka!Od 60 do 70 % tumora ima prisutan Ca15.3 Akopacijenticaimaprisutanbilokojiovajmarkertadamoemoi moramopratitinjenostanjeikonstantnovaditimarkerizkrvidabi vidjeli dali tumorski proces nestaje ili poinje rasti! Nakonoperacijejenormalnodatumorskimarkerpadaaakovidimo da je on nakon nekoga vremena ponovo poeo rasti to nam je siguran znak da se neto dogaa! 2.Nakon operacije pacijentica treba uiniti scintigrafiju kostiju,redovito pratiti stanje u jetri U.S te jednom godinje posnimiti plua!Redovitim kontorolama moemo na vrijeme uoiti da se neto dogaa.Postotak pacijentica koje umoru od raka dojke jako ovisi o ovim gore navedenima stvarima.Stadij T4 preivi 5,9% pacijentica! SCREENIG PROGRAMI pacijentice koje su starije od 45godina se naruuju jedanput u nekome razdoblju na kontrolno snimanje sa svrhom ranog uoavanja malignih procesa! A SADA DA NE ZABORAVIMO Helij alfa emiter ima dva protona i dva neutrona!2-atomski broj(broj protona u ljusci)a 4 je maseni broj (zbroj protona i neurona). KOD IZOTOPA MIJENJAMO BROJ NEUTRONA! Izotop ima isti broj protona arazliiti broj neutrona!Izotopus grki na istome mijestu.Da nema neutrona jezgra bi se raspala oni sprijeavaju da se meusobno ne sudaraju dva protona! www.belimantil.info 40 Karcinom grla maternice Nekada bio vodei po postotku ,viestruke etiologije ei je u ena iji muevi nisu obrezani,ivot u loijim higihjenskim uvjetima ene koje pue! Danas najee uzrokovan HPV human papiloma virusi ima ih oko 140 razliiti vrsta,najopasniji su 16,18,33,ali i neki upalni procesi mogu biti podloga za nastanak karcinoma!Vrlo je est u ena koje se bave prostitucijom! Osim virusa karcinom moe biti uzrokovan i klamidijama prvo upalni proces a kasnije CA HPV virusa se vrlo teko rijeiti samo 20% ena ga uspjeva eliminirati .Danas ne postoji nita to bi sa sigurnou moglo biti ljek za ljeenje HPV virusa! VRIJEME koje je potrebno da doe do nastanka karcinoma je vrlo varijabilno i moe trajati od jedne godine do nekoliko godina! BRZINA nastanka ovisi o imunolokom odgovoru ene,virus se inkorporira u stanicu i nastanu maligne stanice!Danas se HPV virusi mogu preniositi spolnim kontaktom te se trebaju koristiti kondomi! MANIFESTACIJE KARCINOMA CERVIKSA : 1.RANE--kontaktno krvarenje --iscjedak iz rodnice koji zaudara--neto izraeniji bolovi kod menzesa 2.KASNE --vrlo jaki bolovi u kriima --ispadanje konadia tumora iz rodnice DIJAGNOSTIKA Uzima se papa test s povrine cerviksa 1, iz cerviksa 2, i sa straznje stijenke iz forniksa 3! www.belimantil.info 41 Na ovakav nain dijagnostike spaeni su milioni ena jer se je pravovemeno ustanovilo da se radi o karcinomu te se poelo sa terapijom na vrijeme! REZULTATI PAPA TESTA::: PAPA 1.-ne postoje nikakve promijene u stanicama stanice su normalne! PAPA 2.-stanice pokazuju upalne elemente,leukociti i neto bakterija PAPA 3.-u tijeku je vrlo jaka upala PAPA 3a-vrlo jaka upala uz odrene manje promijene stanica PAPA 3b-prisutnost suspektnih stanica i sumlja da postoji prisutstvo virusnih stanica PAPA 4-stanice pokazuju znakove malignosti ,povrina jekarcinoma in situ PAPA 5-STANICE SU ISTE MALIGNE INVANZIVNI KARCINOM In situ karcinom u pravilu ne metastazira.To je karcinom koji nije probijo bazalnu membranu.Nalazi se u gornjem dijelu,ako se desi da probije membanu onda je on invanzivan i metastazira! KONANA DIJAGNOSTIKA METODA KOJA NAM GOVORI I O VRSTI KARCINOMA JE BIOPSIJA !!! U 90% sluajeva patohistoloki nalaz je planocelularni karcinom u 5% adenokarcinom a ostalo su kliosell karcinom,mucunozni ili anaplastini karcinom! Karcinom cerviksa je nekada bio najei u ena u dobi od 50 godine na dalje danas se sve vie ta granica pomie prema naprijed.Karcinom cerviksa se dijeli u 4 stadija! STADIJ 1.karcinom je ogranien samo na grlo maternice.Takav tip tumora moe biti NORMALAN STADIJ 1., ILI BAVASTI STADIJ 1. Po svome rastu moe biti : EGZOFITINI raste prema van bre se odkida te krvari ENDOFITINI raste prema unutra ULCERATIVNI OBLIK najmaligniji oblik tumor pojede dio vrata maternice www.belimantil.info 42 STADIJ 2.--karcinom se iri iz grla maternice na dva naina A.Limfnim putem ulazi u dio parametrija samo uz uteus! B.Tumor koji se siri u rodnicu STADIJ 3. postoji tip 3a i 3b 3a-tumor se iri do u doju treinu rodnice 3b-tumor zahvaa skroz parametrij do rodnice STADIJ 4.takoer postoji 4a i 4b 4a-tumor se proirio na okolne organe mok. Mijehur,debelo,crijevo,rektum! 4b-tumor ima udaljene metastaze! Najvei www.belimantil.info 43 Stadij 1,2a,2b su operabilni stadiji RADIKALNA HISTEREKTOMIJA odstranjuje se uterus i dio iliakalnih limfnih vorova.Zbog visoke uspijenosti ljeenja tumora radioterapijom mnogi odustaju od operabilnog zahvata u stadiju 2! Kod stadija 3 i 4 jedina mogua terapija je upotreba zraenja tj RADIOTERAPIJA! Prvi putase koristila 1897 a 1903 se koristila u Parizu!Ta dva tipa utmora su idealna za ljeenje intrakavitarnom terapijom.Primjenjivali su se Radijski tapii i Radijske ploe! GOTOVO IDEALNO ZA STADIJ JEDAN KADA JE TUMOR OGRANIEN SAMO NA VRAT CERVIKSA!

OVAKO IZGLEDA APLIKATOR ZA RADIOTERAPIJU Iridijem 132 ::: RADI SE SA IRIDIJEM 132 ON JE BETA I GAMA EMITER.KORISTE SE TAKOZVANI IZVORI SA NAKNADNIM PUNJENJEM KUGLICA KOJE MOGU BITI AKTIVNE ILI NEAKTIVNE TAKO DA MI MOEMO TONO ODREDITI KOLIKO EMO APLICIRATI KOJIH KUGLICA TE TAKO DIJELOVATI TONO NA SAMI TUMOR A NEDIJELOVATI TAMO GDJE NETREBA ZRAITI! www.belimantil.info 44 Izraun apsorbirane doze na tumor Dozimetriju radimo prema dvije toke toka A i toka B. Toka A ima kordinate koje oznaavamo sa 2,2 a toka B ima kordinate koje oznaavamo sa 2,5! Doza u toku A je izmeu 8 i 10 tisua rada a u toku B 50 do 60 greja!Osim Iridijuma 132 koristi se i Ceziji i Kobalt! POSTOJE I TAKOZVANI PULSNI IZVORI : kod ovakovoga tipa apliikatora postoji samo jedan izvor vrlo visokoga intenziteta zraenja te.Dugaak jeod 1,5 do 2 cm i nalazi se na sajli koja ide gore,odlje te tako ozrauje primarni tumor i njegovu okolinu! www.belimantil.info 45 Prema intenzitetu zraenja izvore dijelimo na : Izvore visokoga intenziteta aplikacija traje jedan do dva dana! Izvore srednjeg intenziteta! Izvore niskoga intenziteta aplikacija traje od par do 20 minuta! Kodmlaihenaprvistadijkarcinomajeboljeoperiratinegoiisaintrakavitarnom terapijom jer uvijek postoji mogunost razvijanja karcinoma od zraenja! Kodterapijezraenjemkombiniramointrakavitarnuterapijusaperkutanomjerdoza opada sa kvadratom udaljenosti! Kod stadija 3 ili kod bavastih karcinomazraimo sa jednim velikim poljem iz vana ! Tumorrastenaperiferijiamiimamokalcifikacijeusamomesreditutumora ,zraenjempoljemizvanapostiemoupravotodaubijemotumornapriferijijeron sebistvaradobrooksigeniziranestanice,tuetumornajbrestradatiteesepoeti skvravatipremaperiferijiikadasedovoljnosmanjimoemogaondazraiti intrakavitarnom terapijom! DanassevrloestokoristikombinacijaCITOSTATIKAIZRAENJAjerpojedini citostaticidijelujukaoradiosenzibilizatori.Cisplatina+zraenjeiliIfosfamid+ zraenje! REZULTATI LJEENJA:Ustadiju1zraenjemsemogupostiiistirezultatikaoiukirurgiji.Izljeenjeod88 do 97% !!! Stadij 2Od 55 % do 76 % Stadij 3Od 40 % do 55 %Stadij 4Od 5 % do 11 % Postoji nekoliko rizinih imbenika o kojima ovisi postotak izljeenja! 1.Koji je histoloki titumora2.Kolikijestupanjdiferencijacije:Gradijus3najmalignijikojivekaostadiji1radi metastaze u kostima! 3.Dob,tojeenamlaatojetumormalignijiagresivnijijerjenadstaoizmlaih stanica! POSTOJI JO JEDAN TIP TERAPIJE KOJI SE NE RABI BA ESTO ZBOG MOGUIH KOMPLIKACIJA! KONIZACIJA sa posebnim noem izreemo maternicu u konu tako da odrezani dio izgleda kao piranida.Komplikacije konizacije su KRVARENJE , SLJEPLJENJE VRHOVA TE TAKO ONEMOGUEN POROD! Radi se gotovo uvijek kod PAPA 3.B www.belimantil.info 46 KARCINOM PLUA Danas po klinikoj slici na prvom mijestu u mukaraca a u drugim zemljama je drugi po redu zbog toga to sve vie ena poinje puiti ! ETIOLOKI DANAS POVEZAN PRVENSTVENO SA PUENJEM I TO JE NEDVOJBENO DOKAZANO! Kod 100 oboljelih od karcinoma 80 ih je puaa! Danas takoer je dokazan gen koji je predispozirajui faktor za nastanak karcinoma plua i javlja se u 11% oboljelih,onih koji ne pue takoer se javlja u mlaoj dobi ako je gen postojan nego nego to bio se javio da nema prisutnoga gena! Karcinom je to ei to ovijek poinje ranije puiti,brzina nastanka ovisi o kvaliteti cigareta,nainu puenja ,koliini popuenih cigareta i godinama koje je osoba provela u puenju! Trend karcinoma uzrokovanih puenjem u SAD i Europi je u padu.Broj karcinoma u ena je dostigao plato 1956-60 ih godina i krivulja je gotovo paralelna sa krivuljao u mukaraca ! Nikotin uzrokuje itav niz karcinoma poevi od jednjaka, eludca mokranoga mijehura! DRUGI po uzroku je RADON kod ljudi koji rade u rudnicima URANA jer kada se on raspada nastaje Radij a on svijim raspadom isparava plin RADON kojeg inhalacijom seunese u plua te tamo zrai i uzrokuje karcinom! www.belimantil.info 47 TREI uzrok nastajanja karcinoma plua su AZBESTOZE tvore poseban oblik karcinomaMEZOTERIOM, tumor pleure posebno povezan s radom u zoni azbesta! SIMPTOMIKARCINOMAPLUA: 1.Neproduktivni kaaljbez ispljuvka, kasnije je ispljuvak sukrvav ili krvav, nalaz malih tokica u ispljuvku! Potrebno je obraditi svaki ispljuvak! 2.Gubitak na teini - na poetku bolesti polagan,kasnije oiti gubitak na teini, pacijent je sivkasto smee boje! U kasnijoj fazi bolesti dolazi do pojave sve intenzivnijeg kalja i gotovo uvijek sukrvavog ispljuvka. Pojavljuju se bolovi kao posljedica metastatskog procesa! DIJAGNISTIKE METODE: 1.RTG snimka plua p.a i LL 2.Bronhoskopija fleksibilni FIBEROBRONHOSKOPImoe se ui u bronhe za svaki reanj posebno. U pravilu se vidi mijesto krvarenja, utisnue, ili se radi cistoloki brushing! Postruemo sluznicu i uzorak poslati na citoloku obradu! 3.Kompjutorizirana tomografija C.T. sasvim dovoljna za postavljanje nalaza! Poneki karcinomi plua rade metastaze u mozgu te treba napraviti i C.T. glave PITANJE JE KAKO ZNATI RAZLIKOVATI TUMORSKE NAPADE EPILEPSIJE OD PRAVIH NAPADA EPILEPSIJE. TUMORSKI NAPADI UVIJEK DOVODE DO ISPADA SAMO JEDNE STRANE TIJELA DOK PRAVI NAPADI RADE OBOSTRANE ISPADE! 4.Magnetska rezonancija.M.R.I. ne ba tako dobra metoda za analizu patoloskih procesa unutar plunoga parenhima zbog toga to se princip rada MR temelji na promjenama stvaranja vodikovih iona kojih je relativno malo u plunom parenhimu tetako i analiza nije najbolja! www.belimantil.info 48 VRSTE TUMORA PREMA HISTOLOGIJI PLANOCELULARNI KARCINOM 30% TUMORI MALIH STANICA 20% posebno izdvojiti ovu skupinu tumora posebno ih zovemo KARCINOMI MALIH STANICA osjetljivi su na kemoterapiju i radioterapiju! Rade metastaze u mozgu! ADENO KARCNOMI 40% TUMORI VELIKIH STANICA TUMORI MIJEANIH STANICA VRSTE TUMORA PREMA SMIJETAJU 1.CENTRALNO SMIJETENI TUMORI relativno brzo stvaraju simptome metastaziraju u medijastinalne limfne vorove! 2.PERIFERNO SMIJETENI TUMORIneto bolje prognoze jer se mogu i izuzetno dobro kiruki odstraniti, vrlo laki su za operirati!. Ako CT utvrdi da postoje vorii ide se na ponovnu operaciju .Operiramo do veliine od 5 cm. a ako su vei bolest rjeavamo kemoterapijom ilizraenjem! NE OPERIRAMO VELIKE VOROVE SLJEPLJENE ZA TRAHEU ILI AKO POSTOJE METASTAZE PO PLEURI! KIRUKA OBRADA TUMORA 1.PULMOLOEKTOMIJA - odstarna cijeloga plunoga krila, obavezno se javlja deformacija grudnoga koa nakon operacije, dati kemoterapiju tako da unitimo udaljene met. ako postoje! 2.LOBOEKTOMIJA - odastrana cijeloga lobusa,bez veih potekoa drugo pluno krilo u potpunosti preuzme na sebe funkciju i sasvim je dostatno za potrebe kisika koje tijelo ima! Bez veih deformacija grudnoga koa! 3.SEGMENTEKOTOMIJA - koristi se za tumore koji su vrlo malih dimenzija, odstrana samo jednoga segmenta plunoga krila! www.belimantil.info 49 KEMOTERPIJA TUMORA PLUA Posebno pogodna za karcinome malih stanica (small cell laungh cancer), oni izrazito reagiraju na kemoterapiju ! KORISTIMO DVA CITOSTATIKA: 1.PLATINAkod preko 80 % pacijenata dolazi do regresije tumora i unitenja, naalost ovaj tip tumora ima svoje klonove koji dovode do recidiva! 2.VEPEVID Ako se radi o malenome karcinomu preivljenje je od 70 do 80 % i ako je tumor uhvaen u ranoj fazi! SCLC esto radi metastaze u mozak, kada dokaemo met. u mozgu ne moemo djelovati citostaticima jer oni nee proi krvno-modanu barijeru te je jedino mogue zraenje! Zrai se od vrha orbite sve do stranje lubanjseke jame ukljuujui i nju! Doza od 30 Gy u 10 frakcija. Ako se radi o jednoj lokaliziranoj metastazi mnogi koriste i dodatnu dozu od 15 Gy u 6 do 7 frakcija centralno na sami tumor! ZRAENJE OD 60 Gy u 20 frakcija - posljedica je razvoj dementacije (ogranieno razmiljanje) KORISTE SE DVIJE CENTRALNE ZRAKE OD 8 MV SA JEDNE DRUGE STRANE! www.belimantil.info 50 Primarni tumor kod SCLC u pravilu je nakon kemoterapije potrebno ozraiti.Zrai se najee s 2 nasuprotna polja sprijeda i straga; doze od 50 i 60 Gy! to je vee polje to je doza manja na tumor. Kod doze od 20Gy po frakcijitumor se u potpunosti uniti te se nakon 1 godine razvije fibroza plua a na RTG snimci se vide rubovi polja! Ako se treba zraiti metastaze onda posebno paziti na medullu spinallis. Zraenje uzrokuje zadebljanje na intimi krvnih ila to dovodi do fibroze i nastanka koagulacije, lena modina ostaje bez kisika i razvije se TRANSVERZALNI MIJELITIS! Prilikom zraenja obavezno blokovima zatiti medullu spinallis! Periferne karcinome plua moemo zraiti kombinacijom 2, 3, 4 polja dozama od 60 Gy , posebno paziti na disanje pacijenta jer se prilikom disanja tumor pomie gore dolje te se takomijenja odnos doze na sami tumor! Svi ostali tumori mogu se nazvati tumori koji nisu malih stanica (tumori ne malih stanica) NSCLC. Neto su radio rezistentniji na zraenje i kemoterapiju, nastojimo ih ako je ikako mogue operirati, nakon toga se ozrauje podruje limfnih vorova a moe se raditi i kemoterapijaplatinom ili Vinoreblinom ili Gemzanom - LIJEK ZA LEUKEMIJU! Ovaj tip tumora preivi 10 do 15% do pet godina ako je tumor uznapredovao! ZRAENJE OVOGA TIPA TUMORA SE PROVODI SAMO AKO OPERACIJA NIJE MOGUA I ZRAI SE PRIMARNI TUMOR+ MEDIASTINUM! Moe se raditi i zraenje u 2 odvojene serije tkz SPLIT terapija ozrauje se 6 dana, pa 30 dana pauze pa opet 6 dana zraenja! Doza 21Gy-6 frakcija! Kod zraenja posebno paziti na srce i medullu spinallis. Ako je pacijent lijeio srceADRIAMICINOM treba paziti da se ne zrai po srcu jer poputa fleksibilnost srca a samim zraenjem smo ve oslabili cirkulaciju! www.belimantil.info 51 DVA SIMPTOMA KOJA SE JAVLJAJU KOD KARCINOMA PLUA 1.SINDROM VENAE CAVAE pojava koja se javlja zbog prtiskatumorske mase na venu cavu superior i inferior, pacijent teko die, lice mu je oteeno, zagasito ljubiaste boje, na koi toraksa su izrazito izraene krvne ile! Taj sindrom je izrazito opasan za pacijenta, u roku do dva dana moe zavriti smrtonosno. TO JE INDIKACIJA ZA HITNU RADIOTERAPIJU, ZRAI SE VELIKIM DOZAMA + KORTIKOSTEROIDI DA SE NE RAZVIJE EDEM PLUA! 400 DO 600 RADA NA DAN! 2. PANCOAST TUMOR - tumor koji se nalazi u apeksu plua, vrlo se rijetko oituje simptomatoloki, slijepi se s parijetalnom pleurom te se iri s vrka plua na prvo rebro i poinje polako nagrizati rebro. Izaziva uasne bolove, posebno se tretira - uglavnom ga zraimo a poslije idemo na druge vrste terapija, prvenstveno kemoterapija! www.belimantil.info 52 TUMORI GASTRO TRAKTA 1.JEDNJAK - etiologija se povezuje s puenjem, konzumacijom alkohola i estokih zaina. Iz prolosti poznato da razliite kaustine tekuine mogu izazvati tumor jednjaka (soda)! SIMPTOMATOLOGIJA - u poetku smetnje s gutanjem samo krute hrane dok kasnije nastaju i smetnje s gutanjem malo krue hrane da bi na kraju dolo do potpunoga zastoja i nemogunosti gutanja niti tekue hrane! DIJAGNOSTIKA: 1.Ezofagografija - gutanje barijeve kae, vidi se vrlo jasna slika suanja lumena jednjaka! 2. Ezofagoskopija + biopsija - ezofagoskopom ulazimo unutar lumena jednjaka te uzimamo uzorak na temelju kojega radimo histoloku analizu!Karcinomi jednjaka su uglavnom PLANOCELULARNI KARCINOMI, metastaziraju relativno brzo limfogenim putem u medijastinalne limfne vorove, a samo gornja treina moe metastazirati u vrat i supraklavikularnu jamu! TERAPIJA TUMORA JEDNJAKAovisi o: 1. proirenosti procesa ako se karcinom proirio iz jednjaka na traheju pacijenti umru od pneumonije! 2. lokalizaciji procesa ako je proces u donje 2/3 jednjaka mogua je operacija - ako je proces u gornjem dijelu jednjaka nemogue je operirati! U pravilu se danas radi umjetni jednjak od raznih plastinih masa, ubacuje se umjetna cijev! Ako se radi o gornjoj treini jednjaka tada je operacija gotovo nemogua te se radi sa zraenjem i kemoterapijom (cis platina). Kemoterapija se daje sat - dva prije terapije zraenjem! Ako nije mogue operirati starije ljude tada moemo zraiti i donje 2/3 jednjaka to bi normalno kod mlaih pacijenata operirali! www.belimantil.info 53 INTRAKAVITARNA RADIOTERAPIJA Zrai se iznutra u pravilu nakon eksterne radioterapije. Zraenje "iznutra " se primjenjuje u radikalnoj dozi od 60GyZraenje radioterapijom eksternom provodimo sa 3 ili 4 polja ako imamo 4 polja ne trebamo klinove a ako radimo sa 3 polja obavezno idu klinovi! NA BONA POLJA OBAVEZNO STAVLJAMO KLINOVE JER NAM DOZA OPADA PREMA NATRAG TAKO DA NAM TREBA KLIN DA NE BI DOBILI JEDNU VRUU TOKU NA PREDNJI DIO TUMORAA HLADNU TOKU NA STRANJI DIO TUMORA! KOMBINACIJA RADOTERAPIJE I INTRAKAVITARNE TERAPIJE Zraimo izvana dozom od 40-45 Gy i kada vidimo da je dolo do smanjenja tumora stavljamo cijev na kojoj se tono oznai mjesto gdje dou zubi, tako da cijev uvijek doe na tono isto mijesto, tj dubinu. Tada se stavlja lani izvor u cijev i tono odredimo na kojoj dubini se nalazi tumor, nakon toga se ubacuju radioaktivne ice Irdijja ili Cezij u obliku zrnaca. Ta terapija se moe provoditi kao jednokratna tako da je izvor jak ili kao viekratna kroz nekoliko dana! Ako je tumor mali moe se postii preivljenje pacijenta bilo operacijom ili radijacijom, kod T1 se moe postii preivljenje od 60 do 80%a svi ostali stadiji su prognostiki jako loi! www.belimantil.info 54 Karcinom eluca- bio vodei karcinom meu mukarcima dok se nije pojavio karcinom prostate. Broj karcinoma kod puaa je 2 do 7 puta ei nego kod nepuaa. ---Etiologija tumora eluca puenje, alkohol,estoki zaini, helicobacter pylori koji nije primarni faktor za nastanak karcinoma nego se prvo razvije ulkus iz kojega se kasnije razvije karcinom! SIMPTOMATOLOGIJA 1. SIMPTOM - GAENJE PREMA MESU UZ GUBITAK TEKA 2. SIMPTOM - MELENA, NAJEE OKULTNO KRVARENJE 3. SIMPTOM - MRAVLJENJE, TUMOR ELUCA STALNO RADI IMA VRLO BURAN METABOLIZAM TE STALNO TROI OVJEKA! VRLO RIJETKO SE JAVLJAJU BOLOVI TEK KASNIJE KAD TUMOR PROBIJE STJENKU, TADA POINJU PROBLEMI! DIJAGNOSTIKA1.Gastroskopija. Histoloki su to najee adeno karcinomi a mogu biti i limfomi ili takozvani GIST TUMORI! Terapija-- Operacija, na radijaciju apsolutno ne reagiraju, dolazi u obzir samo u palijativnome obliku! Klasaifikacija kiruke terapije: BILLROTH 1. - OSTAVLJA SE KAPA tako da pacijent ipak moe gutati! BILLROTH 2. ODSTRANA CIJELOGA ELUCA DO DUODENUMA! www.belimantil.info 55 Karcinom eludca vrlo brzo metastazira, tumori male krivine posebno su maligni te idu prema jetri,i tamo prave metastaze, ili u supraklavikularnu jamu.

Tumorski vor u aksili ne boli za razliku od upalnoga, te je jako tvrd! MARKERI KOD ELUCA: 1 .CEA 2 .Ca 19.9 TERAPIJA: Kemoterapija je jedina mogua osim kirurgije i danas se koriste tri ljeka: 1. cis platina 2. adriamicin 3. 5fluorourcil Prognoza je dobra samo ako je tumor bio malen, operiran cijeli te nije imao udaljene metastaze! Za sve ostalo preivljenja gotovo i da nema! KARCINOM TANKOGA CRIJEVA izuzetno su rijetki i to je razlog to onjima gotovo nita ne znamo! Simptomi su najee ileus! www.belimantil.info 56 KARCINOM DEBELOGA CRIJEVA Danasodizuzetnogaznaenja,dijelomsepovezujes hereditarnimsituacijama,naslijeemilihranom.Odnasljednih faktora zna se da tumori rastu u familijarnoj polipozi, stvaraju se polipiudebelomecrijevu,itojejedanodnajeihmoguih faktora za nastanak karcinoma! FAP-familijarna adeno polipoza- Napovrinipolipanastajupromjeneustanicamakadaonbudedovoljno velikotkineseinastanetkz.okultnokrvarenje.Napovrinistolice naemo crvene svjee trake!

HRANA-drugiuzrokzanastanakkarcinoma,hranabezcelulozeje jedanoduzrokanastankakarcinomajersejakodugozadravau debelome crijevu te tako moe prouzroiti karcinom debeloga crijeva! Hranaseizrazitodugozadravaunutardebelogacrijevateseto resorbiraudebelomecrijevukodupijanjavode.Svodomse apsorbiraju i tetne tvari! Karcinomdebelogacrijevanemoradovestidobilokakvogadrugog zastojanitismetnjiumetabolizmu!Kadatumornarasteondase dogaasituacijaukojojstolicanemoetedolazidoproljeva(3,dana opstipacijapaondaproljev)itojejedanvrlotipinisimptom karcinoma debeloga crijeva!U nekim situacijama i ileus moe biti prvi simptom karcinoma debeloga crijeva! Dijagnostika >Kolonoskopija ,irigografija! HISTOLOKI Adeno karcinomi a terapija je na prvome redu kiruka! METASTAZE debeloga crijevaprvensteno u jetri i regionalnim limfnim vorovima danas se prvenstveno daje preoperativna kemoterapija! www.belimantil.info 57 KARCINOM REKTUMA Spada u grupu eih karcinoma, te je po uestalosti 4. u svijetu! SIMPTOMI:krvarenjeupoetkuokultnoakasnijemanifestno,javljaseBOL pridefekacijizbogtogatotumorrasteiirisetesuzujelumenrektuma,u najteim sluajevima dovodi do ileusa! Dijagnostikakarcinomazakarcinomkojisenalazinisko(donja polovicarektuma)Digitorektalnipreglednajboljicirkuralnoprstom pregledati stijenku vrlo lako moemo napipati otvrdnue stijenke! Karcinomkojijevielokaliziran,gornjirektumdijagnosticirase rektoskopijom koja se kombinira s biopsijom! U poetku je mali kasnije sve vie i vie raste u lumen rektuma!

HISTOLOKI Adeno karcinom lijezdanog porijekla! Terapija karcinoma rektuma! Mogua je kiruka, radio i kemooterapija! Akoseradiogornjemdijelurektumaondasemoevrlodobro kirukiodstraniti,jerseodstranomsamogornjepolovice rektumazadravadostadasemoespojitisfinkter!TERMINO TERMINALNA ANASTOMOZA! Akoseradiodonjemdijelurektumamoemotakoerkiruki odstraniti tumor ali tada moramo postaviti trajni anus praeter! Najvanije je odstraniti mezorektum on je privren na os sacrum i on donosi hranu, potrebno ga odstraniti da ne bi dolo do recidiva! www.belimantil.info 58 Karcinom rektuma u pravilu metastazira u presakralne limfne vorove (ispredsakruma)uzarterijuivenuiliaku,rijetkoalimogueda metastazirauingvinalnelimfnevorove!Donjidiorektuma metastazira u ingvinalne lim. vorove ! TERAPIJA ZRAENJEM Preoperativnozraenjesemoeprovestiusvrhusmanjenjatumora kojijeprodrouokolnotkivo,tadazraenjempokuavamosmanjiti tumor i olakati operacijski proces. To ne znai nuno preivljenje ili nastanak recidiva! Preoperativnozraimoidonjidiorektumaitosnamjeromkada elimoizbjeiop.zahvattekombiniramozraenjeikemoterapiju. Takav tip terpije moe dovesti do potpune regresije tumora tako da je mogueimplantiratiradioaktivneiceIRIDIJAtepacijentuspasiti sfinkter RADIOFARMACI koji se koriste u kemoterapiji: 1. 5fluorouracil2. CDDP3. adriamicin Doza vanjskoga zraenja iznosi 50,60 Gy Postojimogunostintrakavitarnogzraenja,gotovipredlocikoji izgledaju kao cilindri oni su montirani na nosaima i pacijent ih stisne nogama i fiksira! Cijev ima niz upljina koje slue da se radiofarmak stavi tono na ono mijesto gdje se nalazi tumor! www.belimantil.info 59 Podjela karcinoma rektuma - ista vrijedi i za kolon 1. DUKES A tumor koji je lokaliziran samo na sluznicu 2. DUKES Bzahvaen je miini sloj 3. DUKES Ctumor je probio ovojnicu crijeva Stadij A i B se gotovo 90 % rijei zraenjem i intrakavitarnom terapijom! Tumormetastaziralimfogenoihematogenoujetrugdjesunajee metastaze.NakonoperacijeprihvaenjestavdatumorstadijaCa ponekad i B kombiniramo zraenjei kemoterapiju tobitno smanjuje broj lokaliziranih recidiva ali to naalost ne utjee na preivljenje! LIJEENJEMETASTAZAUJETRI: 1. resekcija jetre ovjek moe preivjeti sa 10 % jetre! 2.elektrokoagulacija:ujetrenumetastazuseueiglomiradise koagulacijaiznutrailimoemoiglomutrcatialkohol96%ovisio veliini met. www.belimantil.info 60 KARCINOMI ANUSA Relativnosurijetkiinalazeseupravilunasamomekrajurektuma,upravilusukoni karcinomi, uglavnom planocelularni ili mogu biti BAZALIOMI koji su u pravilu benigni! SIMPTOMI bol kod defekacije svrbe u podruju anusa, krvarenje! DIJAGNOSTIKA Dijagnozu emo postaviti na temelju pregleda gdje se vidi defekt na koi ili se vidi da raste nekakva tvorba na koi prema van! Karcinom anusa esto nastane na bazi kondiloma, virusom uzrokovani HPV to je masa papilakoja je pretea karcinomu! Karcinomanusupravilumetastaziraoko1/3uingvinalnelimfnevorove,rijetkomoeiu femoralne!

Terapija -kirukakadaseradiomalenomeprocesu,aliakopostojiinfiltracijaokoline onda pacijenta pokuavamo spasiti od ANUS PRAETERA zraanjem i kemoterapijom! ZRAENJE - jedno polje odozgo i dva polja sa strane L+R Idealno je nakon doze od 40 do 50 Gy pokuati direktno ozraiti elektronima na tumor ostatak doze(zraisedo60Gy).Utakvimsituacijamaspasimo4050%pacijenataakone uspijemouvijeknamostajekirukaobradakaometodaizborateumjetnonapravitianus praeter! Zraimo takozvanom box tehnikom+jedno direktno polje elektronima ETIOLOKI TUMORI SU ISTI KAO I KARCINOMI REKTUMA - ADENO KARCINOMI www.belimantil.info 61 Tumori urotrakta TUMORI BUBREGA Javljajusenajeeusrednjojivotnojdobiustarijojliteraturisubili estonazivaniINTERNISTIKITUMORI.Internistnijemogao razlikovati o kojoj se bolesti radi zbog nepostojanja ureaja US na osnovu kojeg bi mogao postaviti dijagnozu! Etiolokitumorinastajuiztkz.ADENOMAbubrega-tosubenigni tumori kojinastaju u parenhimu bubrega.Na U.S. se vide kao hipogeno podruje.Adenomkasnijeprelaziutumorkojijepoizgleduadeno karcinom! SIMPTOMIupoetkunepravinikakveboloveinikakveposebnesmetnje, osim kada ue u pijelon tada dolazi do krvarenja, u poetku okultno! U 95% sluajeva se javlja Hematurija za koju je karakteristina BEZBOLNOSTzarazlikuodkamencakojiboli!Takavnalazodmahnasupuujenatumor bubrega! Tek veliki tumor kojimoe rasti prema van radi pritisak na okolne strukture te izaziva UNILATERALNU bol! DIJAGNOSTIKI POSTUPCI 1.nalaz eritrocita u krvi 2.U.S.pregled bubrega vrlo lako semogu vidjeti tumorske tvorbe 3.I.V.urografija 4.M.R.I. TERAPIJANefrektomijapriemutrebapazitidaodstranimocijeliureterdoulaskau mokranimjehur,razlogjetajtosutitumorisklonidaucijelostistvaraju karcinome tako da on ne mora biti ogranien samo na bubreg! OVAJTIPTERAPIJESEODNOSINATUMOREBUBRENOGA PARENHIMA www.belimantil.info 62 KARCINOMI PELVIS RENALIS (tumori bubrene nakapnice) To su karcinomi tipa prijelaznih stanica, cell transition carcinoma. oAko je tumor na preparatu probio ahuru bubrega i uao u okolno masno tkivotadapostojiindikacijadaseozraiBUBRENAKORAikod takvih pacijenata treba raditi CT svakih 6 mj. oPrijenegoodstranimobubregmoramovidjetidalipostojetumorski trombuvenirenalis.Tosutrombikojisunastaliodtumorskihstanica! TADAPRVOMORAMOPODVEZATIVENURENALISPATEK ONDA PRISTUPITI OPERACIJI! Tumor najee metastazira u plua! SIMPTOMATOLOGIJA:karcinombubregamoenapravitivrlobizarne metastaze, na mjestima gdje ih nikada ne nalazimo samo kod tumora bubraga! 1. U nonome palcu 2. U metakarpalnim kostima 3. U lateralnom maleolu tibije TERAPIJAuzkirurgijumoemodatiikemoterapijuilitakozvanuIMUNO TERAPIJU (terapija biolokim modulatorima) Tosusredstvakojadjelujunanaimunosustavipojaavajunaimuno odgovor! Bioloki modulatori su: Interferon, 5fluorouracil, adriamicin Tumoribubregasuvrloantigenini,izazivajuvrlojakureakcijuna antitijela,kodkojenaimunosustavtj.naeobrambenesnagemogu izazvati regresiju tumorskih stanica! www.belimantil.info 63 TUMORI URETERA (mokraovoda) Vrlorijetkitumorinepoznateetiologije.Glavnakarakteristikaimje bezbolnahematurijanakontogakakotumorrastezatvaraselumen uretera! Nakrajulumenjeucijelostizatvorenipacijentosjetiunilateralnubol, superiorni dio uretera je dilatiran! I.V.urografijamoeprikazatigdjejezastojilimoemonapravitiretrogradnu pijelografiju! Karcinome urotrkata lijeimo iskljuivo operacijom, to su vrlo maligni tumori te vrlo esto metastaziraju u regionalne limfne vorove! NE zraimo - prognoza dobra ako je tumor mali! www.belimantil.info 64 TUMORIMOKRANOGAMJEHURA Ovaj oblik tumora nastaje u starijoj ivotoj dobi pacijenata od 50 godine na dalje. Najei uzrok nastanka tumora bile su takozvane AMELINKE BOJEkoje su se koristile u tekstilnoj i kemijskoj industriji. Danasosimbojekaouzroknastankasmatrajuseinekivirusi,akao podloganastankakarcinomamogubitiiupaleCISTITISI,kojisuseesto javljali u Egiptu - kao uzrok su bile gliste koje su se uvlaile kroz kou stopala i svoje mjesto zauzimale na sluznici mokranoga mjehura ! Smatrasedajednimdijelomkaouzrokmoebitikofeinazadruge faktore se jo ne zna sa sigurnou. SIMPTOMI KARCINOMA MOK. MJEHURA: 1.Okultno krvarenje-kojemoetrajati duevrijeme,dok na kraju ne postane Manifestno (hematurija) - pojava krvi u urinu! 2.Dizurinesmetnje-susmetnjekodmokrenjakojeseiskazujuusmislu nagona na mokrenje, bez mogunosti deurinizacije ili neto uestalijeg mokrenjaKl. slikaOVISI O LOKALIZACIJI TUMORA DIJAGNOSTIKA Cistoskopija+pregledurina,akojesamoprisutanupalniprocesondau krvinalazimopoveaneleukocite,dokkodkarcinomauK.S.senalazi jako puno eritrocita koji prekrivaju vidno polje! Transuretrealna cistoskopija Cistoskop optiki ureaj s leom kroz koji moemoapliciratirazneinstrumentekaotosuklijetazauzimanje uzorkailiEZAelektrinapetljazarezanjeslojailitransuretrealnu resekciju!Akoezomreemoslojposlojnekogatkivaunutar mok.mijehurate komadie aljemo u lab. na histoloku obradu! www.belimantil.info 65 HISTOLOGIJA TUMORA Histoloki to su tumori sastavljeni od : 1.PRIJELAZNOGEPITELAlat.Catransitiocellulare,eng.transitionalcell carcinoma 2.PLANOCELULARNIKARCINOMvrlorijetkomoebitiiadeno karcinomaponekadmoemonaiiRABDOMIOSARKOM-TUMORMIINOGA TKIVA Tumorimokranogamjehurasuipaknajeepapilarnikacinomi,rade papilenastjencimok.mijehura,nemorajununobitimalignogatipa,to mogubitiibenignitumorikojitakoermogukrvaritiidavatipogrenu kliniku sliku! Pravipapilarnikarcinomirastudifuzno(cijelompovrinommok. mijehura) veliki su, te im je zadebljana stjenka! TERAPIJA KARCINOMA MOK. MJEHURA Benignipapilomisenajeelijeetransuretrealnomresekcijom,kadati papilomiponupokazivatiobiljejamalignosti(stvaranjenenormalnih stanica)tadaprvenstvenoumjehurdajemoINTRAVEZIKALNU KEMOTERAPIJUtajtipterapijedolazisamouobzirakosukarcinomske stanicemalenetetakvaterapijamoedratitumorpodkontrolomido nekoliko godina,ali u pravilu se svi oni zanekoliko godina razviju u pravi karcinom! Planocelularni, rabdomio i svi ostali karcinomi rastu kao zadebljanje stjenke koja ide i konveksno i konkavno od centra, ti tumori su agresivniji i opasniji te odmah moramo primjeniti RADIKALNE TERAPIJSKE ZAHVATE! www.belimantil.info 66 TERAPIJSKIZAHVATINATUMOROMZAHVAENOM MOKRANOMMJEHURU 1.CISTEKTOMIJAkompletnoodstranjenjemokranogamjehura,danas se rade umjetini mjehuri najee iz poprenoga kolona, takav tip terapije se naziva KOLON MIJEHUR ! BICKERTEHNIKA:ureterisespajajunatankocrjevo,teseiznjega mokraa cijedi u vanjsku vreicu! Nekada se koristila tehnika da se ureteri spoje u rektum, ali to nije bila dobra tehnika jer se mokraa retrogradno vraala u bubrege, te je E. colli izazivala jake upale od kojih su pacijenti umirali! Mijesto radioterapji u ljeenju tumora : 1.Preoperacijskaradioterapijaurokuod15danasedajedozaod25Gyi odmah nakon zavretka terapije zraenjem pristupa se operaciji! Svrha ovakvoga tipa zraenja je da se sprijei bilo kakvu implantaciju stanica uokolnotkivokojemirasapomposijemokadamanipuliramosamok. mijehurom. 2. Drugi tip preoperacijskog zraenja: damo dozu od 40 Gy u 10 frakcija. Cilj ovoga tipa zraenja je da se tumor skvri, te ako je prirastao za okolinu da se odvoji od nje! U prognozi te lijeenju glavnu rije ima Histologija i prodor tumora ustjenku,akojeplano,adeno,rabdo-takvikarcinomisuvrlo maligni pa su neto loije prognoze! www.belimantil.info 67 Tumorikojisunastaliodprijelaznogaepitelamogubitirazliitozreli (diferencirani) 1. zreli (dobro diferencirani)stanice su jako sline matinim normalnim! 2. nezreli (nediferencirani)stanice uope ne slie na normalne stanice! Klasifikaciju tumora po prodoru u stijenku radimo prema TNM sustavu T 1, 2, 3, 4 to je tumor dublje prodro u stjenku, to je vea mogunost metastaziranja! TUMORMOK.MJEHURAMETASTAZIRAPRVOULIMFNE VOROVE U ZDJELICI, A KASNIJE U JETRU, KOSTI, PLUA! POSTOPERACIJSKOZRAENJE-provodimogaakosuzahvaeni lim. vorovizdjelice, ali se taj tip terapije vrlo esto izbjegava jer se gotovo uvijeknakonoperacijetankocrijevozalijepizastjenkuabdomenapaemo zraenjem izazvati nastanak fistule na crijevu! Prije terapije napraviti pasau u trendelburgovom poloaju! www.belimantil.info 68 PACIJENTI KOJI NISU ZA KIRUKU TERAPIJU LIJEE SE: A. kemoterapijom cisplatina, citoplaspamid B.radijacija - ponekad kombiniramo zajedno Zrai se s nekoliko polja tako da ne bi bilo komplikacija na okolne organe! Ako zraimo s 2 polja dobivamo VRUU TOKU na rektumu pa treba zraiti s najmanje 3 ili 4 polja! Ako zraimo s 3 poja tkz. box tehnikom- takva tehnika nije najbolja jer se glava femuranalazi u polju, pa dovodimo do nekrozeglave femura! Moemo zraiti tako da na poetku terapije zraimo s 3 polja, a kasnije dodamo jo 4 kosa polja. Kad imamo 3 polja zraenja tada prvo polje nema klinove dok dvabonaOBAVEZNOimajuklinove,zbogtogatonamdozaopadasa dubinom pa da bi imali vruu toku u samome malignome procesu, a pri kraju bi imali gotovo hladnu zonu! GRADIJENTDOZENAMOPADAPREMAUNUTRA:imamopaddoze premaunutratetrebamokoristitiklinovedabismoizjednailidozuusamom tumoru ija razlika smije biti najvie3%u centru tumora! Dozanamokranimjehurje5560Gy-kakosetoveinomradio starijim osobama kod kojih je izraenaPTOZA CRIJEVA (crijeva padaju uzdjelicu)vrloestodolazidoozraivanjaistihtedoproljeva, pacijentimamoramonaglasitidasemorajupridravatiposebneprehrane te ih odmah poeti lijeiti od proljeva! www.belimantil.info 69 Radijacijskienteritis-zraenjemzahvaenotankocrijevo,teje prisutan proljev! Radijacijski kolitis - zraenjem zahvaeno debelo crijevo Radijacijskicistitisoteenjesluznicemokranogmjehura manifestirasepojaanimmokrenjeminalazomsitnihmrvicau urinu,kojepotjeuodsluznicekojasejeoljutila!MORAMO ODMAHPREKINUTIZRAENJEizapoetiterapijuraznim antibioticimaprotivupalnogaprocesa,akosenelijei,radijacijski cistitsvrlolakoprelaziuhemoragijskicistitispajegotovo nemogue zaustaviti krvarenje, jedina terapija je cistektomija! PALIJATIVNATERAPIJAZRAENJEM:Koristi se onda kada se ne moe napraviti cistektomija, a postoji krvarenje. Doza je 30Gy u 10 frakcija kod koje je 60 do 70 % pacijenata dolazi do zaustavljana krvarenja. Tada se zrai s dva nasuprotna polja. Zraenjedjelujenanaindazadebljakrvneileiznutra(entodel)tekrvnaila okludira i dolazi do prestanka krvarenja! www.belimantil.info 70 TUMORI PROSTATE Tumor koji je danas najei kod mukaraca, ali veliki dio njih se utvrdi tek nakon smrti pacijenta. Nazivamo ih tkz.OKULTNI KARCINOMI! Starijeosobevrlo esto imaju problema smokrenjem tako da nas to ne navodi da posumnjamo na karcinom! Anatomija prostate - prostata ima 3 renja, dva postranina i jedan sredinji dio preko kojega prolazi mokrana cijev! Prvi znak da se neto dogaa je da se pacijent nee moi izmokriti do kraja zbog togatorastesredinjireanjipritieuretru,pacijentemoratiestoiina mokrenjeizatosenazivaBHP-benignahiperplazijaprostate!Nakrajuurin kaplje kap po kap,pacijent se ne moe izmokriti, nego urin ide kap po kap! TakvotekostanjenazivaseISHURIJAPARADOKSAstalnomokrenjes nemogunouizmokravanja! KODKARCINOMAPROSTATEsimptonisujakoslini,stalninagonna mokrenje,mogunostrazvitkamaleneinfekcije!Tesmetnjeukazujuna benignu prostatu, s velikom razlikom to se ovaj tip klin. slike kod malignog procesa razvija jako brzo, dok kod benignog tipa proces traje dulje! Pacijenti i s benignimimalignimoblikom imaju jako puno flatusa! DIJAGNOSTIKA:1.Digitalno rektalni pregled - moemo napipati poveanje samo jednog renja ili zadebljanje koje je sigurno maligno! 2.Odreivanje PSA markera iz krvi(patospecifini antigen) Normalan nalaz PSA antigena je3nano grama /mla kod tumorskog procesa moe narasti i na preko20ng/ml! www.belimantil.info 71 3. Ultrazvuni pregled - radi se kroz rektum, tono vidimo podruje Hipoehogenije! 4.Biopsija pod kontrolom US - uzeti uzorak iz vie mjesta: histoloki su to u pravilu ADENOKARCINOMI! NakonmalignognalazanakonbiopsijetrebanapravitiSCINTIGRAFIJU KOSTIJUiCTzdijelicejerCAprostateprimarnometastaziraukostiilimfne vorove zdijelice! HISTOLOKI CA PROSTATE MOE BITI: 1. dobro dif. 2. srednje dif. Ova dva tumora izrazito ovisna o testosteronu 3.loe dif.-nije ovisan o testosteronu TERAPIJA TUMORA PROSTATE: 1.Radikalnaprostaktektomija-danaspraenasgubitkomkontrolenad mokrenjem te 100% impotencijom. Recidivi su 15-20%i ovise o tome da li je tumor probio kapsulu prostate-ako je ontamo i ostaje, pa ga mi ne moemo odstraniti! PSA ponovo raste iako je pao nakon operacije! 2.Radikalnaradioterapija-provodisekodonihbolesnikakojiimaju kontraindikacije za operativni zahvat i ele djelomino zadrati funkciju penisa! Zrai se sa 3 ili 4 (box) polja. NajboljinainterapijezraenjemjetakozvanaKOLIFORMNA RADIOTERAPIJA -na polje zraenja se kontrolirano ubacuju kvadri od olova ili volframa tako da se zatiuju svi organi koje ne trebamo zraiti, natajnainmoemodatidozunatumorod80Gytojevienego dovoljno da ga unitimo! Malo poljevelika doza na tumor Veliko polje -mala doza na tumor Akoseradiokarcinomukojiimamet.ukostima,prvosenapraviblokada testosterona (odstrana nadbub. lijezde ili testisa) efekat moe biti fantastian no on traje samo neko vrijeme! Kontrolom PSA kontroliramo uinak terapije! Karcinomiprostaterastujakosporo-tojedobrojerponekadkodstarih pacijenatakojiimajudrugebolestiodkojiheumrijetipunoprijenegotobi karcinomnastaoneradisenikakvaterapijakarcinomanegosekoristitehnika WAIT AND WACHpreuzeta iz USA! www.belimantil.info 72 InakrajujednaodnajboljihterapijakarcinomaprostatejeMETODA BLOKADE HORMONA TITNJELH-RH.Hormon! Stvara se u hipofizi te onpotieprodukcijutestosterona.BezLHhormonanemaprodukcije Testosterona.Nakonizlijeenjaprestajesedavatiterapijablokade,pahormon opet poinje luiti i pacijentu se u potpunosti vraa funkcija testisa i penisa! ANALOZI LH-RH HORMONA KOJI PRODUCIRAJU TESTOSTERON! www.belimantil.info LARINGS Terapija laringsa je dvojaka ili radio terapija ili kiruka odstrana tumora.I kirurgija i radioterapija ima jednaku uspjenost ako nema metastaza za stadij T1 do 90 %,T2 78%.Kod metastaza u vratu kombinira se radio ikemoterapija s disekcijom vrata.Kod kemo terapije koristi se cisplatina kao radiosenzibilizator! KOD KIRUKOG ZAHVATA MOE SE RADITI: 1.parcijalna laringektomija-odstrana jednoga dijela laringsa supra ili subglotini dio ili pak vertikalna ili horizontalna laringektomija! 2.totalna laringektomija RADIOTERAPIJA Zrai se sa dva malena polja 5-5 mm tumor mora biti homogeno ozraen te moramo prstaviti klinove dabismo izjednaili dozu u tumoru! Moemo raditi i sa jednim klinom te opet dobiti homogenu dozu na tumor! Ako zraimo sa dva prednja polja takoer trebamo staviti klinove jer bi bez njih dobili jako vruu toku na prednjem dijelu vrata IZO DOZE MORAJU BITI PARALELNE DA DOBIJEMO PRAVU DOZU NA TUMOR50-60 Gy www.belimantil.info AKO ZRAIMO METASTAZE NA VRATU MORAMO JAKO PAZITI NA MEDULU DA NEBUDE CIJELO VRIJEME IZLOENA ZRAENJU JER E SE RAZVITI TRANSVERZALNI MIJELITIS! TUMORI USNE UPLJINE Tumori jezika,tonzila, baze usne upljine! JEZIKto je karcinom koji je vrlo rijedak a moe zahvatiti prednji, stranji ili cijeli jezik! Etioloki karcinomi su povezani sa puenjem. Postoji nekoliko tipova karcinoma jezika 1.na jeziku se obino poinje stvarati zadebljanje koje je bolno,kasnije to zadebljanje postaje sve vee i sve vie bolno te sam jezik postaje sve manje pomian! 2.ulcerativna forma sa uzdignutim rubovima! Dijagnoza je biopsija najee su to planocelularni karcinomi,vrlo brzo radi metastaze u limfne vorove vrata! Terapija je dvojaka ili kiruka ili radioterapijaako je prednji dio jezika zahvaen radi se PARCIJALNA RESEKCIJA ili ako je tumor zahvatio cijeli jezik tada se radi TOTALNA GLOSEKTOMIJA uasno je oteana prehrana i govor! Radio terapjski pristup! U pravilu se provodi kao intersticijska sa radioaktivnim Iridijem 1911.iglom napravimo vod za eljezne cijevi2.plastine cijevi postavimo preko eljeznih koje idu van te se onda stavlja Iridij Ovaj tip terapije radimo i za prednji i stranji dio jezika .Doza 55-60 Gy www.belimantil.info TUMORI TONZILE Vrlo su rijetki poinju kao bol u vratu i oteano gutanje! Dijagnoza- 1.inspekcija Tonzila se povea postane ulcerativna i nekrotina ! 2.biopsija tonzileHISTOLOKI su to planocelularni linfomi a moe biti i Melanom! Tonzila vrlo brzo metastazira u vrat! TERAPIJA-operacija ako je ikako mogue a ako nije lijei se sa zraenjem! Zrai se sa dva nasuprotna polja L i D s time da se na zahvaenu stranu moe dati vea doza (do 50 Gy) a na drugu stranu manja Doze karcinoma tonzile su od 55 60 GyKarcinomi tonzile nemaju na alost dobru prognozu,pacijenti najee umiru od metastaza,radi se linfadektomija da bismo sprijeili metastaziranje u lim. vorove! TUMORI BAZE USNE UPLJINE Tumori koji nastaju ispod jezika,prvo se stvaraju kao ulceracija koja postaje sve vea i vea te se ire! Dijagnostika-biopsija,histoloki su to planocelularni karciomi! Metastaziraju u submentalne vorove i ljee se kiruki ili radioterapijski! 1.Kiruki-ako su prisutne metastaze nije ba najbolji! 2.Zraenje sa dva bona polja,nasuprotna!Najboji