Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego

Elżbieta Senkus-KonefkaKlinika Onkologii i RadioterapiiGdański Uniwersytet Medyczny

wyniki leczenia miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego są złe…

Kliknij ikonę, aby dodać obrazKliknij ikonę, aby dodać obraz

888 cystektomii z limfadenektomią miedniczną

lata 1984-2003Shariat, J Urol 2006

… a czas przeżycia w przypadku wznowy - krótki

von der Maase, JCO 2000

Rak urotelialnyjest wrażliwy na chemioterapię…

Typ nowotworu Schemat PR (%) CR (%)ORR (%)

rak urotelialny HD-MVAC 41 21 62

rak urotelialny PG 37 12 49

rak piersi ET 36 6 42

rak okrężnicy FOLFIRI 53 3 56

rak płuca PG 30

Sternberg, JCO 2001, von der Maase, JCO 2000,Tournigand, JCO 2004, Scagliotti, JCO 2008

a może nawet w niektórych przypadkachmożliwe jest wyleczenie???

von der Maase, JCO 2005

uzasadnienie dla prób chemioterapii

skojarzonej z leczeniem miejscowym

wrażliwość na chemioterapię

złe rokowanie w miejscowo

zaawansowanym raku pęcherza moczowego

Chemioterapia indukcyjna

Rak urotelialny Chemioterapia indukcyjna

ZALETY• umożliwienie leczenia operacyjnego w guzach

nieoperacyjnych

• zmniejszenie rozległości zabiegu/umożliwienie rekonstrukcji (???)

• oszczędzenie pęcherza (leczenie zachowawcze)

• ocena skuteczności ChT in vivo

• wczesne systemowe leczenie mikroprzerzutów

• lepsza tolerancja ChT → wyższa intensywność dawki

Rak urotelialnyChemioterapia indukcyjna

WADY

• brak patologicznej oceny zaawansowania

• opóźnienie radykalnego leczenia miejscowego

• ryzyko progresji do zmian nieoperacyjnych

Grossman, NEJM 2003

Chemioterapia indukcyjnaSWOG 8710 (INT-0080)317 chorych T2-4N0M0

JCO 2011

Chemioterapia indukcyjnaMRC BA06 30894976 chorych T2-4aN0M0

cystektomia – 561 chorychRT – 415 chorych

HR 0,84, p=0,037

Meta-analiza 11 badań3005 chorych

Advanced Bladder Cancer Meta-Analysis Collaboration, Eur Urol 2005

5% poprawa przeżyć 5-letnich

HR 0.86

Chemioterapia indukcyjna- wyniki

pT0

residual disease

Grossman, NEJM 2003

Chemioterapia indukcyjna- od czego naprawdę zależą wyniki???

pCR: 38% vs 15%

PG jako ChT indukcyjna

164 chorych (7 badań) – różne schematy dawkowania

pT0 25,6%

≤pT1 46,5%

„akceptowalna” toksyczność

Yuh, J Urol 2013

ChT indukcyjna u chorych N+

149 chorych cN+ (badanie retrospektywne)

ocena na podstawie TK, BAC lub limfadenektomii

wyniki

Meijer, Urol 2014

ChT indukcyjna u chorych N+

Meijer, Urol 2014

przeżycie zbliżone do uzyskiwanego po ChT paliatywnej

przeżycie specyficzne dla raka pęcherza

Chemioterapia jednoczasowa

maksymalny TURBT

jednoczasowa chemio-radioterapia

ocena endoskopowa (+ cytologia, biopsja, TURBT)

przetrwały nowotwór/wznowa

inwazyjny powierzchowny cystektomia leczenie dopęcherzowe

Zachowanie pęcherza: „trimodality”

Kojarzenie chemioterapii z radioterapią

Koga, Int J Urol 2012

Zachowanie pęcherza: „trimodality” - wyniki

Koga, Int J Urol 2012

Zachowanie pęcherza: „trimodality” - wyniki

Czy ChT jest potrzebna?

BC 2001(CRUK/01/004)

360 chorychRak pęcherza moczowego T1-T4a

RT – pola „standardowe” RT – pola „zredukowane”

RT RT + jednoczasowa ChT(MMC + 5-FU)

James, NEJM 2012

Czy ChT jest potrzebna?

James, NEJM 2012

Proponowany algorytm postępowania zachowawczegou chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego

Milosevic, Urology 2007

Zachowanie pęcherza: zalecenia

Chemioterapia uzupełniająca

ZALETY

• kwalifikacja do ChT oparta na patologicznej ocenie zaawansowania

• brak opóźnienia leczenia miejscowego

• usunięcie guza pierwotnego → przyspieszenie wzrostu mikroprzerzutów (= wzrost chemiowrażliwości) (???)

Rak urotelialnyChemioterapia uzupełniająca

WADY

• brak możliwości oceny skuteczności

• gorsza tolerancja

• opóźnienie w leczeniu mikroprzerzutów - ?

potencjalnie większa masa nowotworu

Rak urotelialnyChemioterapia uzupełniająca

czas przeżycia

9% poprawa przeżyć 3-letnich

Cochrane, 2007

Metaanaliza - 6 badań, 691 chorych

Rak urotelialnyChemioterapia uzupełniająca

Niestety wszystkie „współczesne” badania randomizowane oceniające rolę ChT uzupełniającej zostały przedwcześnie zamknięte…

Rak urotelialnyChemioterapia uzupełniającaSOGUG 99/01142 chorych pT3-4 i/lub pN+ (przedwcześnie zamknięte)

PCGObserwacj

aHR p

DFS, mediana (m-ce) 36 10 0,38 <0,0001

OS, mediana (m-ce) NR 26 0,44 <0,0009

Paz-Ares, ASCO 2010

wyniki badania EORTC

mają zosta

ć przedsta

wione w 2014

Czy ChT skojarzona z leczeniem miejscowymjest stosowana u chorych na raka pęcherza moczowego?

7161 chorych na raka pęcherza moczowego, st. III (National Cancer Data Base)

David, J Urol 2007

15,7% chorych

Co u chorych nie kwalifikujących się do leczenia cisplatyną?

prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na leczenie

prawdopodobieństwo uzyskania całkowitej remisji

Galsky, Ann Oncol 2012

ChT w skojarzonym leczeniu raka pęcherza

• ChT indukcyjna - ↑ przeżyć wieloletnich o ~5%

• badania randomizowane oceniały rolę M-VAC/CMV, ale PG jest dopuszczalną opcją

• ChT indukcyjna u chorych N+ umożliwia selekcję do leczenia miejscowego

• ChT jednoczasowa – element leczenia z zachowaniem pęcherza

• rola ChT uzupełniającej jest słabo poznana

• skuteczność karboplatyny jest niższa niż cisplatyny – brak danych nt. leczenia indukcyjnego/uzupełniającego

Dziękuję za uwagę