Raman clinical Tracer 2015 - ramanhospital.net · 3.1 อัตราการใช้ cpg ตามแนวทางการรักษาและการดูแลผู้ปุวย

0

Raman clinical Tracer 2015

1


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (Acute Coronary Syndrome)

โรงพยาบาล รามน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก ไดรบการรกษาทรวดเรว/สงตออยางปลอดภยและลดอตราการเสยชวต วนท กนยายน 2558

1. บรบท ผปวย ACS : STEMI เสยชวตเพมขนในปงบประมาณ 2555 พบวา เสยชวต 2 ราย ป 2556 4 ราย ป

2557 3 ราย ป2558 6 ราย พบวาผปวย ACS มประวตโรคประจ าตว HT/DM ซงอยใน Clinic เรอรง 6 ราย ไมมาตามนด ขาดยา 4 ราย ผปวยรายใหม 5 ราย ผปวยเรอรง(IHD/NSTEMI/CHF) 4 รายไมไดจดตง Clinic ในการดแลผปวยกลมนทชดเจน ผลจากการทบทวนเหตการณส าคญการเสยชวต พบวาสาเหตเกดจากผปวยขาดความร ความเขาใจของโรคท าใหการตดสนใจมาโรงพยาบาลลาชา ผปวยมาเอง และจากการคดกรองผดพลาดรวมถงขาดการประเมนผปวยซ าสงผล ท าใหไดรบการรกษาทลาชา Miss diagnosis

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การเขาถงบรการ : ผปวยมาดวยอาการภาวะ STEMI ไมไดเขาสการรกษาทนท และผปวยมาเอง2.2 ความสามารถ : STEMI เปนโรคทเกนศกยภาพของโรงพยาบาล บคลากรมความสามารถในการ

ดแลผปวยไมเพยงพอ และขาดเครองมอทจ าเปน จงตองมการพฒนาเครอขายการสงตอ 2.3 ความตอเนอง : ขาดการประเมนผปวยซ าและขาดการคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมโรคเรอรง

2.4 ความปลอดภย : พบอบตการณผปวยมอาการทรดลงไมสามารถสงตอไดและเสยชวต

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราการใช CPG ตามแนวทางการรกษาและการดแลผปวย 100% 3.2 สดสวนผปวย STEMI ฉกเฉน (สแดง) ทมาดวยระบบการแพทยฉกเฉน 20% 3.3 รอยละของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (STEMI) ไดรบยาสลายลมเลอด/ขยายหลอดเลอด

หวใจ 80% 3.4 อตราความส าเรจของการสงตอผปวยกลม AMI (Fast track) >80% 3.5 อตราตายดวยโรคหลอดเลอดหวใจ <23 ตอประชากรแสนคน

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดระบบ Fast track ในกลมผปวย STEMI 4.2 ทบทวน CPG โดยก าหนดใหมการดแลรกษาเบองตนอยางรวดเรว เชน EKG, ให O2 และยา ASA,

Isordil ภายใน 10 นาทและใหมการประเมนซ าทกราย 4.3 ปรบการมอบหมายงานผดแลผปวยเปน Case managment ทชดเจน 4.4 จดใหผปวยอยใน Zone Resuscitation เพอความเหมาะสมและปลอดภย 4.5 ก าหนดใหLab Trop-T เปน Lab วกฤต และตองรายงานผลภายใน 30 นาท

2


4.6 มระบบการปรกษาแพทยเฉพาะทางผานระบบ On line กลม Fast track Yala แทนการถาย เอกสารและการสง FAX 4.7 ก าหนดใหสามารถใหยาSK ไดทER โดยมทมสหวชาชพในการดแลผปวยเพอเฝาระวงภาวะอาการแทรก ซอนรวมกน 4.8 จดระบบการดแลผปวยระหวางการสงตอโดยก าหนดใหพยาบาลวชาชพ 2 คนในการสงตอพรอม เครองมอพเศษและกลองยา Emergency 4.9 จดเวทสญจรของกลมผดแลผปวย AMI เครอขาย Fast track ในกลมผปวย STEMI ทก 3 เดอน เพอรวมกนถอดบทเรยนแบบ บรณาการรวมกนและพฒนาระบบการดแลผปวยอยางเหมาะสมปลอดภย

4.10 พฒนาศกยภาพแพทยและพยาบาลเกยวการดแลผปวย Acute coronary syndrome และพฒนาศกยภาพเจาหนาทหนวยกชพและอาสาสมครฉกเฉนชมชน ทกป

4.11 พฒนาระบบคดกรองกลมเสยง CVD RISK ในคลนกโรคเรอรงหากพบวามผลการประเมนมากกวา 30 % ใหความรเกยวกบโรค การปฏบตตวและอาการส าคญทตองมา รพ ทนทเพอเปนขอมลในการตดตอ สงผลใหมการเขาถงบรการไดมากขน

5. ผลการพฒนา ตวชวด เปาหมาย ป2555 ป2556 ป2557

ป2558

1. สดสวนผปวย STEMI ฉกเฉน(สแดง)ทมาดวยระบบการแพทยฉกเฉน

20 % 9.75% (4/41)

21.8% (13/84)

18.18% (4/22)

11.76% (10/85)

2. อบตการณการคดกรองผปวยผดพลาด

0 คน 0 คน 0 คน

1 คน

1 คน

3. อตราการใช CPG ตามแนวทางการรกษาและการดแลผปวย

100% 84.91% 91.31% 96.21%

97.51%

- ผปวยไดรบการEKG ภายใน 10 นาท หลงมาถงท ER

100% 99.49% 99.44% 95.45%

99.55%

- ไดผล LAB CARDIAC ENZYME ภายในเวลา 30 นาท

100% 56.43% 74.5% 93.2%

93.63%

- ไดรบ ASA / Plavix เคยวภายใน 10 นาทหลงการวนจฉย

100% 98.82% 100% 100%

99.35%

4. รอยละของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (STEMI) ไดรบยาสลายลมเลอด/ขยายหลอดเลอดหวใจ

80% NA NA 86.36% (19/22)

81.81 % (18/22)

5. อตราความส าเรจของการสงตอผปวยกลม AMI (Fast track)

80% 95.12% 82.60%

83.36%

81.81%

6. อตราตายจากโรคหลอดเลอดหวใจ

<23ตอ ปชกแสนคน

2.66 5.06

3.41

5.36

3


6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 Pre-hospital - จดท าMapping แผนทของผปวย ACS ในเขตทรบผดชอบกรณฉกเฉนสามารถไปรบไดทนเวลา - เพมการคดกรองผปวยใหไดรบการประเมนความเสยง CVD risk ใน รพ.สต. 6.2 In-hospital

- พฒนาและสงเสรมศกยภาพบคลากรในหองอบตเหตและฉกเฉน/พยาบาลสงตอในการดแลผปวย ACSอยางครอบคลม - เพมการคดกรองกลมเสยง CVD RISK ในคลนกโรคเรอรงสงตอขอมลผปวยมายงเวชกจฉกเฉนเพอแจกบตร EMS วางแผนจดท า Mapping แผนทของผปวย - ทบทวนCase เพอถอดบทเรยนน ามาพฒนาการดแลรกษา 6.3 Post-hospital - พฒนาระบบการตดตามและดแลผปวยกลมโรคเรอรงใหไดรบการคดกรองการประเมนความเสยงCVD risk - การตดตามผปวยหลงการสงตอประสานขอมลกบโรงพยาบาลทรบผปวยไปรกษาตอเพองายแกการตดตามดทตอเนอง

4


Clinical Tracer Highlight: ภาวะตกเลอดหลงคลอด

โรงพยาบาล โรงพยาบาลรามน จงหวดยะลา สาขา สตกรรม สภาวะทางคลนก ภาวะตกเลอดหลงคลอด(Postpartum hemorrhage) วนท กนยายน 2558

1. บรบท: จากการรวบรวมขอมล ป2555 - 2558 พบภาวะตกเลอดหลงคลอด รอยละ 3.18, 1.67, 1.81 และ

2.16 ตามล าดบจากการวเคราะหสาเหตพบวา มผคลอดตกเลอดหลงคลอด 35 ราย สาเหตจาก Uterine atony 24 ราย (21รายเกดจากมารดาครรภหลงและ3 รายเกดจากมารดาทมภาวะ PIH) จากสาเหต retain placenta 6 ราย (ทง 6 ราย เกดจากมารดาครรภหลง) และ 5 รายเกดจากภาวะฉกขาดของ Cervix (1 รายเกดจากมารดาวยรนและ5 รายเกดจากเบงตงแตปากมดลกยงเปดไมหมดเนองจากไมไดเขารบการอบรมโรงเรยนพอ-แม) มการใหเลอดตามขอบงช 5 ราย และทง 35 รายไดรบการดแลรกษาและไมพบอตราการตายจากการตกเลอด

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ความปลอดภย : ผปวยเกดการตกเลอดหลงคลอด 2.2 ความตอเนอง : ขาดการดแลผปวยตอเนองตงแตฝากครรภท ANC ชวงคลอด และการดแลผปวยหลงคลอด 2.3 ความเหมาะสมในการรกษา : ไดมการก าหนดแนวทางการดแลผปวยและเฝาระวงใหมการปฏบตตามแนวทาง

3. เปาหมายการพฒนา: 3.1 อตราการเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด(Postpartum hemorrhage) < 5 %

3.2 อบตการณผปวยตกเลอดหลงคลอด 3.2.1 ระดบ E (ให PRC) = 0

3.2.2 ระดบ F (นอนนาน) = 0 3.2.3 ระดบ G (ตดมดลก) = 0 3.2.4 ระดบ H (ตาย) = 0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ: แผนกฝากครรภ

1. ปรบปรงประสทธภาพของโรงเรยน พอ - แม โดยใชสหวชาชพเขามามสวนรวมในระยะกอนคลอด 2. มการใหเลอดแกหญงตงครรภเสยงทมภาวะซดกอนคลอด 3. มทะเบยนสงขอมลหญงตงครรภทมภาวะเสยงตกเลอดจากคลนกตงครรภเสยงถงหองคลอดเพอวางแผนการดแลรวมกน

5


แผนกหองคลอด 1. จดท าแบบฟอรมเฝาระวงหญงตงครรภทมภาวะเสยงตกเลอด ( Early warning sign )

2. มทมสหวชาชพมารวมกนวางแผนดแล 3. ดแลมารดาคลอดโดยใชคมอเวชปฏบตการคลอดมาตรฐาน 4. มเกณฑการเฝาระวงทชดเจนทงในระยะกอนคลอด ระยะคลอดและระยะหลงคลอด เชน

- ใช PartographประเมนความกาวหนาการคลอดเพอปองกนภาวะProlong labor - V/S ทก 5 นาท ตงแตเบงคลอดจนถงเยบแผลฝเยบเสรจเพอ Observe อยางใกลชด - ใชถงplastic sterile ประเมน Blood Loss - ม PPH Box. ในการดแลฉกเฉนมารดาทมภาวะตกเลอด

- มแนวทางการเฝาระวงการดแลมารดาตงครรภทมภาวะเสยงตกเลอด (Early warning sign) 5. มแนวทางการดแลมารดาทมภาวะตกเลอดหลงคลอด 6. มการเขาถงยา Cytotec ใน 24 ชวโมง

7. มระบบการส ารองเลอดในภาวะฉกเฉน 8. จดอตราก าลงการดแลในระยะคลอดตามมาตรฐานกรมการแพทย 1: 3 9. มแนวทางการรายงานแพทย (SBAR)

แผนกหลงคลอด 1. มการสงตอขอมลการคลอดจาก LR ถง PP ในรายทมความเสยงตกเลอด 2. การใหสขศกษาเรองการวางแผนครอบครว เพอการเวนชวงการมบตร 3. มการนดตดตามมารดาทมภาวะตกเลอดหลงคลอดเขาคลนก7วนหลงคลอดและ 45 วนหลงคลอด 4. มการสงตอขอมลการคลอดใหรพ.สต.

5. ผลการพฒนาทส าคญ:

ตวชวด เปาหมาย

ผลงาน 2555 2556 2557 2558

1. อตราการเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด(Postpartum hemorrhage)

≤ 5% 3.18% 1.67% 1.81% 2.16%

2. อบตการณผปวยตกเลอดหลงคลอด 2.1 ระดบ E (ให PRC) 0 5 4 4 5 2.2 ระดบ F (นอนนาน) 0 4 1 1 4 2.3 ระดบ G (ตดมดลก) 0 0 0 0 1 2.4 ระดบ H (ตาย) 0 0 0 0 0

6


6. แผนการพฒนาตอเนอง: 6.1 การเฝาระวงแบบตนตว ในมารดาทมภาวะรกคาง 15 นาท ในระยะท 3 ของการคลอด

6.2 พฒนาศกยภาพเจาหนาทเพอรองรบภาวะฉกเฉน 6.3 วเคราะหขอมลผคลอดทมภาวะ PPH ใหครอบคลมตงแตฝากครรภ เพอพฒนาระบบเครอขาย

รพ.สต.ใหมความรและทกษะการเฝาระวงความเสยง

7


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

โรงพยาบาล รามน จงหวดยะลา สาขา กลมโรค NCD สภาวะทางคลนก ลดอตราการ Readmit และอบตการณการเกดภาวะแทรกซอน วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท: จ านวนผปวยทเขารบการรกษาจากโรคปอดอดกนเรอรงเพมขนดงตาราง

จ านวนผปวยหอบหด ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558

ผปวยนอก ( ราย ) 2,006 2,240 2,061 2,305 ผปวยในราย ( ราย ) 227 229 305 315

จากการวเคราะหผปวยกลมนพบวามอาการหอบรนแรงจนตองรบการรกษาทหองฉกเฉนเพราะไมสามารถควบคมอาการหอบได จงพฒนาแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหอบและทางเดนหายใจ ใหเปนรปธรรมมากขน โดยเพมบทบาทของพยาบาลและเภสชกรในการรวมดแลผปวย การใหความรเรองโรคปอดอดกนเรอรง ความรเรองยา การใชยาพนทถกตอง และไดน ารปแบบการดแลคลนกโรคปอดอดกนเรอรง แบบงายในโครงการพฒนาระบบการใหบรการผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ส าหรบหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตมาใชในการพฒนางาน

2 .ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ความปลอดภย : ผปวยมอาการทรดลงขณะรบการรกษาในโรงพยาบาล 2.2 ความเหมาะสมและความตอเนองในการดแลรกษาผปวย : ผปวยไมไดรบการดแลรกษาทมประสทธภาพระหวางอยในโรงพยาบาลและขาดการเตรยมความพรอมในการจ าหนาย 2.3 ประสทธผล : ผลลพธการดแลรกษาไมเปนไปตามเปาหมาย 2.4 การเสรมพลง : ผปวยไมสามารถดแลตนเองไมใหเกดอาการหอบจากสงกระตน เชน การเลกบหร

3. เปาหมายการพฒนา: 3.1 อตราการเกดภาวะหายใจลมเหลวในผปวย COPD ทนอนพกใน โรงพยาบาล ≤1%

3.2 อตราผปวย COPD ทกลบมารกษาซ าภายใน 48 ชม≤2% 3.3 อตราการ readmit ของผปวย COPD ใน 28 วน ≤ 2%

3.4 อตราการพนยาของผปวย COPD อยางถกวธ ≥80% 3.5 อตราผปวยCOPDสบบหรสามารถลดจ านวนสบบหร ≥80%

8


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ: ขนตอนการใหบรการในคลนกโรคปอดอดกนเรอรง

4.1 ทบทวนและพฒนาแนวทางการดแลรกษาผปวย CPG / CARE MAP Early detect alert signs และการวางแผนจ าหนายตลอดจนการดแลตอเนองทบาน 4.2 การคดกรอง/ประเมนความรนแรงและการควบคมโรคผปวยรายใหมจะตองไดรบการตรวจสมรรถภาพปอด (Spirometry) ทกราย เพอประเมนระดบความรนแรงของอาการ ตามแบบประเมน Appendix 1 และ Appendix 2

4.3 สงตอผปวยไปยงนกกายภาพบ าบดเพอ วดความสามารถในการเดนใน 6 วนาท(6 Minute walk) วาสามารถเดนไดเรวและไกลทสดวดระยะเปนเมตร ใหความร เรองการบรหารสมรรถภาพปอดดวยการฝกการหายใจ (Breathing Exercise) และประเมนภาวะหอบจากการท าแบบประเมนการควบคมโรคปอดอดกนเรอรง

4.4 ประเมนความรของผปวยแตละรายเกยวกบโรคและการดแลตนเองกอนเขารบการรกษาในคลนก 4.5 ประเมนสญญาณชพ, วดคาออกซเจนในเลอด, เปาPeak flow, ประเมนอาการหอบ 4.6 ใหขอมลความรเรองโรค การปฏบตตวและการจดสงแวดลอมอยางเหมาะสมโดยพยาบาลประจ า

คลนก 4.7 ประเมนการพนยาของผปวยในแตละรายพรอมทงใหความรเรองยาและ การใชยาพนทถกวธโดย

เภสชกร 4.8 ประเมนความรหลงใหความรทงเรองโรคและการใชยา

4.9 พบแพทยประจ าคลนกเพอใหการรกษาตามแนวทางคลนกโรคปอดอดกนเรอรงอยางงาย 4.10 ใหค าแนะน าและนดผปวยครงตอไป ในรายทไมสามารถควบคมอาการได หากตองการการดแลตอเนองทบานจะมการสงขอมลใหกบเจาหนาท HHC เพอตดตามเยยมบาน

5. ผลการพฒนาทส าคญ: ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1. อตราการเกดภาวะหายใจ ลมเหลวในผปวยCOPD ทนอนพก ในโรงพยาบาล

≤1% 0.5 %

0.25%

0.13%

0.14%

2. อตราผปวย COPD ทกลบมารกษาซ าภายใน 48 ชม

≤ 2% 0.45 % 0.5 % 0.4 % 0.5 %

3. อตราการ readmit ของผปวย COPD ใน 28 วน

≤ 2% 11.76% 10%

8% 3.93%

4. อตราการพนยาของผปวย COPDอยางถกวธ

≥80%

95.5% 93.4% 95.15% 84.66%

5. อตราผปวยCOPDสบบหร สามารถลดจ านวนสบบหร

≥80%

85% 90% 93% 96.91%

9


6. แผนการพฒนาตอเนอง: 6.1 สงตอผปวยทมประวตสบบหร เขาคลนกเลกบหร และรวมท างานเชงรกในชมชนเรองของบหร เพอลดจ านวนผปวยโรค COPD ในอนาคต 6.2 สงเสรมการมสวนรวมของ รพสต.และอสม.ในการรวมกบทมสหวชาชพของโรงพยาบาลในการเยยมบานผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 6.3 พฒนาระบบการตดตาม Case ท Refer ตอโรงพยาบาลอน

10


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยเบาหวาน

โรงพยาบาล รามน จงหวดยะลา สาขา กลมโรค NCD สภาวะทางคลนก ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอน Hyperglycemia วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท: จากสถตพบวากลมโรคเบาหวานจดเปนกลมโรค ใน 5 อนดบแรกของโรงพยาบาลดงแสดงในตาราง

จ านวนผปวยเบาหวาน ป 2555 ป 2556 ป 2557 ป 2558 1. ผปวยนอก ( ราย ) 1,514 1,650 1,807 1,920 2. ผปวยในราย ( ราย ) 381 326 334 311 3. อบตการณการเกดภาวะ Hyperglycemia 10.03

(152ราย) 11.87

(196ราย) 10.57

(191ราย) 7.44

(143ราย)

จากขอมลผปวยเบาหวานพบวามแนวโนมเพมขนเรอย ๆ และยงพบอตราการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนโดยเฉพาะภาวะ Hyperglycemia ขณะอยในโรงพยาบาลทงผปวยนอก และผปวยใน ตงแตป 2555-2558 พบถงรอยละ 10.03, 11.87 ,10.57,และ7.44, ตามล าดบ ถงแมวามแนวโนมลดลง แตยงเปนปญหาของโรงพยาบาลโดยเฉพาะใน 6 กลมโรค จากขอมลดงกลาวสวนใหญพบวาเปนผปวยนอกซงเกดรอยละ 84.66 และจากขอมลป 58 ในจ านวนผปวย 143 ราย ถาแบงระดบความรนแรงของความเสยง พบระดบ F= 116 ราย (มคา FBS/DTX ≥ 400 ไมมอาการทางคลนก), G= 20 ราย (มคา FBS/DTX ≥ 400 มอาการทางคลนก เชน ปสสาวะบอย เรมมภาวะ MILD Dehydrate), H= 7 ราย (มคา FBS/DTX ≥ 400 มภาวะ MDERATE Dehydrate DKA) และระดบ I= 0 ราย (ผปวย มภาวะ DKA ซม หมดสต เสยชวต) ดงนนทางทมดแลผปวยเบาหวานจงน าปญหามาเปนจดเนนในการพฒนาการดแลผปวย

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ความทนเวลาตอการรบรปญหาและการตอบสนอง : เกด Hyperglycemia ขณะรอตรวจทแผนก

ผปวยนอก 2.2 ความตอเนองของการรกษา : ไมไดเขาการรกษาทตอเนองหรอไมไดรบการสงเสรมใหดแลตวเองทง

ขณะมารบบรการและทบานได 2.3 ความปลอดภย : มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน 2.4 ความครอบคลม : เปนโรคทเปนสาเหตของการเสอมของอวยวะตางๆจ าเปนตองไดรบการดแลทครอบคลม

11


3.เปาหมายการพฒนา 3.1 อบตการณการเกดภาวะ Hyperglycemia ระดบ F ขนไป ขณะรอตรวจทแผนกผปวยนอก -

อบตเหตฉกเฉน : เปาหมาย = 0 ราย 3.2 อตราผปวยเบาหวานไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอน เชน ตา/ไต/เทาและ HbA1C

ตามมาตรฐาน 3.3 อตราผปวยเบาหวานทม HbA1C < 7 : เปาหมาย ≥40% 3.4 อบตการณการเกด Hyperglycemia ระดบ F ขนไปขณะนอนในโรงพยาบาล : เปาหมาย 0 ราย 3.5 อตราการ admit ดวยภาวะ Hyperglycemia และ DKA : เปาหมาย ≤ 5%

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ การดแลผปวยกอนเกดภาวะ Hyperglycemia แผนกผปวยนอก

4.1 จดท าแนวทางการดแลผปวยรวมกนระหวางทมสหวชาชพ 4.2 จดตงคลนกปรบเปลยนพฤตกรรมโดยใหบรการทกสปดาหของวนพธ 4.3 การประเมนผปวยโดยใชปงปองจราจรชวต 7 ส เพอแบงระดบการควบคมระดบน าตาลได 4.4 การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) เพอแบงระดบความ

รนแรงของโรค 4.5 คดเลอกกลมผปวยทมความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) > 30% สงเขา

คลนกตางๆ เชน คลนกเลกบหร,คลนกปรบเปลยนพฤตกรรมเปน และขนทะเบยน EMS 4.6 คดเลอกกลมปงปองส สม แดง สงเขาคลนกปรบเปลยนพฤตกรรม เพอประเมนระยะพฤตกรรม

และปญหาอปสรรคในการปรบเปลยนพฤตกรรม 4.7 สงเพอรบการปรกษาแตละดานโดยทมสหสาขาวชาชพ ไดแก

4.7.1 แพทยใหความรเกยวกบโรคและแผนการดแลรกษาแกผปวยขณะตรวจและตดตามผลการรกษา 4.7.2 พยาบาลประเมนความรและพฤตกรรม รวมทงปญหาอปสรรคและการปฏบตตวดานตางๆ เชน การสงเกตอาการและดแลตนเองเมอเกดภาวะน าตาลในเลอดต าหรอสง, สอนวธการฉดยา Insulin ใหถกตอง ตลอดจนมการชนชมและใหก าลงใจในผปวยทสามารถปรบเปลยนพฤตกรรม เพอใหผปวยมแรงจงใจในการดแลตนเองตอไป

4.7.3 นกโภชนากรใหความรในเรองอาหารส าหรบผปวยเบาหวาน และการควบคมอาหาร 4.7.4 เภสชกรใหความรเรองการใชยาอยางถกตอง 4.8 นอกจากนยงมกจกรรมอนๆ ทด าเนนการ เชน

4.8.1 มสอการเรยนร ไดแก เปดวดทศนใหความรแกผปวยขณะรอตรวจ,จดท าเอกสารใหความรเรองเบาหวาน 4.8.2 ผปวยเบาหวานรายใหมทกราย ตองไดรบค าปรกษาในการปฏบตตวรายบคคลโดย Nurse case manager

12


4.8.3 ท าการตรวจสอบการคดกรองภาวะแทรกซอน เชน ตา,ไต ,เทาและฟน พรอมท าระบบแจงเตอนเปน รายบคคลในโปรแกรม Host xp การดแลผปวยขณะเกดภาวะ Hyperglycemia ผปวยนอก,อบตเหต-ฉกเฉน และผปวยใน

4.9 รวมกบฝายชนสตร ในวางระบบการรายงานผลเลอดวกฤต เชนถาผลเลอดผปวยทระดบน าตาลในเลอดทผดปกตมาก ไดแก FBS ≤ 70 หรอ ≥ 400 mg% จะมระบบรายงานดวนจากหองชนสตร มายงทมดแลรกษาเพอใหการรกษาทนทวงท

4.10 มการประเมนผปวย ตาม Warning signs ของภาวะ Hyperglycemia เพอใหการชวยเหลอตามแนวทางการดแลผปวยทมคา lab ผดปกต

4.11 มระบบการสะทอนขอมลผปวยจากหนวยงานตางๆ เชน อบตเหต-ฉกเฉน,ผปวยใน และคลนกฝากครรภเสยง มายง Nurse case manager ในการตามรอยและสรปปญหาของผปวยแตละราย 4.12 จดท าแนวทางการดแลผปวยเบาหวานและปองกนการเกดภาวะ แทรกซอนเฉยบพลน ไดแก hyperglycemia hypoglycemia และ DKA 4.13 จดท าเกณฑ Early warning sign ในการประเมนผปวยกลมเสยงตอภาวะ hyperglycemia hypoglycemia และ DKA 4.14 การเตรยมความพรอมจ าหนายผปวย (discharge plan) โดยมการประเมนจากผจดการรายกรณโรคเบาหวาน เพอประเมนปญหาตอเนอง,ใหความรผปวยรายบคคลและรายกลมโดยทมสหสาขาวชาชพ,มระบบการสงตอผปวยในชมชนเพอการดแลตอเนอง

5. ผลการพฒนาทส าคญ : ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1. อตราผปวยเบาหวานไดรบการ คดกรอง HbA1C

≥70% 60.34% 37.43% 32.88% 58.50%

2. อตราผปวยเบาหวาน HbA1C ม HbA1C นอยกวา 7

≥40% 41.99% 39.89% 40.26% 32.85%

3. อตราผปวยเบาหวานไดรบการ คดกรองภาวะแทรกซอนทางตา

≥60% 5.56% 47.88% 61.19% 69.15%

4. อตราการเกด Diabetic retinopathy รายใหม

≤1% 0.24% 0.56% 3.08% 0.42%

5. อตราผปวยเบาหวานไดรบการ คดกรองภาวะแทรกซอนของไต

≥60% 8.38% 19.71% 35.16% 41.16%

6. อตราการเกด Diabetic Nephropathy

≤40% 34.25% 45.59% 45.49% 41.92%

7. อตราผปวยเบาหวานไดรบการ คดกรองภาวะแทรกซอนของเทา

≥60% 28.69% 46.40% 94.79% 88.71%

8. อตราการเกด Diabetic Foot

≤5% 3.10% 2.48% 3.22% 0.46%

13


ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

9. อบตการณการเกดภาวะ Hyperglycemiaระดบ F ขนไป ขณะรอตรวจทแผนกผปวยนอก - อบตเหตฉกเฉน

0 ราย 152 ราย 196 ราย 191 ราย 143 ราย

10. อบตการณการเกด Hyperglycemia ระดบ F ขนไปขณะนอนในโรงพยาบาล

0 ราย 37 ราย 3 ราย 1 ราย 1 ราย

11. อตราการ admit ดวยภาวะ DKA:

≤ 5% 0.13% 2 ราย

0% 0 ราย

0.11% 2 ราย

0.10% 2 ราย

12. อตราการ admitted ดวยภาวะ Hyperglycemia

≤ 5% 0.07% (117)

0.09% (149)

0.07% (136)

0.05% (107)

6. แผนการพฒนาตอเนอง: 6.1 พฒนาระบบการคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต 6.2 จดท าโครงการ SMBG ในคลนกปรบเปลยนพฤตกรรม เพอสงเสรมการจดการตนเองของผปวย

เบาหวาน 6.3 พฒนาระบบการเขาถงการรบบรการในกลมเสยงเบาหวานรวมกบทมชมชน 6.4 พฒนาระบบการรายงานความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนใหครอบคลมทก

หนวยงาน

14


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยโรคเอดส โรงพยาบาล รามน สาขา โรคตดเชอ สภาวะทางคลนก ผปวยเอชไอวดอยาตานไวรส วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท: โรงพยาบาลรามน มผทมารบบรการคลนกเอออาทร ตงแตป 2551- ปจจบน จ านวน 99 คน จากผลการ

ด าเนนงานทผานมาพบวามจานวนผทมระดบ CD4 < 500 cell เขาเกณฑ ทตองรบประทานยาตานไวรส จ านวน 89 ราย มจ านวนผปวยทดอยาตานไวรส ในป 2554, 2555,2557 และ 2558 จ านวน 1, 2,2 และ 2 รายตามล าดบเนองจากผตดเชอและผปวยเอดสยงขาดความใสใจในการรบประทานยา การมาตรวจรกษาตามนดโดยเฉพาะกลมวยแรงงานทสขภาพดขนจะไปท างานตางจงหวดมกขาดนด และบางรายไมใสใจเรองการดแลสขภาพรวมทงจากปญหาทเกดจากผตดเชอและผปวยเอดสทกนยาตานไวรสเปนเวลานานและไมทราบวาตวเองไดรบผลขางเคยงจากยาตานไวรสทก าลงรกษาอยซงผปวยดงกลาวจะตองไดรบการสงตอไปทโรงพยาบาลยะลาเพอปรบเปลยนสตรยาใหมรวมทงตองมการตดตามและประเมนผลผปวยเปนระยะอยางตอเนอง 2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ

2.1 การเขาถงบรการ : ผปวยเขารบการรกษาชาเกนไป ระดบCD4 ต ากวา 100cell ท าใหมภาวะ ตดเชอฉวยโอกาส

2.2 ความเหมาะสมในการดแลผปวยและความตอเนอง : ผปวยไมใหความรวมมอในการกนยาอยาง สม าเสมอและขาดนดเสยงตอการดอยา

2.3 ประสทธภาพในการดแลรกษา: ผปวยเสยชวตหรอเกดการดอยา

3.เปาหมายการพฒนา: 3.1 รอยละของผปวยทรบยาตานไวรสทมความรวมมอในการใชยา: เปาหมายรอยละ≥95 3.2 อตราผปวยตดเชอเอชไอวมปรมาณ viral load < 40 copies/m เปาหมายรอยละ 60 3.3 อตราการดอยา: เปาหมายรอยละ0

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ: 4.1 จดท าและทบทวน CPG และ Early Warning Sign ในการตดตามเฝาระวงเชอไวรสเอชไอวดอยาตานไวรสในผตดเชอHIV/AIDSทรบยาตานไวรสรายใหมในคลนกดงน 4.1.1 มน าหนกตวลดลง 10 กโลกรม 4.1.2 การเจบปวยยงตองมาพบแพทยสม าเสมอเชนเดยวกบกอนรบยาตานไวรส 4.1.3 CD4 ลดลงกวาเดม และหลงรบประทานยาตานไวรสไปแลว 6 เดอน CD4 ไมเพมขน คอ

CD4 ลดลง 30%(บงบอกถงการรกษาทลมเหลว)

15


4.1.4 ผลการตรวจปรมาณเชอไวรส(Virus load)หลงรบประทานยาตานไวรส ไปแลว 6 เดอน มคา>40Copies/ml 4.1.5 มการเจบปวยเปนมะเรงและเปนโรคทางเพศสมพนธ เชน ซฟฟลส หนองใน ขณะรบยา 4.1.6 มเพศสมพนธโดยไมมการสวมถงยางอนามย

4.1.7 Drug Adherence80% 4.1.8 ขาดนดนานกวา 2 เดอน หรอมาตามนดไมสม าเสมอ

4.1.9 มการเปลยนสตรยาทไมใชสตรพนฐานในปแรกทรบยา 4.2 ตดตามผปวยไดรบการตรวจเลอดในโรงพยาบาลแลวมผลเลอดบวก เพอใหไดรบยาตานไวรสเมอ

CD4 < 500 cell/ml 3 4.3 ผปวยวณโรคและหญงตงครรภจะไดรบการคดกรอง HIV ครบทกราย รวมทงใหค าแนะน าเพอตรวจหาเชอ HIV ในกลมเสยง 4.4 ทบทวนแนวทางการใชยา ดงน

4.4.1 มการประเมนผปวยทกรายกอนการใหยา 4.4.2 ใหค าแนะน ารายบคคลและประเมนความรวมมอในการใชยาโดยวธนบเมดยารวมกบการ

สมภาษณผปวยและการจายยาใหสมพนธกบวนนดรวมกบการประเมนการมาพบแพทยตรงนด 4.4.3 สงตอขอมลความรวมมอในการใชยาของผปวยกลมเสยงใหแกแพทยและพยาบาลเพอรวมกนดแล ชวยแกปญหา และสงเสรมใหผปวยมความรวมมอในการใชยาเพมขน

5. ผลการพฒนาทส าคญ: ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

-รอยละของผปวยทรบยาตานไวรสทมความรวมมอในการใชยา

≥95% 96.6% 95% 97.8% 98.3%

- อตราผปวยตดเชอเอชไอวมปรมาณ viral load < 40 copies/m

>60% 96% 98.07% 94.35% 99.33%

- อตราการดอยา 0% 3.33% 2.8% 2.6% 2.24%

6. แผนการพฒนาตอเนอง : 6.1 พฒนาการประเมนความรวมมอการใชยาของผปวย และสงเสรมการใชยาอยางถกตองตอเนอง เพอปองกนการดอยา

6.2 มการตรวจ Virus load และ Resistance กอนเรมรบยาตานไวรส ท าใหผปวยไดรบสตรยาท เหมาะสมสามารถกดเชอไวรสได

6.3 พฒนาการคนหาผปวยเพอใหเขาสการรกษาใหเรวขน เพอลดการเสยชวต และไดรบยาตานไวรส 6.4 จดท าโครงการพฒนาคณภาพระบบบรการดแลรกษาผตดเชอ/ผปวยเอดส

16


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวยหลอดเลอดสมองตบ

โรงพยาบาล รามน จงหวดยะลา สาขา กลมโรคเฉยบพลน สภาวะทางคลนก ลดอตราการเกด stroke และลดการเสยชวต วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1. บรบท : สถตผปวยโรคหลอดเลอดสมองทพบในชวงป 2556-2558

จ านวนผปวย 2555 2556 2557 2558 ผปวยนอก ( ราย ) 150 145 173 206 ผปวยในราย ( ราย ) 16 26 45 38

จากขอมลในตารางพบวาผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมอง มแนวโนมเพมขนโดยเฉพาะในกลมผปวยนอก ส าหรบกลมผปวยในพบสงในป 2557 ซงโดยสวนใหญพบในผปวยโรคความดนโลหตสงเนองจากผปวยกลมดงกลาวไมสามารถควบคมระดบความดนโลหตได ประมาณ รอยละ 50% รวมทงพบปจจยเสยงตางๆ เชน ไขมนในเลอดสง สบบหร โรคอวน และความเครยด รวมทงเกดจากการรกษาไมตอเนองขาดนดบอย เปนตน ซงการลดปจจยเสยงดงกลาวตองอาศยการสงเสรมการเรยนรในการจดการตนเองใหเกดการปร บเปลยนพฤตกรรม และกระตนเตอนในการรกษาตอเนอง ส าหรบขณะการดแลผปวยเมอเกดภาวะหลอดเลอดสมองตบ หรอขาดเลอดแลวจะตองไดรบการประเมน/วนจฉย/สงตอรวดเรวและลดอตราการเสยชวต ซงปจจบนไดมการใชยาละลายลมเลอด (Thrombolytic Therapy) จากป 2556-2558 มจ านวนผปวยทมารบบรการท ER จ านวน 48, 42 และ 70 ตามล าดบพบวา สามารถสงตอภายในเวลารอยละ 97.91,97.61และ100ตามล าดบ ซงมจ านวนผปวยทสงตอลาชา ป 2556 และ2557 ปละ 1 รายพบวา เกดจากการประเมนผปวยลาชา ส าหรบผปวยทมารบบรการทโรงพยาบาลลาชาเนองจากไปรกษาหมอบานกอน

นอกจากนผปวยทรอดชวตตองไดรบการสงเสรมการปรบตวในการดแลตนเองโดยญาตและชมชนตองมสวนรวมในการดแล เพราะตองใชเวลาในการฟนตวคอนขางนาน ตองไดรบการฟนฟ เพอลดความพการ ปองกนภาวะแทรกซอน ท าใหผปวยชวยเหลอตนเองไดตามศกยภาพ ดงนนทม HHC ตองมการวางแผนโดยทมสหวชาชพ เพอใหผปวยชวยเหลอตนเองไดตามศกยภาพ เขาสสงคมได และมคณภาพชวตทดขน

2. ประเดนคณภาพ /ความเสยงส าคญ 2.1 การเขาถงบรการ : ผปวยความดนโลหตสงไมไดรบการประเมนความเสยง,การเขาถงบรการทลาชา

เพราะไมทราบสญญาณอนตราย 2.2 ความทนเวลา : ผปวยไดรบการวนจฉย รกษาลาชา และสงตอลาชา

2.3 ความสามารถของโรงพยาบาล: เปนโรค STROKE ทเกนศกยภาพของโรงพยาบาล บคลากรม ความสามารถในการดแลผปวยไมเพยงพอ และขาดเครองมอทจ าเปน จงตองมการพฒนาเครอขายการสงตอ

2.4 ความปลอดภย: พบอบตการณผปวยมอาการทรดลงไมสามารถสงตอไดและเสยชวต

17


2.5 ความตอเนอง: พบอบตการณเกด Stroke รายใหมจากการรกษาไมตอเนอง

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราผปวยความดนโลหตสงไดรบการประเมน CVD Risk ≥ 50%

3.2 อตราผปวยทไดรบการประเมน CVD Risk ทมความเสยง ≥30 % ไดรบการปรบเปลยน พฤตกรรม ≥ 80% 3.3 อตราผปวย STROKE-fast track ไดรบการคดกรองตาม CPG ≥ 80%

3.4 อตราความส าเรจในการสงตอผปวย STROKE (Fast track) 100 % 3.5 อตราผปวย STROKE ไดรบ ฟนฟสภาพ ≥ 90% 3.6 อตราผปวยมการ Rehape ทดขน ≥ 70% 3.7 อตราตายผปวย STROKE หลงรบไวใน โรงพยาบาล 0 %

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 จดท าและทบทวน CPG / CARE MAP early detect alert signs ทงใน รพสต. คลนกโรคเรอรง

อบตเหตฉกเฉน และ หอผปวยใน 4.2 ใชแบบประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเพอแบงระดบความรนแรงของผปวย

ความดนโลหตสงเพอวางแผนการดแลตามระดบความเสยง ทกครงทมารบบรการในคลนกโรคเรอรง 4.3 พฒนาระบบการตรวจสอบการตรวจทางหองปฏบตการใหครอบคลมผปวยความดนโลหตสง 4.4 การวางแผนรวมกบผปวยและญาตในการปรบเปลยนพฤตกรรมบรโภคและการออกกาลงกายการผอนคลายเครยดใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย รวมทงความส าคญของโรคหลอดเลอดสมอง 270 นาทคอชวต โดยทมสหสาขาวชาชพ 4.5 พฒนาระบบการดแลผปวย fast track ใหไดรบการวนจฉยและสงตออยางรวดเรว 4.6 ใชแบบบนทก yala protocol ของโรคหลอดเลอดสมองในการสงตอผปวย 4.7 มการพฒนาระบบตดตามในคลนกความดนโลหตสง 4.8 ทบทวนเหตการณส าคญตางๆ เพอการถอดบทเรยน เชน ผปวยทมา รพ.ทเกด Stroke ทกราย 4.9 วางแผนการรกษาและแนวทางการจ าหนายโดยทมสหสาขาวชาชพเตรยมความพรอมในการจ าหนายผปวย 4.10 การพฒนาระบบการคดกรองผปวยในชมชนรวมกบภาคเครอขายสขภาพและการพฒนาระบบการสงตอผปวยทสงสยเปนโรคความดนโลหตสงเขารบการวนจฉยเปนระบบ 4.11 ประชมชแจงรวมกบทมรพ.สต. เพอรวมวางแผนการปรบปรงระบบการเขาถงการรบบรการ เชน ระบบการสงตอขอมล ชองทางการสอสาร 4.12 อบรมใหความรแกเจาหนาทในการคดกรองและประเมนระดบความรสกตว 4.13 จดอบรมใหความรแก อสม. และทมกชพพนฐาน 4.14 ตดปายประชาสมพนธในสถานทส าคญในหมบาน และออกเสยงทางคลนวทยชมชน

18


4.15 ผปวยทไมสามารถปฏบตกจวตรประจาวนไดดวยตนเองและไมสามารถมารบบรการทคลนกได ไดรบการสงตอแผนกกายภาพและ Home Health Care ของโรงพยาบาลเพอการฟนฟสภาพผปวยตอไป

5. ผลการพฒนาทส าคญ : ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

- อตราผปวยความดนโลหตสงไดรบ การประเมน CVD Risk

≥ 50% NA NA 72.55% 94.69%

- อตราทไดรบการประเมน CVD Risk ทมความเสยง ≥30 ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

≥80% NA NA 74.32% 83.43%

- อตราผปวย STROKE-fast track ไดรบการคดกรองตาม CPG

≥80% 88% 100% 100% 100%

- ผปวยไดรบการวนจฉยทถกตองและไดรบการสงตออยางปลอดภยภายในเวลา 4 ชม. 30 นาท

100% 82.50% 83.3% 95.23% 96.75%

อตราผ - อตราผปวย STROKE ไดรบการฟนฟส ฟนฟสภาพ

≥90% 100% 91.11% 91.11% 74.03%

- อตราผปวยมการ Rehape ทดขน ≥ 70% NA 63.94% 64.28% 78.80% - อตราตายผปวย STROKE หลงรบไวใน โรงพยาบาล

< 30/ ปชกแสนคน

0 0 0 0.08

6. แผนการพฒนาตอเนอง : 6.1 การใช Stroke Model ในการ Empower ในการเขาถงการรกษาตงแตเรมแรก 6.2 พฒนาระบบการเขาถงระบบการแพทยฉกเฉนใหครอบคลมโดยการท าแผนท (Mapping) ในกลม

เสยงสง 6.3 จดท ามม Stroke corner

19


Clinical Tracer Highlight: การดแลผปวย วณโรค

โรงพยาบาล รามน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนก ลดการแพรกระจายเชอ ใหการรกษาตามมาตรฐานอยางตอเนองและลดภาวะแทรกซอน วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท คลนกวณโรคใหบรการแบบ One Stop Service โดยมแพทย เภสชกร พยาบาล มผปวยวณโรค

เขารบการรกษาตงแตป 2555 - 2558จ านวน 61,42,60 และ 59 ตามล าดบอตราปวยของผปวยวณโรคเสมหะพบเชอ 49.18, 63.04,48.48และ 57.62ตามล าดบ ซงมแนวโนมเพมขนรวมถงอตราปวยตายพบรอยละ 1.63, 2.38, 3.33และ3.38 ตามล าดบสาเหตการเสยชวตของผปวยวณโรคมกจะพบในกลมผปวยทมโรครวม เชน โรคเบาหวาน โรคปอดอดกนเรอรง โรคเอดส เปนตน รวมทงเปนผปวยมอาการมานานจนกระทงอาการหนกจงมาพบแพทยท าใหไดรบการรกษาลาชาประกอบกบรางกายของผปวยออนแอขาดสารอาหาร เมอไดรบยาวณโรคจงเสยงตอการเกดอาการขางเคยงจากยาตานวณโรคได จนเปนสาเหตใหผปวยเสยชวตในทสดนอกจากนอตราผปวยทรกษาหายแลวกกลบมาเปนโรคซ าในปทผานมาพบถงรอยละ 9.09, 3.44, 18.78 และ 2.85เนองจาก ผปวยขาดความตระหนกในการปองกนการแพรกระจายเชอ ตลอดจนชมชนยงขาดการจดการของการปองกนการแพรกระจายเชอ

2. ประเดนคณภาพ/ความเสยงส าคญ 2.1 ความทนเวลา : เกดการแพรกระจายเชอไปสบคคลอน 2.2 ความเหมาะสมในการดแลรกษา : ผปวยวณโรคไมมาตามนด และเกดอบตการณการกลบเปนซ า

2.3 ประสทธภาพในการดแลรกษา : ผปวยเกดภาวะแทรกซอนเนองจากการรกษา และเสยชวตในระหวางการรกษา

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราการคนหาผปวยรายใหมเสมหะบวก >70% 3.2 อตราการเกด drug induced hepatitis: <2% 3.3 อตราการเสยชวตเนองจากการรกษา <5% 3.4 อบตการณการกลบเปนซ า <2% 3.5 อตราความส าเรจของการรกษาวณโรค >90%

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 ใหความรแก อสม. ดานการเฝาระวงอาการทสงสยเกยวกบวณโรค เพอการใหชมชนสามารถเฝา

ระวงอาการทสงสยวาปวยดวยวณโรคและสามารถเขาถงบรการอยางทนถวงท

20


4.2 ใหความรแกเจาหนาท รพสต เพอการเฝาระวงอาการทสงสย เพอการตรวจคดกรอง และใหผรบบรการไดเขาถงบรการ การรกษาดวยวณโรคอยางทนถวงท และจดระบบการสงตอจาก รพสต

4.3 จดท าแนวทางการสงตอผปวยทสงสยปวยดวยวณโรคจาก รพสต. สโรงพยาบาล 4.4 จดระบบ fast-tract ในการดแลผปวยวณโรคทมารบบรการ เพอลดการแพรกระจายเชอใน

โรงพยาบาล 4.5 เยยมบานผปวยวณโรคทกรายโดยเจาหนาท รพ.สต. มแนวทางการคดกรอง เพอคนหาและคดกรองวณโรคในผสมผส

4.6 มระบบการคดกรองในรพในผปวยกลมเสยงทเขารบบรการในรพเชนผปวยกลม COPD, Asthma, DM และผปวย HIV ทกราย

4.7 ม CPG แนวทางการดแลผปวยวณโรคและประสานใหกบหนวยงานทกหนวยงานทเกยวของ 4.8 มระบบการดแลแบบ ONE-STOP-SERVICEเพอความรวดเรวและลดการแพรกระจายเชอเมอ

ผปวยมารบบรการทโรงพยาบาล 4.9 ผปวยวณโรครายใหมจะไดรบการประเมนและขนทะเบยนโดยเจาหนาทคลนกวณโรค

4.10 มระบบการสงตอเพอตดตามผปวยจากโรงพยาบาลสชมชนโดยผานเครอขายออนไลน 4.11 มระบบการเยยมโดยทมวณโรคในขณะทผปวยนอนพกทโรงพยาบาลและการตดตามหลงการ

จ าหนาย 4.12 มการตดตามผปวยใหเขารบการรกษาอยางตอเนองเพอใหผปวยหายจากโรคลดการดอยาโดยเจาหนาทคลนก

5. ผลการพฒนาทส าคญ ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

1.อตราการคนหาผปวยรายใหมเสมหะบวก

>70% 49.18% 63.04% 48.48% 57.62%

2.อตราการเกด drug induced hepatitis

<2% 1.63% 2.38% 5.00% 10.16%

3.อตราการเสยชว ตเนองจากการรกษา

<5% 1.63% 2.38%

3.33%

3.38%

4.อตราการกลบเปนซ า <2% 9.09% 3.44% 15.78% 2.85%

5.อตราความส า เร จของการรกษาวณโรค

>90% 93.93% 96.55% 94.73% 74.28%

(ก าลงรกษา)

อตราการกลบเปนซ าลดลง ป 2556 รอยละ 3.44 ป 2557 รอยละ 15.78 และป 2558 รอยละ 2.85 และอตราความส าเรจของผปวยวณโรคทงทมผลเสมหะบวกและผลเสมหะลบเพมขน มากกวารอยละ 90 ในป 2556 – 2558 เปนรอยละ96.55, 94.73, และ 74.28 เนองจากบางคนยงอยในชวงการรกษา

21


6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 การใชศาสนาน าการสาธารณสขโดยการใชผน าศาสนาทชมชนศรทธาใหความรแกชมชนทกชมชน

เพอใหชมชนเขาใจและสามารถลดการแพรกระจายเชอในครอบครวและชมชน 6.2 ศกษาวจยถงปจจยสนบสนนทสงผลตอการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอการดแลตนเองดานการ

ปองกนและควบคมการตดเชอในผปวยวณโรค 6.3 น าผปวยวณโรคทรกษาส าเรจมาเปนแกนน า ในการแลกเปลยนความคดเหน ปรบเปลยนการ

ปฏบตตว การปองกนและการกนยาอยางตอเนอง ลดการดอยา เพอลดอตราการแพรกระจายเชอในชมชน 6.4 ออกหนวยคดกรองตามชมชนทกต าบล เพอคดกรองผปวยทมอาการเขาไดกบวณโรค และให

ผรบบรการไดเขาถงบรการการรกษาดวยวณโรคอยางทนถวงท 6.5 สรางเครอขายในการตดตามผปวยวณโรค ใหผปวยไดรบการรกษาเพอลดการแพรกระจายเชอ

22


Clinical Tracer Highlight: การดแลหญงตงครรภเสยง

โรงพยาบาล รามน สาขา คลนกพเศษดานงานอนามยแมและเดก สภาวะทางคลนก ลดภาวะแทรกซอนในหญงตงครรภเสยง วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท งานฝากครรภเสยง มการพฒนาคณภาพงานบรการตามตวชวดและการพฒนางานตามมาตรฐาน

HA ประกอบกบบรบทของโรงพยาบาลรามนโดยเฉพาะงานอนามยแมและเดกตามตวชวดหลกของกระทรวงสาธารณสข ทก าหนดใหอตราการตายของมารดาทมาคลอดไมเกน 18 : 100000 ของเดกเกดมชพดงนนจงตองมการพฒนางานคณภาพบรการในสวนของงานฝากครรภเสยงจากขอมลตวชวดและอบตการณผานมาพบวาในป 2555, 2556 , 2557 และ 2558มหญงตงครรภจ านวน 1469 , 2035,1809 และ 1632 รายตามล าดบ เปนหญงตงครรภเสยงจ านวน 298 , 243, 359 และ 426 รายตามล าดบซงคดเปนรอยละ 20.29, 11.94 ,19.85 และ 26.10 ตามล าดบหญงตงครรภเสยงทพบ ความดนโลหตสงขณะตงครรภ เบาหวานขณะตงครรภทงชนดพงอนซลนและไมพงอนซลน ซด ทาลสซเมย โรคหวใจ ไทรอยด หญงตงครรภตดเชอเอชไอว เปนตนภาวะตงครรภเสยงดงกลาวอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอน เพมอบตการณอตราตายและทพพลภาพจากการตงครรภและการคลอด สรางความสญเสยตอรางกายทรพยสนและคาใชจายท าใหตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลนานขน

งานบรการฝากครรภเสยง จงไดเลงเหนความส าคญจากผลกระทบดงกลาวและตองการพฒนาคณภาพงานเพอลดภาวะแทรกซอนขางตนจงไดมการทบทวนระบบการดแลหญงตงครรภเสยงเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการตงครรภเสยงสง

2.ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ 2.1 การเขาถง 2.1.1 ใหหญงตงครรภไดรบการคดกรองความเสยงทกราย 2.1.2 สงเสรมการฝากครรภทนทเมอรวาตงครรภ

2.2 ความปลอดภย : หญงตงครรภเสยงสงไดรบการดแลตามมาตรฐานและ CPG : มารดาเกดรอดลกปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได 2.3 การดแลแบบองครวม : ใหการดแลทงสขภาพกายและใจขณะตงครรภขณะคลอดและหลงคลอดตลอดจน การวางแผนครอบครวในกลมหญงตงครรภเสยงสงโดยทมสหวชาชพ

3.เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราหญงตงครรภไดรบการคดกรองความเสยง 100% 3.2 อตราหญงตงครรภเสยงไดรบการวางแผนดแลตามมาตรฐานCPG ANC 100%

23


3.3 อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนไดในหญงตงครรภเสยง 0% 3.4 อตราสวนการตายของมารดา ไมเกน 15 ตอแสนการเกดมชพ 3.5 อตราทารกตายปรก าเนดไมเกน 9/1000 การเกดทงหมด 3.6 อตราการเกดภาวะซดกอนคลอด≤10% 3.7 อตราทารกแรกเกดมน าหนกนอยกวา 2,500 กรม ในกลมหญงตงครรภเสยง ≤7% 3.8 อตราหญงตงครรภเสยงสามารถตงครรภครบก าหนด 100 % 3.9 อตรามารดาหลงคลอดในกลมเสยงไดรบการนดเขาคลนกเรอรง 100% 3.10 อตราการตดตามหญงตงครรภเสยงขาดนด 100 %

4.กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 อนามยชมชน 4.1.1 จดบรการอนามยการเจรญพนธ การคมก าเนดในกลมหญงวยเจรญพนธทมโรคเรอรง 4.1.2 สงเสรมการฝากครรภทนททรวาตงครรภเพอการคนหาความเสยงและไดรบการดแลรกษาทรวดเรว 4.2 คลนกฝากครรภ

4.2.1 ก าหนดใหหญงตงครรภไดรบการคดกรองความเสยงทกราย 4.2.2 ก าหนดใหมแนวทางการดแลหญงตงครรภเสยงตามมาตรฐานและ CPG 4.2.3 หญงตงครรภเสยงสงทกรายจะไดรบการสงตอรพศ.ยะลาเพอพบแพทยเฉพาะทางเพอวาง

แผนการคลอดและแผนการรกษารวมกน 4.2.4 หญงตงครรภเสยงไดรบความรเรองโรคหรอภาวะโรค การปฏบตตว ตลอดจนภาวะแทรกซอนโดยทมสหวชาชพทงรายบคคลและรายกลม

4.2.5 จดตงกจกรรมโรงเรยนพอแมในกลมหญงตงครรภเสยง 4.2.6 หญงตงครรภเสยงจะไดรบการระบความเสยงเพอการสอสาร 4.2.7 หญงตงครรภเสยงไดรบการนดตามความเหมาะสมโดยแพทย 4.2.8 ระบบตดตามหญงตงครรภเสยงขาดนดทมประสทธภาพ 4.2.9 การสงตอขอมลหญงตงครรภเสยงโดยมขอมลรายชอ-สกล ชอโรคหรอภาวะ วนก าหนด

คลอด สงตอใหหองคลอดเพอการวางแผนการดแลตอเนอง 4.2.10 ก าหนดใหมแนวทางการสงตอหญงตงครรภในทกรพ.สต.

4.2.11 ระบบการขอความชวยเหลอฉกเฉนในกลมหญงตงครรภเสยงของกลมงาน EMS โดยการแจกบตรและสงรายชอครรภเสยงเพอการเขาถงทรวดเรวและถกตองเหมาะสม

4.2.12 เกบอบตการณไมพงประสงคตางๆเพอแกไขปญหาและหาแนวทางรวมกนโดยการประชม MCH bordอ าเภอทก 1 - 2 เดอน

24


4.3 ระยะคลอด 4.3.1 จากขอมลการสงตอของคลนกครรภเสยงในการวางแผนการรกษา การคลอด ท าใหหอง

คลอดสามารถใหการดแลรกษาตอเนองตามแผนการรกษาตอไป 4.3.2 ใหการดแลรกษาตามแนวทาง CPG 4.3.3 เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน /ประเมนชองทางการคลอด 4.3.4 การดแลดานจตใจ ใหก าลงใจและเปดโอกาสใหญาตเขาหองคลอดได 1 คน

4.4 ระยะหลงคลอด 4.4.1 เฝาระวงภาวะแทรกซอนหลงคลอด/การคมก าเนดในหญงกลมเสยงสง

4.4.2 สงเสรมการเลยงลกดวยนมแมโดยมการจดตงคลนกนมแมเพอใหค าปรกษาการเลยงลกดวย นมแม 4.4.3 หญงตงครรภเสยงหลงคลอดทกรายนดตรวจ 7 วนหลงคลอดทโรงพยาบาลรามนเพอประเมน/วนจฉยโรคอกครง เพอวางแผนสงตอคลนกเรอรงตอไป 4.4.4 ก าหนดใหมแนวทางการนดหญงตงครรภเสยงในกลมทมโรคเรอรงเดมหลงคลอดเขาคลนกเรอรงเพอการดแลตอเนองตอไป

5. ผลการพฒนา

ตวชวดส าคญ เปาหมาย ผลการด าเนนงาน

2555 2556 2557 2558

อตราหญงตงครรภไดรบการคดกรองความเสยง

100% NA 100% 99.92% 100%

อตราหญงตงครรภเสยงไดรบการวางแผนดแลตามมาตรฐานCPG ANC

รอยละ100 NA 100% 100% 100%

อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนไดในหญงตงครรภเสยง

รอยละ 0 2.90% 2.29% 4.09% 0.25%

อตราสวนการตายของมารดา

ไมเกน 15:100000การเกดมชพ

0 0 78.61 0

อตราตายปรก าเนด

ไมเกน 9 : 1000 การเกดทงหมด

9.39 6.63 7.54 9.9

อตราการเกดภาวะซดกอนคลอด ≤ 10% 1.30% 14.83% 9.29% 1.78% อตราทารกแรกคลอดมน าหนกตวนอยกวา 2500 กรมในกลมหญงตงครรภเสยง

≤ 7% 1.40% 9.63% 6.46% 1.49%

อตราหญงตงครรภเสยงสามารถตงครรภครบก าหนด

100% 99.49% 97.22% 99.54% 99.62%

25


ตวชวดส าคญ เปาหมาย ผลการด าเนนงาน

2555 2556 2557 2558

อตรามารดาหลงคลอดในกลมเสยงไดรบการนดเขาคลนกเรอรง

100%

NA NA NA 100%

อตราการตดตามหญงตงครรภเสยงขาดนด

100% NA 97.6% 98.98% 96%

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 อนามยชมชน

6.1.1 พฒนาระบบการเขาถงการใหบรการเกยวกบอนามยการเจรญพนธ การคมก าเนดในกลมโรคเรอรง เพอลดอตราการตงครรภทมความเสยงสง

6.1.2 ใหความรถงความส าคญของการฝากครรภ เพอสงเสรมการฝากครรภทนททรวาตงครรภทงนเพอใหหญงตงครรภไดรบการคดกรองความเสยงและใหการดแลรกษาอยางทนทวงท เพอลดภาวะแทรกซอนของการตงครรภเสยงสง

6.1.3 ตดตามมารดาครรภเสยงหลงคลอดเพอประเมนอาการ และภาวะแทรกซอนหลงคลอด 6.2 งานฝากครรภ

6.2.1 เพมความส าคญและสงพบโภชนากรเพอรบค าแนะน าดานโภชนาการ เพอลดภาวะซดขณะตงครรภ กอนคลอดและทารกน าหนกนอย

6.2.2 เนนถงความส าคญของการฝากครรภอยางตอเนองและสม าเสมอ 6.3 Postpartum

6.3.1 เฝาระวงภาวะแทรกซอนหลงคลอด/การคมก าเนดในหญงกลมเสยงสง 6.3.2 หญงตงครรภเสยงหลงคลอดทกรายนดตรวจ 7 วนหลงคลอดทโรงพยาบาลเพอประเมน/

วนจฉยโรคอกครง เพอวางแผนสงตอคลนกเรอรงตอไป 6.3.3 หญงตงครรภเสยงในกลมโรคเรอรงหลงคลอดไดรบการนดเขาคลนกเรอรงเพอการดแลตอเนอง

26


Clinical Tracer Highlight : การดแลผปวยโรคหอบหด โรงพยาบาล รามน สาขา กลมผปวยโรคเรอรง สภาวะทางคลนก ลดอตราการเกดภาวะ Acute Asthmatic Attack วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1. บรบท :

จากอตราผปวยทเขาคลนกแลว แตยงมภาวะ Acute Athmatic attack ตองมารบบรการแผนกฉกเฉนตงแต ป2555 - ป2557 มจ านวน 24 14 15 ราย คดเปนรอยละ9.30% 4.09% และ 6.83% ตามล าดบ พบวา มแนวโนมเพมขน แตยงไมเกนเปาหมายทก าหนดไว (เปาหมาย ไมเกนรอยละ 10) เนองจากพบวา ผปวยไมเขาใจวธการดแลตนเองโดยเฉพาะ ความเขาใจเกยวกบการหลกเลยงสงทเปนตวกระตนท ท าใหเกดอาการหอบหด คอ อาศยอยในสงแวดลอมทเปนปจจยในการเกด เชน ลกษณะภมอากาศทเปลยนแปลง, ความสะอาดภายในบานมการเลยงสตวทมขน เชน นก แมว บางรายใชยาพนไมถกตอง รวมทงผปวยทไดรบการวนจฉยยงไมไดรบการดแลจากทมสหวชาชพของคลนก Asthma จงตองมการเฝาระวงและทบทวนเพอพฒนาระบบการดแล

2. ความเสยง/ประเดนคณภาพส าคญ

2.1 ความปลอดภย : ผปวยมอาการหอบเฉยบพลน 2.2 ความเหมาะสมและความตอเนองในการดแลรกษาผปวย : ผปวยไมไดรบการดแลรกษาทมประสทธภาพขณะอยในคลนก 2.3 ประสทธผล : ผลลพธการดแลรกษาไมเปนไปตามเปาหมาย 2.4 การเสรมพลง : ผปวยไมสามารถดแลตนเองไมใหเกดอาการหอบเฉยบพลนจากสงกระตน เชน สงแวดลอมทกระตนใหเกดอาการหอบ 2.5 ความครอบคลม : ผปวยทไดรบการวนจฉยไดรบการดแลจากทมสหวชาชพของคลนก Asthma

3. เปาหมายการพฒนา:

3.1 อตราผปวยทเขาคลนกแลว แตมภาวะ Acute Athmatic attack ตองมารบบรการแผนกฉกเฉน: เปาหมายนอยกวารอยละ10 3.2 อตราการใชยาพนถกตอง ในผปวย Asthma: เปาหมายมากกวารอยละ80

4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ: ขนตอนการใหบรการในคลนกโรคหอบและทางเดนหายใจ

4.1 จดท าและทบทวน CPG และ early warning signs ครอบคลมทกหนวยบรการ รวมทง รพสต. 4.2 การคดกรอง/ประเมนความรนแรงและการควบคมโรคผปวยรายใหมจะตองไดรบการตรวจสมรรถภาพปอด (Spirometry) ทกราย เพอประเมนระดบความรนแรงของอาการ ตามแบบประเมน Appendix 1 และ Appendix 2

27


4.3 สงตอผปวยไปยงทมนกกายภาพบ าบดเพอใหความรเรองการบรหารสมรรถภาพปอดดวยการฝกการหายใจ (Breathing Exercise) ประเมนภาวะหอบจากการท าแบบประเมนการควบคมโรคหด 4.4 ประเมนความรของผปวยแตละรายเกยวกบโรคและการดแลตนเองกอนเขารบการรกษาในคลนก 4.5 ประเมนสญญาณชพ, เปา Peak Flow, ประเมนอาการหอบ 4.6 ใหขอมลความรเรองโรคและการดแลตนเองโดยพยาบาลประจ าคลนก 4.7 ประเมนการพนยาของผปวยในแตละราย:ใหความรเรองยา การใชยาพนทถกวธโดย เภสชกร 4.8 ประเมนความรหลงใหความรทงเรองโรคและการใชยา 4.9 พบแพทยประจ าคลนกใหการรกษาตามแนวทางคลนกโรคหอบอยางงาย(Easy Asthma) 4.10 ใหค าแนะน าและนดผปวยครงตอไป ในรายทมขอบงชเยยมบาน ประสานทมเยยมบานเพอวางแผนดแลรวมกน

5. ผลการพฒนาทส าคญ : 1.พบอตราผปวยทไดรบบรการในคลนก แตมภาวะ Acute Asthmatic Attack ตองมารบบรการท

แผนกฉกเฉน ตวชวด ป2555 ป2556 ป2557 ป2558

ผปวยหอบหดทเขารบการรกษาแผนกฉกเฉนดวยภาวะ Acute Asthmatic Attack จ านวนผปวย (ราย)

24 14 15 16

คดเปนรอยละ(ไมเกนรอยละ10) 9.30% (24/258)

4.09% (14/308)

6.82% (15/326)

8.88% (16/345)

จากตารางพบวาอตราการเกดภาวะ Acute Asthmatic Attack เพมขน เนองมาจากมสงกระตนจากสงแวดลอมในป2558 คอควนจากอนโดนเซย ท าใหผปวยบางรายมอาการก าเรบขน

2. พบอตราผปวยทไดรบบรการในคลนกสามารถใชยาพนขยายหลอดลมไดอยางถกตอง เปนดงตาราง

เดอน ต.ค. 57

พ.ย.57

ธ.ค.57

ม.ค. 58

ก.พ. 58

ม.ค. 58

เม.ย. 58

พ.ค. 58

ม.ย. 58

อตราการใชยาพนถกตองใน

ผปวย Asthma 90 97 95 90 90 92 94 90 95

ผลจากการประเมนพบวา ผปวยทเขารบบรการในคลนกยงมความเขาใจทไมถกตองเกยวกบโรคหด และมการใชยาพนทผดวธท าใหไมสามารถควบคมอาการของโรคได แตหลงจากใหขอมลและความรเรองการใชยาทถกตอง พบวาพนยาไดดขน มความเขาใจเกยวกบโรค สาเหตของการเกดอาการหอบและสามารถดแลตนเองได

28


6. แผนการพฒนาตอเนอง: 6.1 พฒนาระบบบรการโดยเนนการดแลแบบองครวม โดยมผดแล/ญาตเปนก าลงส าคญในการดแล จดสงแวดลอมทบานใหผปวย 6.2 จดกจกรรมโดยมบคคลตนแบบทสามารถปฏบตตวไดถกตอง สามารถใชชวตไดปกตสข โดยไมมการก าเรบของโรค 6.3 มระบบการดแล จดตงกลม Line Asthma clinic ส าหรบตดตอสอสาร ซกถามอาการ ใหค าแนะน าระหวางผปวยและเจาหนาท

29


Clinical Tracer Highlight: การดแลหญงตงครรภและทารกแรกเกดเพอ ลดอตราการเกดภาวะ Birth Asphyxia

โรงพยาบาล โรงพยาบาลรามน สาขา สตกรรม สภาวะทางคลนก ลดอตราการเกดทารกแรกเกด ภาวะ Birth Asphyxia

วนทจดท าขอมล กนยายน 2558

1.บรบท หองคลอดโรงพยาบาลรามน ดแลหญงตงครรภตงแตอายครรภ 26 สปดาหและดแลมารดาทมภาวะ

เสยงตางๆ มหญงตงครรภมารบบรการคลอดประมาณปละ 900-1000 ราย อตราการเกดทารกแรกเกดขาดออกซเจนรนแรงนาทท 1 ป2555-2558 พบ BA 32.61,6.7,5.56 และ

9.69 ตามล าดบอตราการเกดทารกแรกเกดขาดออกซเจนรนแรงนาทท 5 จากการวเคราะหสาเหตป 2555-2558 พบ BA 4.94,2.87,2.27 และ3.63 ตามล าดบจากการวเคราะหปญหา BA ทงหมด 20 รายเกดจากภาวะThick macomeum 15 ราย (เกดจากมารดาครรภเกนก าหนด 9 ราย,เกดจากมารดามภาวะprolong 4 ราย,GHT 1 รายและมารดามภาวะOvert DM 1 ราย)เกดจากทารกคลอดกอนก าหนด 3 ราย ทารกคลอดทาผดปกต 2 ราย(ทง 2 ราย ทาขา) ทารกแรกเกดขาดออกซเจนรนแรงนาทท 5 มจ านวน 5 ราย(เกดจากภาวะThick macomeum 3 ราย,Preterm ทารกคลอดทาขา 2 รายและสงตอทารก 3 รายและไมพบทารกเสยชวตจากภาวะขาดออกซเจนรนแรง

จงไดมการทบทวนระบบการดแลหญงตงครรภทมาคลอดและทารกแรกเกดอยางสม าเสมอและมการทบทวนเวชระเบยนเพอหาสาเหตในcase ทเกดขน

2.ประเดนคณภาพ / ความเสยงทส าคญ 2.1 ความทนเวลา: เพอใหหญงตงครรภไดรบการชวยเหลอการคลอดอยางเหมาะสมและรวดเรว : จากการทบทวนยงพบวามอตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 1 มแนวโนมเพมขนแสดงถงการประเมนสภาพมารดาในขณะรอคลอดและแสดงถงการรกษาทยงไมเหมาะสมหรอลาชา 2.3 ประสทธผลการรกษา : เพอใหทารกไดรบการชวยฟนคนชพอยางมประสทธภาพ : เนองจากยงพบอตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 5 ยงคงมอย จงตองมการทบทวนแนวทางการชวยฟนคนชพในทารกแรกเกดใหมประสทธภาพมากขน 2.4 ความสามารถ : เพอให CPR team มความสามารถเพยงพอและมความพรอมในการชวยฟนคนชพทารก ทมพยาบาลยงขาดความร ความช านาญ

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 อตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 1 3.2 อตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 5

30


4. กระบวนการเพอใหไดคณภาพ 4.1 แผนกฝากครรถ 4.1.1 หญงตงครรภตองไดรบการอบรมโรงเรยนพอแมในANCทกราย 4.1.2 สงเสรมหญงตงครรภใหมาฝากครรภคณภาพ 4.1.3 .มแนวทางการดแลหญงตงครรภทมภาวะครรภเกดก าหนด 4.2 แผนกหองคลอด 4.2.1 ใช Partograph ในการเฝาระวงประเมนความกาวหนาของการคลอดทกราย 4.2.2 มการประเมน fetal monitoring ทกรายใน case ตงแตแรกรบและทเขาสระยะเจบครรภจรงจนกระทงคลอดพรอมบนทก 4.2.3 มCPGในการดแลหญงตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนก าหนด 4.2.4 มการก าหนดขอบงชในการสงตอหญงตงครรภทพบภาวะ Thick maconium ทไมคลอดภายใน 4 ชวโมง 4.2.5 มแนวทางในการรายงานแพทยSBAR

4.2.6 มรถEmergency ส าหรบลกโดยเฉพาะ 4.2.7 มแนวทางการรายงานแพทยเพอรบเดก 4.2.8 มการตรวจสอบความพรอมใชเครองมอชวยชวตทกวนทกเวร 4.2.9 จดอตราก าลงการดแลในระยะคลอดตามมาตรฐานของกลมการแพทย 4.2.10 พฒนาศกยภาพบคลากรในการชวยฟนคนชพมารดาและทารกทกป

4.3 แผนกหลงคลอด 4.3.1 มการสงตอขอมลการคลอดจากLR ไป PP ในรายทมภาวะBA

4.3.2 มการนดตดตามทารกทมภาวะ BA เขาคลนก ตรวจ 7วนหลงคลอด ตรวจ 45 วนหลงคลอดและคลนกเดกกลมเสยง 4.3.3 สงตอขอมลการคลอดไปใหรพ.สต.

5. ผลการพฒนา ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

อตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 1

<25 : 1,000 ตอแสนการเกดมชพ

32.61 6.7 5.56 9.69

อตราการเกด Birth Asphyxia ทนาทท 5

<10 : 1,000ตอแสนการเกดมชพ

4.94 2.87 2.27 3.63

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 พฒนาระบบเครอขายการดแล High risk pregnancy 6.2 พฒนาระบบการดแลมารดาทมความเสยงสงในระยะคลอด

31


6.3 พฒนาทกษะการ CPR ทารกแรกเกดของพยาบาลหองคลอด มการเตรยมความพรอมในการชวยฟนคนชพทารกอยางเปนระบบ โดยรวมกบองคกรพยาบาล องคกรแพทย

32


Clinical tracer Highlight: การดแลผปวยทมภาวะตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis) โรงพยาบาล รามน สาขา อายรกรรม สภาวะทางคลนค การดแลผปวยทมภาวะตดเชอในกระแสเลอด(Sepsis) วนท กนยายน 2557

1.บรบท การวเคราะหภาวะSepsis พบในกลมผปวยทมโรคประจ าตวและมความเสยงสงตอการการเสยชวตมจ านวนสงขน จากสถตผปวยป 2554-2556 พบวาจ านวน78,49และ53รายตามล าดบ มอบตการณการเสยชวตผปวยใน 3 (CI),2(CI),3(CI2 ,NI1) รายตามล าดบ และพบวามจ านวนผปวยทมการตดเชอ CI มากกวาNI ปญหาทพบจากการทบทวนเวชระเบยนผปวยในป2556 พบวา เกดภาวะSepsis Shock 17 ราย Severe Sepsis 4 ราย Respiratory Failure 6 ราย Acute Renal Injury 4 ราย และเสยชวต 3 ราย ซงผปวยเปนกลมทมโรคประจ าตว ไดแกDM 4 ราย Pneumonia 4 ราย UTI 3 ราย และ Cellulitis 2ราย สาเหตการเกดภาวะแทรกซอนและเสยชวต เนองจากการประเมนและการวนจฉยลาชา ระบบการดแล/เฝาระวง/ประเมนผปวยซ าและการประเมนซ าในเวลาทเหมาะสมเพอปรบการรกษาทเหมาะสม ทนทวงทสงผลใหผปวยเกดภาวะSeptic shock/Severe Sepsis ไมไดรบยาปฏชวนะภายในเวลา1 ชวโมง การสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลจงหวดลาชา และยงไมมแนวทางดแลผปวยทชดเจน รวดเรว สงผลใหผปวยเกดการเสยชวต

2. ประเดนคณภาพและความเสยงทส าคญ 2.1 ความทนเวลา: ผปวยไดรบการวนจฉย ประเมนและไดรบการรกษาลาชา 2.2 ความเหมาะสมในการรกษา : ผปวยไดรบการวนจฉยผดพลาด การรกษาไมเหมาะสมท าใหเกดความลาชาหรอท าใหผปวยเสยชวต 2.3 ความปลอดภย: Sepsis เปนโรคทมอตราการเสยชวตสง โดยเฉพาะในผปวยสงอายหรอมโรครวม

3. เปาหมายการพฒนา 3.1 เพอลดอตราการเกดภาวะSepsisในผปวยทนอนโรงพยาบาล 3.2 เพอใหผปวยไดรบการวนจฉยทถกตอง รวดเรว ลดการเกดภาวะแทรกซอน 3.3 เพอใหผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน30นาทหลงไดรบการวนจฉย 3.4 เพอใหผปวยไดรบการวนจฉย Severe Sepsis หรอ Septic Shock ไดรบการสงตอภายใน1ชวโมง 3.5 เพอลดอตราการเสยชวตจากSepsis 3.6 เพอเพมอตราการรอดชวตของผปวยSepsis

4. กระบวนการพฒนา 4.1 พฒนาระบบการดแลผปวยSepsisโดยรวมจดท าและใชCPG และ Sepsis Protocal ในระดบเขตตามService Plan และรวมกบรพ.แมขาย จดท า Early Detected Gold Therapy

4.2 พฒนาระบบSepsis Fast Track รวมกบโรงพยาบาลแมขายเพอความรวดเรวในการสงตอ

33


4.3 พฒนาระบบประกนเวลาในการรายงานผลLABดวนและประกนเวลาการใหยาท าใหผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน 30 นาทรวมกบทมระบบยา

4.4 ก าหนดกลมเสยง;ผสงอายทมโรคเรอรง เชน DM,OLD CVA ,UTI, Bed ridden และผปวย Cellulitis เปนตน และจดท าDischarge plan พรอมสง HHC เพอปองกนการตดเชอรายใหม การตดเชอซ า

4.5 ก าหนดการใชSOS SCORE ในการประเมนรวมกบSIRS ในการEarly Detect Sepsis 4.6 สงเสรมและปองกนการแพรกระจายเชอรวมกบทมคณะกรรมการ IC โดยการพฒนาศกยภาพ

บคลากรในเรองการลางมอทถกตองโดยการอบรมและสอนหนางาน การสวมใสเครองปองกนตามหลกUniversal Precaution ปรบปรงสถานทจดเกบอปกรณSterile ทเหมาะสม พรอมกบตดตามประเมนผล

4.7 รวมกบทมระบบยาและงานชนสตรปรบการใชยาAntibiotic ใหเหมาะสมกบเชอทพบบอยในรพ.และเชอดอยา

4.8 มการวางแผนการรกษาและเตรยมความพรอมในการจ าหนายผปวยโดยใชหลกMETHODและตดตามเยยมบานโดยทมHHCหรอรพสต.

5. ผลการพฒนา ตวชวด

เปาหมาย 2555 2556 2557 2558

อตราการเกดSepsis ในกลมเสยง(DM Old CVA,UTI ,Bed Ridden)

<5% NA 52% 35.48% 21.15%

อตราผปวยไดรบยาปฏชวนะภายใน30นาท.ภายหลงไดรบการวนจฉย

>80% NA

72%

98.11%

94.23 % อตราผปวย Severe Sepsis/Septic Shock ไดรบการสงตอภายใน1ชม.หลงการวนจฉย

>80%

NA

11.11%

96.42%

92.30%

อตราการรอดชวต >80% NA 96% 96.52% 92.59%

6. แผนการพฒนาตอเนอง 6.1 ปรบแนวทางการดแลรกษาใหงายตอการน าไปใช 6.2 พฒนาระบบการประเมนซ า (Goal) หลงการวนจฉยและการรกษาใน4ชวโมงเพอปรบแผนการดแลรกษาผปวย 6.3 ปรบปรงรปแบบการดแลผปวยรบ REFER BACK ทมเชอดอยารวมกบทมMMC และ ทมIC เพอตดตามการใชยา ATB

6.4 พฒนาแนวทางการวางแผนจ าหนายและการตดตามในผปวยกลมเปาหมายเพอลดการเกดCI 6.5 พฒนาการดแลผปวย Sepsis ในเดก 6.6 พฒนาเครอขายรพสต.ในการประเมนโดยใชSOS SCORE

Documents

Raman clinical Tracer 2015 - ramanhospital.net · 3.1 อัตราการใช้ cpg ตามแนวทางการรักษาและการดูแลผู้ปุวย