1

RAVIMITE JUHEND ÄMMAEMANDATELE

Alates 1.04.2010 kehtestati iseseisva ämmaemandusabi teenuse rakendumise käigus ämmaemandate piiratud retseptiõigus, mida täiendati 2014.a.

Käesolev juhendi I osa on koostatud 2010.a. ja II osa täiendatud 2014.a. abistava kokkuvõtliku materjalina ämmaemandate poolt väljakirjutatavate ravimite loendile, kasutatud on Ravimiameti (www.sam.ee) ja Eesti Haigekassa (www.haigekassa.ee) materjale.

Juhend on leitav EÄÜ kodulehel - http://ravimitejuhend.weebly.com/

I osa sisu, lk. 3 - 27

Retseptiõigus ATC kood A03A spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained (esmane ja korduvretsept); ATC kood B03A aneemiavastased ained (esmane ja korduvretsept); ATC kood G03A hormonaalsed rasestumisvastased ravimid(esmane ja korduvretsept); ATC kood G03B lokaalsed hormonaalsed rasestumisvastased ravimid (esmane ja korduvretsept); ATC kood G01A infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks(esmane ja korduvretsept); ATC kood H01BB oksütotsiin ja selle analoogid sünnitusjärgseks suukaudseks kasutamiseks (esmane ja korduvretsept)

II osa sisu, lk. 28 - 58

Retseptiõigus ATC kood A02B maohappe sekretsiooni pärssivad ravimid (ainult korduvretsept); ATC kood C05A antihemorroidaalsed ained paikseks kasutamiseks, välja arvatud kombinatsioonid glükokortikosteroidiga; (esmane ja korduvretsept) ATC kood G02B paikselt kasutatavad rasestumisvastased ravimid (esmane ja korduvretsept); ATC kood G03A hormonaalsed rasestumisvastased ravimid (esmane ja korduvretsept); ATC kood G03DA02 medroksüprogesteroon (ainult korduvretsept); ATC kood J01XE antibakteriaalsed ained (esmane ja korduvretsept). Kodusünnituse ravimid ATC kood A03BA01 atropiin; ATC kood B05X intravenoossete lahuste lisandid (0,9% naatriumkloriidilahus); ATC kood C01CA24 epinefriin ehk adrenaliin; ATC kood N01B lokaalanesteetikumid (välispidised ja süstitavad); ATC kood G02A emakasse toimivad ained;

2

ATC kood H01BB oksütotsiin ja selle analoogid; ATC kood B02BA01 fütomenadioon (K-vitamiin). Juhendit täiendavad allikad: 1. ”Kontratseptsioonimeetodite meditsiinilised näidustused ja vastunäidustused”, ENS juhend, www.ens.ee; www.ammaemand.org.ee; 2. „Suukaudne kontratseptsioon“, ENS juhend perearstidele www.ammaemand.org.ee; 3. Seksuaalsel Teel Levivate Infektsioonide Eesti Ühingu „Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis Eestis”, www.ammaemand.org.ee 4. Kodusünnituse juhend, www.ammaemand.org.ee 5. Täiskasvanu taaselustamine, ravijuhis "Taaselustamine kliinilisest surmast", http://www.kliinikum.ee/aikliinik/images/stories/attachments/Taaselustamine_kliinilisest_surmast__ravijuhis.pdf 6. Vastsündinu elustamise juhend "Vastsündinu elustamine" Eesti Perinatoloogia Seltsi "Vastsündinu elustamise juhistest" 2010, http://www.perinat.ee/liikmetele/materjalid/elustamine.pdf 7. Sotsiaalministri määrus nr 44 "Iseseisvalt osutada lubatud ämmaemandusabiteenuste loetelu ja nende hulka kuuluvad tegevused ning kodusünnitusabi osutamise tingimused ja kord", 02.07.2014; https://www.riigiteataja.ee/akt/109072014023 Soovitav kirjandus: Ristimäe T, Otter K (toim.) Rasedate farmakoteraapia. Medicina 2007

3

I osa Sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruses nr 30 "Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm" (RTL 2005, 23, 315; 2009, 93, 1351) tehti järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 lõige 2 muudi ja sõnastati järgmiselt: „(2) Ravimeid võivad meditsiinilisel ja teise isiku ravimise eesmärgil kasutamiseks välja kirjutada ainult Eesti Vabariigis tervishoiuteenuse osutamise õigust omavad arstid, hambaarstid ja ämmaemandad nende poolt ravitavate isikute ambulatoorseks raviks.”; 2) paragrahvi 2 täiendati lõikega 31 järgmises sõnastuses: „(31) Ämmaemandal on õigus, märkides retseptile oma ametinimetuse, retseptile välja kirjutada üksnes alljärgnevaid ravimeid ja aineid: 1) ATC kood A03A – spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained; 2) ATC kood B03A – aneemiavastased ained; 3) ATC kood G01A – infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks; 4) ATC kood G03A – hormonaalsed rasestumisvastased ravimid; 5) ATC kood G03B – lokaalsed hormonaalsed rasestumisvastased ravimid; 6) ATC kood H01BB – oksütotsiin ja selle derivaadid sünnitusjärgseks suukaudseks kasutamiseks.”; 3) määruse lisades 1 ja 2 asendatakse läbivalt sõna „arst” sõnadega „tervishoiutöötaja” vastavas käändes. Määrus jõustus 1. aprillil 2010. a. Sisukord Ämmaemanda poolt välja kirjutatavad ravimid toimeaine järgi Ämmaemanda poolt välja kirjutatavate ravimite nimetuste loetelu Ämmaemanda poolt välja kirjutatavad ravimid toimeaine järgi Spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained - ATC kood A03A Mebeverinum Drotaverinum Prucalopridum Simeticonum Dimeticonum Aneemiavastased ained - ATC kood B03A Ferri (III)hydroxidum cum dextranum Raud(III)hüdroksiid-polümaltoos kompleks Dextriferronum Raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks Iron (III) isomaltoside 1000 complex Raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks Ferrosi fumaras + Acidum folicum Ferrosi sulfas Ferrosi gluconas + Cupri gluconas + Mangani gluconas Infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks - ATC kood G01A Clotrimazolum

4

Econazolum Clindamycinum Acidum lacticum + Natrii lactatis Hormonaalsed rasestumisvastased ravimid - ATC kood G03A Drospirenonum + Ethinylestradiolum Gestodenum + Ethinylestradiolum Desogestrelum Chlormadinonum + Ethinylestradiolum Norgestimatum + Ethinylestradiolum Dienogestum + Ethinylestradiolum Norelgestrominum + Ethinylestradiolum Desogestrelum + Ethinylestradiolum Gestodenum + Ethinylestradiolum Levonorgestrelum + Ethinylestradiolum Dienogestum + Estradioli valeras Levonorgestrelum Demoksütotsiin sünnitusjärgseks kasutamiseks - ATC kood H01BB01 Oxytocinum Ämmaemanda poolt välja kirjutatavate ravimite nimetuste loetelu Spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained, ATC kood A03A Duspatalin No-spa Resolor Sab simplex Espumisan Espumisan L Cuplaton Aneemiavastased ained, ATC kood B03A Cosmofer Ferrum Lek Ferinject Ferion Ferrologic 20mg/ml Monofer Venofer Ferretab comp Retafer Tot'hema Infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks, ATC kood G01A Canifug cremolum 100 Canifug cremolum 100 kombi Canifug cremolum 200 Canifug vaginalcreme 2% Dalacin Dalacin v Gyno-pevaryl Klotrimasool gsk Vagisan

5

Hormonaalsed rasestumisvastased ravimid, ATC kood G03A Ammily 2 mg / 0,03 mg Aneea Apleek Belara Belara plus Belusha Cilest Cleodette Cleosensa Clormetin 2 mg/0,03 mg Daylette Destele Destele Edesia Evra Femoden Gesytil 75/20 mikrogrammi Gesytil 75/30 mikrogrammi Gracial Harmonet Ioa Jangee 0,02 mg/3 mg Jangee 0,03 mg/3 mg Jeanine Lasca Leverette Lindynette 20 Lindynette 30 Lluvieight 0,02 mg/3 mg Lluvieight 0,03 mg/3 mg Loette Logest Lulina Madeleine Marionelle Marvelon Mercilon Midiana Minayeight 0,02 mg/3 mg Minayeight 0,03 mg/3 mg Minulet Mirelle Novynette Novynette plus Nuvaring Orindille Qlaira Regulon Sibilla Sibilla plus Zoely Zulfija

6

Teenia Tri-regol Velgyn Violetta Vonille Yarina Yasminelle Yaz Yvidually Demoksütotsiin sünnitusjärgseks kasutamiseks, ATC kood H01BB01 Desaminooksütotsiin 1. Spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained - ATC kood A03A Spasmolüütilised vahendid lõõgastavad soolestiku silelihaste spasme ja leevendavad „ärritunud soole“ sündroomi. Vastunäidustusteks on müasteenia, paralüütiline ileus, püloruse stenoos. Ettevaatusega tuleb spasmolüütilisi vahendeid manustada diarröa, haavandilise koliidi, hüpertensiooni, tahhükardia puhul. Kõrvaltoimetest võib esineda kõhukinnisust, bradükardiat, uriini retensiooni, bronhiaalsekretsiooni vähenemist, naha ja limaskestade kuivust, iiveldust ja oksendamist. Kõhupuhituse vastased vahendid on stabiilsed pindaktiivsed ained, mis muudavad toidumassis ja seedetrakti limas esinevate gaasimullide pindpinevust, misjärel need lagunevad. Vabanenud gaasid imenduvad läbi sooleseina või väljuvad loomulikul teel organismist. Toime on füüsikaline, toimeaine ei astu keemilistesse reaktsioonidesse ning on farmakoloogiliselt ja füsioloogiliselt inertne, seetõttu ei oma süsteemseid toksilisi toimeid. Lubatud kasutada raseduse ja imetamise ajal.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus Pakend

Kuuluvus K-käsimüük

R-retseptiravim

Mebeverinum A03AA04 DUSPATALIN prolong. caps. 200mg N30 R

Drotaverinum A03AD02 NO-SPA tabl 40mg N20 (K); N100 (R) K, R

Drotaverinum A03AD02 NO-SPA inj 20mg / ml 2ml N5; N25 R

Prucalopridum A03AE04 RESOLOR tabl 1mg N28 R

Prucalopridum A03AE04 RESOLOR tabl 2mg N28 R

Simeticonum A03AX81 SAB SIMPLEX peroraalne susp 69,19 mg / ml 30ml K

Simeticonum A03AX81 ESPUMISAN caps 40mg N25; N50; N100 K

Simeticonum A03AX81 ESPUMISAN L emuls 40mg / ml 30ml N1; 30ml N3 K

Dimeticonum A03AX80 CUPLATON tilgad 300mg / ml 30ml K

*Käesolevas ja järgnevates koondtabelites on boldis märgitud retseptiravimid, ravimeid toimeainete kaupa käsitlevates tabelites on kajastatud vaid retseptiravimeid. Toimeaine - Mebeverinum Koostis Duspatalin - prolong. caps. 200mg N30 Ravimvorm - toimeainet prolongeeritult vabastav kõvakapsel Annustamine, manustamise viisid 1 kapsel kaks korda päevas, hommikul ja õhtul. Kapsel neelata alla koos piisava koguse veega (vähemalt 100 ml vett), ilma närimata.

7

RHK 10 kood ja diagnoos R10 Kõhu ja vaagnapiirkonna valu. R10.4 Muu ja täpsustamata kõhuvalu Äge kõht. Kõhuvalu R10.1 Ülakõhuvalu R10.4 Muu ja täpsustamata kõhuvalu R14 SETEORISM E KÕHUPUHITUS JA SELLETAOLISED HAIGUSSEISUNDID Näidustused ämmaemanduspraktikas Soole ärritussündroomi sümptomite (kõhupuhitus, kõhulahtisus, kõhuvalu) ravi. Vastunäidustused Ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Vastavalt prekliinilistele andmetele võib samaaegne antikolinergiliste või prokineetiliste ravimite manustamine mõjutada mebeveriini efektiivsust. Seetõttu tuleb mebeveriini kombinatsioonis nende ravimitega manustada ettevaatusega. Raseduse ajal kasutada ettevaatusega, imetamise ajal mitte kasutada. Toimed Farmakodünaamilised omadused Mebeveriin on muskulotroopne spasmolüütikum, mis toimib otseselt seedetrakti silelihastesse, leevendades seedetrakti spasme, kuid ei mõjuta soole normaalset motoorikat. Farmakokineetilised omadused Suukaudsel manustamisel imendub kiiresti ja täielikult. Toimeainet prolongeeritult vabastav ravimvorm võimaldab kasutada ravimit kaks korda päevas. Eritub uriiniga. Mebeveriini 200 mg toimeainet prolongeeritult vabastaval kapslil on omadused, mis pikendavad sellest toimeaine vabanemise aega võrreldes katmata tabletiga, kusjuures biosaadavus on optimaalne. Kõrvaltoimed ja koostoimed Ülitundlikkusreaktsioonid, mis peamiselt piirduvad nahaga, urtikaaria, angioödeem, näo turse, eksanteem. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - esmane/korduv

Toimeaine - drotaverinum Koostis

• No-Spa - 40 mg, tabletid, üks tablett sisaldab 40 mg drotaveriinvesinikkloriidi. • No-spa - 40 mg/2 ml süstelahus

Ravimvorm - 40 mg/2 ml, läbipaistev, rohekas-kollane spetsiifilise lõhnaga süstelahus; - ümar, kollane tablett, pressitud kirje „spa“. Annustamine, manustamise viisid Päevaannus täiskasvanul on 120…240 mg suukaudselt või 40…240 mg drotaveriinvesinikkloriidi intramuskulaarselt, jagatuna 2…3 manustamiskorrale. RHK 10 kood ja diagnoos K83 Muud sapiteede haigused, N32 Kusepõie muud haigusseisundid Näidustused ämmaemanduspraktikas Seedetrakti, sapi- ja kuseteede silelihasspasmid. Vastunäidustused - ülitundlikkus drotaveriini või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes, - raske neeru- või maksapuudulikkus, - raske südamepuudulikkus (low output syndrome). Hoiatused ja ettevaatusabinõud Hüpotensiooni korral tuleb patsienti hoolikalt jälgida. Laktoosisisalduse tõttu ei tohi seda kasutada patsiendid, kellel on galaktoosi intolerantsus, laktaasi defitsiit või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon. Süstelahus sisaldab bisulfitit, mis võib allergia või bronhiaalastma anamneesiga patsientidel, põhjustada allergilist tüüpi reaktsioone, s.h. anafülaktilisi sümptomeid ja bronhospasmi.

8

Toimed Farmakodünaamilised omadused Drotaveriini lõõgastav toime võrdselt efektiivne nii seede- kui ka kuse-suguelundkonna suhtes. Veresooni laiendava toime tõttu paraneb kudede verevarustus. Farmakokineetilised omadused Imendumine on kiire ja täielik nii peroraalsel kui parenteraalsel manustamisel. Metaboliseeritakse maksas. Maksimaalne plasmakontsentratsioon pärast ravimi suukaudset manustamist saabub 45…60 minuti jooksul. 65% manustatud annusest jõuab muutumatul kujul süsteemsesse vereringesse. Üle 50% eritub uriiniga ning 30% väljaheitega. 72 tundi pärast manustamist on organismist peaaegu täielikult eritunud. Kõrvaltoimed ja koostoimed - seedetrakti häired (iiveldus, kõhukinnisus); - närvisüsteemi häired (peavalu, pearinglus, unetus); - südame ja vaskulaarsed häired (südamekloppimine, vererõhu langus). Kasutamise kohta rasedatel on piiratud andmed, seetõttu tuleb ravimit kasutada ettevaatusega. Eritumist rinnapiima pole uuritud, kasutamine rinnaga toitmise ajal ei ole seetõttu soovitatav. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - esmane/korduv

2. Aneemiavastased ained - ATC kood B03A Aneemia ravi raseduse ajal. Aneemia on kõige sagedasem rasedustüsistus, seda esineb pooltel rasedatest mingil perioodil raseduse vältel. Kõige sagedasemaks rasedate aneemia vormiks on rauavaegusaneemia – raseduseelsed rauavarud kasutatakse ema kiirenenud vereloome poolt ning loote kasvamise tagamiseks. Aneemiaks raseduse ajal loetakse hemoglobiini väärtust alla 110 g/l I ja III trimestril ning alla 105 g/l II trimestril. Hematokrit ei tohiks rasedal langeda alla 32%. Kaebused aneemia korral: naha ja limaskestade (eriti konjuktiivide) kahvatus, väsimus ja jõuetus, isutus, õhupuudus vähese füüsilise koormuse juures, südamepekslemine, peavalu, raske aneemia korral tursed. Aneemia ravi: Profülaktiline rauaasendusravi ei ole kõigile rasedatele vajalik. Asendusravi on vajalik, kui esinevad normist madalam hemoglobiini väärtus, rauavaegusaneemia kliiniline pilt või eelpool loetletud riskitegurid, mis soodustavad aneemia teket ja püsimist. Rauadepoode seisundi parimaks peegeldajaks on seerumi ferritiini tase. Rauaasendudravi eesmärgiks on hoida ferritiini tase seerumis üle 10 mikrog/l ning hemoglobiini tase vähemalt 110 g/l ning vältida rauavaegusaneemiast tingitud tüsistuste teket emale ja lapsele. Rauapreparaatide kõrvaltoimed: iiveldus, kõhulahtisus või –kinnisus, rooja värvuse muutmine tumedaks (mustajas-roheliseks).

Toimeaine ATC kood

Ravimi nimetus Pakend

Kuuluvus K-käsimüük

R-retseptiravim

Ferri (III)hydroxidum cum dextranum

B03AC06 COSMOFER inj 50mg / 1ml 2ml N5; 2ml N10; 5ml N10; 10ml N2; 10ml N5

R

Ferri (III)hydroxidum cum dextranum

B03AC06 FERRUM LEK inj 50mg / ml 2ml N50; N5 R

Raud(III)hüdroksiid-polümaltoos kompleks

B03AB80 FERRUM LEK närimistabl 100mg N30 R

Raud(III)hüdroksiid- B03AB80 FERRUM LEK siirup 10mg / ml 100ml N1 R

9

polümaltoos kompleks

Dextriferronum B03AC01 FERINJECT süste- või inf lahus 50mg / ml 2ml N5; 10ml N5; 2ml N1; 10ml N1

R

Raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks

B03AC02 FERION süste- või inf lahus 20mg / 1ml 5ml N5

R

Raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks

B03AC02 FERROLOGIC 20MG/ML

süstelahus või inf lahuse konts. 20mg / ml N5; 10pakk N5

R

Iron (III) isomaltoside 1000 complex

B03AC80 MONOFER

süste- või inf lahus 100mg / 1ml 1ml N5; 1ml N10; 2ml N5; 2ml N10; 5ml N2; 5ml N5; 10ml N2; 10ml N5

R

Raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks

B03AC02 VENOFER inj 20mg / ml 5ml N5 R

Ferrosi fumaras + Acidum folicum

B03AD02 FERRETAB COMP

prolong caps 152,1mg + 0,5mg N30; N100

K

Ferrosi sulfas B03AA07 RETAFER prolong tabl 100mg N30 K

Ferrosi gluconas + Cupri gluconas + Mangani gluconas

B03AE81 TOT'HEMA peroraalne lahus 5 mg + 0,07 mg + 0,133 mg / ml 10ml N20

K

Toimeaine Ferri (III)hydroxidum cum dextranum v. Iron (III) isomaltoside 1000 complex Ravimvorm - tumepruun läbipaistmatu süste- või infusioonilahus. Cosmofer - inj 50mg / 1ml 2ml N5; 2ml N10; 5ml N10; 10ml N2; 10ml N5; Ferrum Lek - inj 50mg / ml 2ml N50; N5; Monofer - 100 mg/ml süste- või infusioonilahus. Annustamine, manustamise viisid Süste- või infusioonilahust võib kasutada intravenoosse tilkinfusioonina, aeglase süstena või lahustamata kujul lihasesse. Tavaline soovitatav annus on 100...200 mg rauda, mis vastab 2...4 ml , manustades kaks või kolm korda nädalas, sõltuvalt hemoglobiini tasemest. Ei kasuatata, kui samaaegselt kasutatakse suukaudseid rauapreparaate. RHK 10 kood ja diagnoos

• O99.0 Rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi tüsistav aneemia • D50 Rauavaegus-aneemia • D62 Äge post-hemorraagiline aneemia

Näidustused ämmaemanduspraktikas Rauavaegusaneemia ravi rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel, kui suukaudne ravi rauapreparaatidega ei ole võimalik (nt talumatus või suukaudsete rauapreparaatide vähene efektiivsus) või kui kliiniliselt on vaja kiiresti taastada organismi rauavarud. Vastunäidustused Mitterauapuudusaneemia (näiteks: hemolüütiline aneemia). Raua ülekoormus või raua ainevahetushäired (näiteks hemokromatoos, hemosideroos). Patsiente, kes põevad astmat, allergilisi ekseeme või teisi allergilisi haigusi, ei tohi ravida intravenoosse süstimisega.

10

Ülitundlikkus raua mono- või disahhariidi kompleksidele ja dekstraanile. Dekompenseeritud maksa tsirroos ja hepatiit. Äge või krooniline infektsioon. Reumatoidartriit ägeda põletiku sümptomitega. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Parenteraalsete raua-süsivesinike komplekside tarvitamine, võib esile kutsuda kiire ja raske, võimaliku surmava anafülaktoidse reaktsiooni. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida ravimi manustamisel ja peale seda. Oht on suurenenud patsientidel, kel on ravimite suhtes allergia. CosmoFer’i võib manustada ainult sel juhul, kui on olemas võimalused ning varustus ägeda anafülaktilise reaktsiooni raviks, (sh süstitav adrenaliini lahus 1:1000). Ei tohi kasutada raseduse esimesel kolmandikul. Kui ravi kasulikkus ületab võimaliku riski lootele, on soovitav ravi manustada raseduse teisel ja kolmandal kolmandikul. Imetamise ajal mitte kasutada. Toimed Farmakodünaamilised omadused Raud(III) parenteraalsed preparaadid, stabiilne raud(III) hüdrosiid-dekstraani kompleks, mis on analoogiline raua füsioloogilisele kujule, ferritiinile (rauahüdroksiidifosfaadi valkude kompleks). Raud on mitteioonilise veelahusena. Farmakokineetilised omadused Peale raua-dekstraani infusiooni veeni seostub ta retikuloendoteliaalsete rakkudega, eriti maksas ja põrnas, kust raud aeglaselt vabaneb ja ühineb valkudega. Raud ei ole organismist kergesti kõrvaldatav ja tema kogunemine võib olla toksiline, vähene raua kogus eemaldub uriini ja väljaheidetega. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Ei soovitata koos teiste suukaudsete rauapreparaatidega, sest suukaudsete rauapreparaatide resorbeerimine väheneb. Ravi suukaudsete rauapreparaatidega võib alustada mitte varem kui 5 päeva peale viimast CosmoFer’i süstimist. Anafülaktoidsed reaktsioonid esinevad aeg-ajalt ning nende hulka kuuluvad urtikaaria, lööve, sügelemine, iiveldus ja värisemine. Anafülaktoidsete sümptomite ilmnemisel tuleb ravi kohe katkestada. Ägedad anafülaksiareaktsioonid on väga harvad, ilmnevad esimestel manustamisminutitel ning enamasti on neile iseloomulik äkki alanud hingamisraskus ja/või kardiovaskulaarne kollaps; on kirjeldatud surmajuhtumeid. Lokaalsetest reaktsioonidest on kirjeldatud süstekoha või selle ümbruse valulikkust, põletikku ja paikset flebiiti. Lihastesisese süstekoha komplikatsioonidest on esinenud naha värvuse muutust, veritsemist, steriilsete villide teket, kudede nekroosi või atroofiat ja valu. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv.

Toimeaine - Ferri (III)hydroxidum cum dextranum Koostis Üks närimistablett sisaldab 100 mg rauda raud(III)hüdroksiid-polümaltoos-kompleksina. 1 ml siirupit sisaldab 10 mg rauda raud(III)hüdroksiid-polümaltoos-kompleksina. 5 ml siirupit (üks mõõtelusikatäis) sisaldab 50 mg rauda raud(III)hüdroksiid-polümaltoos-kompleksina. Ravimvorm Närimistabletid on pruunikasvalged, laigulised, ümmargused, lamedad. Siirup on pruuni värvusega läbipaistev lahus. Ferrum Lek - närimistabletid - 100 mg, siirup -10 mg/1 ml Annustamine, manustamise viisid Annused ja ravi kestus sõltuvad aneemia raskusest. Mitterasedad. Rauavaegusaneemia ravi kestab 3...5 kuud, hemoglobiinitaseme normaliseerumiseni. Seejärel jätkatakse ravi veel mõne nädala jooksul, et täiendada organismi rauavarusid. Annus - üks kuni kolm närimistabletti ööpäevas või 10...30 ml siirupit. Latentse rauapuuduse ravi kestab umbes 1...2 kuud, annus üks närimistablett või 5...10 ml

11

siirupit ööpäevas. Rasedad. Rauavaegusaneemia. Ööpäevas manustatakse kaks kuni kolm närimistabletti või 20...30 ml siirupit kuni hemoglobiiniväärtuse normaliseerumiseni. Seejärel jätkatakse ravi rauadepoode kestvaks taastamiseks annusega 1 närimistablett või 10 ml siirupit ööpäevas raseduse lõpuni. Latentne rauapuudus ja rauapuuduse profülaktika. Ööpäevas manustatakse üks närimistablett või 5...10 ml siirupit ööpäevas. Ööpäevase annuse võib manustada üks kord päevas või jaotatult mitmeks väiksemaks annuseks. Närimistablette võib närida või tervelt alla neelata ning manustada söögi ajal või kohe pärast sööki. Siirupit võib segada puu- või juurviljamahladega. Siirupit tuleb manustada söögi ajal või kohe pärast sööki. Annuse täpseks mõõtmiseks tuleb kasutada ravimiga kaasasolevat mõõtelusikat. RHK 10 kood ja diagnoos

• O99.0 Rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi tüsistav aneemia • D50 Rauavaegus-aneemia • D62 Äge post-hemorraagiline aneemia

Näidustused ämmaemanduspraktikas Rauavaegusaneemia ravi rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel. Vastunäidustused - ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes; - raua üleküllus, raua omastamise häired või muud aneemiad, mille põhjuseks ei ole rauadefitsiitsus (n. hemolüütiline aneemia). Hoiatused ja ettevaatusabinõud Rauapreparaatide kasutamisel võib väljaheide värvuda tumedaks, nähtusel kliiniline tähtsus puudub. Teadmiseks diabeetikutele! Üks tablett või 1 ml siirupit vastab 0,04 leivaühikule. Tabletid sisaldavad aspartaami, mis on organismis fenüülalaniini allikaks (ühe tableti kohta tekib 1,5 mg fenüülalaniini). Võib olla ohtlik fenüülketonuuriaga patsientidele. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline grupp: raud(III) peroraalsed preparaadid. Imendumisprotsessis osaleb seedetrakti epiteelil ja seda katvas vedelikukihis leiduv rauda siduv valk, imenduda saab vaid raud(III). Imendunud raud deponeeritakse peamiselt maksas, kus see on seondunud ferritiiniga. Hiljem liidetakse raud luuüdis hemoglobiini koosseisu. Närimistabletid ja siirup ei põhjusta hambaemaili kahjustust. Farmakokineetilised omadused Erütrotsüütidesse kuuluva hemoglobiini koostisesse liidetud raua kogus on pöördvõrdelises seoses manustatud annusega (mida suurem on annus, seda väiksem osa manustatud annusest imendub). Rauapuuduse sügavuse ja imendunud raua koguse vahel esineb statistiliselt määratud negatiivne korrelatsioon (mida suurem rauapuudus, seda rohkem rauda imendub). Kõige paremini imendub raud kaksteistsõrmiksoolest. Mitteimendunud raud eritub väljaheitega. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Rasedatel teostatud uuringutes ei täheldatud ravimi kasutamisel raseduse esimese trimestri vältel ühtegi kahjulikku kõrvaltoimet ei lootele ega emale. Preparaadi kasutamine raseduse esimesel kolmandikul ei kujuta riski ning negatiivne toime lootele ei ole tõenäoline. Rinnapiim sisaldab rauda, mis on seondunud laktoferriiniga. Manustatud raud(III)hüdroksiidpolümaltoos- kompleksist satub rinnapiima ainult väike osa, kuid on väga ebatõenäoline, et see võiks põhjustada rinnaga toidetaval imikul kõrvaltoimeid. Närimistabletid ja siirup on hästi talutavad, vähesed kõrvaltoimed on olnud kergekujulised ja mööduvad. Harvadel juhtudel on esinenud seedetrakti ärritusnähte: täiskõhutunne, pingetunne epigastraalpiirkonnas, iiveldus, kõhukinnisus või kõhulahtisus. Koostoimeid ei ole täheldatud. Kuna raud on seotud mitteioonsesse raud(III)kompleksi, ei

12

moodusta ta toidu koostisosade või teiste ravimitega lahustumatuid kelaate ning ei vähene toimeaine imendumine. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv.

Toimeaine – raud(III)hüdroksiid-sahharoos kompleks Ravimvorm - süstelahus/infusioonilahuse kontsentraat, tumepruun läbipaistmatu vesilahus. Venofer - inj 20mg / ml 5ml N5 Ferion - süste- või inf. lahus 20mg / 1ml 5ml N5 Ferrologic - süstelahus või inf. lahuse konts. 20mg / ml N5; 10pakk N5 Annustamine, manustamise viisid Patsiendi hemoglobiini taset ja kehakaalu arvestades määratakse kindlaks kumulatiivne koguannus, mis on ekvivalentne raua defitsiidiga (mg-des). Annus ja annustamisskeem tuleb välja arvutada individuaalselt iga patsiendi rauapuudust arvestades. 5...10 ml Ferion'i (100...200 mg rauda) kaks või kolm korda nädalas olenevalt hemoglobiini/ferritiini tasemest. Võib manustada ainult intravenoosselt, aeglase veenisisese süstina või veenisisese tilkinfusioonina. Anafülaksiaohu tõttu peavad käepärast olema reanimatsioonivahendid. RHK 10 kood ja diagnoos

• O99.0 Rasedust, sünnitust ja sünnitusjärgset perioodi tüsistav aneemia • D50 Rauavaegus-aneemia • D62 Äge post-hemorraagiline aneemia

Näidustused ämmaemanduspraktikas Rauapuudusaneemia parenteraalne ravi, kui suukaudne ravi on ebapiisav: - patsiendid, kellel on suukaudsete rauapreparaatide talumatus, - patsiendid, kes ei allu ravile suukaudsete rauapreparaatidega, - kliiniliselt vajalik kiiresti taastada organismi rauavarud, - patsiendid, kellel suukaudsete rauapreparaatide imendumine on ebapiisav (nt põletikulise soolehaiguse ägenemise puhul). Rauapuuduse diagnoos peab põhinema vastavate laborianalüüside tulemustel (nt seerumi ferritiin, seerumi rauasisaldus, transferriini küllastatus, hemoglobiin, hematokrit, erütrotsüütide hulk ja hüpokroomsed erütrotsüüdid või punaverenäitajad: MCV, MCH, MCHC). Vastunäidustused Raseduse esimene trimester; ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes; aneemiad, mille tekkepõhjus ei ole rauapuudus; raua liiasus või raua imendumise häired (nt. talasseemia, sideroakrestilised aneemiad); anamneesis astma, ekseem või teised atoopilised allergiad. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Kerge allergilise reaktsiooni puhul tuleb manustada antihistamiinikume. Raske anafülaktilise reaktsiooni puhul tuleb viitamatult manustada adrenaliini. Ferion'i tohib kasutada ainult raseduse teisel ja kolmandal trimestril, juhul kui suukaudne raua manustamine on ebaefektiivne või mittetalutav ja aneemia astet peetakse ema või loote jaoks riskantseks. Tohib kasutada rinnaga toitmise ajal. Toimed Farmakodünaamilised omadused Raud(III)hüdroksiidi tuuma pinnale seotakse sahharoosi molekulid, tulemusena tekib stabiilne raua-kompleks, mis on sarnane füsioloogilise ferritiini koostisega. Raua-sahharoosi manustamine tekitab füsioloogilisi muudatusi, mis mõjutavad raua imendumist. Farmakokineetilised omadused Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Ei tohi manustada samaaegselt suukaudsete rauapreparaatidega, sest suukaudse raua imendumine on väiksem. Seetõttu tuleb suukaudset rauaravi alustada vähemalt 5 päeva pärast viimast Ferion'i süsti. Kõrvaltoimetest esineb kõige sagedamini hüpotensiooni, krampe/jalakrampe, maitseaistingute

13

häireid, kollapsi, palavikku ja külmavärinaid, süstekoha reaktsioone ja iiveldust. Harva esineb anafülaksiareaktsioone. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv.

3. Infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks - ATC kood G01A Kandidiaas e. kandidoos, Candidosis (B37) Tupepõletik, mille tekitajateks on Candida pärmseened. Vulvovaginaalse kandidiaasi tekitajateks on 90% juhtudest Candida albicans ja ülejäänud juhtudel teised Candida sp.10-20% naistest võivad olla asümptoomseteks kandjateks. Näidustused raviks - sümptomite esinemisel, kui leitud Candida mikroskoopial või külvis. Asümptomaatilised naised ei vaja ravi. Rutiinne partnerite skriining ja ravi pole vajalik. Korduvate kaebuste korral on soovitav uurida partnereid. Ravi tulemusena kaebused kaovad ja külv muutub negatiivseks 80% patsientidest sõltumata sellest, kas preparaati manustati toopiliselt või oraalselt. Raseduse ajal on soovitavam toopiline ravi. Toopiline (intravaginaalne) raviimidasooli derivaatidega: - Clotrimazolum tupetablettidena 200 mg üks kord päevas 3 päeva - Clotrimazolum tupetablettidena 100 mg üks kord päevas 7 päeva - Clotrimazolum kreem, 1% 5 g intravaginaalselt 7-14 päeva - Econazolum 150 mg päevas kolm päeva intravaginaalselt või lisaks Econazol kreem vulva piirkonda või partneri raviks Bakteriaalne vaginoos, Vaginosis bacterialis (N76) Iseloomulik on anaeroobse mikrofloora (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) domineerimine tupekeskkonnas. Selle tulemusena surutakse maha laktobatsillid ja tupe pH muutub leeliseliseks. Diagnoosi kriteeriumid - hallikas-valge homogeenne voolus, tupeeritise pH > 4,5; 10% KOH test on positiivne (kalalõhn); mikroskoopial Clue-rakud. Näidustused raviks - kaebuste, sümptomite esinemine; positiivne mikroskoopia sümptomitega või ilma (nt rasedatel, kel varasem idiopaatiline enneaegne sünnitus või raseduse katkemine); positiivne mikroskoopia ilma sümptomideta. Soovitused raviks - Clindamycinum kreem, 2% 5g (üks applikaatoritäis) üks kord päevas, tupesiseselt 7 päeva. Klindamütsiin kreem on valmistatud õli baasil ja seetõttu võib muuta latekskondoomid rabedaks (ravi ajal ja kuni viis päeva pärast ravi). Alternatiivne ravi: - Clindamycinum, 100 mg vaginaaloovulitena, üks vaginaaloovul kolmel järjestikusel õhtul enne magamaminemist Ravi raseduse ajal: Kõik BV sümtomitega rasedad vajavad ravi. Bakteriaalne vaginoos võib olla seotud enneaegse lootevee puhkemise, koorionamnioniidi, enneaegse sünnituse, intraamniaalsete infektsioonide ja sünnitujärgse endometriidi riski tõusuga. Bakteriaalse vaginoosi ravi asümptoomsetel rasedatel võib vähendada enneaegse sünnituse riski.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus Pakend

Kuuluvus

R-retsepti Ravim

Clotrimazolum G01AF02 CANIFUG CREMOLUM 100

vagin supp 100mg N6 R

14

Clotrimazolum G01AF02 CANIFUG CREMOLUM 100 KOMBI

vagin supp 100mg N6 + kreem 1% 20 g

R

Clotrimazolum G01AF02 CANIFUG CREMOLUM 200

vagin supp 200mg N3 R

Clotrimazolum G01AF02 CANIFUG VAGINALCREME 2%

vagin kreem 2% 20g + 3 aplikaatorit

R

Clindamycinum

G01AA10 DALACIN vag. kreem 20mg/g 40g

R

Clindamycinum

G01AA10 DALACIN V vagin supp 100mg N3 R

Econazolum G01AF05 GYNO-PEVARYL vagin. supp 150mg N3 R

Econazolum G01AF05 GYNO-PEVARYL vagin supp 50mg N15 R

Clotrimazolum G01AF02 KLOTRIMASOOL GSK vagin tabl 100mg N6 R

Acidum lacticum + Natrii lactatis

G01AD80 VAGISAN vagin supp 167 + 100mg N7

R

Toimeaine: Clotrimazolum Preparaadid, koostis Canifug Cremolum 100 (1 vaginaalne suposiit sisaldab 100 mg klotrimasooli) Canifug Cremolum 200 (1 vaginaalne suposiit sisaldab 200 mg klotrimasooli) Canifug Vaginalcreme 2% (1 g vaginaalset kreemi sisaldab 0,02 g klotrimasooli; 100 g vaginaalset kreemi (õli/vesi emulsioon) sisaldab 2 g klotrimasooli) Canifug Cremolum 100 Kombi (1 vaginaalsuposiit sisaldab 100 mg klotrimasooli; 1 g kreemi sisaldab 10 mg klotrimasooli). Klotrimasool GSK, 100 mg vaginaaltabletid (1 tablett sisaldab 100 mg klotrimasooli) Annustamine, manustamise viisid Canifug Cremolum 100 - üks vaginaalsuposiit paigaldada õhtul selili asendis kergelt painutatud jalgadega. Ravi pole otstarbekas läbi viia menstruatsiooni ajal, st ravi tuleb lõpetada enne menstruatsiooni algust. Üldiselt piisab 6-päevasest ravikuurist; vajadusel korrata. Canifug Cremolum 200 - üks vaginaalsuposiit paigaldada õhtuti, piisab 3-päevasest ravist. Canifug Vaginalcreme 2% - 1 kord päevas õhtuti kolmel järjestikusel päeval viiakse üks aplikaatoritäis (5 g) 2% vaginaalkreemi võimalikult sügavale tuppe. Üldiselt piisab 3-päevasest ravist, vajadusel võib ravi korrata. Canifug Cremolum 100 Kombi - kuuel järjestikusel päeval sisestage kord päevas üks vaginaalsuposiit nii sügavale tuppe kui võimalik, eelistatult õhtul. Lisaks tuleb 1…2 nädala jooksul kaks korda päevas haigestunud alale, häbemest pärakupiirkonnani, määrida õhukese kihina kreemi. Enamasti piisab 6-päevasest vaginaalsuposiidide ja 1…2-nädalasest kreemi kasutamisest. Klotrimasool vaginaaltabletid Üldjuhul on annuseks 1 vaginaaltablett üks kord päevas õhtuti kolmel järjestikusel päeval. Ravi pole otstarbekas läbi viia menstruatsiooni ajal, st ravi tuleb lõpetada enne menstruatsiooni algust. RHK 10 kood ja diagnoos

B37 Kandidiaas B37.3+ Häbeme- ja tupepõletik kandidiaasi korral N76.0 Äge tupepõletik Näidustused ämmaemanduspraktikas

15

Klotrimasoolile tundlike seente poolt põhjustatud vaginiit ja vulviit. Vastunäidustused Raseduse esimene trimester! Ülitundlikkus toimeaine või ükskõik millise abiaine suhtes. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Teadaoleva ülitundlikkuse puhul tsetostearüülalkoholi suhtes on kreemi asemel soovitatav kasutada alkoholita ravimvormi. Ravikreemi kasutamine koos latekskondoomidega põhjustada kondoomide rebenemist ja kondoom ei ole enam efektiivne. Klotrimasooli vaginaaltablette ja kreemi ei tohi kasutada menstruatsiooni ajal. Reinfektsiooni vältimiseks on soovitatav ravi ajal mitte elada suguelu. Partneril on soovitatav kasutada kondoomi. Ravi peab saama ka seksuaalpartner, hoolimata sellest, kas tal haigusnähud esinevad või mitte. Ravi ajal ei tohiks samuti kasutada tampoone. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline grupp: imidasooli derivaat, laia toimespektriga antimükootikum. Antimükootiline toime põhineb ergosterooli sünteesi inhibeerimisel. Samuti häirib klotrimasool fungistaatilistes kontsentratsioonides mitokondriaalseid ensüüme, mis soodustab rakusurma. Klotrimasool toimib dermatofüütidesse, pärmi- ja hallitusseentesse. Minimaalne pärssiv kontsentratsioon nimetatud liikidele on 0,06...4 (8) mg/l, toime on peamiselt fungistaatiline. Kontsentratsioonides üle 10...20 mg/ml on toime fungitsiidne dermatofüütide ja Candida liikide suhtes. Samuti on tundlik Trichomonas vaginalis (in vitro bakteritsiidne kontsentratsioon 100 µg/ml). Farmakokineetilised omadused Vaginaalne suposiit sulab pärast tuppe manustamist ning toimeaine jaotub tupes homogeenselt, samuti ka kreem. Seeläbi saavutatakse piisav fungitsiidne toimeaine kontsentratsioon kogu tupeseina ulatuses kuni sügavamate limaskesta voltideni. Vaginaalsel manustamisel imendub ligikaudu 3...10% ravimist. 50% klotrimasoolist seondub plasma albumiinidega. Arvestades albumiiniga seondumist ja vähest imendumist süsteemsesse vereringesse, ei ole ravimi jaotumine organismis kliiniliselt oluline. Metaboliseeritakse maksas mitteaktiivseteks hüdroksüderivaatideks, eritatakse roojaga. Esimese 24 tunni jooksul eritub 10% klotrimasoolist uriiniga. 6 päevaga eritub 25% manustatud klotrimasoolist. 1% klotrimasoolist eritub muutumatul kujul. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Nahareaktsioonid (nt põletus- ja torkimistunne), tupe limaskesta või tupeesiku sügelus, punetus, valu ja turse. Klotrimasooli ei tohi kasutada raseduse esimesel trimestril. Kui on vajalik sünnitusteede puhastamine, tuleb seda teha raseduse viimasel 4….6 nädalal. Raseduse ajal võiks raviks kasutada klotrimasooli sisaldavaid vaginaaltablette, kuna neid saab sisse viia ilma aplikaatorita. Klotrimasool ei eritu rinnapiima, mistõttu võib kasutada imetamise ajal. Kreemi ei tohi kasutada raseduse varases staadiumis suurtel nahapiirkondadel (mitte üle 30 % kehapinnast), kuna toimeaine eeldatava süsteemse imendumise tõttu ei saa välistada suurenenud iseenesliku abordi riski. Klotrimasool vähendab amfoteritsiini ja muude polüeenantibiootikumide (nüstatiin, natamütsiin) toimet. Suuretes annustes deksametasoon võib pärssida klotrimasooli seentevastast toimet. Klotrimasool võib kahjustada latekskondoome. Patsientidele tuleb soovitada teisi rasestumisvastaseid vahendeid klotrimasooli kasutamise ajal ning vähemalt 5 päeva pärast ravi lõppemist. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv.

Toimeaine: Clindamycinum Preparaadid, koostis Dalacin – 1 vaginaalsuposiit sisaldab 100 mg klindamütsiini Annustamine, manustamise viisid Soovitatav raviskeem - üks Dalacin vaginaalsuposiit tupesiseselt kolmel järjestikusel õhtul enne

16

magamaheitmist. Vaginaalsuposiidi sisestamine tuppe: eemaldada vaginaalsuposiit fooliumist; heita selili, tõmmates põlved vastu rinda, lükata vaginaalsuposiit keskmise sõrme abil tuppe nii kaugele kui võimalik, ilma et tekiks ebamugavustunnet. RHK 10 kood ja diagnoos

N76.0 Äge tupepõletik, bakteriaalne vaginoos Näidustused ämmaemanduspraktikas Bakteriaalse vaginoosi ravi Vastunäidustused Patsiendid, kellel on ülitundlikkus klindamütsiini või linkomütsiini suhtes või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. Ei soovitata kasutada raseduse I trimestril, võib kasutada II ja III trimestril. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Võivad olla vajalikud täiendavad laboratoorsed uuringud teiste infektsioonide, kaasa arvatud Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Chlamydia trachomatis'e ja gonokokkinfektsioonide suhtes. Suguline vahekord ei ole ravi vältel soovitatav. Ravimi koostisest tingituna võib ravim kahjustada lateksist kondoome ja diafragmasid, mistõttu nende kontratseptiivne efektiivsus ja kaitse sugulisel teel ülekanduvate haiguste suhtes võib väheneda. Klindamütsiini vaginaalsel manustamisel eritumist rinnapiima ei ole tuvastatud. Toimed Farmakodünaamilised omadused Günekoloogias kasutatavad infektsioonivastased ained ja antiseptikumid; antibiootikumid Farmakokineetilised omadused Klindamütsiin inhibeerib valkude sünteesi, toimides bakteriaalsetele ribosoomidele. Toimib paljudesse grampositiivsetesse aeroobidesse ning grampositiivsetesse ja -negatiivsetesse anaeroobidesse. Lokaalsel kasutamisel toimib ravim bakteritesse, mida seostatakse bakteriaalse vaginoosi tekkega, manustamisel üks kord ööpäevas intravaginaalselt kolme päeva vältel üheteistkümnele tervele naisele imendus ravimist keskmiselt 30%. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Koostoime kohta teiste tupesiseste ravimitega andmed puuduvad. Kõrvaltoimetest võib esineda iiveldus ja kõhulahtisus, kipitus ja turse tupes, kõhuvalu, suurenennud tupevoolus. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv.

Toimeaine: Econazolum Koostis Gyno-Pevaryl 50: vaginaalsuposiit sisaldab 50 mg ekonasoolnitraati. Gyno-Pevaryl 150: vaginaalsuposiit sisaldab 150 mg ekonasoolnitraati. Ravimvorm: vaginaalsuposiit Annustamine, manustamise viisid Vaginaalne ravi 50 mg ekonasooli sisaldava suposiidiga: lamavas asendis viiakse sügavale tuppe 1 vaginaalsuposiit vähemalt 14 järjestikusel õhtul enne magamaheitmist. Ravi tuleb jätkata ka siis, kui subjektiivsed sümptomid (sügelus, voolus) on taandunud. Vaginaalne ravi 150 mg ekonasooli sisaldava suposiidiga, 3-päevane ravikuur: lamavas asendis viiakse sügavale tuppe 1 vaginaalsuposiit 3 järjestikusel õhtul enne magamaheitmist. Sümptomite taastekke korral või kui ravi järgselt 1 nädala möödudes võetud külvi vastus on positiivne, tuleb teha veel üks ravikuur. Samaaegselt on vajalik ka seksuaalpartneri ravi. RHK 10 kood ja diagnoos B37 Kandidiaas B37.3+ Häbeme- ja tupepõletik kandidiaasi korral N76.0 Äge tupepõletik

17

Näidustused ämmaemanduspraktikas Ekonasoolile tundlike seente poolt põhjustatud tupe seeninfektsioonid. Vastunäidustused Ülitundlikkus imidasooli derivaatide suhtes. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Samaaegselt diafragma või kondoomide ja ekonasooli preparaatide kasutamist tuleb vältida, kuna see võib kahjustada diafragma pinda ja vähendada kondoomide vastupidavust. Väheneb ka ravitoime. Lokaalne vaginaalne ravi võib inaktiveerida ka spermitsiidseid kontratseptiive. Ravi ei tohi läbi viia samaaegselt teiste välissuguelunditele lokaalselt manustatavate ravimitega. Ravi käigus tekkivad tugevad lokaalsed ärritusnähud viitavad ülitundlikkusele ravimi suhtes, mille korral tuleb ravi ekonasooliga ära jätta. Pikemaajalise ravimi kasutamise korral on võimalik resistentsete seente ja bakterite vohamine. Superinfentsioonide tekkimisel tuleb ravi katkestada ja alustada mõne sobivama ravimi kasutamist. Toimed Farmakodünaamilised omadused Ekonasool on laiaspektriline fungistaatilise toimega imidasooli derivaat, millel on tõestatud toime järgmiste vulvovaginaalsete seente vastu: Candida albicans, Candida glabrata jt Candida alaliigid. Toimib dermatofüütidesse, samuti avaldab toimet teatavate grampositiivsete bakterite suhtes. Toimemehhanism: ekonasool pärsib ergosterooli biosünteesi, häirides rakuseina sünteesi. Resistentseid tüvesid esineb harva. Farmakokineetilised omadused Süsteemne imendumine pärast korduvat manustamist tervele tupelimaskestale on minimaalne. Ekonasooli ja/või metaboliitide maksimaalne kontsentratsioon plasmas või seerumis ilmneb 1...2 päeva pärast manustamist. Metaboliidid erituvad neerude ja soole kaudu. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Kõrvaltoimed: üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid, paiksed reaktsioonid manustamiskohal (erüteem, lööve, põletustunne ja sügelus), paiksed allergilised reaktsioonid või generaliseerunud paiksed reaktsioonid (angiödeem ja nõgestõbi). Seoses sellega, et vaginaalse manustamise korral on süsteemne imendumine piiratud, ei esine tõenäoliselt kliiniliselt olulisi koostoimeid. Ettevaatlik tuleb olla patsientidel, kes tarvitavad suukaudseid antikoagulante nagu varfariini ja atsenokumarooli, jälgida tuleb antigoagulatiivset toimet. Rasedus ja imetamine. Teratogeenset toimet ei ole ilmnenud. Tohib raseduse I trimestril kasutada juhul, kui oodatav kasu ületab võimaliku ohu lootele. Vaginaalne manustamine inimesel ei ole põhjustanud ebasoodsat toimet fertiilsusele. Vaginaalselt manustatava ekonasooli imendumine rinnapiima ei ole teada. Seetõttu tuleb imetamise ajal ekonasooli vajadusel kasutada ettevaatusega. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv

Toimeaine: Acidum lacticum + Natrii lactatis Preparaat Vagisan - 1 vaginaalne suposiit sisaldab piimhapet 0,167 g, naatriumlaktaati 0,100 g (vastavalt 40 mg piimhapet). Ravimvorm: vaginaalne suposiit, pakendis 7 vaginaalset suposiiti. Annustamine, manustamise viisid 1 suposiit viiakse iga päev õhtuti seliliasendis sügavale tuppe. Ravikuuri kestus 5...7 päeva. RHK 10 kood ja diagnoos N76.0 Äge tupepõletik Näidustused ämmaemanduspraktikas Täiendava ravimina tupe piimhappe sisalduse reguleerimiseks. Vastunäidustused

18

Ülitundlikkus piimhappe suhtes. Ülitundlikkus makrogooli suhtes (polüetüleenglükoolid). Hoiatused ja ettevaatusabinõud - ei ole Toimed

Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline grupp: günekoloogias kasutatavad infektsioonivastased ained ja antiseptikumid. Tupefloora mikroökoloogia seisukohalt on kindel happesisaldus määrava tähtsusega. Normaalse tupekeskkonna pH väärtus on 4...4,5. Happelise pH väärtuse tekkes ja konstantsuses osalevad erinevad faktorid nagu hormoonimpulssid, glükogeeni moodustumine ja spetsiifilise mikrofloora (Döderleini bakterid) häirimatu elutegevus. Happeline reaktsioon on eelduseks vaginaalsele resistentsusele infektsioonide suhtes. Lisaks kaitseb happeline tupekeskkond kaudselt kõiki kõrgemal asuvaid genitaalpiirkondi astsendeeruvate infektsioonide eest. Iga vaginaalkeskkonna häire kahjustab tupe puutumatust ja tõstab vastuvõtlikkust mehaanilistele ärritustele ja infektsioonidele. Ärritusi ja tupevoolust võivad otseselt tekitada ka eksogeensed tegurid (antibiootikumid, kemoterapeutikumid, kortikoidid). Piimhappe/laktaadi vaginaalsuposiidi primaarne toime põhineb vaginaalse pH väärtuse normaliseerimisel. Aluselise keskkonna pöördumine happeliseks loob patogeensetele mikroobidele ebasoodsa miljöö ja soodustab Döderleini bakterite paljunemist. Seeläbi saavutatakse tupefloora füsioloogilise mikroökoloogia normaliseerumine ja stabiliseerumine. Reeglina piisab ravimi manustamisest 1 kord päevas 5...7 päeva vältel, et saavutada pH väärtuse stabiilne normaliseerumine. Vaginaalse pH väärtuse normaliseerumise kõrval ilmnes piimhappel in vitro katses antiseptiline toime korünebakteritesse, E. coli, stafülokokkidesse ja mükobakteritesse. Vaginaalsetes suposiidides abiainetena kasutatavad polüetüleenglükoolid omavad kuivatavat efekti, mis avaldab lisaks toimeainetele soodsat mõju erinevate kolpiitidega sageli kaasneva vooluse korral. Polüetüleenglükoolidel on täheldatud ka antimikroobset toimet. Farmakokineetilised omadused Pärast vaginaalse suposiidi lahustumist tänu tema vesilahustuvusele jaotub puhversüsteem tupelimaskestale ning toimib tupe pH väärtust reguleerivalt. Tühise koguse piimhappe imendumist läbi tupelimaskesta ei saa välistada, kuid see ei oma kindlasti kliinilist tähtsust. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Harvadel juhtudel võib esineda nõrku nahareaktsioone nt punetus, kipitustunne, sügelus. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv

19

4. Hormonaalsed rasestumisvastased ravimid - ATC kood G03A Põhjalikud selgitused suukaudse hormonaalse kontratseptsiooni kohta on saadaval juhendites:

• ”Kontratseptsioonimeetodite meditsiinilised näidustused ja vastunäidustused”, ENS juhend, www.ens.ee; www.ammaemand.org.ee;

• „Suukaudne kontratseptsioon“, ENS juhend perearstidele www.ammaemand.org.ee;

Ravimid ja ravimisarnased ained Kombineeritud ühe- ja kolmefaasilised pillid, plaastrid, tuperõngad Koostis, toimeaine (vaata järgnev tabel) Näidustused ämmaemanduspraktikas Soovimatu raseduse vältimine. RHK 10 kood ja diagnoos Z30 Kontratseptiiv- ehk eostumisvastane käitlus Z30.0 Üldine nõustamine kontratseptsiooni kohta, täpsustamata perekonna planeerimise nõuanne,

kontratseptiivide algne ordineerimine Z30. 4 Kontratseptiivsete ravimite järelvalve

Eestis registreeritud kombineeritud hormonaalsed kontratseptiivid seisuga 22. aprill 2014

koostis Ravimi nimetus Desogestreel etünüülöstradiool

0,15 mg 0,02 mg

DESTELE MERCILON NOVYNETTE NOVYNETTE PLUS

Desogestreel etünüülöstradiool

0,15 mg 0,03 mg

DESTELE MARVELON REGULON

Desogestreel etünüülöstradiool

0,025 mg / 0,125 mg 0,04 mg / 0,03 mg

GRACIAL

Dienogest östradioolvaleraat

3 mg / 2 mg / 0 mg / 0 mg 2 mg / 2 mg / 3 mg / 1 mg

QLAIRA

Dienogest etünüülöstradiool

2 mg 0,03 mg

AMMILY 2 MG / 0,03 MG JEANINE SIBILLA SIBILLA PLUS LASCA

Drospirenoon etünüülöstradiool

3 mg 0,02 mg

ANEEA BELUSHA DAYLETTE JANGEE 0,02 MG/3 MG LLUVIEIGHT 0,02 MG/3 MG MADELEINE MARIONELLE MINAYEIGHT 0,02 MG/3 MG TEENIA VELGYN YASMINELLE YAZ YVIDUALLY CLEODETTE CLEOSENSA

20

ORINDILLE Drospirenoon etünüülöstradiool

3 mg 0,03 mg

JANGEE 0,03 MG/3 MG LLUVIEIGHT 0,03 MG/3 MG LULINA MADELEINE MARIONELLE MIDIANA MINAYEIGHT 0,03 MG/3 MG YARINA CLEODETTE ORINDILLE

Etonogestreel etünüülöstradiool

11,7 mg 2,7 mg

NUVARING

Gestodeen etünüülöstradiool

0,075 mg 0,02 mg

EDESIA GESYTIL 75/20 MIKROGRAMMI HARMONET LINDYNETTE 20 LOGEST

Gestodeen etünüülöstradiool

0,075 mg 0,03 mg

FEMODEN GESYTIL 75/30 MIKROGRAMMI LINDYNETTE 30 MINULET ZULFIJA

Gestodeen etünüülöstradiool

0,06 mg 0,015 mg

MIRELLE VIOLETTA VONILLE

Gestodeen etünüülöstradiool

0,06 mg 0,013 mg

APLEEK

Kloormadinoon etünüülöstradiool

2 mg 0,03 mg

BELARA CLORMETIN 2 MG/0,03 MG BELARA PLUS

Levonorgestreel etünüülöstradiool

0,15 mg 0,03 mg

LEVERETTE

Levonorgestreel etünüülöstradiool

0,1 mg 0,02 mg

LOETTE

Levonorgestreel etünüülöstradiool

0,125 mg / 0,05 mg / 0,075 mg 0,03 mg / 0,03 mg / 0,04 mg

TRI-REGOL

Nomegestrool östradiool

2,5 mg 1,5 mg

IOA ZOELY

Norelgestromiin etünüülöstradiool

6 mg 0,6 mg

EVRA

Norgestimaat etünüülöstradiool

0,25 mg 0,035 mg

CILEST

Ravimid ja ravimisarnased ained - EVRA plaastrid Koostis Üks transdermaalne plaaster sisaldab 6 mg norelgestromiini ja 600 mcg etinüülöstradiooli. Ühest plaastrist vabaneb 24 tunni jooksul 150 mcg norelgestromiini ja 20 mcg etinüülöstradiooli. Toimeaine - Norelgestrominum, Ethinylestradiolum Ravimvorm - transdermaalne plaaster Annustamine, manustamise viisid

21

Korraga asetatakse nahale ainult üks plaaster. Kasutatud plaaster tuleb eemaldada ja koheselt asendada uue plaastriga tsükli 8. ja 15. päeval. Plaastreid vahetatakse alati samal nädalapäeval (vahetuspäev) ja ükskõik millisel kellaajal. 22. päevast algav tsükli neljas nädal on plaastrivaba. Uus kontratseptsioonitsükkel algab esimesel päeval pärast plaastrivaba nädalat. Uus EVRA plaaster tuleb asetada ka siis, kui menstruatsiooni pole tekkinud või kui vereeritus ei ole veel lõppenud. Ravitsüklite vaheline plaastrivaba periood ei tohi mingil juhul olla pikem kui 7 päeva. Kui plaastrivabasid päevi on olnud rohkem kui 7, ei pruugi kaitse võimaliku raseduse eest olla täielik. Sel juhul tuleb järgneval 7. päeval lisaks kasutada mittehormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid. EVRA asetatakse tervele, puhtale, kuivale, karvadeta nahale kas tuharapiirkonda, kõhule, õlavarre välisküljele või seljale rindkere ülaossa. EVRA’t ei tohi asetada rindadele ega punetavale, ärritusnähtudega või vigastatud nahale. Plaaster surutakse kindlalt nahale, kuni servad on hästi kinni kleepunud. Plaastri kindlat asetsemist soovitatakse iga päev kontrollida. EVRA kasutamise alustamine Kui eelmise menstruaaltsükli ajal ei ole hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutatud. EVRA kasutamist alustatakse menstruaaltsükli esimesel päeval. Üks plaaster asetatakse nahale 7 päevaks. Esimese plaastri asetamise päev (päev 1/alustamispäev) määrab kindlaks edasised vahetuspäevad. Plaastri vahetuspäevad hakkavad olema alati samal nädalapäeval 22. päeval algav neljas nädal on plaastrivaba. Kui esimene ravitsükkel algab pärast menstruaaltsükli esimest päeva, tuleks esimese ravitsükli esimesel 7 järjestikusel päeval kasutada lisaks mõnda teist mittehormonaalset rasestumisvastast vahendit. Üleminek suukaudsetelt kombineeritud kontratseptiividelt EVRA plaastrile. EVRA kasutamist alustatakse tabletivabal perioodil tekkinud esimesel vereeritusega päeval. Kui 5 päeva jooksul pärast viimase tableti võtmist pole vereeritust tekkinud, tuleb enne ravi alustamist EVRA’ga välistada võimaliku raseduse olemasolu. Kui ravi algab pärast esimest vereeritusega päeva, tuleb järgneval 7 päeval kasutada lisaks mõnda mittehormonaalset rasestumisvastast vahendit. Kui viimase rasestumisvastase tableti võtmisest on möödunud rohkem kui 7 päeva, võib olla tekkinud ovulatsioon ja seetõttu peaks naine enne EVRA kasutamist pöörduma oma arsti poole. Üleminek ainult gestageeni sisaldavalt kontratseptiivilt EVRA plaastrile. Minipillidelt võib EVRA plaastrile üle minna ükskõik millisel päeval (implantaadi kasutamisel selle eemaldamise päeval, süstimise korral järgmise plaanitud süsti päeval), kuid esimesel 7 päeval tuleb lisaks kasutada mõnda muud rasestumisvastast vahendit. Pärast aborti või raseduse katkemist. Kuni 20. rasedusnädalani tehtud abordi või raseduse katkemise korral võib EVRA kasutamist alustada koheselt. Kui EVRA’t hakatakse kasutama vahetult pärast aborti või raseduse katkemist, ei ole samaaegselt vaja lisaks kasutada mõnda teist rasestumisvastast vahendit. Ovulatsioon võib tekkida esimese 10 päeva jooksul pärast aborti või raseduse katkemist. Kui rasedus katkeb või abort tehakse pärast 20 rasedusnädalat, tuleb EVRA kasutamist alustada kas 21. abordijärgsel päeval või esimesel iseenesliku vereerituse päeval, ükskõik kumb tekib esimesena. Pärast sünnitust. Kui last ei ole plaanis rinnaga toita, tuleks EVRA kasutamist alustada alates 4. nädalast pärast sünnitust. Kui kasutamist alustatakse hiljem, tuleks naisel soovitada esimesel 7 päeval kasutada lisaks mõnda muud rasestumisvastast vahendit. Kui aga naine on juba olnud seksuaalvahekorras, tuleb enne EVRA kasutamist välistada võimalik rasedus või oodata kuni esimese menstruatsiooni tekkimiseni. Mida teha, kui plaaster tuleb osaliselt või täielikult lahti. Kui EVRA plaaster eemaldub nahalt osaliselt või täielikult ja ei kleepu enam nahale tagasi, ei ole rasestumisvastane toime täielik. Kui EVRA on nahalt eemaldunud kasvõi ainult osaliselt: • Alla ühe päeva (vähem kui 24 tundi): plaaster tuleb asetada omale kohale tagasi või asendada see koheselt uue EVRA plaastriga. Lisaks pole vaja kasutada mõnda muud rasestumisvastast vahendit. Järgmine EVRA plaaster asetatakse tavalisel „vahetuspäeval“. • Üle ühe päeva (24 tundi ja rohkem) või kui patsient ei tea, millal on plaaster lahti tulnud:

22

rasestumisvastane kaitse ei pruugi olla piisav. Tuleks lõpetada praegune kontratseptsioonitsükkel ja alustada koheselt uue tsükliga, asetades nahale uue EVRA plaastri. Nüüd on ka uus „päev 1“ ja uus „vahetuspäev“. Uue tsükli esimesel 7 päeval tuleks kasutada lisaks mõnda muud mittehormonaalset rasestumisvastast vahendit. Sama plaastrit ei tohi uuesti tagasi asetada, kui selle kleepuvus on vähenenud. Sellisel juhul tuleb koheselt asetada uus plaaster. EVRA plaastri paigalhoidmiseks ei tohi kasutada teisi plaastreid või sidemeid. Kui järgmise EVRA plaastri asetamine hilineb. Plaastritsükli alguses (esimene nädal/päev 1): Rasestumisvastane kaitse ei pruugi olla piisav. Uue tsükli esimene plaaster tuleks paigaldada kohe, kui see meenub. Nüüd on ka uus „päev 1“ ja uus „vahetuspäev“. Uue tsükli esimesel 7. päeval tuleks kasutada lisaks mõnda mittehormonaalset rasestumisvastast vahendit. Kui naine on ettenähtust pikemal plaastrivabal perioodil olnud seksuaalvahekorras, tuleks arvestada rasestumise võimalusega. Tsükli keskel (teine nädal/päev 8 või kolmas nädal/päev 15): • Üks või kaks päeva (kuni 48 tundi) hiljem: Koheselt tuleks asetada uus EVRA plaaster. Uus EVRA plaaster tuleks asetada tavalisel „vahetuspäeval“. Kui esimesele edasilükkunud plaastri asetamise päevale eelnenud 7. päeval kasutati plaastrit õigesti, ei ole vaja lisaks kasutada mõnda muud rasestumisvastast vahendit. • Rohkem kui kaks päeva (48 tundi ja enam) hiljem: Rasestumisvastane kaitse ei pruugi olla piisav. Patsient peaks lõpetama praeguse kontratseptsioonitsükli ja alustama koheselt uue neljanädalase tsükliga, asetades nahale uue EVRA plaastri. Nüüd on ka uus „päev 1“ ja uus „vahetuspäev“. Uue tsükli esimesel 7. päeval tuleks kasutada lisaks mõnda mittehormonaalset rasestumisvastast vahendit. • Tsükli lõpp (neljas nädal/päev 22): Kui neljanda nädala (päev 22) alguses ei ole plaastrit eemaldatud, tuleks seda teha nii kiiresti kui võimalik. Järgmine tsükkel peaks algama tavalisel „vahetuspäeval“, selleks on päevale 28 järgnev päev. Mõne muu rasestumisvastase vahendi lisaks kasutamine pole vajalik. Vahetuspäeva muutmine. Menstruatsioonitsükli edasilükkamiseks ühe tsükli võrra peab naine asetama neljanda nädala alguses (päev 22) uue plaastri ja plaastrivaba perioodi seetõttu ei tule. Siiski võib plaastri kasutamise ajal tekkida verejooks või määrimine. Kuuenädalase plaastri kandmise järel peaks tegema 7-päevase plaastrivaba perioodi, mille järgselt tuleks EVRA regulaarset kasutamist uuesti alustada. Kui patsient soovib „vahetuspäeva“ muuta, tuleb käimasolev tsükkel lõpetada, eemaldades kolmanda EVRA plaastri selleks ettenähtud päeval. Plaastrivabal nädalal tuleks valida uus vahetuspäev, asetades EVRA plaastri nahale soovitud päeva saabumisel. Mitte ühelgi juhul ei tohi plaastrivaba periood olla pikem kui 7 päeva. Mida lühem on plaastrivaba periood, seda suurem on võimalus, et patsiendil ei teki plaastrivabal ajal vereeritust. Vereeritus või määrimine võivad tekkida järgmise tsükli ajal. Kui plaastri kasutamise ajal tekib nahaärritus, tuleb uus plaaster asetada uude nahapiirkonda ja see jääb sinna kuni järgmise vahetuspäevani. Korraga võib nahale asetada ainult ühe plaastri. RHK 10 kood ja diagnoos Z30 Kontratseptiiv- ehk eostumisvastane käitlus Z30.0 Üldine nõustamine kontratseptsiooni kohta, täpsustamata perekonna planeerimise nõuanne,

kontratseptiivide algne ordineerimine Z30. 4 Kontratseptiivsete ravimite järelvalve Näidustused ämmaemanduspraktikas – soovimatu raseduse vältimine. Vastunäidustused EVRA’t ei tohi kasutada, kui patsiendil esineb mõni järgnevalt loetletud haigusseisunditest: • Ülitundlikkus toimeainete või abiainete suhtes; • Anamneesis venoosse tromboosi esinemine koos kopsuarteri trombembooliaga või ilma; • Anamneesis arteriaalse tromboosi esinemine (nt ajuinsult, müokardiinfarkt, reetina veresoonte tromboos) või tromboosieelne seisund (nt stenokardia või peaaju transitoorne isheemia); • Neuroloogiliste sümptomitega (auraga) migreen;

23

• Ühe raske või mitme erineva arteriaalse tromboosi riskifaktori esinemine; • Pärilik eelsoodumus venoosse või arteriaalse tromboosi tekkeks; • Rinnanäärmevähi esinemine või selle kahtlus; • Endomeetriumi kartsinoom või mõne muu östrogeen-sõltuva kasvaja esinemine või kahtlus; • Maksafunktsiooni häired; • Maksaadenoom või -kartsinoom; • Ebaselge põhjusega günekoloogiline verejooks. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Kui patsiendil esineb järgnevalt loetletud haigusseisundeid/riskifaktoreid, tuleb EVRA kasutamisest oodatavat kasu võrrelda võimalike riskidega. Suurenenud on risk süvaveenide (süvaveenitromboos, kopsuarteri trombemboolia) ja arteriaalse trombemboolia (müokardiinfarkt, aju transitoorne isheemia) tekkeks. Kombineeritud hormonaalsete rasestumisvastaste tablettide kasutajatel on harvadel juhtudel kirjeldatud healoomulisi maksakasvajaid. Naistel kehakaaluga 90 kg ja enam võib rasestumisvastane toime olla vähenenud. Kõikide kombineeritud hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite puhul võivad tekkida ebaregulaarsed günekoloogilised verejooksud), eelkõige esimestel kasutamiskuudel. Osadel naistel ei pruugi plaastrivabal perioodil vereeritust tekkida. Kui EVRA’t on kasutatud vastavalt ettenähtud juhistele, ei ole rasestumine tõenäoline. Kui EVRA’t ei ole enne esimest ärajäänud verejooksu kasutatud juhistele vastavalt või kui vahele on jäänud kaks menstruatsioonitaolist vereeritust, tuleks enne EVRA kasutamise jätkamist välistada võimaliku raseduse olemasolu. Osadel patsientidel võib hormonaalse kontratseptsiooni katkestamise järel tekkida amenorröa või oligomenorröa, eriti kui seda esines ka enne rasestumisvastase vahendi kasutama hakkamist. EVRA’ga samaaegselt ei tohi kasutada naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavaid taimseid preparaate. Toimed Farmakodünaamilised omadused EVRA toimemehhanismiks on gonadotropiinide supressioon östradiooli ja norelgestromiini östrogeense ja progestageense toime kaudu. Esmaseks toimemehhanismiks on ovulatsiooni pärssimine ning seda täiendavad muutused emakaela lima koostises ja endomeetriumi paksuses. Farmakokineetilised omadused Imendumine. Pärast EVRA asetamist nahale saavutatakse norelgestromiini ja etinüülöstradiooli püsikontsentratsioonid seerumis ligikaudu 48 tunniga. Jaotumine. Norelgestromiin ja norgestreel seonduvad suures osas seerumivalkudega. Eritumine. Pärast plaastri eemaldamist olid norelgestromiini ja etinüülöstradiooli eliminatsiooni poolväärtusajad vastavalt ligikaudu 28 ja 17 tundi. Norelgestromiini ja etinüülöstradiooli metaboliidid erituvad neerude kaudu ja väljaheitega. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine EVRA’ga teostatud kliinilistes uuringutes olid sagedasteks (> 1/10) kõrvaltoimeteks rindadega seotud kaebused, peavalu, paiksed reaktsioonid manustamiskohal ja iiveldus. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv Ravimid ja ravimisarnased ained - NUVARING Koostis, toimeaine - Etonorgestrelum + Ethinylestradiolum 11.7mg+2.7mg. Vaginaalne rõngas vabastab 3-nädalase perioodi jooksul keskmiselt etonogestreeli 120 mikrogrammi ja etünüülöstradiooli 15 mikrogrammi ööpäevas. Ravimvorm – vaginaalravivahend. NuvaRing on painduv, läbipaistev, värvitu või peaaegu värvitu rõngas, mille välisdiameeter on 54 mm ja ristlõike diameeter 4 mm. Annustamine, manustamise viisid NuvaRing tuleb kokku suruda ning viia nii sügavale tuppe, kuni see tundub mugavana. Täpne asend tupes ei oma kontratseptsiooni seisukohalt olulist tähtsust. Kui NuvaRing on paigaldatud, jäetakse see püsivalt tuppe 3 nädalaks, eemaldada pärast 3-nädalast kasutamist, samal nädalapäeval, kui see paigaldati. Pärast ühenädalast rõngavaba perioodi paigaldatakse uus NuvaRing’i saab eemaldada

24

pannes nimetissõrme läbi rõnga või haarates rõnga nimetissõrme ja keskmise sõrme vahele ning välja tõmmata. Kasutatud rõngas tuleb panna kotikesse ning hävitada. Menstruatsioonitaoline veritsus algab tavaliselt 2...3 päeva pärast NuvaRing’i eemaldamist ning ei pruugi olla täiesti lõppenud järgmise rõnga paigaldamise ajaks. Kuidas alustada kasutamist? Eelmise menstruaaltsükli jooksul ei ole kasutatud hormonaalseid kontratseptiive. NuvaRing tuleb paigaldada naise loomuliku tsükli esimesel päeval (st menstruaalveritsuse esimesel päeval). Alustada võib ka 2...5. päeval, aga esimese tsükli esimese 7 päeva jooksul soovitatakse täiendavalt kasutada barjäärimeetodit. Üleminek kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt. Naine peab paigaldama NuvaRing’i hiljemalt sel päeval, mis järgneks tema eelmise kombineeritud hormonaalse kontratseptiivi tabletivabale, plaastrivabale või platseebotableti perioodile. Kui naine on oma eelmist meetodit kasutanud õigesti ning on selgelt teada, et ta ei ole rase, võib ta eelnevalt kasutatud kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt NuvaRing’i kasutamisele üle minna tsükli ükskõik millisel päeval. Eelmise meetodi hormoonivaba intervalli ei tohi kunagi pikendada üle soovitatud pikkuse. Üleminek ainult gestageenmeetodilt (minipillidelt, implantaadilt või süstilt) või progestageeni vabastavalt emakasiseselt süsteemilt (IUS). Naine võib minipillidelt üle minna suvalisel päeval. Implantaadilt või emakasiseselt süsteemilt üleminek peab toimuma implantaadi või emakasisese süsteemi eemaldamise päeval ja süstitavalt gestageenilt järjekordse plaanilise süsti päeval. Kõigil neil juhtudel peab naine esimese 7 NuvaRing’i kasutamise päeva jooksul rakendama täiendavalt barjäärimeetodit. Pärast esimese trimestri aborti. Naine võib kasutamisega alustada kohe. Kui ta seda teeb, siis pole vaja kasutada teisi rasestumisvastaseid abinõusid. Kui naine ei soovi kohest üleminekut, tuleb tal vahepealsel ajal kasutada alternatiivset kontratseptsioonimeetodit. Pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Naistel tuleb soovitada alustada vaginaalravivahendi kasutamist nelja nädala jooksul pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Hilisema alustamise korral tuleb soovitada NuvaRing’i kasutamise esimese 7 päeva jooksul rakendada täiendavalt barjäärimeetodit. Kui seksuaalvahekord on juba toimunud, siis tohib NuvaRing’i kasutamist alustada alles pärast seda, kui rasedus on välistatud või esimene menstruatsioon alanud. Kõrvalekalded soovitud reziimist. Kui naine kaldub kõrvale soovitatavast režiimist, võivad kontratseptsiooni efektiivsus ja menstruaaltsükli regulaarsus väheneda. Kontratseptiivse toime kadumise vältimiseks kõrvalekaldumise korral ravirežiimist soovitatakse järgnevat: Mida teha pikenenud rõngavaba perioodi korral? Naine peab uue rõnga paigaldama niipea, kui see talle meenub. Järgmise 7 päeva jooksul tuleb täiendavalt rakendada barjäärimeetodit, nt kondoomi. Kui seksuaalvahekord toimus rõngavabal perioodil, tuleb arvestada rasestumise võimalusega. Mida pikem on rõngavaba periood, seda suurem on rasestumise oht. Mida teha, kui rõngas on olnud ajutiselt tupest väljas? NuvaRing peab jääma tuppe pidevalt 3 nädalaks. Kui rõngas on juhuslikult väljunud, võib seda loputada külma või leige (mitte kuuma) veega ning kohe tagasi paigutada. Kui NuvaRing on olnud tupest väljas vähem kui 3 tundi, siis kontratseptiivne toime ei vähene. Naine peab rõnga uuesti paigaldama võimalikult kiiresti, kuid mitte hiljem kui 3 tunni jooksul. Kui NuvaRing on olnud tupest väljas või esineb kahtlus, et on olnud tupest väljas kauem kui 3 tundi kolmenädalase kasutusperioodi esimese või teise kasutamise nädala jooksul, võib kontratseptiivne toime väheneda. Naine peab rõnga paigaldama niipea, kui see talle meenub. 7 päeva jooksul pärast NuvaRing’i uut paigaldamist peab täiendavalt kasutama barjäärimeetodit, nt kondoomi. Mida kauem on NuvaRing olnud tupest väljas ja mida lähemal on see rõngavabale perioodile, seda suurem on risk rasestuda. Kui NuvaRing on olnud tupest väljas või kahtlustatakse, et on olnud tupest väljas kauem kui 3 tundi kolmenädalase kasutusperioodi kolmanda nädala jooksul, võib rasestumisvastane toime olla vähenenud. Naine peaks selle rõnga ära viskama ning valima kahe järgneva võimaluse vahel: 1. Paigaldada koheselt uus rõngas (uue rõnga paigaldamine alustab uut kolmenädalast

25

kasutusperioodi. Käesoleva tsükli veritsust ei pruugi esineda. Siiski võib esineda vaheveritsust või määrimist). 2. Oodata ära veritsus ja paigaldada uus rõngas mitte hiljem kui 7 päeva (7x24 tundi) pärast käesoleva rõnga eemaldamist või väljumist. Mida teha, kui rõngast on kasutatud kauem? Kuigi 4 nädalat järjest ei ole soovitatav NuvaRing’i kasutada, säilib tal selle aja jooksul endiselt adekvaatne rasestumisvastane toime. Naine võib läbi teha 1-nädalase rõngavaba perioodi ning seejärel paigaldada uue rõnga. Kui NuvaRing on olnud tupes kauem kui 4 nädalat, võib kontratseptiivne toime olla vähenenud ning enne uue NuvaRing’i paigaldamist tuleb välistada rasedus. Kui naine ei ole kinni pidanud soovitatud režiimist ning järgneval rõngavabal perioodil ei toimu vaheveritsust, siis enne uue NuvaRing’i paigaldamist tuleb välistada rasedus. Kuidas tsüklit pikenada või menstruatsiooni nihutada? Kui erandkorras on vaja tsüklit pikendada, siis võib selleks paigaldada uue rõnga ilma rõngavaba intervallita. Seda rõngast võib kasutada jälle kuni 3 nädala vältel. Sel ajal võib naisel tekkida kerge vereeritus või määriv veritsus. NuvaRing’i regulaarset kasutamist jätkatakse seejärel pärast tavalist 1-nädalast rõngavaba perioodi. Menstruatsiooni nihutamiseks mõnele teisele nädalapäevale kui see, mis vastab käesolevale skeemile, võib soovitada naisel lühendada eelolevat rõngavaba perioodi nii mitme päeva võrra, mille võrra ta soovib menstruatsiooni nihutada. Mida lühem on rõngavaba periood, seda suurem on oht, et naisel ei teki menstruatsioonitaolist vereeritust ning tal tekib vaheveritsus või määrimine järgmise rõnga kasutamise ajal. RHK 10 kood ja diagnoos Z30 Kontratseptiiv- ehk eostumisvastane käitlus Z30.0 Üldine nõustamine kontratseptsiooni kohta, täpsustamata perekonna planeerimise nõuanne,

kontratseptiivide algne ordineerimine Z30. 4 Kontratseptiivsete ravimite järelvalve Näidustused ämmaemanduspraktikas Soovimatu raseduse vältimine, näidustatud fertiilses eas naistele. Ohutus ja efektiivsus on tõestatud 18...40-aastastel naistel. Vastunäidustused Kasutamine ei ole lubatud ühegi allpool loetletud seisundi korral. - Venoosne tromboos käesolevalt või anamneesis, koos kopsuarteri trombembooliaga või ilma; - Arteriaalne tromboos käesolevalt või anamneesis (nt ajuinfarkt, müokardiinfarkt) või tromboosi prodromaalnähud (nt stenokardia või transitoorne ajuisheemia); - Teadaolev eelsoodumus venoosseks või arteriaalseks tromboosiks, nt (APC) resistentsus, antitrombiin III puudulikkus, C-valgu puudulikkus, S-proteiini puudulikkus, hüperhomotsüsteineemia ja antifosfolipiidsed antikehad; - Migreen anamneesis koos fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega; - Suhkurtõbi veresoonte kahjustusega; - Pankreatiit või selle esinemine anamneesis, kui see on seotud raske hüpertriglütserideemiaga; - Raske maksahaigus aktiivses faasis või anamneesis, kuni maksafunktsiooni väärtused ei ole normaliseerunud; - Maksatuumor aktiivses faasis või anamneesis (hea- või pahaloomuline); - Suguelundite või rinnanäärmete suguhormoonidest sõltuvate pahaloomuliste protsesside olemasolu või kahtlus; - Ebaselge etioloogiaga vereeritus tupest; - Ülitundlikkus toimeainete või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Riskiseisundite/faktorite esinemisel tuleb iga naise korral kaaluda NuvaRing’i kasutamisega seotud oodatava kasu ja võimaliku riski suhet ning arutada seda naisega, enne kui ta otsustab vahendit kasutada. Nende seisundite või riskifaktorite süvenemisel, ägenemisel või esmakordsel tekkimisel peab naine konsulteerima arstiga. Tampoonide kasutamine ei mõjuta NuvaRing’ist vabanevate hormoonide süsteemset imendumist. Harvadel juhtudel võib NuvaRing tampooni eemaldamisel välja tulla. Toimed Etonogestreel. NuvaRing’ist vabanev etonogestreel imendub kiiresti läbi tupe limaskesta.

26

Etonogestreeli maksimaalne kontsentratsioon seerumis saabub umbes 1 nädal pärast paigaldamist. Seerumikontsentratsiooni osas esineb väikeseid kõikumisi ning kontsentratsioon väheneb aeglaselt. Biosaadavus on ligikaudu 100%, mis on kõrgem kui pärast suukaudset manustamist. Etonogestreel metaboliseerub steroidide teadaolevaid metabolismiteid pidi. Etonogestreel ja tema metaboliidid erituvad uriini ja sapiga. Etünüülöstradiool. NuvaRing’ist vabanev etünüülöstradiool imendub kiiresti läbi tupe limaskesta. Maksimaalne kontsentratsioon saabub 3 päeva pärast rõnga paigaldamist. Absoluutne biosaadavus on ligikaudu 56%, mis on võrreldav etünüülöstradiooli suukaudse manustamisega. Metaboliseerub peamiselt aromaatse hüdroksüleerumise teel. Etünüülöstradiooli tase seerumis väheneb kahefaasiliselt. Etünüülöstradiooli muutumatul kujul ei eritu, etünüülöstradiooli metaboliidid erituvad uriini ja sapiga. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Hormonaalsete kontratseptiivide ja teiste ravimite koostoimed võivad põhjustada vaheveritsust ja/või kontratseptsiooni ebaõnnestumist. Kliinilistes uuringutes olid kõige sagedamini registreeritud NuvaRing’i kõrvaltoimeteks peavalu, vaginiit ja vaginaalne voolus, millest igaüht registreeriti 5...6%-l naistest. Rasedus ja imetamine. NuvaRing’i kasutamine ei ole näidustatud raseduse ajal. Kui naine rasestub NuvaRing’i kasutamise ajal, tuleb vaginaalne rõngas eemaldada. Ulatuslikes epidemioloogilistes uuringutes ei ole ilmnenud sünnidefektide ohu suurenemist lastel, kelle emad on enne rasedust kasutanud COC-sid, ega teratogeenset toimet, kui COC-id on kogemata kasutatud raseduse varajases faasis. Östrogeenid võivad mõjutada piimaeritust, kuna nad võivad vähendada rinnapiima kogust ning muuta selle koostist. Seega ei tohiks üldjuhul NuvaRing’i kasutamist soovitada, enne kui laps on täielikult rinnapiimast võõrutatud. Väikesed kogused kontratseptiivseid hormoone ja/või nende metaboliite võivad erituda rinnapiima, kuid puuduvad tõendid, et see võiks imiku tervist kahjustada. Väljakirjutatava retsepti liik - esmane/ korduv 5. Demoksütotsiin sünnitusjärgseks kasutamiseks - ATC kood H01BB01 Oksütotsiini kasutatakse sünnituse järgselt emaka involutsiooni parandamiseks, laktatsiooni stimuleerimiseks ja piima väljutamise parandamiseks. Toimeaine – Oxytocinum Ravimvorm 1 tablett sisaldab 50 RÜ desaminoksütotsiini. Annustamine, manustamise viisid Laktatsiooni stimuleerimiseks määratakse desaminooksütotsiini 2. sünnitusjärgsest päevast kuni 6. päevani 25 - 50 RÜ 5 minutit enne lapse toitma hakkamist 2 kuni 4 korda ööpäevas. Ravimit manustatakse transbukaalselt (s.t. hoitakse suus kuni täieliku imendumiseni). Maksimaalne annus on tavaliselt 500 RÜ (10 tabletti). RHK 10 kood ja diagnoos Z39 Sünnitusjärgne hooldus ja läbivaatus.

Emaka involutsiooni kiirendamineja laktatsiooni stimuleerimine sünnitusjärgselt. Näidustused ämmaemanduspraktikas Uterotooniline ja laktogeenne vahend. Emaka involutsiooni kiirendamiseks ja laktatsiooni stimuleerimiseks sünnituse järgselt. Vastunäidustused Anamneesis eelnev keisrilõige või operatsioonid emakal. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Arvestada tuleb individuaalse reaktsiooniga. Samaaegselt desaminooksütotsiiniga ei tohi kasutada sarnase toimega teisi ravimeid.

27

Toimed Desaminooksütotsiin omab oksütotsiinile sarnast toimet. Desaminooksütotsiin avaldab ergutavat toimet emaka silelihaskoele ja piimanäärmete müoepiteliaalsetele rakkudele. Võrreldes oksütotsiiniga on desaminooksütotsiin tunduvalt tugevama ja kestvama toimega, kuna ta ei allu fermentatiivsele inaktivatsioonile. Desaminooksütotsiinil puuduvad vasopressoorne ja antidiureetiline toime. Ravim ei lõhustu süljefermentide toimel ja imendub hästi läbi suu limaskesta. Kõrvaltoimed ja koostoimed, toimimine Beeta-adrenomimeetilised vahendid võivad vähendada desaminooksütotsiini stimuleerivat toimet emakale. Suured ravimi annused võivad põhjustada ülemäärase emaka lihaskoe stimulatsiooni, mis võib põhjustada emaka rebendi. Harvadel juhtudel on võimalik iiveldus, oksendamine, perifeersete veresoonte ahenemine, tahhükardia. Väljakirjutatava retsepti liik – esmane v. Korduv

28

II OSA Sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruse nr 30 „Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm” muutmine

§ 1. Sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruses nr 30 „Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm” tehakse 2014.a. järgmised muudatused: 1) paragrahvi 2 lõige 31 sõnastatakse järgmiselt: (31) Ämmaemandal on õigus, märkides retseptile oma ametinimetuse, retseptile välja kirjutada üksnes alljärgnevaid ravimeid ja aineid: 1) ATC kood A02B maohappe sekretsiooni pärssivad ravimid, välja arvatud esmane retsept; 2) ATC kood A03A spasmolüütilised ja kõhupuhitusevastased ained; 3) ATC kood B03A aneemiavastased ained; 4) ATC kood C05A antihemorroidaalsed ained paikseks kasutamiseks, välja arvatud glükokortikosteroidi sisaldavad ravimid; 5) ATC kood G01A infektsioonivastased ained lokaalseks kasutamiseks; 6) ATC kood G02B paikselt kasutatavad rasestumisvastased ravimid; 7) ATC kood G03A hormonaalsed rasestumisvastased ravimid; 8) ATC kood G03DA02 medroksüprogesteroon rasestumise vältimise näidustusel, välja arvatud esmane retsept; 9) ATC kood H01BB oksütotsiin ja selle analoogid sünnitusjärgseks suukaudseks kasutamiseks; 10) ATC kood J01XE antibakteriaalsed ained.”; 2) paragrahvi 7 lõige 11 sõnastatakse järgmiselt: „(11) Ämmaemandale võib üldapteek väljastada üksnes alljärgnevaid ravimeid ja aineid: 1) ravimid, mille väljakirjutamise õigus on ämmaemandal käesoleva määruse § 2 lõike 31 alusel; 2) ATC kood A03BA01 atropiin; 3) ATC kood B05X intravenoossete lahuste lisandid; 4) ATC kood C01CA24 epinefriin ehk adrenaliin; 5) ATC kood N01B lokaalanesteetikumid; 6) ATC kood G02A emakasse toimivad ained; 7) ATC kood H01BB oksütotsiin ja selle analoogid; 8) ATC kood B02BA01 fütomenadioon (K-vitamiin).”. Määrus jõustus 1. augustil 2014. a.

29

1. Maohappe sekretsiooni pärssivad ravimid (korduvretsept) - ATC kood A02B Refluks-ösofagiit on sage rasedatel esinev seisund, mille lühiajaline, sümptomaatiline medikamentoosne ravi on enamasti põhjendatud. Ravimi esmase vajaduse hindab ja esmase retsepti väljastab arst, korduvretsepti võib vajadusel väljastada ämmaemand. Enamkasutatav toimeaine on ranitidiin, muude toimeainete väljakirjutamise vajaduse otsustab arst.

Toimeaine ATC kood

Ravimi nimetus Pakend Retsept/

käsimüük

Ranitidinum A02BA02 Raniberl 150 kaetud tabl 150mg N20; N50; N100 R

Ranitidinum A02BA02 Raniberl 300 mg kaetud tabl 300mg N50; N20 R

Ranitidinum A02BA02 Ranisan 150 mg tabl 150mg N30; N60; N20 R Ranitidinum A02BA02 Ranisan 75mg tabl 75mg N10; N20 K

Ranitidinum A02BA02 Ranitidine accord tabl 75mg N6; N10; N12; N24; N30; N60 K

Ranitidinum A02BA02 Ranitidine accord

tabl 150mg N30; N60; N100 R

Ranitidinum A02BA02 Ranitidine accord

tabl 300mg N10; N30; N60; N100 R

Ranitidinum A02BA02 Zantac kaetud tabl 150mg N20; N60 R Ranitidinum A02BA02 Zantac 75 tabl 75mg N12; N24 K

Toimeaine, Raniberl, ranitidiinvesinikkloriid Koostis Raniberl 150 - polümeerikattega tablett sisaldab 167 mg ranitidiinvesinikkloriidi (vastab 150 mg ranitidiinile). Raniberl 300 mg - 1 tablett sisaldab toimeainena 335 mg ranitidiinvesinikkloriidi, (vastab 300 mg ranitidiinile. Ravimvorm Raniberl 150, 150 mg õhukese polümeerikattega tabletid Raniberl 300 mg õhukese polümeerikattega tabletid Kahvatukollane, kergelt kaksikkumer, õhukese polümeerkattega tablett kaldservade ja poolitusjoonega mõlemal küljel. Tabletid on poolitatavad neelamise lihtsustamiseks, mitte tableti võrdseteks osadeks jagamiseks. Annustamine, manustamise viisid Refluksösofagiit

• kaks Raniberl 150 õhukese polümeerikattega tabletti pärast õhtusööki või enne magamaminekut või • üks Raniberl 150 õhukese polümeerikattega tablett igal hommikul ja õhtul. või • üks tablett 300 mg ranitidiini pärast õhtusööki või enne magamaminekut.

Ravi kestus on 8…12 nädalat. Polümeerikattega tabletid tuleb alla neelata tervelt koos piisava vedelikuga (nt klaasi veega). Annust võib võtta sõltumata söögikordadest.

RHK 10 kood ja diagnoos K21.0 Ösofagiit gastro-ösofageaalse tagasivooluhaigusega

K21.9 Ösofagiidita gastro-ösofageaalne tagasivooluhaigus Näidustused ämmaemanduspraktikas Refluksösofagiit

Vastunäidustused Ülitundlikkus ranitidiinvesinikkloriidi, mõne teise H2-retseptori antagonisti või abiaine suhtes.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Ranitidiin eritub neerude kaudu. Seega on neerufunktsiooni häiretega patsientidel ravimi

30

plasmakontsentratsioon suurenenud. Seetõttu tuleb neil annust vähendada (vt lõik 4.2.). Harvade kliiniliste uuringute tulemusena oletatakse, et ranitidiin võib esile kutsuda ägedaid porfüüriahoogusid. Seetõttu ei tohi patsientidele, kellel on olnud äge porfüüria, ranitidiini manustada. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: histamiin H2-retseptorite antagonist, ATC-kood: A02BA02 Ranitidiin on konkureeriv H2-retseptorite antagonist. Ravim inhibeerib nii basaal- kui ka stimuleeritud maohappe sekretsiooni, vähendab happe- ja vähemal määral pepsiinisisaldust ning vähendab maomahla kogust. Raviannuses 300 mg ranitidiini öösel vähenes maohappe sekretsioon 24 tunni jooksul keskmiselt 50…60%, kusjuures öine happesekretsioon vähenes ligikaudu 90%. Farmakokineetilised omadused Ranitidiini biosaadavus on pidevalt umbes 50%, kuigi individuaalne varieeruvus on suur. Pärast suukaudset manustamist saabub maksimaalne plasmakontsentratsioon keskmiselt 1,25…3 tunni jooksul. Plasmavalkudega seondumine on ligikaudu 15%. Suukaudse manustamise järel eritub ranitidiin 24 tunni jooksul neerude kaudu umbes 30% osas muutumatuna, kuni 6% N-oksiidina ja väike osa demetüleerituna, S-oksiidina ja furaankarboksüülhappe analoogina. Eritumine toimub tervete neerudega isikutel põhiliselt tubulaarse sekretsiooni kaudu. Eritumise poolväärtusaeg on tervete neerudega patsientidel suukaudse manustamise järel keskmiselt ligikaudu 2,3 kuni 3 tundi. See pikeneb neerupuudulikkusega isikutel kaks kuni kolm korda. Ranitidiin tungib tserebrospinaalvedelikku ainult väga väikestes kogustes. Ranitidiin läbib platsentaarbarjääri. Sünnituse ajal on loote nabaveenis mõõdetud ranitidiini kontsentratsiooni, mis vastab ema seerumi kontsentratsioonile. Ranitidiini sisaldus vastsündinu veres oli 12 tundi pärast sündi väga väike. Ranitidiin eritub rinnapiima. Kaks tundi pärast ranitidiini manustamist oli piima ja plasmakontsentratsiooni suhe keskmiselt 1,9.

Kõrvaltoimed ja koostoimed Ranitidiin võib mõjutada teiste ravimite imendumist, metabolismi või eritumist neerude kaudu. Häiritud farmakokineetika võib põhjustada mõjutatava ravimi annuse korrigeerimise vajaduse või ravi lõpetamise. Ranitidiini imendumine võib väheneda antatsiidide või suures annuses (2 g) sukralfaadi toimel. Seetõttu tuleb ranitidiini võtta umbes 2 tundi enne nende ravimite manustamist. Kui manustada koos ravimeid, mille imendumine sõltub mao pH-st (näiteks ketokonasool), tuleb arvestada võimalusega, et nende ainete imendumine on muutunud. Alkoholi toime võib ranitidiini mõjul tugevneda. Fertiilsus, rasedus ja imetamine Raniberl 150 kasutamine raseduse ja imetamise perioodil peab toimuma ainult pärast hoolikat kasu-riski suhte hindamist. Rasedus Senised Raniberl 150 kasutamise kogemused rasedatel on väga piiratud, kuid siiani ei ole esinenud kahjulikku toimet lootele või raseduse kulule. Imetamine Raniberl 150 eritub rinnapiima. Ranitidiini rinnapiima imendumise võimalikku toimet lapsele ei ole uuritud, kuid ei ole võimalik välistada, et lapsel tekivad maomahla eritumise häired. Kõrvaltoimetest esibeb aeg-ajalt: kõhuvalu, kõhukinnisus, iiveldus (need sümptomid paranevad enamasti ravi jätkamisel). Muude elundsüsteemidega seotud kõrvaltoimeid esineb väga harva. Ranitidiini ohutust on hinnatud lastel vanuses 0…16 eluaastat ülihappesusega seotud haiguste puhul ja ravim oli üldiselt hästi talutav koos täiskasvanute omaga sarnase kõrvaltoimete profiiliga. Kasvu ja arenguga seotud pikaajalise ohutuse andmed on puudulikud. Üleannustamine Ranitidiin toime on väga spetsiifiline, mistõttu ei ole erilisi probleeme üleannustamisega. Kuni 6 g ranitidiini päevas on võetud kõrvaltoimete tekkimiseta. Mürgistusnähtudega üleannustamise puhul on soovitatav kasutada sümptomaatilist ja toetavat ravi. Vajaduse korral saab veel imendumata toimeainet eemaldada maoloputuse ja imendunud toimeainet hemodialüüsi teel. Ravi määramine, väljakirjutatava - ainult korduvretsept

31

4. Antihemorroidaalsed ained paikseks kasutamiseks - ATC kood C05A, (välja arvatud kombinatsioonid glükokortikosteroidiga); (esmane ja korduvretsept). C05A Hemorroidide ja pärakulõhede paikseks raviks kasutatavad ained C05AX Teised hemorroidide ja pärakulõhede paikseks raviks kasutatavad ained C05AX81 kseroform+tsinksulfaat+belladonnaekstrakt C05AX85 astelpaju õli

Hemorroididest põhjustatud valu on rasedate sage III trimestri kaebus, põhjustades ebamugavust ja suurendades hirmu seoses sünnitusega. Enamasti leeveneb see sünnituse järgselt kiiresti. Ämmaemandal on alati võimalus arstiga ravi osas konsulteerida, samuti on ravimiga seonduvate kasude-kahjude riski hindamine ja ravi jätkuvuse vajadus ämmaeamanda pädevuses ning nõustamine ravimi kasutamise selgitamiseks. Enamkasutatav on ravimi kombinatsioon fluokortoloon + lidokaiin. Kuna ämmaemandale ei ole õigust välja kirjutada kombinatsioone glükokortikosteroidiga, siis on esmavaliku ravim vajadusel Anusool.

Ravimikood ATC Ravimi nimetus

Toimeained Ravimivorm Pakend R/ K

1591174 C05AX81 ANUSOL kseroform +tsinksulfaat +belladonnaekstrakt

rektaalsuposiit 10TK R

1119383 C05AX81 ANUSOL kseroform +tsinksulfaat +belladonnaekstrakt

rektaalsuposiit 10TK R

Ravimiameti kodulehel ei ole kasutajainfot, materjali täiendatakse esimesel võimalusel. Toimeaine ANUSOL Koostis kseroform +tsinksulfaat +belladonnaekstrakt Ravimvorm rektaalsuposiit Annustamine, manustamise viisid RHK 10 kood ja diagnoos I84 Hemorroidid e päraku veenikomud O87.2 Hemorroidid sünnitusjärgses perioodis Näidustused ämmaemanduspraktikas Vastunäidustused Hoiatused ja ettevaatusabinõud Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakokineetilised omadused Kõrvaltoimed ja koostoimed Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - esmane ja korduvretsept

8. Medroksüprogesteroon - ATC kood G03DA02 (ainult korduvretsept) Medroksüprogesteroon süstesuspensioonina on kasutusel hormonaalne kontratseptsiooni ja endometrioosi ravi näidustusel. Põhjalikud selgitused hormonaalse kontratseptsiooni kohta on saadaval juhendites:

32

• ”Kontratseptsioonimeetodite meditsiinilised näidustused ja vastunäidustused”, ENS juhend, www.ens.ee; www.ammaemand.org.ee;

• „Suukaudne kontratseptsioon“, ENS juhend perearstidele www.ammaemand.org.ee; Medroksüprogesteroon tablettidena on kasutusel menstruatsioonihäirete, endometrioosi ja perimenopausaalsete häirete ravis.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus

Pakend Kuuluvus

Medroxyprogesteronum G03DA02 Depo-provera

inj susp 150mg / 1ml 3,3ml N1; 1ml N1; 1ml N1

R

Medroxyprogesteronum G03DA02 Provera tabl 5 mg N24 R

Medroxyprogesteronum G03DA02 Provera tabl 10mg N40; N100; N50 R

Toimeaine Medroxyprogesteronum Koostis Depo-Provera, 150 mg/ml süstesuspensioon Medroksüprogesteroonatsetaat süstesuspensioon 150 mg/ml 1 ml süstelis. Medroksüprogesteroonatsetaat süstesuspensioon 150 mg/ml 3,3 ml viaalis. Medroksüprogesteroonatsetaat süstesuspensioon 150 mg/ml 1 ml viaalis. Ravimvorm Süstesuspensioon Annustamine, manustamise viisid Süstesuspensiooni tuleb enne kasutamist hoolikalt loksutada. Raseduse vältimine DMPA intramuskulaarset süstesuspensiooni tuleb vahetult enne kasutamist hoolikalt loksutada, et manustatav annus võetakse ühtlaselt segunenud lahusest. Intramuskulaarne (i.m.) manustamine Soovitatav DMPA süstesuspensiooni annus on 150 mg iga (12...13 nädala) 3 kuu järel intramuskulaarse süstena tuhara- või deltalihasesse. Intramuskulaarset süstesuspensiooni ei tohimanustada subkutaanselt.

Esimene süste tuleb teha esimese 5 päeva jooksul pärast normaalse menstruatsiooniperioodi algust, 5 päeva jooksul pärast sünnitust (kui naine ei toida last rinnaga) või 6 nädalat pärast sünnitust (kui naine toidab rinnaga). Teine ja järgnevad süsted - kui ajavahemik kahe intramuskulaarse süste vahel on pikem kui 13 nädalat, siis tuleb enne järgmist intramuskulaarset süstet välistada raseduse võimalus. Üleviimine mõnelt muult rasestumisvastaselt meetodilt Üleviimine mõnelt muult rasestumisvastaselt meetodilt peab DMPA intramuskulaarsete süstetega alustama nii, et võttes arvesse mõlema meetodi toimemehhanismi oleks tagatud pidev rasestumisvastane kaitse (näiteks varem suukaudseid rasestumisvastaseid preparaate kasutanud naistel tuleb esimene DMPA süste teha 7 päeva vältel pärast viimase toimeainet sisaldava tableti võtmist). Endometrioos Soovitatav süstitava DMPA annus on on 50 mg nädalas või 100 mg iga 2 nädala järel vähemalt 6 kuu jooksul. Soovitatav on perioodiline kontroll, mille sagedus ja iseloom sõltuvad konkreetse naise individuaalsetest vajadustest. Endomeetriumivähk Algannusena on soovitatav manustada intramuskulaarselt 400…1000 mg nädalas. Kui mõne nädala või kuu jooksul esineb seisundi paranemine ning haigus näib olevat stabiliseerunud, on võimalik säilitada sellist seisundi paranemist 400 mg annusega kuus. Rinnanäärmevähk

33

Soovitatud annuseks on 500 mg ööpäevas 28 päeva jooksul. Seejärel tuleb patsiendi ravimist jätkata säilitusannustega – 500 mg 2 korda nädalas senikaua, kuni ilmneb ravi toime. RHK 10 kood ja diagnoos Z30 Kontratseptiiv- ehk eostumisvastane käitlus Z30.0 Üldine nõustamine kontratseptsiooni kohta, täpsustamata perekonna planeerimise nõuanne,

kontratseptiivide algne ordineerimine Z30.4 Kontratseptiivsete ravimite järelvalve N80 Endometrioos Näidustused ämmaemanduspraktikas Raseduse vältimine. Endometrioos. Pikaajaline kasutamine. Medroksüprogesteroonatsetaadi (DMPA) süstide pikaaegne kasutamine võib põhjustada luu mineraalse tiheduse (BMD) vähenemist, mistõttu tuleb riski/kasu suhte hindamisel arvestada raseduse ja/või rinnaga toitmise ajal aset leidvat BMD vähenemist. Kasutamine lastel Lihasesiseselt süstitav DMPA ei ole näidustatud enne menarhet. On andmeid noorte naiste kohta (vanuses 12...18 aastat) Kui mineraalse luutiheduse vähenemine välja arvata, on lihasesisesi süstitava DMPA ohutus ja tõhusus noorukitel pärast menarhet eeldatavasti sarnane täiskasvanute omaga. Vastunäidustused Ülitundlikkus toimeaine või mis tahes abiaine suhtes. Medroksüprogesteroonatsetaat on vastunäidustatud, kui patsiendil on: • teadaolev või kahtlustatav rasedus • ebaselge põhjusega vaginaalne verejooks • raske maksakahjustus DMPA süsted on vastunäidustatud kontratseptsiooniks ja/või günekoloogiliste haiguste raviks naistele, kellel on teadaolev või kahtlustatav rinnanäärmekasvaja. Rasedus Rasedatel naistel on medroksüprogesteroon vastunäidustatud. On teateid juhtumitest, kus progestageene sisaldavate ravimite kasutamise järgselt raseduse esimesel trimestril on esinenud loote genitaalide väärarenguid. Soovimatutest rasedustest sündinud lastel, kes on eostatud üks kuni kaks kuud pärast MPA süsti, võib esineda väikese sünnikaalu oht, mis on omakorda seotud suurenenud neonataalse suremuse ohuga. Kui naine antud ravimi kasutamise ajal rasestub, tuleb teda teavitada võimalikest ohtudest lootele. Imetamine Medroksüprogesteroonatsetaat ja selle metaboliidid erituvad rinnapiima. Samas ei ole tõendeid, et see kujutaks ohtu rinnaga toidetavale lapsele. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel • Medroksüprogesteroonravi ajal tekkinud ootamatu vaginaalse verejooksu puhul tuleb tuvastada selle põhjus. • MPA võib põhjustada mõningast vedelikupeetust, seetõttu tuleb olla ettevaatlik patsientide ravimisel, kellel esineb mõni kaasuv haigus, mille kulgu võib vedelikupeetus ebasoodsas suunas mõjutada. • Patsiente, kes on varem saanud ravi kliinilise depressiooni tõttu, tuleb ravi ajal MPA-ga hoolikalt jälgida. • Mõnel medroksüprogesterooniga ravitaval patsiendil võib väheneda glükoositaluvus. Diabeeti põdevaid patsiente tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. • Kui teostatakse endomeetriumi või endotservikaalse koe histoloogiline uuring, tuleb patoloogi

34

teavitada asjaolust, et haigele on manustatud medroksüprogesteroonatsetaati. • Järsku tekkinud osalise või täieliku nägemiskaotuse või järsku alanud proptoosi, diploopia või migreeni puhul ei tohi ravimit enne uuringutulemuste selgumist uuesti manustada. Kui tulemustest selgub, et tegemist on papilloomi või reetina veresoonte kahjustusega, ei tohi ravimit uuesti manustada. • Ehkki põhjuslikku seost MPA ja trombootiliste või trombembooliliste häirete vahel ei ole täheldatud, ei ole MPA kasutamine venoosse trombemboolia (VTE) anamneesiga patsientidel soovitatav. Kui ravi ajal MPA-ga tekib VTE, on soovitatav ravi katkestada. Luu mineraalse tiheduse vähenemine DMPA manustamine vähendab premenopausaalses eas naistel seerumi östrogeenisisaldust ja on seotud olulise BMD vähenemisega, sest luuainevahetus kohandub väiksema seerumi östrogeenisisaldusega. Luu mineraalse tiheduse vähenemine on eriti oluline probleem noorukieas ja varases täiskasvanueas, mis on luude kasvamisega seotud kriitilised eaperioodid. Luukoe vähenemine on suurem pikaajalise kasutuskestuse korral ja see ei pruugi olla täielikult pöörduv. Ei ole teada, kas DMPA süstitava ravimivormi kasutamine noorematel naistel vähendab luu maksimaalset massi ja suurendab hilisemas elus osteoporootiliste luumurdude tekkeohtu. Luu mineraalse tiheduse (LMT) muutused täiskasvanud naistel pärast 6-kuulist endometrioosi ravi. DMPA süste tohib kasutada pikaajaliselt (st kauem kui 2 aastat vältavaks) kontratseptsiooni või ainult endometrioosi raviks kui teised kontratseptsiooni meetodid või endometrioosi ravi on ebaadekvaatsed. Naistel, kellel on tarvis jätkata DMPA pikaajalist kasutamist, tuleks määrata luu mineraalne tihedus. Noortel naistel tuleb luu mineraalse tiheduse hindamisel võtta arvesse patsiendi vanust ja skeleti vastavust täiseale. Alljärgnevate osteoporoosi riskiteguritega naistel tuleb MPA süstide riski ja kasu hindamisel võtta arvesse teisi rasestumisvastaseid või endomeetriumi ravimeetodeid: • krooniline alkoholi tarbimine või suitsetamine; • luu mineraalset tihedust vähendavate ravimite (nt antikonvulsandid ja kortikosteroidid) pikaaegne kasutamine; • väike kehamassiindeks või toitumishäire (nt anorexia nervosa või buliimia); • metaboolne luuhaigus; • osteoporoosi esinemine perekonna anamnees. On soovitatav, et kõik patsiendid tarvitaksid piisavas koguses kaltsiumi ja D-vitamiini. Kontratseptsioon • Enamikul naistest, kes kasutavad DMPA süstitavat suspensiooni, täheldatakse menstruatsiooniverejooksude häireid (nt ebaregulaarne või ettearvamatu verejooks/määrimine, harvem rohke või pidev verejooks). DMPA süstitava suspensiooni kasutamise jätkamisel esineb eberegulaarset verejooksu harvemini ning sagedamini amenorröad. • DMPA süstitava suspensiooni kasutajate pikaaegsel juht-kontroll jälgimisel täheldati vähest rinnanäärmevähi üldise riski suurenemist või riski suurenemise puudumist, munasarja-, maksavõi emakakaelavähi riski suurenemise puudumist ning pikaaegset kaitsvat toimet endomeetriumivähi riski vähendamise teel. • DMPA intramuskulaarsel süstesuspensioonil on pikaaegne rasestumisvastane toime. Keskmine aeg rasestumiseni pärast viimast süsti oli 10 kuud (kõikumine vahemikus 4…31 kuud) ja see ei sõltunud DMPA kasutamise ajast. • Ravi ajal DMPA-ga täheldati naistel tendentsi kehakaalu suurenemisele. • Ikteruse tekkel tuleb kaaluda, kas ravi ikka on vaja taasalustada. • Patsientidele tuleb rõhutada, et DMPA süstitav suspensioon ei kaitse HIV infektsiooni (AIDS) ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest. Rinnavähk

35

Kombineeritud östrogeeni/progesterooni sisaldavate suukaudsete kombineeritud rasestumisvastaste preparaatide kasutamisel on leitud rinnanäärmevähi riski suurenemist. Samuti on täheldatud, et östrogeeni ja progesterooni kombinatsioonpreparaadi kasutamise tulemusena suureneb normist kõrvalekalduvate ja täiendavat uurimist vajavate mammograafiliste leidude arv.

Mitmeted epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud rinnavähi üldise riski suurenemist süstitavaid progestageenide depoopreparaate kasutavatel naistel võrreldes nendega, kes neid ei kasuta. Siiski on täheldatud suhtelise riski suurenemist (näiteks suhteline risk 2,0 ühes uuringus) naistel, kes kasutasid süstitavaid progestageenide depoopreparaate uuringu ajal või olid neid mõned aastad tagasi kasutanud. DMPA uuringus leiti naistel platseebogrupiga võrreldes suurem risk südame isheemiatõve tüsistuste ja insuldi tekkeks.Venoosse trombemboolia suurenenud riski täheldati juba esimesel kasutamisaastal ja see püsis suuremana kogu jälgimisperioodi vältel. Munasarjavähk Postmenopausis naistel, kes kasutasid ainult östrogeeni või östrogeeni ja progestiini sisaldavaid preparaate uuringu ajal ja olid seda teinud ka eelneva viie või enama aasta vältel, on mõnede epidemioloogiliste uuringute põhjal munasarjavähi risk suurenenud. Enne ükskõik millise hormoonravi alustamist tuleb patsiendilt võtta täielik meditsiiniline ja perekondlik anamnees. Meditsiinilisi läbivaatusi, mis hõlmavad vererõhu mõõtmist ning rinnanäärmete, kõhu- ja vaagnaõõne organite uurimist, sealhulgas emakakaela tsütoloogilist uuringut tuleb teha nii enne ravi alustamist kui ka perioodiliselt ravi ajal. Süstitava DMPA ühekordsel või korduval manustamisel võib tekkida pikka aega kestev anovulatsioon koos amenorröaga ja/või menstruatsioonihäiretega. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: gestageenid, ATC-kood: G03DA02 Medroksüprogesteroonatsetaat (17a-hüdroksü-6a-metüülprogesteroonatsetaat) on progesterooni derivaat.

Toimemehhanism DMPA on sünteetiline progestiin (struktuuri poolest sarnane endogeense hormooni progesterooniga), millel on leitud mitmed farmakoloogilised toimed endokriinsüsteemile. • Hüpofüüsi gonadotropiinide (FSH ja LH) vabanemise pärssimine. • AKTH ja hüdrokortisooni plasmasisalduse vähendamine. • Tsirkuleeriva testosterooni sisalduse vähendamine. • Tsirkuleerivate östrogeenide sisalduse vähendamine (tingituna FSH vabanemise pärssimisest ja maksa reduktaasi ensümaatilisest induktsioonist, mille tulemuseks on testosterooni kliirensi suurenemine ning androgeenide östrogeenideks konverteerimise vähenemine). Kõik need muutused toovad endaga kaasa terve rea allpool kirjeldatud farmakoloogilisi toimeid. Raseduse vältimine Soovitatavas annuses parenteraalselt manustatav DMPA pärsib naistel gonadotropiinide sekretsiooni, mis omakorda hoiab ära folliikulite küpsemise ja ovulatsiooni ning kutsub esile endomeetriumi õhenemise. Günekoloogia DMPA soovitatava annuse suukaudsel või pareneteraalsel manustamisel endogeense östrogeeni normaalse tasemega naisele muudab see proliferatiivse endomeetriumi sekretoorseks endomeetriumiks. Androgeenseid ja anaboolseid toimeid ei ole DMPA-l täheldatud, samas puudub ravimil ka märkimisväärne östrogeenne toime. Ehkki parenteraalselt manustatav DMPA pärsib gonadotropiinide tootmist, mis omakorda hoiab ära folliikulite küpsemise ja ovulatsiooni,

36

näitavadandmed, et seda ei toimu, kui tavaliselt soovitatav suukaudne annus manustada ühekordsete ööpäevaste annustena. Farmakokineetilised omadused Imendumine Pärast intramuskulaarset manustamist vabaneb MPA aeglaselt, mis tagab ravimi vähese, ent püsiva kontsentratsiooni veres. Keskmine aeg maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseni oli pärast intramuskulaarset manustamist vahemikus 4…20 päeva. Seejärel hakkab vereplasma medroksüprogesteroonatsetaadi sisaldus järk-järgult vähenema, püsides 2…3 kuu vältel 1 ng/ml juures suhteliselt konstantsena. Verest võib ravimit leida veel 7…9 kuud pärast intramuskulaarset süstet. Jaotumine Ligikaudu 90…95% MPA-st on seondunud vereplasma valkudega. Medroksüprogesteroonatsetaat läbib hematoentsefaalbarjääri ja platsentaarbarjääri. Imetavatel naistel on pärast 150 mg medroksüprogesteroonatsetaadi intramuskulaarset manustamist rinnapiimast leitud väikeses koguses medroksüprogesteroonatsetaati. Metabolism - MPA metaboliseerub maksas. Eritumine Eliminatsiooni poolväärtusaeg pärast ühekordset intramuskulaarset manustamist on ligikaudu 6 nädalat. Medroksüprogesteroonatsetaat eritub peamiselt biliaarse sekretsiooni teel väljaheitega. Ligikaudu 30% intramuskulaarsest annusest eritub 4 päeva pärast uriiniga. Kõrvaltoimed ja koostoimed Kui koos medroksüprogesteroonatsetaadi suurte annustega manustada aminoglutetimiidi, võib see oluliselt vähendada medoksüprogesteroonatsetaadi kontsentratsiooni seerumis. Patsiente, kes kasutavad suurtes annustes medroksüprogesteroonatsetaati, tuleks hoiatada, et ravimi toime võib koos aminoglutetimiidiga kasutades väheneda. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - ainult korduvretsept

Toimeaine Medroxyprogesteronum Koostis Üks tablett sisaldab 5 mg või 10 mg medroksüprogesteroonatsetaati Ravimvorm Tablett. Provera 5 mg: Kahvatusinised, ümmargused tabletid. Tableti ühel küljel mõlemal pool poolitusjoont on sissepressitud logo „286“. Teisel küljel on sissepressitud logo „U“. Provera 10 mg: Tabletid on valged, ümmargused, kumerad, ühel küljel poolitusjoon ja teisele küljele märgitud „Upjohn 50“. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks. Annustamine, manustamise viisid Postmenopausaalsetel naistel tuleks kombineeritud östrogeen/progestiinravi kasutada võimalikult lühiajaliselt ja väikseima toimiva annusega vastavuses ravi eesmärkide ja võimalike ohtudega antud naisel. Ravi vajalikkust ja ohtusid tuleks perioodiliselt uuesti hinnata. Soovitatav on perioodiline kontroll vastavalt naise individuaalsetele vajadustele. Intaktse emakaga naistel ei ole soovitatav raviskeemi lisada progestiini, välja arvatud juhul, kui varasemalt on diagnoositud endometrioos. Endometrioos - 10 mg 3 korda ööpäevas 90 päeva vältel, alustades menstruaaltsükli esimesest päevast. Menopausist tingitud vasomotoorsed sümptomid - 10...20 mg ööpäevas pidevalt. Primaarne ja sekundaarne amenorröa diagnoosimine - 2,5...10 mg ööpäevas 5...10 päeva jooksul. Sekundaarne amenorröa - 2,5...10 mg ööpäevas 5...10 päeva jooksul kolme järjestikuse tsükli vältel. Endomeetriumi hüpertroofiaga patsientidel tuleb koos MPA raviga kaasuvalt kasutada östrogeene. Düsfunktsionaalne (anovulatoorne) emakaverejooks - 2,5...10 mg ööpäevas 5...10 päeva jooksul

37

2...3 järjestikuse tsükli vältel ning seejärel katkestada, et teha kindlaks, kas düsfunktsioon on taandunud. Kui väheproliferatiivsest endomeetriumist tekib verejooks, tuleb koos MPA raviga kaasuvalt kasutada östrogeene. Vastureaktsiooniks östrogeeni endometriaalsetele nähtudele menopausaalsetel naistel, keda ravitakse östrogeenidega (hormonaalne asendusravi). Naistele, kes kasutavad 0,625 mg konjugeeritud östrogeeni või teist östrogeeni ekvivalentses annuses, võib MPA-d manustada alltoodud kahest manustamisviisist ühel: • MPA pidev annus - suukaudne MPA 2,5...5 mg ööpäevas. • MPA järk-järguline annus - suukaudne MPA 5...10 mg ööpäevas 10...14 järjestikusel päeval 28-päevase või 1-kuulise tsükli vältel. Maksahaiguste mõju MPA farmakokineetikale ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Tuleb arvestada, et MPA eliminatsioon toimub peaaegu täielikult üksnes metaboliseerumise teel maksas, mistõttu raske makspuudulikkusega patsientidel võib steroidhormoonide metaboliseerumine olla oluliselt häiritud. Neeruhaiguste mõju MPA farmakokineetikale ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Arvestades seda, et MPA eliminatsioon toimub peaaegu täielikult üksnes metaboliseerumise teel maksas, ei ole neerupuudulikkusega naiste jaoks vaja MPA annust kohandada. RHK 10 kood ja diagnoos N92 Rohke, sage ja korratu menstruatsioon N80 Endometrioos N95 Menopausi ja muud perimenopausaalsed haigusseisundid Näidustused ämmaemanduspraktikas Hormonaalne defitsiit peri- ja postmenopausis (asendusravi lisaks östrogeenidele). Endometrioos. Menstruatsioonihäired. Düsfunktsionaalsed emaka verejooksud. Vastunäidustused Ülitundlikkus toimeaine või mistahes abiainete suhtes. Medroksüprogesteroonatsetaat on vastunäidustatud, kui patsiendil on: • teadaolev või kahtlustatav rasedus • ebaselge vaginaalne verejooks • raske maksakahjustus • teadaolev või kahtlustatav rinnanäärmekasvaja Hoiatused ja ettevaatusabinõud Medroksüprogesteroonravi ajal tekkinud ootamatu vaginaalse verejooksu puhul tuleb tuvastada selle põhjus. • MPA võib põhjustada mõningast vedelikupeetust, seetõttu tuleb olla ettevaatlik patsientide ravimisel, kellel esineb mõni kaasuv haigus, mille kulgu võib vedelikupeetus ebasoodsas suunas mõjutada. • Patsiente, kes on varem saanud ravi kliinilise depressiooni tõttu, tuleb ravi ajal MPA-ga hoolikalt jälgida. • Mõnel medroksüprogesterooniga ravitaval patsiendil võib väheneda glükoositaluvus. Diabeeti põdevaid patsiente tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. • Kui teostatakse endomeetriumi või endotservikaalse koe histoloogiline uuring, tuleb patoloogi teavitada asjaolust, et haigele on manustatud medroksüprogesteroonatsetaati. • Arsti või laboratooriumit tuleb teavitada sellest, et medroksüprogesterooni kasutamine võib vähendada järgmiste endokriinsete biomarkerite kontsentratsiooni: a) plasma/uriini steroidid (nt kortisool, östrogeen, pregnandiool, progesteroon, testosteroon) b) plasma/uriini gonadotropiinid (nt LH ja FSH) c) suguhormoone siduv globuliin. Järsku tekkinud osalise või täieliku nägemiskaotuse või järsku alanud proptoosi, diploopia või migreeni puhul ei tohi ravimit enne uuringutulemuste selgumist uuesti manustada. Kui tulemustest

38

selgub, et tegemist on papilloomi või reetina veresoonte kahjustusega, ei tohi ravimit uuesti manustada. Ehkki põhjuslikku seost MPA ja trombootiliste või trombembooliliste häirete vahel ei ole täheldatud, ei ole MPA kasutamine venoosse trombemboolia (VTE) anamneesiga patsientidel soovitatav. Kui ravi ajal MPA-ga tekib VTE, on soovitatav ravi katkestada. Rinnavähk Kombineeritud östrogeeni/progesterooni sisaldavate suukaudsete preparaatide kasutamisel on leitud rinnanäärmevähi riski suurenemist. Mitmed epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud rinnavähi üldise riski suurenemist süstitavaid progestageenide depoopreparaate kasutavatel naistel võrreldes nendega, kes neid ei kasuta. Siiski on täheldatud suhtelise riski suurenemist (näiteks suhteline risk 2,0 ühes uuringus) naistel, kes kasutasid süstitavaid progestageenide depoopreparaate uuringu ajal või olid neid mõned aastad tagasi kasutanud. Kardiovaskulaarsed häired Östrogeene, nii koos kui ka ilma progestiini(ga)ta, ei tohi kasutada kardiovaskulaarsüsteemi haiguste ennetamiseks. Mitmetes randomiseeritud prospektiivsetes uuringutes kombineeritud östrogeeni/progestiini raviskeemi pikaaegsete toimete kohta postmenopausis naistel on leitud kardiovaskulaarsete haiguste (müokardiinfarkt, südame isheemiatõbi, ajuinsult ja venoosne trombemboolia) suurenenud tekkerisk. Südame isheemiatõbi. Kliinilistes uuringutes ei ole leitud, et kombineeritud ravil konjugeeritud östrogeeni ja MPA-ga oleks soodsaid toimeid kardiovaskulaarsüsteemile. Insult. Uuringutes täheldati CEE-d/MPA-d saanud naistel platseeborühmaga võrreldes suuremat insuldi risk. Suurenenud riski täheldati juba esimesel kasutamisaastal ja see püsis suuremana kogu jälgimisperioodi vältel. Venoosne trombemboolia/kopsuarteri trombemboolia. Hormoonasendusravi on seotud venoosse trombemboolia (VTE) – st süvaveeni tromboosi või kopsuarteri trombemboolia - suhtelise riski suurenemisega. Munasarjavähk. Postmenopausis naistel, kes kasutasid ainult östrogeeni või östrogeeni ja progestiini sisaldavaid preparaate uuringu ajal ja olid seda teinud ka eelneva viie või enama aasta vältel, on mõnede uuringute põhjal munasarjavähi riski suurenenud. Naistel, kes olid ainult östrogeeni või östrogeeni ja progestiini sisaldavaid preparaate kasutanud varem, kuid ei kasutanud neid enam uuringu ajal, munasarjavähi suurenenud riski ei täheldatud. Enne ükskõik millise hormoonravi alustamist tuleb patsiendilt võtta täielik meditsiiniline ja perekondlik anamnees. Meditsiinilisi läbivaatusi, mis hõlmavad vererõhu mõõtmist ning rinnanäärmete, kõhu- ja vaagnaõõne organite uurimist, sealhulgas emakakaela tsütoloogilist uuringut, tuleb teha nii enne ravi alustamist kui ka perioodiliselt ravi ajal. Luu mineraalse tiheduse vähenemine. Suukaudselt manustatud MPA või MPA suurte parenteraalsete annuste (näiteks onkoloogilistel näidustustel) toimet luu mineraalsele tihedusele (BMD) ei ole uuritud. BMD määramine võib olla näidustatud mõnede patsientide puhul, kes kasutavad MPA-d pika aja vältel. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: gestageenid, ATC-kood: G03DA02 Medroksüprogesteroonatsetaat (17a-hüdroksü-6a-metüülprogesteroonatsetaat) on progesterooni derivaat. Toimemehhanism MPA on sünteetiline progestiin (struktuurilt sarnane endogeense hormooni progesterooniga), millel on leitud mitmeid farmakoloogilisi toimeid endokriinsüsteemile: • Hüpofüüsi gonadotropiinide (FSH ja LH) vabanemise pärssimine. • AKTH ja hüdrokortisooni plasmasisalduse vähendamine. • Tsirkuleeriva testosterooni sisalduse vähendamine. • Tsirkuleerivate östrogeenide sisalduse vähendamine (tingituna FSH vabanemise pärssimisest ja maksa reduktaasi ensümaatilisest induktsioonist, mille tulemuseks on testosterooni kliirensi suurenemine ning androgeenide östrogeenideks konverteerimise vähenemine).

39

Kõik need muutused toovad endaga kaasa rea allpool kirjeldatud farmakoloogilisi toimeid. MPA soovitatava annuse suukaudsel või pareneteraalsel manustamisel endogeense östrogeeni normaalse tasemega naisele muudab see proliferatiivse endomeetriumi sekretoorseks endomeetriumiks. Androgeenseid ja anaboolseid toimeid ei ole MPA-l täheldatud, samas puudub ravimil ka märkimisväärne östrogeenne toime. Farmakokineetilised omadused Imendumine. Suukaudselt manustatud imendub kiiresti, maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 2…4 tundi pärast manustamist. 90% MPA-st on seotud vereplasma valkudega ja see eritub peamiselt uriiniga. Manustamine koos toiduga suurendab MPA biosaadavust. Jaotumine. Umbes 90% MPA-st on seotud vereplasma valkudega, peamiselt albumiiniga. MPA ei seondu suguhormoone siduva globuliiniga (SHBG). Metabolism. Pärast suukaudset manustamist metaboliseerub MPA ulatuslikult maksas A-ringi ja/või külgahela hüdroksüülimise teel, millele järgneb konjugeerimine ja eritumine uriiniga. Eritumine. Enamus MPA metaboliitidest eritub uriiniga glükuroniidkonjugaatidena ning ainult väike osa eritub sulfaatidena. Kõrvaltoimed ja koostoimed Rasedatele on medroksüprogesteroon vastunäidustatud, kuna progestageene sisaldavate ravimite kasutamise järgselt raseduse esimesel trimestril on esinenud loote genitaalide väärarenguid. Kui naine antud ravimi kasutamise ajal rasestub, siis tuleb teda teavitada võimalikest ohtudest lootele. Imetamine. Medroksüprogesteroonatsetaat ja selle metaboliidid erituvad rinnapiima. Samas ei ole tõendeid, et see kujutaks ohtu rinnaga toidetavale lapsele. Kõrvaltoimetena on kirjeldatud: anafülaksia ja anafülaktoidsed reaktsioonid, kestev anovulatsioon, turse/vedelikupeetus, kehakaalu muutused, depressioon, unetus, närvilisus, pearinglus, peavalu, unisus trombemboolilised häired, iiveldus, akne, alopeetsia, hirsutism, pruritus, lööve, nõgestõbi, amenorröa, tservikaal erosioon, galaktörröa, mastodüünia. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - AINULT KORDUVRETSEPT 9. Antibakteriaalsed ained - ATC kood J01XE (esmane ja korduvretsept). Kuseteede asümptomaatiline bakteriuuria on rasedatel sageli esinev seisund, mille suhtes raseda jälgimise juhendi järgselt uuritakse kõiki arvele tulevaid rasedaid ja mille õigeaegne medikamentoosne ravi on põhjendatud ja aitab ennetada püelonefriiti jm. kuseteede infektsioone. Esmavaliku preparaat ja enamkasutatav toimeaine on Nitrofurantoiin.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus Pakend Kuuluvus

Nitrofurantoinum J01XE01 Nitrofurantoin Nycomed

tabl 50 mg N20

R

Toimeaine Nitrofurantoin Nycomed, 50 mg tabletid Koostis Üks tablett sisaldab 50 mg nitrofurantoiini. Ravimvorm Tablett. Kahvatu-kollane tablett poolitusjoonega. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks. Annustamine, manustamise viisid Täiskasvanule 50 mg 3...4 korda ööpäevas. Resistentsete bakterite korral võib annust suurendada kuni 100 mg 3...4 korda ööpäevas, kuid suuri annuseid võib manustada ainult neerude normaalse talitluse korral ning mitte kauem kui 10 päeva. Ravimit tuleb soovitatavalt võtta koos söögi või piimaga. Neerutalitluse häirete korral tuleb annust vähendada. Patsiendile, kelle kreatiniini kliirens on 50...70 ml/min, antakse pool tavalisest annusest. Kuna nitrofurantoiin metaboliseerub maksas, siis tuleks maksapuudulikkusega patsientidel

40

kasutada madalamat annust. Kuseteede põletike pikaajaliseks profülaktikaks võib täiskasvanule ordineerida 50 mg vahetult enne magamaminekut. RHK 10 kood ja diagnoos O23.9 - Rasedusaegne muu ja täpsustamata kuse-suguelundite nakkus Näidustused ämmaemanduspraktikas Nitrofurantoiinile tundlike mikroorganismide poolt põhjustatud kuseteede infektsioonid. Kliiniliselt oluline toimespekter: Escherichia coli, S. saprophyticus, Enterococcus. Vastunäidustused Ülitundlikkus nitrofurantoiini või mis tahes abiainete suhtes. Anuuria, oliguuria ja neerupuudulikkus, kuna sellel juhul ei pruugi tekkida uriinis antibakteriaalset kontsentratsiooni, samas plasmas võib tekkida toksiline kontsentratsioon. Raseduse lõpus (38…42 rasedusnädal), tuhude ja sünnituse ajal või kui sünnitus on kohe algamas, sest vastsündinul on oht hemolüütilise aneemia tekkeks. Varasemalt nitrofurantoiini poolt indutseeritud kopsu- või maksatoksilisus. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Ägedad ja kroonilised kopsukahjustused Nitrofurantoiini kasutamisel võivad ilmeda ägedad või kroonilised kopsukahjustused. Äge kopsukahjustus on tavaliselt annusest sõltuv. Sensibiliseerumine ilmneb kõige varajasemalt 1…2 nädalat peale ravi alustamist esimese ravikuuri ajal. Nitrofurantoiini ärajätmisel taanduvad kliinilised sümptomid tavaliselt kiiresti. Maksakahjustus Patsiente tuleb tähelepanelikult jälgida hepatiidi sümptomite suhtes (eriti pikaajalise ravi korral). Nitrofurantoiini kasutamine võib anda uriinile tumekollase või pruunika värvuse. Porfüüria Nitrofurantoiin võib olla ohtlik porfüüriaga patsientidele, kuna seda seostatakse porfüüria ägenemistega. Perifeerne neuropaatia Ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel on eelnevalt esinenud kopsu-, maksa-, neuroloogilisi- või allergilisi haiguseid, ja seisundite puhul, mis soodustavad perifeerse neuropaatia teket (nt aneemia, diabeet, häired elektrolüütide tasakaalus, jõuetus, vitamiin B puudus). Esinemissagedus sõltub annusest, ravimi kontsentratsioonist kudede tihedusest ning neerufunktsioonist; kuni 90% polüneuropaatia juhtudest esineb neerupuudulikkusega patsientidel. Nitrofurantoin Nycomed tabletid sisaldavad abiainena laktoosi. Harvaesineva päriliku fruktoositalumatuse, galaktoositalumatuse, galaktosemia või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada. Fertiilsus, rasedus ja imetamine Retrospektiivsete ülevaadete ja suure hulga jälgitud raseduste põhjal võib öelda, et nitrofurantoiini kasutamine raseduse ajal ei suurenda märgatavalt sünnidefektide või muude raseduse normaalse kulu kõrvalekallete tekkeriski. Nitrofurantoiin on vastunäidustatud raseduse lõpus, tuhude ja sünnituse ajal või kui sünnitus on kohe algamas. Üldiselt võib nitrofurantoiin-ravi ajal last imetada, kuid ettevaatlik tuleb olla juhul, kui imikul on glükoos-6-fosfaadidehüdrogenaasi defitsiit, kuna rinnapiimas on leitud vähesel hulgal nitrofurantoiini jälgi. Eriline ettevaatus on vajalik alla 3 kuu vanuste imikute puhul. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: nitrofuraani derivaadid, ATC-kood: J01XE01. Nitrofurantoiin on sünteetiline nitrofuraani derivaat, mis toimib terapeutilises annuses uriinis bakteriostaatiliselt. Nitrofurantoiin on kõige aktiivsem happelises uriinis, kui uurini pH>8 kaob ka suurem osa antibakteriaalsest toimest. Nitrofurantoiin toimib bakteriostaatiliselt või bakteritsiidselt paljudesse grampositiivsetesse ja gramnegatiivsetesse bakteritesse nii uriinis kui ka kudedes, kus ravimite kontsentratsioon jääb tihti madalaks (nt. neeruparenhüümis).

41

Vereplasmas ja kudedes bakteriostaatilist kontsentratsiooni ei saavutata. Antibakteriaalne toime uriinis saavutatakse ca 30 min. peale manustamist. Toime on tugevam uriini madala pH juures. Resistentsus nitrofurantoiini suhtes kujuneb suhteliselt aeglaselt. Ravim ei mõjusta soole mikrofloorat. Osa Klebsiella tüvesid, enamus Proteus’e tüvesid ja kõik Pseudomonas aeruginosa tüved on nitrofurantoiini suhtes resistentsed. Farmakokineetilised omadused Imendumine Nitrofurantoiin imendub seedetraktist peaaegu täielikult (umbes 90%). Toidu olemasolu seedetraktis võib tõsta nitrofurantoiini biosaadavust ja pikendada uriinis terapeutilise kontsentratsiooni kestvust. Jaotumine Kõrge kontsentratsioon saavutatakse uriinis ja neerudes, samal ajal kui kontsentratsioon veres ja muudes organismi kudedes on madal kiire eliminatsiooni tõttu. 60-90 % nitrofurantoiinist seondub vereplasma valkudega. Plasma poolväärtusaeg on 0,3...1 tundi. Nitrofurantoiin läbib platsentat ja hematoentsefaalbarjääri. Rinnapiimas on leitud vähesel hulgal nitrofurantoiini jälgi. Nitrofurantoiin metaboliseerub enamikus keha kudedes inaktiivseteks ühenditeks. Peamine metabolismi koht on maks. 30...40% annusest eritub kiiresti Kõrvaltoimed ja koostoimed Kõrvaltoimed esinevad umbes 10%-l patsientidest. Kõige sagedamini esinevad seedetrakti häired, peavalu, unisus, peapööritus, uimasus. Üleannustamisest ei ole teatatud. Spetsiifiline antidoot puudub, kuid vajalik on suures koguses vedeliku tarbimine, et tagada ravimi eritumine uriiniga. Soovitatav on oksendamise esile kutsumine. Ravi määramine, väljakirjutatava - esmane ja korduvretsept

Kodusünnituse ravimid Sotsiaalministri 18. veebruari 2005. a määruse nr 30 „Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm“ muutmine. (4) Kodusünnitusabi osutamiseks peavad ämmaemandal olema kaasas järgmised ravimid:

1) 0,9% naatriumkloriidilahus; 2) esmaabiravimid süstelahusena (adrenaliin ehk epinefriin, atropiin; 3) fütomenadioon (K-vitamiin) vastsündinule manustamiseks; 4) välispidine ja süstitav lokaalanesteetikum (ATC kood N01B); 5) emakasse toimivad ja laktogeensed vahendid sünnitusjärgseks kasutamiseks (ATC koodid G02A ja H01BB)“.

Kodusünnituse ravimid ATC kood B05X intravenoossete lahuste lisandid (0,9% naatriumkloriidilahus); ATC kood N01B lokaalanesteetikumid (välispidised ja süstitavad); ATC kood G02A emakasse toimivad ained; ATC kood H01BB oksütotsiin ja selle analoogid; ATC kood B02BA01 fütomenadioon (K-vitamiin); ATC kood A03BA01 atropiin; ATC kood C01CA24 epinefriin ehk adrenaliin;

42

Intravenoossete lahuste lisandid - ATC kood B05X Kasutatakse sünnituse järgselt normist suurema verekaotuse korral voluumeni täitmiseks intravenoosse infusioonina ja intravenoossete ravimite manustamisel lahusena. Esmavalik on NaCl 0,9 % lahus.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus

Pakend Kuuluvus

Natrii chloridum

B05XA03 Natrii chloridum BAXTER

inf lahus 0,9% 50ml N1, N50; 100ml N1, N50; 250ml N1, N30; 500ml N1, N20; 1000ml N1, N10

R

Natrii chloridum

B05XA03

Sodium chloride B. BRAUN 0,9%

inf lahus 0,9% 50ml N20; 250ml N10; 500ml N10; 100ml N20; 1000ml N10

H

Natrii chloridum

B05XA03

sodium chloride FRESENIUS 0,9%

inf lahus 50ml N1, N60; 100ml N1, N40, N50 ; 250ml N1, N20, N30; 500ml N1, N20; 1000ml N1, N10

R

Toimeaine NATRII CHLORIDUM, 0,9% infusioonilahus Koostis Naatriumkloriid: 9,0 g/l. Iga milliliiter sisaldab 9 mg naatriumkloriidi. Ravimvorm Selge, nähtavate osakesteta infusioonilahus. Annustamine, manustamise viisid Hüpovoleemia/isotoonilise ekstratsellulaarse dehüdratsiooni ja naatriumidefitsiidi korral on soovituslikud annused järgmised: - täiskasvanud: 500 ml…3 liitrit/ööpäevas; Infusioonikiirus oleneb patsiendi kliinilisest seisundist. Lahus on mõeldud manustamiseks veenisisese infusioonina. RHK 10 kood ja diagnoos O72.0 kolmanda e. platsentaarperioodi verejooks O72.1 muu vahetu sünnitusjärgne verejooks O72.2 hiline ja teisene sünnitusjärgne verejooks Näidustused ämmaemanduspraktikas Naatriumkloriidi 0,9%-line infusioonilahus on näidustatud: - üle 500 ml sünnitusjärgse verekaotuse asendamiseks; - isotoonilise ekstratsellulaarse dehüdratsiooni raviks; - kokkusobivate ravimite lahjendajana või kandjalahusena parenteraalsel manustamisel. Vastunäidustused Lahust ei tohi manustada patsientidele, kellel esineb hüpernatreemia või hüperkloreemia. Tuleb arvestada lisatud ravimi vastunäidustusi. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Igasuguste veeniinfusioonide alguses on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine. Manustamine peab toimuma hoolika järelevalve tingimustes, jälgida kliinilisi näitajaid. Toimed

43

Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: teised intravenoossete lahuste lisandid. ATC-kood: B05XX. Naatriumkloriidi 0,9% -line intravenoosne infusioonilahus on isotooniline lahus, mille osmolaarsus on ligikaudu 308 mOsm/l. Lahuse farmakodünaamilised omadused põhinevad naatriumi- ja kloriidiioonide toimel vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu säilitamisele. Ioonid, nt naatrium, liiguvad läbi rakumembraanide, kasutades selleks erinevaid transpordimehhanisme, sh naatriumipumpa (NaK-ATPaas). Naatrium etendab olulist osa neurotransmissioonis ja südame elektrofüsioloogias ning samuti renaalses metabolismis. Farmakokineetilised omadused Naatrium eritub peamiselt neerude kaudu, kuid allub ulatuslikult tubulaarsele reabsorptsioonile. Väike kogus naatriumi eritub väljaheite ja higiga. Kõrvaltoimed ja koostoimed 4.8 Kõrvaltoimed Tavapäraste ravitingimuste korral ei ole kõrvaltoimeid oodata. Ebasoodsad reaktsioonid võivad olla seotud manustamistehnikaga ning nendeks võivad olla palavik, manustamiskoha infektsioon, lokaalne valu või reaktsioon, veeniärritus, süstekohast lähtuv flebotromboos või flebiit, ekstravasatsioon ja hüpervoleemia. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik Kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim.

Lokaalanesteetikumid - ATC kood N01B Kasutatakse sünnitusel infiltratsioon-analgeesiaks lahklihalõike teostamise eelselt ja sünnitusteede taastamisel (rebendid, episiotomia). Pikem selgitus on toodud enamkasutatava toimeaine lidokaiini kohta.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus Pakend Kuuluvus

44

Lidocainum N01BB02 Lidocaine Claris

inj lahus 20mg / 1ml 2ml N25; 5ml N25; 20ml N1; 2ml N10; 5ml N10; 20ml N10

R

Lidocainum N01BB02 Lidocaine Claris

inj lahus 10mg / 1ml 2ml N25; 5ml N25; 10ml N5; 20ml N1; 2ml N10; 5ml N10; 10ml N10; 20ml N10

R

Lidocainum N01BB02 Lidocaine-Grindeks

inj 20mg / ml 5ml N10

R

Lidocainum N01BB02 Xylocaine pump spray 10%

nahasprei, lahus 100mg / ml 50ml

R

Toimeaine Lidocaine Claris 20 mg/ml, süstelahus Koostis 1 ml süstelahust sisaldab 20 mg lidokaiinvesinikkloriidi. 2 ml süstelahust sisaldab 40 mg lidokaiinvesinikkloriidi. 5 ml süstelahust sisaldab 100 mg lidokaiinvesinikkloriidi. 20 ml süstelahust sisaldab 400 mg lidokaiinvesinikkloriidi. INN. Lidocainum Ravimvorm Selge värvuseta või peaaegu värvuseta süstelahus. Annustamine, manustamise viisid Annus tuleb kohandada vastavalt patsiendi tundlikkusele ja manustamiskohale. Manustada tuleb madalaima kontsentratsiooniga väikseim annus, mis avaldab soovitud toime. Kasutatava lahuse kogus määrab ära anesteesia ulatuse. Juhul kui soovitakse manustada suuremat kogust madalama kontsentratsiooniga, tuleb standardlahust lahjendada soolalahusega

45

(NaCl 0,9%). Lahjendamine peaks toimuma vahetult enne manustamist. Lidokaiini üksikannus täiskasvanutel ei tohi ületada 5 mg/kg (maksimaalne annus 200 mg). Täiskasvanutele on soovitusliku annus infiltratsioonanesteesia korral 2…10 ml (20…100 mg) RHK 10 kood ja diagnoos O70.0 Sünnitusaegne esimese astme lahkliharebend O70.1 Sünnitusaegne teise astme lahkliharebend Näidustused ämmaemanduspraktikas Lokaalanesteesia lahklihalõike teostamiseks sünnitusel ja sünnitusteede taastamine Vastunäidustused Teadaolev ülitundlikkus amiidi-tüüpi anesteetikumide suhtes. Hüpovoleemia. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Lidokaiini peab manustama inimene, kes oskab elustamisvõtteid ning kellel on käepärast elustamiseks vajalikud vahendid. Sõltumata kasutatavast lokaalanesteetikumist, võivad ka kohaliku tuimestuse protseduurid olla seotud tõsiste kõrvaltoimete tekkega. Intravaskulaarne süstimine ei ole näidustatud ja seda tuleb vältida. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: lokaalanesteetikumid, amiidid, ATC-kood: N01BB02 Lidokaiin on lühitoimeline amiidi-tüüpi lokaalanesteetikum. Toimemehhanism põhineb neuroni membraani naatriumioonide läbilaskvuse vähenemises. Selle tagajärjel väheneb depolarisatsiooni määr ning pidurdub erutusteke põhjustades pöörduva paikse tuimestuse. Lidokaiini kasutatakse anesteesiaks, toime avaldub kiiresti (1 minuti jooksul pärast intravenoosset süstet ja 15 minuti jooksul pärast intramuskulaarset süstet) ning levib kiiresti ümbritsevatesse kudedesse. Toime kestab vastavalt 10…20 minutit intravenoosse manustamise korral ning 60…90 minutit intramuskulaarse manustamise korral. Farmakokineetilised omadused Lidokaiin imendub kiiresti seedetraktist, kuid esmase maksapassaaži tõttu jõuab vereringesse väga väike kogus. Lidokaiini süsteemne imendumine sõltub manustamiskohast, annusest ja farmakoloogilisest profiilist. Lidokaiini süstitud koguse ja saavutatud kontsentratsiooni vahel on lineaarne seos. Lidokaiin seondub plasmavalkudega. Seondumise määr on varieeruv, kuid on ligikaudu 66%. Ravim läbib aju ja platsentaarbarjääri tõenäoliselt passiivse difusiooni tulemusel. Lidokaiin metaboliseerub maksas. Edasise metabolismi käigus eritatakse metaboliidid uriiniga; vähem kui 10% lidokaiini eritub muutumatul kujul. Kõrvaltoimed ja koostoimed Lidokaiini ja tungaltera alkaloidide (nt ergotamiini) koosmanustamine võib põhjustada tugevat vererõhu langust. Lidokaiini võib manustada raseduse ja imetamise ajal. Rangelt tuleb järgida määratud annust. Lokaalanesteetikumide kõrvaltoimed lootele (nt loote bradükardia) võivad ilmneda pärast paratservikaalset blokaadi, kuna kasutatavad suured kontsentratsioonid jõuavad looteni. Selle tõttu ei tohi sünnituse korral kasutada suuremat kui 1%-list lidokaiini kontsentratsiooni. Lidokaiin eritub väikestes kogustes rinnapiima ning selle suukaudne biosaadavus on väga väike. Selle tõttu on kogus, mida imik rinnapiimaga saab, eeldatavasti väga väike ning tõenäosuses selle kahjuliku toime tekkeks on samuti väga madal. Nagu teistegi lokaalanesteetikumide puhul, tekivad lidokaiini kõrvaltoimed harva ning on tavaliselt seotud eksliku intravaskulaarse süstimise tagajärjel tekkinud kontsentratsiooni taseme tõusuga plasmas, liiga suure annuse manustamisega või kiire imendumisega hea verevarustusega piirkonnast; samuti võivad need olla seotud patsiendi ülitundlikkuse või eripäraga või vähenenud taluvusega lidokaiini suhtes. Süsteemne toksilisus on tavaliselt seotud kesknärvisüsteemiga või kardiovaskulaarsüsteemiga.

46

Kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed võivad väljenduda hüpotensioonina, bradükardiana, müokardi depressioonina, südame rütmihäiretena ja võimalik, et ka südameseiskusena või tsirkulatoorse kollapsina.Hingamishäired: düspnoe, bronhospasm, respiratoorne depressioon, hingamisseiskus. Seedetrakti häire - iiveldus, oksendamine; naha ja nahaaluskoe kahjustused - lööve, urtikaaria, angioödeem, näoturse. Kesknärvisüsteemi toksilisuse korral on sümptomid süveneva iseloomuga. Esialgu võivad tekkida tsirkulaarne paresteesia, keele tuimus, peapööritustunne, hüperakuus ja tinnitus. Nägemishäired ja lihasvärinad- või tõmblused on tõsisemad ning eelnevad krambihoogudele. Järgneda võivad teadvusetus ja krambid, mis võivad kesta alates mõnest sekundist kuni mõne minutini. Suurenenud lihasaktiivsuse tõttu ilmnevad pärast krampe kiiresti hüpoksia ja hüperhapnia, mis häirivad normaalset respiratsiooni. Raskematel juhtudel võib ilmneda apnoe. Atsidoos suurendab lokaalanesteetikumide toksilisi toimeid. Rasketel juhtudel võib täheldada toimeid kardiovaskulaarsüsteemile. Kõrgete süsteemsete kontsentratsioonide korral võivad ilmneda hüpotensioon, bradükardia, arütmia ja südameseiskus, mis võivad potentsiaalselt lõppeda surmaga. Juhul kui ei ole manustatud suuri annuseid ilmneb kiire paranemine lokaalanesteetikumi ümberjaotumisel kesknärvisüsteemist ja metaboliseerumisel. Ägeda toksilisuse ravi. Ägeda süsteemse toksilisuse sümptomite ilmnemisel, tuleb koheselt katkestada anesteetikumi süstimine. Juhul kui ilmnevad krambid, kesknärvisüsteemi depressioon ja kardiotoksilisus, tuleb rakendada ravi. Ravi eesmärgiks on säilitada hapnikuga varustatus, peatada krambid ning toetada vereringet. Tuleb tagada hingamisteede avatus ning vajadusel manustada hapnikku ventileerimise teel (mask ja kott). Vereringet tuleb säilitada plasma või intravenoossete vedelike infusiooni teel. Juhul kui vereringe puudulikkuse raviks on vajalik rakendada lisaravi, võib kaaluda vasopressori kasutamist, kuigi sellega kaasneb risk kesknärvisüsteemi stimulatsiooniks. Kauakestev krambihoog võib ohtu seada patsiendi ventileerimise ja hapnikuga varustatuse, mistõttu võib olla vajalik enndotrahheaalne intubatsioon. Südameseiskumise korral tuleb rakendada tavapäraseid kardiopulmonaarseid elustamisvõtteid. Pidev optimaalne hapnikuga varustamine ja ventileerimine, samuti vereringe hoidmine ning atsidoosi ravi on elulise tähtsusega. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik Kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim.

Emakasse toimivad ained - ATC kood G02A Kodusünnitusel kasutatakse misoprostooli sünnitusjärgse verejooksu ravis annuses 600mg per rectum, enamasti haiglasse üleviimise ettevalmistamisel. Ravimiameti kodulehel puudub esmavalik-ravimi Cytoteci kasutajajuhis. NB! Pakendi infolehel kajastuval näidustusel ämmaemanduspraktikas ei ole lubatud ravimit kasutada.

ATC Ravimi nimetus

Toimeained Ravimivorm Pakend R/ K

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 200mcg 100TK R

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 100mcg 100TK R

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 200mcg 42TK R

47

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 100mcg 60TK R

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 200mcg 28TK R

G02AD06 CYTOTEC misoprostool tablett 200mcg 60TK R

G02AD06 MYSODELLE misoprostool vaginaalravivahend 200mcg 1TK R

G02AD06 MYSODELLE misoprostool vaginaalravivahend 200mcg 5TK R

G02AD06 TOPOGYNE misoprostool tablett 400mcg 1TK R

G02AD06 TOPOGYNE misoprostool tablett 400mcg 40TK R

G02AD06 TOPOGYNE misoprostool tablett 400mcg 16TK R

Toimeaine Misoprostolum Koostis Üks tablett sisaldab 400 mikrogrammi misoprostooli. Ravimvorm TOPOGYNE, 400 mikrogrammi, tabletid 11 mm läbimõõduga 4,4 mm paksune valge, ümar, lameda pinnaga tablett, mille ühel küljel on märgistus „M400“. Annustamine, manustamise viisid Misoprostooli võetakse 400-mikrogrammise ühekordse suukaudse annusena 36…48 tundi pärast 600 mg mifepristooni ühekordse annuse võtmist. Teave mifepristooni annustamise kohta on leitav mifepristooni pakendi infolehelt. Oksendamine 30 minuti jooksul pärast manustamist võib põhjustada misoprostooli toime nõrgenemist: sellisel juhul on soovitatav uue 400-mikrogrammise misoprostooli tableti suukaudne manustamine. Misoprostooli tabletid on ette nähtud ainult suukaudseks kasutamiseks ja neid ei tohi manustada ühelgi teisel viisil. RHK 10 kood ja diagnoos O72.0 Kolmanda e.platsentaarperioodi verejooks O72.1 Muu vahetu sünnitusjärgne verejooks Näidustused ämmaemanduspraktikas Kodusünnitusel kasutatakse misoprostooli sünnitusjärgse verejooksu ravis annuses 600mg per rectum. Infolehel kajastuvat näidustust ämmaemanduspraktikas ei ole lubatud kasutada (Emakasiseselt areneva raseduse medikamentoosne katkestamine täiskasvanutel mifepristooni järgselt kuni amenorröa 49. päevani) Vastunäidustused Ülitundlikkus misoprostooli või teiste prostaglandiinide või abiainete suhtes. - Rasedust ei ole ultraheliuuringu või bioloogiliste testidega kinnitatud. - Kahtlus emakavälisele rasedusele. - Vastunäidustused mifepristooni suhtes. - Raseduse kestus on pikem kui amenorröa 49 päeva. Et misoprostooli kasutatakse kombinatsioonis mifepristooniga, vaadake ka mifepristooni vastunäidustusi. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Spetsiifiliste uuringute puudumise tõttu ei soovitata mifepristooni ja misoprostooli järjestikuse kasutamise kombinatsiooni patsientidele, kellel esineb: - alatoitumus, - maksapuudulikkus, - neerupuudulikkus. Hoiatused Aborti esilekutsuvate omaduste tõttu ei tohi misoprostooli kunagi kasutada rasedatel, kes soovivad rasedust lõpuni kanda.

48

Raseduse kestus tuleb kindlaks määrata küsitluse ja patsiendi kliinilise läbivaatuse abil. Alati on soovitatav teha emaka ultraheliuuring. Misoprostooli tuleb manustada ainult suukaudselt: - annuses, mis ei ületa 400 mikrogrammi - alati pärast eelnevat 600 mg mifepristooni manustamist, - 36…48 tundi pärast mifepristooni manustamist. Näidustusevälisel kasutamisel suurenevad kõik selle meetodiga seotud riskid. Meetod nõuab naiselt aktiivset osalemist ja teda tuleb teavitada selle meetodi tingimustest: - vajadus kombineerida ravi mifepristooniga, mis tuleb manustada 36…48 tundi enne selle ravimpreparaadi manustamist; - vajadus järelvisiidiks 14…21 päeva pärast mifepristooni manustamist, et kontrollida loote täielikku väljutamist; - võimalik meetodi ebaõnnestumine, mis toob kaasa raseduse katkemise mõne teise raseduse katkestamise protseduuriga. Misoprostooli võimaliku ägeda toime tõttu tuleb naisi põhjalikult teavitada võimalikest sümptomitest, mida nad võivad kogeda. Ühendus ravikeskusega peab olema tagatud kas telefoni teel või peab olema võimalus sinna kohale minna. Kui rasestumine on toimunud emakasisese vahendi olemasolul, tuleb see enne mifepristooni/misoprostooli manustamist eemaldada. Meetodiga seotud riskid Raseduse medikamentoosse katkestamise meetodi tõhusus väheneb: - kui ei järgita rangelt raviskeemi, - sünnitanul. Ravi ebaõnnestumine Kuigi raseduse medikamentoosne katkestamine toimub suukaudse ravimi manustamisega amenorröa 49 päeva jooksul, esineb 1%-l juhtudest raseduse säilimise oht. Selle ohu tõttu on järelvisiit kohustuslik, et kontrollida loote täielikku väljutamist. Kui loote väljutamine ei ole täielik, võib harvadel juhtudel osutuda vajalikuks kirurgiline sekkumine. Veritsus Patsienti tuleb teavitada pikaajalisest tupeverejooksu tekkimisest (12 või enam päeva pärast mifepristooni manustamist), mis võib olla vererohke. Veritsus tekib peaaegu kõikidel juhtudel ja see ei ole tõendus loote täielikust väljutamisest. Veritsus võib pärast misoprostooli manustamist tekkida väga kiiresti, vahel hiljem. - 60%-l juhtudest toimub loote väljutamine 4 tunni jooksul pärast misoprostooli manustamist. - 40%-l juhtudest tekib loote väljutamine 24…72 tunni jooksul pärast misoprostooli manustamist. Harva võib loote väljutamine toimuda enne misoprostooli manustamist (ligikaudu 3%-l juhtudel). See ei väldi kontrollvisiiti, et veenduda loote täielikus väljutamises ja emaka tühjenemises. Patsienti tuleb informeerida, et ta sõidaks ravimit määranud kliinikust väga kaugele kuni loote täielik väljutamine on kinnitatud. Naine saab täpsed juhised, kellega ta peab ühendust võtma ja kuhu minema, kui tekivad ootamatud probleemid, eriti kui tekib väga tugev tupeverejooks. See on verejooks, mis kestab kauem kui 12 päeva ja/või kui see on vererohkem kui tavaline menstruaalverejooks. Järelvisiit peab toimuma 14…21 päeva pärast mifepristooni manustamist, et sobivate vahenditega (kliiniline läbivaatus koos beeta-hCG määramise või ultraheliuuring) kinnitada loote täielikku eemaldumist ja tupeveritsuse peatumist. Kui veritsus (isegi kerge) esineb pärast kontrollvisiiti, tuleb selle lõppemist kontrollida uuesti mõne päeva jooksul. Püsiv veritsus tupest sellel ajal võib viidata mittetäielikule abordile või diagnoosimata emakavälisele rasedusele. Kaaluda tuleb asjakohast ravi. Et raseduse medikamentoossel katkestamisel tekib 0…1,4%-l juhtudest raske verejooks, mille korral on vajalik hemostaatiline küretaaž, tuleb erilist tähelepanu pöörata patsientidele, kellel esineb hüübimishäireid koos hüpokoagulatsiooni või aneemiaga. Otsus medikamentoosse või kirurgilise meetodi kasutamiseks tuleb teha koostöös spetsialistiga hüübimishäire tüübi või aneemia raskuse alusel. Kui pärast järelvisiiti diagnoositakse raseduse jätkumine, soovitatakse naisele rasedus katkestada mõne teise raseduse katkestamise protseduuriga. Infektsioonid Medikamentoosse abordi korral, mis toimub misoprostooli tablettide vaginaalse või bukaalse

49

manustamisega, on teatatud tõsistest toksilise šoki ja septilise šoki juhtudest (sh surmaga lõppenud), millele on järgnenud atüüpilistest patogeenidest (Clostridium sordellii ja perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, A-rühma Streptococcus) põhjustatud infektsioonid. Arstid peavad olema teadlikud sellest võimalikust surmavast tüsistusest. Teratogeensus Patsiente, kes otsustavad pärast ravi rasedust jätkata, tuleb teavitada võimalikust teratogeensusest. Selline risk on omane mifepristooni ja misoprostooli raviskeemile ning suureneb lõigus 4.2 „Annustamine ja manustamisviis“ toodud raviskeemi asendamisel mõne teisega. Loote kokkupuude misoprostooli või mifepristooniga suurendab Möbiuse sündroomi ja/või amnionkonstriktsiooni tekkeriski. Kaaluda tuleb teist raseduse katkestamise protseduuri. Raseduse jätkamise korral tuleb rasedust ultraheliuuringu abil hoolikalt jälgida spetsialiseerunud raviasutustes. Ettevaatusabinõud kasutamisel Kardiovaskulaarsed riskid Suure annuse prostaglandiinide analoogide (sh misoprostool) intravaginaalse või intramuskulaarse manustamise järel on teatatud harvadel juhtudel rasketest kardiovaskulaarsetest tüsistustest (müokardiinfarkt ja/või koronaararterite spasm ja raske hüpotensioon). Seetõttu tuleb kardiovaskulaarsete riskitegurite (nt üle 35-aastased kroonilised suitsetajad, hüperlipideemia, diabeedi olemasolu) või kindlaks tehtud kardiovaskulaarse haigusega naisi ravida ettevaatlikult. Reesusimmunisatsioon Medikamentoosne raseduse katkestamine eeldab reesusgrupi määramist ja seega reesusimmuniseerimise ennetamist ning teisi üldisi meetmeid, mida tehakse tavaliselt iga raseduse katkestamise ajal. Rasestumisvastaste vahendite kasutamise alustamine pärast raseduse medikamentoosset katkestamist Kliinilistes uuringutes toimus uus rasestumine loote väljutamise ja menstruatsiooni taastumise vahel. Seetõttu on soovitatav kohe alustada kontratseptsiooniga, kui raseduse katkestamine meditsiiniliste protseduuridega on kinnitatud. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: teised günekoloogias kasutatavad ained, emakasse toimivad ained, prostaglandiinid. ATC-kood: G02AD06 Misoprostooli (prostaglandiin E1 sünteetiline analoog) kasutatakse kombinatsioonis mifepristooniga raseduse katkestamiseks, mille amenorröa kestus on H 49 päeva. Raseduse katkestamisel raseduse varases faasis on mifepristooni-misoprostooli kombinatsiooni kasutamise õnnestumise edukus ligikaudu 95% ja see kiirendab loote väljutamist emakast. Õnnestumise edukus on ligikaudu 95%, kui 600 mg mifepristooni kombineeritakse 400 mikrogrammi misoprostooliga, mida manustatakse suukaudselt amenorröa kuni 49. päevani. Soovituslikus annuses põhjustab misoprostool müomeetriumi silelihaste kontraktsiooni ja emakakaela lõõgastust. Misoprostooli uterotoonilised omadused soodustavad emakakaela avanemist ja emakasiseste säilmete väljutamist. Soovituslikus annuses ei kaasne misoprostooliga südame, maksa ega neerudega seotud kõrvaltoimeid. Farmakokineetilised omadused Imendumine Suukaudse manustamise järel imendub misoprostool kiiresti ja aktiivse metaboliidi (misoprostoolhappe) maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse ligikaudu 30 minutiga. Misoprostoolhappe plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg on 20…40 minutit. Jaotumine Misoprostooli vabadest hapetest on vähem kui 90% seotud plasmavalkudega. Misoprostool metaboliseeritakse rasvhapete oksüdeerimise süsteemide poolt, mida esineb inimese organismis. Eritumine Pärast 3H-misoprostooli suukaudset manustamist eritub ligikaudu 73% radioaktiivsest märgisest uriiniga ja ligikaudu 15% roojaga. Ligikaudu 56% kogu radioaktiivsest märgisest eritub uriiniga 8 tunni jooksul. Misoprostooli manustamine toiduga ei muuda misoprostoolhappe biosaadavust, kuid maksimaalne plasmakontsentratsioon väheneb aeglasema imendumise tõttu. Kõrvaltoimed ja koostoimed Misoprostool metaboliseeritakse peamiselt rasvhapete oksüdeerimise süsteemi kaudu ja sellel on näidatud kahjulikku toimet maksa mikrosomaalsele segafunktsiooniga oksüdaasi (P450) ensüümsüsteemile.

50

Misoprostooli efektiivsus võib teoreetiliselt väheneda mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA) (sh aspiriin ehk atsetüülsalitsüülhape) prostaglandiinivastaste omaduste tõttu. Piiratud andmed näitavad, et MSPVA-de manustamine misoprostooliga samal päeval ei avalda negatiivset mõju mifepristooni ega misoprostooli toimele emakakaela küpsemises või emaka kontraktiilsuses ja ei vähenda raseduse medikamentoosse katkestamise kliinilist tõhusust. Antatsiidid võivad vähendada misoprostooli biosaadavust. Magneesiumi sisaldavad antatsiidid võivad tugevdada misoprostooli põhjustatud kõhulahtisust. Rasedus Kasutamine raseduse ajal on seotud sünnidefektide/väärarenditega loodetel, kes raseduse kestel puutuvad kokku mifepristooni ja misoprostooliga või ainult misoprostooliga. Sünnieelset kokkupuudet misoprostooliga on seostatud Möbiuse sündroomi (kaasasündinud näohalvatus, millega võivad kaasneda jäsemete defektid) ja amnionkonstriktsiooniga (muuhulgas jäsemete deformatsioonid/puudumine, kompjalgsus, käte puudumine, oligodaktüülia, suulaelõhe). Naisi, kes kaaluvad raseduse medikamentoosset katkestamist, tuleb täpselt teavitada ohust lootele, kui abort ebaõnnestub ja kui teist raseduse katkestamise protseduuri ei soovita. Seetõttu: - tuleb naisi teavitada, et kuna esineb raseduse medikamentoosse katkestamise ebaõnnestumise risk ja risk lootele, on järelvisiit kohustuslik (vt lõik 4.4 „Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“); - kui järelvisiidil diagnoositakse ebaõnnestumine (raseduse jätkumine) ja patsient soovib ikkagi rasedust katkestada, tuleb seda teha raseduse katkestamise mõne teise protseduuriga; - kui patsient soovib rasedust säilitada, tuleb spetsialiseeritud raviasutuses teha hoolikas loote ultraheliuuring, milles pööratakse erilist tähelepanu jäsemetele. Imetamine Mifepristoon on lipofiilne ühend ja võib teoreetiliselt erituda rinnapiima, kuid andmed selle kohta puuduvad. Misoprostool võib samuti erituda rinnapiima ja seetõttu peavad naised mifepristooni ning misoprostooli kasutamise ajal imetamist vältima. Misoprostooli kõrvaltoimed on tavaliselt farmakoloogilise toime ja ravimi biosaadavuse lisatoimed. Kõige sagedamad kõrvaltoimed on seedetrakti häired, nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja kõhuvalu. Sage - Abordijärgne infektsioon. Vähem kui 5%-l naistest on teatatud kas kahtlustatavast või kinnitust leidnud infektsioonist (endometriit, väikese vaagna põletikuline haigus). Väga harv - Misoprostooli tablettide lubamatu vaginaalse või bukaalse manustamise tagajärjel on teatatud väga harvadel juhtudel tõsistest või surmaga lõppenud toksilise šoki ja septilise šoki juhtudest (haigustekitajad: Clostridium sordellii või perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Arühma Streptococcus); kaasneda võib palavik või teised ilmsed infektsioonisümptomid, kuid ei pruugi. Arstid peavad olema sellest võimalikust surmavast tüsistusest teadlikud Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired - Väga sageli (10…45%-l juhtudest) tekivad mõni tund pärast misoprostooli manustamist emaka kontraktsioonid või spasmid. - Ligikaudu 5%-l juhtudest tekib raske verejooks ja kuni 1,4%-l juhtudest on vajalik hemostaatiline küretaaž. Üleannustamise korral tuleb alustada sümptomaatilist ravi ja anda asjakohast meditsiinilist abi. Pärast misoprostooli 12 mg suuruse annuse manustamist on teatatud seedetrakti verejooksust, neerupuudulikkusest, ägedast rabdomüolüüsist, emakaverejooksust ja surmast. Misoprostooli üleannustamisega seotud sümptomid on sedatsioon, treemor, krambid, düspnoe, kõhuvalu, kõhulahtisus, palavik, verejooks, koronaararterite spasm, hüpotensioon ja bradükardia. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim

51

Oksütotsiin ja selle analoogid - ATC kood H01BB Kasutatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt sünnitusjärgse verejooksu profülaktikaks või platsenta irdumise soodustamiseks. Kodusünnitusel ei ole lubatud oksütostiini kasutada sünnitegevuse induktsiooniks ega stimulatsiooniks, sünnitegevuse nõrkuse korral toimub sünnitaja üleviimine haiglasse.

Toimeaine ATC kood Ravimi nimetus Pakend Kuuluvus Müügiloa hoidja SPC

Oxytocinum H01BB02 Oxytocin-Grindeks inj lahus 5RÜ / 1ml 1ml N10 R AS Grindeks SPC

Toimeaine OXYTOCIN – GRINDEKS, 5 RÜ/ml süstelahus Koostis 1 ml sisaldab 5 RÜ oksütotsiini. INN. Oxytocinum Ravimvorm Süstelahus. Selge, värvitu ja iseloomuliku lõhnaga vedelik. Annustamine, manustamise viisid Kõrge riskiastmega rasedatel tuleb loote distressi hindamiseks teha oksütotsiini koormustest. Oksütotsiini koormustest on mõeldud loote ja platsenta seisundi ning võimalike sünnitusel tekkida võivate tüsistuste hindamiseks. Veenisisest infusiooni tehakse järgmiselt: oksütotsiin lahustatakse 500 ml steriilses 5% glükoosi- või 0,9% naatriumkloriidilahuses. Sünnitustegevuse indutseerimiseks kasutatakse oksütotsiini standardlahjendust 10 RÜ/500 ml (infusioonil kiirusega 3 ml/tunnis manustatakse ravimit 0,001 RÜ/min) või suuremate annuste saavutamiseks lahjendust 30 RÜ/500 ml (infusioonil kiirusega 1 ml/tunnis manustatakse ravimit 0,001 RÜ/min). Sünnitustegevuse stimulatsiooniks emaka hüpotooniast tingitud väljutusjõudude nõrkuse korral või sünnitustegevuse induktsiooniks võib oksütotsiini manustada aeglase veenisisese tilkinfusioonina – täpselt reguleeritava infusioonikiiruse saavutamiseks eelistatavalt infusioonipumba abil. Infusiooni alustatakse kiirusega 0,001...0,002 RÜ/min ning seda kiirendatakse järk-järgult vähemalt 30 minutiliste vahedega kuni 10 minuti jooksul tekib kõige rohkem 3 või 4 emaka kokkutõmmet. Jälgida tuleb annuse titreerimise aluseks olevaid loote südame löögisagedust ja emaka kontraktiilsust (veenisisest boolussüstet ei tohi teha sünnituse ajal), emaka hüperaktiivsuse või loote distressi korral tuleb infusioon koheselt katkestada. Teadaolevalt saavutatakse kuni 0,006 RÜ/min infusioonikiirusega oksütotsiini plasmakontsentratsioon, mis on võrreldav normaalse sünnitusega ja enamasti on suurim vajaminev annus 0,012 RÜ/min, kuid näidustatud võib olla ka 0,02 RÜ/min või isegi suurem annus. Suurim soovitatav infusioonikiirus 0,032 RÜ/min ja suurim annus kokku mitte rohkem kui 5 RÜ ühe päeva jooksul. Sünnitustegevuse edenedes võib oksütotsiini infusiooni järk-järgult ära jätta. Keiserlõike korral võib oksütotsiini manustada annuses 5 RÜ aeglase veenisisese süstena vahetult pärast platsenta sündimist. Sünnitusjärgse verejooksu ennetamiseks pärast platsenta sündimist tuleb 5 RÜ oksütotsiini süstida aeglaselt veeni. Sünnitusjärgse verejooksu raviks tuleb 5...10 RÜ oksütotsiini süstida aeglaselt veeni, millele rasketel juhtudel lisada veenisisese infusioonina veel 5...30 RÜ emaka atoonia raviks sobiva kiirusega. Kiire veenisisene süstimine võib põhjustada lühiajalist vererõhu langust. Pikemaajaline manustamine ei ole soovitatav. Meditsiinilise abordi korral on soovitatav manustada 5 RÜ oksütotsiini aeglase veenisisese süstena, millele vajadusel lisada veenisisene infusioon kiirusega 0,02...0,04 RÜ/min või kiiremini.

52

RHK 10 kood ja diagnoos O72.0 Kolmanda e.platsentaarperioodi verejooks O72.1 Muu vahetu sünnitusjärgne verejooks Näidustused ämmaemanduspraktikas Sünnitusjärgsed verejooksud. Vastunäidustused

• Ülitundlikkus oksütotsiini või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. • Hüpertoonilised emaka kokkutõmbed, sünnitustegevuse mehhaaniline takistus, loote distress

(loote hüpoksia). • Loote ja vaagna mõõtmete mittevastavus, loote risti- või põikiseis, placenta praevia, vasa

praevia, platsenta irdumine, nabaväädi eesasetsus või prolaps, eelsoodumus emaka ruptuuri tekkeks seoses korduvate raseduste, polühüdramnioni, suure mitmikraseduse ja operatsiooniarmiga (sh keiserlõike tagajärjel) emakaga.

• Pikaajalist manustamist tuleb vältida oksütotsiin-resistentse emaka inertsuse, raske preeklamptilise tokseemia ja raskete südame-veresoonkonna haiguste korral.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Oksütotsiini võib sünnituse indutseerimiseks ja stimuleerimiseks manustada ainult haiglas, veenisisese (tilk)infusioonina küllaldase meditsiinilise järelevalve all. Vajalik on infusiooni kiiruse täpne reguleerimine. Lisaks emaka kontraktiilsuse (kokkutõmmete sageduse, tugevuse ja kestuse) hoolikale jälgimisele tuleb jälgida loote südame löögisagedust, looteseisu, ema vererõhku ja individuaalset ravivastust. Ettevaatusabinõude rakendamine on vajalik järgmistel juhtudel: - piiripealne loote pea ja vaagna mõõtmete sobimatus (kui see on märkimisväärne, siis vältida ravimi manustamist); - sekundaarne emaka inertsus; - kerge või mõõduka raskusega rasedusest tingitud hüpertensioon või südamehaigus; - üle 35-aastased naised; - naised, kellel on anamneesis emaka alumise segmendi keiserlõige; - intrauteriinne loote surm või mekooniumisegused looteveed (võib põhjustada lootevee-embooliat). Sünnitegevuse farmakoloogiline induktsioon oksütotsiiniga võib suurendada väga harva esineva seisundi, sünnitusjärgse dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC), tekke riski. Nimetatud risk on suurem naistel alates 35. eluaastast; naistel, kellel on esinenud raseduseaegseid komplikatsioone ja naistel, kelle rasedus on kestnud üle 40 nädala. Sellistel naistel tuleb oksütotsiini kasutada ettevaatusega ja arstid peavad olema tähelepanelikud DIC sümptomite suhtes. Kuna oksütotsiinil on nõrk antidiureetiline toime, võib selle pikaajaline veenisisene manustamine suurte annustena koos suure koguse vedelikuga põhjustada hüponatreemiaga seotud veemürgistust. Selle harvaesineva tüsistuse vältimiseks tuleb kasutusele võtta ettevaatusabinõud: ravimi lahustamiseks tuleb kasutada elektrolüüte sisaldavat lahust (mitte glükoosi), infundeeritava vedeliku hulk tuleb hoida madalal, tuleb keelata vedeliku manustamine suu kaudu ja registreerida vedelikubalanss, elektrolüütide tasakaaluhäire kahtluse korral tuleb määrata nende sisaldus vereseerumis. Terapeutilist toimet tugevdab samaaegne prostaglandiinide manustamine (vajalik on väga hoolikas jälgimine) ja kaudaalne blokaad (võib tugevdada sümpatomimeetiliste vasopressorite toimet). Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline grupp: Oksütotsiinilaadsed ained, ATC-kood: H01BB02 Oksütotsiin on hüpofüüsi tagasagara hormoonile sarnaneva struktuuriga sünteetiline tsükliline nonapeptiid. Ravim põhjustab emaka silelihaste ja piimanäärme müoepiteeli rakkude kontraktsioone.

53

Oksütotsiini toimel suureneb rakumembraani läbilaskvus kaaliumioonide suhtes, väheneb membraanipotentsiaal ja suureneb rakumembraani erutatavus, mille tagajärjel suurenevad kokkutõmmete sagedus, intensiivsus ja kestus. Oksütotsiin suurendab adenohüpofüüsis laktogeense hormooni – prolaktiini sekretsiooni, stimuleerides seeläbi rinnapiima tootmist. Oksütotsiin avaldab nõrka antidiureetilist toimet ja terapeutilistes annustes ei mõjuta see oluliselt arteriaalset vererõhku. Farmakokineetilised omadused Oksütotsiini veenisisese manustamise järgselt saabub toime kohe – emaka kokkutõmmete sagedus ja intensiivsus suurenevad järk-järgult 15...60 minuti jooksul ning stabiliseeruvad seejärel; lihasesisese manustamise korral saabub toime 3...5 minutiga. Toime kestus: veenisisese manustamise korral kestab toime 20 minutit pärast infusiooni lõpetamist, umbes 40 minutiga vaibuvad emaka kokkutõmbed järk-järgult ravieelsele tasemele; lihasesisese manustamise korral kestab toime 30...60 minutit. Eliminatsiooni poolväärtusaeg on väga lühike, ainult mõni minut. Oksütotsiin metaboliseeritakse maksas ja neerudes ning see eritub organismist metaboliitide ja vähesel määral ka muutumatul kujul peamiselt uriini kaudu. Kõrvaltoimed ja koostoimed Prostaglandiinid võivad tugevdada oksütotsiini uterotoonilist toimet ja vastupidi (vajalik on väga hoolikas monitooring). Oksütotsiini ei tohi manustada enne kui prostaglandiinide vaginaalsest manustamisest on möödunud 6 tundi. Mõned inhaleeritavad anesteetikumid (nt tsüklopropaan, halotaan) võivad tugevdada oksütotsiini hüpotoonilist toimet ja vähendada selle oksütotsiinile iseloomulikku toimet. Nende manustamine samaaegselt oksütotsiiniga on põhjustanud südame rütmihäirete teket. Oksütotsiini ja vasokonstriktoorsete sümpatomimeetikumide samaaegne kasutamine võib vasopressoorset toimet tugevdada. Kaudaalse blokaadi ajal või selle järgselt manustatuna võib oksütotsiin tugevdada sümpatomimeetiliste vasokonstriktoorsete ainete vasopressoorset toimet. Fertiilsus, rasedus ja imetamine Sünnituse indutseerimist oksütotsiini abil tuleb rakendada vaid kindlate meditsiiniliste näidustuste olemasolul. Vaid väike osa ravimist eritub rinnapiima. Puuduvad andmed sellest tingitud probleemide kohta inimestel. Rasedus Emaka spasmid (võivad ilmneda ka väikeste annuste korral). Oksütotsiini manustamine suurte annustena või selle suhtes ülitundlikele isikutele võib põhjustada emaka hüperaktiivsust, emaka hüpertoonilisust, tetaanilisi kokkutõmbeid, pehmete kudede kahjustust või emaka ruptuuri, loote bradükardiat, loote südame rütmihäireid, loote asfüksiat ja ägedat hüpoksiat ning teatud juhtudel ka loote või ema surma. Suure koguse elektrolüütidevaba vedeliku infundeerimise tagajärjel võib tekkida veemürgistus koos kopsutursega, krambid, kooma, hüponatreemia ning isegi surm. Veemürgistuse sümptomiteks on peavalu, isutus, iiveldus, oksendamine ja kõhuvalu, letargia, unisus, teadvusetus, grand-mal tüüpi krambid ja madal elektrolüütide tase veres. On esinenud subarahnoidaalset verejooksu ja ema surma raske hüpertensiooni tagajärjel. Registreeritud on sünnitusjärgset hemorraagiat ja eluohtlikku afibrinogeneemiat. Oksütotsiini kiire veenisisese süstimise järgselt võib tekkida äge mööduva iseloomuga hüpotensioon koos näopunetuse ja reflektoorse tahhükardiaga. Harvadel juhtudel võib sünnitegevuse farmakoloogiline induktsioon uterotooniliste ainetega suurendada sünnitusjärgse dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekke riski. Kõrvaltoimed Sage: peavalu tahhükardia, bradükardia, iiveldus, oksendamine

54

Üleannustamine Antidooti ei teata. Üleannustamine võib põhjustada platsenta irdumist, lootevee-embooliat, emaka hüperaktiivsust, hüpertoonilisust ja tetaanilisi kokkutõmbeid, mis võivad lõppeda emaka ruptuuriga, emakakaela ja tupe rebendeid, rasket sünnitusjärgset verejooksu, loote südame rütmihäireid, hüpoksiat ja isegi surma. Võivad ilmneda ka mõned antidiureetilise aktiivsusega seotud toimed. Üleannustamise korral tuleb infusioon koheselt katkestada, vajalik on normaalse diureesi säilitamine ja sümptomaatiline ravi, kasutada tuleks elektrolüüte sisaldavat hüpertoonilist lahust. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - Kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim

Fütomenadioon K vitamiin - ATC kood B02BA01 Ravimil ei ole Eesti Vabariigis müügiluba ning seda võib kasutada üksnes arsti soovitusel. Toimeaine Fütomenadioon (K-vitamiin) Koostis Fütomenadioon Ravimvorm Süste-/suukaudne lahus 2 mg/0,2 ml Annustamine, manustamise viisid Kõigile vastsündinutele, kes sünnivad peale 36 rasedusnädalat, manustatakse fütomenadiooni tavaliselt kohe pärast sündi kas 1mg lihasesse või alternatiivina suu kaudu 2mg ühekordse annusena. Suukaudne ühekordne manustamine ei väldi hemorraagiahaigust, vajalik on ka teine annus 2mg 1 nädala pärast. Edasine vajadus sõltub lapse toidust. Tervetele imikutele, keda toidetakse rinnapiimaga ja kes ei saa rinnapiimaasendajat ega Kvitamiini sisaldavaid toidulisandeid, manustatakse tavaliselt järgnevad fütomenadiooni 2 mg annused suu kaudu ühekuuliste intervallidega seni, kuni laps hakkab saama rinnapiimaasendajat või tahket toitu. RHK 10 kood ja diagnoos P53 Vastsündinu K-vitamiini vaegus Näidustused ämmaemanduspraktikas Fütomenadioon on K-vitamiini sünteetiline vorm. K-vitamiin on hüübimisfaktor, mis osaleb vere hüübimise protsessis. Fütomenadiooni kasutatakse veritsuse ennetamiseks ja raviks vastsündinutel ning imikutel, kellel veritsus on tingitud K-vitamiinivaegusest või hüübimissüsteemi ebaküpsusest. Seda seisunditnimetatakse sageli vastsündinute hemorraagiliseks tõveks. Vastunäidustused Allergia fütomenadiooni suhtes Hoiatused ja ettevaatusabinõud ? Toimed Farmakodünaamilised omadused ? Farmakokineetilised omadused ? Kõrvaltoimed ja koostoimed Enamikul imikutest ei tekita fütomenadioon kõrvaltoimeid. Siiski väga harvadel juhtudel on võimalik nahareaktsioon (näiteks lööve). Harva võib tekkida reaktsioon süstekohal, mis võib olla raske ja põhjustada armistumist. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim

55

Esmaabi-ravimite manustamine kodusünnitusel elustamise käigus täiskasvanul ja vastsündinul 1. Täiskasvanu taaselustamine, väljavõte ravijuhisest "Taaselustamine kliinilisest surmast", http://www.kliinikum.ee/aikliinik/images/stories/attachments/Taaselustamine_kliinilisest_surmast__ravijuhis.pdf Perifeerne või tsentraalne veenitee loomine - perifeerse veeni kanüleerimine on kiirem, kergemini teostatav ja ohutum. Ravimi manustamisele perifeersesse veeni peab kohe järgnema 20 ml vedeliku süstimine boolusena. Seejärel tõstetakse jäse 10-20 sekundiks, et ravim jõuaks tsentraalsesse vereringesse. Ravimite kasutamine (adrenaliin e. epinefriin; atropiin) Adrenaliin on juba 40 aastat olnud peamiseks taaselustamisel kasutatavaks ravimiks.

α-adrenergilise toime tõttu suurendab adrenaliin takistust ekstrakraniaalses arteriaalses süsteemis

ning tõstab diastoolset rõhku aordis, seetõttu paraneb verevool ajus ja pärgarterites. Samal ajal

suureneb β1 –adrenoretseptorite stimulatsiooni kaudu müokardi bioelektriline aktiivsus ning

kontraktsioonivõime. Negatiivseteks omadusteks on müokardi hapnikutarbe tõus ja vere arteriovenoosne šunteerumine pulmonaalarteri süsteemis. Näidustused: - igasuguse etioloogiaga südameseiskus; - anafülaksia; - kardiogeenne šokk (teise valiku preparaat). Annustamine: - Südameseiskuse korral on esmaseks doosiks 1 mg i/v või intratrahheaalselt 2…3 mg lahjendatuna 10 ml-s süstevees. Suuremate i/v algdooside manustamise efektiivsus ei ole tõestatud, seega seda ei soovitata.

- Spontaanse vereringe taastumise järgselt võivad adrenaliini lisadoosid (≥ 1mg) põhjustada

tahhükardiat, müokardi isheemiat, ventrikulaarset tahhükardiat/fibrillatsiooni. Kui pärast spontaanse vereringe taastumist tundub adrenaliini manustamine vererõhu säilitamiseks vajalik, siis tuleks seda

tiitrida ettevaatlikult, 50…100 μg (0,05…0,1 mg) doosidena.

Ravimvorm: - Eestis kasutatav adrenaliin on reeglina lahjendusega 1:1000, s.o. 1 ml sisaldab 1 mg adrenaliini. Atropiin Tõenduspõhisus muude ravimite – atropiini, aminofülliini, kaltsiumi – kasutamiseks taaselustamisel kliinilisest surmast on limiteeritud. Soovitused baseeruvad vaid preparaatide farmakodünaamiliste omaduste ja südameseiskuse patofüsioloogiliste mehhanismide arvestamisel. Tõestus kliinilistest uuringutest puudub. Atropiin on atsetüülkoliini antagonist parasümpaatilises närviülekandes. Atropiin blokeerib n. vagus´e ülekande siinussõlmes ja atrioventrikulaarsõlmes, mistõttu kiirendab südame rütmi. Näidustused:

• asüstoolia; • ebaefektiivne süstol sagedusega < 60 x min; • siinus-, atriaalne või nodaalne bradükardia, kui hemodünaamika on ebastabiilne

Annustamine: • 3 mg ühekordse boolusdoosina.

Kõrvaltoimed: • nägemishäired, suukuivus, uriiniretensioon;

56

2. Vastsündinu elustamine, väljavõte Eesti Perinatoloogia Seltsi "Vastsündinu elustamise juhistest" 2010, link http://www.perinat.ee/liikmetele/materjalid/elustamine.pdf Veenitee Eelistatuim veenitee on nabaveen, kateetri sügavus cm = (1,5 ´ sünnikaal kg) + 5,5 cm. Sobib perifeerse veeni kanüül. Muude võimaluste puudumisel on aktsepteeritav alternatiiv luunõel. Ravimite manustamine ● On näidustatud, kui sudame löögisagedus pusib ≤ 60 ´ min, hoolimata adekvaatsest ventilatsioonist 100% hapnikuga ja sudame kaudsest massaažist. ● Eelistada intravenoosset epinefriini (adrenaliini) manustamist (Class IIb; LOE c) väikestes doosides: kontsentratsioon 1 : 10 000 (1 mg lahjendatud 10 ml-ni), kogus 0,1–0,3 ml/kg, s.o 0,01–0,03 mg/kg (kasutada 1 ml süstalt); vajaduse korral korrata 3–5 min jarel. ● Kuni veenitee saamiseni võib epinefriini manustada endotrahheaalselt, kuid ohutus ja efektiivsus ei ole teada (Class IIb, LOE C). Doos: kontsentratsioon 1 : 10 000, kogus 0,5–1,0 ml/kg, s.o 0,05–0,1 mg/kg (kasutada 3–5 ml süstalt). ● Kui esineb hüpovoleemia kahtlus (kahvatus, tahhükardia, nõrk pulss, halb kapillaarperfusioon, anamneesis teadaolev verekaotus), kasutada kristalloidi (0,9% NaCl voi Ringeri lahus) 10–20 ml/kg (Class IIb, LOE C) voi erütrotsüütide suspensiooni 0 ja neg (sobivustestid ei ole vajalikud). ● Verekaotus võib olla varjatud, sel juhul kaaluda boolusinfusiooni, kui reageerimine teistele elustamisvõtetele on ebapiisav. ● Enneaegsetel vastsündinutel täita voluumenit ettevaatlikult, sest suure kiiruse ja koguse korral tõuseb intraventrikulaarse hemorraagia oht (Class IIb, LOE C). Epinefriin ehk adrenaliin - ATC kood C01CA24

Toimeaine ATC kood

Ravimi nimetus Pakend Kuuluvus

Epinephrinum C01CA24 Adrenaline demo

inj 1mg / 1ml 1ml N50 R

Epinephrinum C01CA24 Anapen inj lahus süstlis 150mcg / 0,3ml 0,3ml N1 R

Epinephrinum C01CA24 Anapen inj lahus süstlis 300mcg / 0,3ml 0,3ml N1 R

Epinephrinum C01CA24 Epipen inj lahus pen-süstlis 300mcg / 0,3ml 2ml N1; 2ml N2

R

Epinephrinum C01CA24 Epipen inj lahus pen-süstlis 150mcg / 0,3ml 2ml N1; 2ml N2

R

Toimeaine Adrenaline Demo 1 mg/1 ml süste- või infusioonilahus Koostis Üks 1 ml ampull sisaldab 1,8 mg epinefriinbitartraati, mis vastab 1 mg epinefriinile (adrenaliinile). INN.Epinephrinum Ravimvorm Süste- või infusioonilahus Annustamine, manustamise viisid Adrenalini süste- või infusioonilahust manustatakse intravenoosselt, intramuskulaarselt, subkutaanselt, samuti kasutatakse süstelahust pehmete kudede infiltreerimiseks ning vajadusel intrakardiaalselt ja intraosteaalselt. Adrenaline Demo süste- või infusioonilahust manustatakse samas kontsentratsioonis, nagu seda

57

väljastatakse (s.o 1:1000 epinefriini lahusena) või lahjendatult süstevee või füsioloogiline naatriumkloriidi lahusega (1:10 000 kuni 1:20 0000 epinefriini lahusena). Valmistatud lahus tuleb otsekohe ära kasutada. Kui lahust manustatakse intramuskulaarselt, tuleb vältida tuharalihasesse manustamist. Anafülaktiline šokk Intramuskulaarne: Vastsündinute ja imikute puhul on epinefriini soovitatavaks annuseks 50 µg (0,05 cm3 lahust), täiskasvanule 500 µg (0,5 cm3). Vajadusel võib 5..10 minuti möödumisel esimesest annusest ravimit uuesti süstida. RHK 10 kood ja diagnoos T78.2 Täpsustamata anafülaktiline shokk T88.6 Õige ravimi, õige manustamise kahjuliku toime põhjustatud anafülaktiline shokk O74.4 Sünnitamis ja sünnitusegase paikse anesteesia toksiline reaktsioon Näidustused ämmaemanduspraktikas Anafülaktiline šokk kodusünnitusel, sh kõriturse, elustamine südameseiskuse korral Vastunäidustused Ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine (preparaat sisaldab sulfaate) suhtes. Tsirkulatoorne puudulikkus, mille põhjuseks ei ole anafülaksia ega südameseiskus Hoiatused ja ettevaatusabinõud Epinefriini tuleb ettevaatusega manustada patsientidele, kellel esineb kardiovaskulaarsüsteemi haigusi (näiteks rütmihäired, tahhükardia, trombemboolia, arteriaalne aneurüsm, oblitereeriv arteriopaatia või hüpertüreoidism). Preparaat võib vallandada või süvendada psühhiaatriliste haiguste sümptomeid. Epinefriin tugevdab südame süstoolset kokkutõmmet, seetõttu tuleb seda manustada ettevaatusega ventrikulaarse fibrillatsiooniga või fibrillatsioonieelse löögisagedusega patsientidele. Südamehaiguste korral võib epinefriini kasutamine anesteesia ajal põhjustada vatsakeste fibrillatsiooni. Epinefriini kasutamine ei likvideeri kehavedelike ja elektrolüütide tasakaalu ning vere hapnikutaseme korrigeerimise vajadust. Ravimit ei tohi kasutada juhul, kui süstelahus on muutunud värviliseks või sisaldab hägu. Toimed Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline grupp: paikne hemostaatiline aine; adrenergiline κ,α dopamiinergiline aine, ATC-kood: B02BC09, C01CA24 Epinefriin toimib alfa-ja beeta-adrenergiliste retseptorite kaudu. Tavalistes annustes toimib ravim peamiselt südames, veresoonte silelihastes ja teistes lihaskudedes paiknevate beeta-retseptorite kaudu. Suurtes annustes on ravimi toime peamisteks vahendajateks alfa-retseptorid. Ravimi intravenoossel manustamisel kutsub see esile süstoolse arteriaalse vererõhu kiire tõusu ja südame löögisageduse suurenemise, samuti stimuleerib ravim müokardi ja südamevatsakeste süstoolset võimekust; perifeerias põhjustab ta naha, limaskestade ja vistseraalsete arterioolide konstriktsiooni. Epinefriin kutsub esile bronhide silelihaste ja iirise radiaalsete müofibrillide kontraktsiooni. Samuti tõstab epinefriin veresuhkru taset ja stimuleerib maksas glükogenolüüsi. Farmakokineetilised omadused Subkutaanselt või intramuskulaarselt manustatud epinefriini toime avaldub kiirelt ning kestab sealjuures kaua. Ravim läbib platsentaarbarjääri, kuid ei läbi hematoentsefaalbarjääri. Toimeaine tungib kudedesse, kus ta lagundatakse kiiresti ensümaatiliselt metanefriiniks ja normatanefriiniks, mis seejärel konjugeeritakse sulfoon- ja glükuroonhappe jääkidega ja eritatakse organismist uriiniga Kõrvaltoimed ja koostoimed Epinefriin on tugevatoimeline sümpatomimeetiline aine, millel on rida sümpaatilise närvisüsteemi stimulatsioonist tingitud soovimatuid kõrvaltoimeid.

58

Kardiovaskulaarsüsteem Pulsi tunnetamine, südamepekslemine, stenokardia, südame rütmihäired, arteriaalne hüpertensioon, perifeerne vasokonstriktsioon, bradükardia, lastel südameseiskus, vasodilatatsioon koos kapillaaride fragiilsusega ja hüpotensioon. Epinefriini süstimisel jäsemete arteritesse või ravimi ekstravastasiooni korral intravenoosse infusiooni tegemisel võib tekkida lokaalne hüpoksia ja reaktiivne hüpereemia. Närvisüsteem Ärevus, stress, treemor, nõrkus, pearinglus, peavalu, hirm, unetus, segasus, emotsionaalne labiilsus, psühhootilised reaktsioonid, aju verevalandused, subarahnoidaalsed verejooksud, hemipleegia. Organism tervikuna Urtikaaria, lokaalsed kublad või verevalandused süstekohal, kahvatus, hingeldus, kopsuturse, lokaalne higistamine, jahedad jäsemed, isutus, iiveldus, urineerimishäired, uriinipeetus, hüperglükeemia, hüpoglükeemia, laktatsidoos. Koostoimed teiste ravimitega on tingitud epinefriini konkureerimisest seondumisel alfa- ja beetaadrenergiliste retseptoritega. Epinefriinist tingitud vasokonstriktsioon ja vererõhku tõstev toime on tugevamad kui epinefriiniga samaaegselt manustatakse ergotamiini, oksütotsiini, türoksiini, antihistamiinseid või sümpatomimeetilisi aineid. Epinefriin läbib platsentaarbarjääri ning võib põhjustada lootel anokseemiat. Epinefriini manustamine sünnituse ajal võib põhjustada lootel tahhükardiat, sünnituse 2. staadiumi hilinemise, emaka kontraktsioonide pärssimise ja emaka aeglase taastumise ning emakaverejookse. Epinefriin eritub rinnapiima, seetõttu tohib ravimit imetamise ajal kasutada ainult hädavajadusel. Üleannustamine Epinefriini üleannustamise tulemuseks võib olla ravimi farmakoloogiliste toimete intensiivsem avaldumine, mille tulemuseks on soovimatud kõrvaltoimed, nagu prekordiaalne valu või pingetunne, iiveldus, peavalu, hingeldus, arteriaalse vererõhu kõrgenemine, mille tagajärjeks võivad eriti täiskasvanutel olla aju verejooksud, perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemine koos tahhükardiaga, kopsuringe arteriaalse vastupanu suurenemine, kopsuturse, südame rütmihäired ning surm vatsakeste fibrillatsiooni tulemusel. Üleannustamise ilminguteks võivad olla ka kahvatus ja naha jahedus, metaboolne atsidoos ja neerupuudulikkus. Letaalne annus varieerub märkimisväärselt sõltuvalt konkreetse patsiendi tundlikkusest. Üldiselt on leidnud kinnitust, et intravenoosselt manustatult on annused 10 mg ja üle selle letaalsed. Siiski on esinenud ka juhtumeid, kus intravenoosselt manustatud 30 mg annus ning intramuskulaarselt manustatud 110 mg annus ei ole surma põhjustanud. Üleannustamise ravi on sümptomaatiline. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik Kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim.

Atropiin - ATC kood A03BA01 Ravimiameti kodulehel puudub kasutajainfo, juhendit täiendatakse esimesel võimalusel.

ATC Ravimi nimetus Toimeained Ravimivorm Pakend Tootja/müügiloa hoidja R/ K

A03BA01 ATROPEN AUTO-

INJECTOR

atropiin süstelahus 2mg 0,7ml 1TK Meridian Medical Technologies, Inc. R

A03BA01 ATROPIN atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 10TK Darnitsa KFT R

A03BA01 ATROPIN SULPHATE atropiin süstelahus süstlis 3mg 10ml 10ml 1TK Macarthys Laboratories t/a

Martindale Pharma

R

59

A03BA01 ATROPINE atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 100TK Laboratorio Sanderson S.A R

A03BA01 ATROPINE atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 100TK Sterop Overseas S.A. Laboratories R

A03BA01 ATROPINE atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 100TK Laboratoire Renaudin R

A03BA01 ATROPINE PFS atropiin süstelahus süstlis 0,3mg 1ml 10ml 1TK Aurum Pharmaceuticals Ltd R

A03BA01 ATROPINI SULFAS atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 10TK OOO GNCLS R

A03BA01 ATROPINI SULFAS atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 10TK Dalhimfarm OAO R

A03BA01 ATROPINI SULFAS atropiin süstelahus 1mg 1ml 1ml 5TK Dalhimfarm

R

Toimeaine ATROPINI SULFAS Koostis 1 ampull süstelahust (0,1%) sisaldab 1 mg atropiinsulfaati ja naatriumkloriid süstevett kuni 1ml. Ravimvorm süstelahus, 1mg/ml; 1 ml ampullis Annustamine, manustamise viisid Süstelahust võib manustada naha aluse, lihase sisese ja veenisisese süstena. Premedikatsiooniks täiskasvanutele 0,3...0,6 mg veenisisesi vahetult enne anesteesia sissejuhatust või 30...60 min. enne protseduuri lihasesiseselt või naha alusi. Lastele 0,02 mg/kg kehakaalu kohta. Bradükardia korral 0,1 mg vastavalt reaktsioonile korduvalt. RHK 10 kood ja diagnoos Näidustused ämmaemanduspraktikas Esmaabi-ravim taaselustamise vajadusel kodusünnitusel. Bradükardilised südame rütmihäired: siinusbradükardia, sinuatriaalsed blokaadid, eriti hüpotensiooni korral, siinussõlme nõrkussündroom. Vastunäidustused Glaukoom. Soolesulgus, sooleparees, urineerimishäired. Psühhootilised seisundid. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Toimed Atropiin on kolinoblokaaor. Atropiin pärsib näärmete sekretsiooni, väheneb pisara-, sülje-, mao- ja soolenäärmete eritumine, mis väljendub subjektiivselt suukuivustundes. Atropiin pärsib maonõre sekretsiooni, kuid ei avalda olulist haavandtõve vastast toimet. Atropiin vähendab bronhinäärmete sekretsiooni ja lõõgastab bronhospasmi. Atropiin ei mõjusta piima teket rinnanäärmetes. Atropiin pidurdab tugevalt seedetrakti peristaltikat, põhjustab kõhukinnisust, samuti kusepõie toonuse vähenemist. Atropiin kõrvaldab uitnärvi pidurdava toime südamele, mille tulemusena südamerütm kiireneb, arteriaalne vererõhk tõuseb. Atropiin kutsub esile silma pupilli tugeva laienemise ja akommodatsioonilihase pöörduva halvatuse. Pupill ei reageeri enam valgusele, lääts on lame. Silma siserõhk tõuseb. Atropiin vähendab reaktsioonikiirust ja tähelepanuvõimet, häirib lühiaegset mälu. Suuremates annustes põhjustab atropiin motoorset erutust, psüühilist segasust, võib tekkida psühhoos. Vähesel määral toimib atropiin ekstrapüramidaalsüsteemi: ta vähendab spastilisust ja treemorit, samuti pärsib atropiin okserefleksi vallandumist õhu- ja merehaiguse korral. Farmakodünaamilised omadused ? Farmakokineetilised omadused ? Kõrvaltoimed ja koostoimed

60

Suukuivus, neelamisraskus, janu. Müdriaas (pupilli laienemine), akommodatsioonihäired, valgustundlikkus ja silma siserõhu tõus. Naha punetus ja kuivus. Esialgu bradükardia, hiljem tahhükardia, südamepekslemine ja rütmihäired. Urineerimisraskused, kõhukinnisus. Harva palavik, nahalööbed, segasusseisundid. Söögitoru alumise sfinkteri toonuse languse tõttu võib atropiin soodustada refluksi ja aspiratsiooni. Rasedus ja imetamine: Võib kasutada vaid elulistel näidustustel, loomkatsetes ei ole atropiin põhjustanud väärarengute teket. Teised m-kolinoblokaatorid, antihistamiinsed ained, antidepressandid, fenotiasiidirea neuroleptikumid, amantadiin, disopüramiid tugevdavad atropiini toimet, samuti potenseerib atropiin eelpool nimetatad ravimite toimet. Atropiin pidurdab ketokonasooli ja sublingvaalselt manustatud prepraatide imendumist (suukuivuse tõttu) ja blokeerib metoklopramiidi toimet seedetraktile. Ravi määramine, väljakirjutatava retsepti liik - Kodusünnituse komplektis kohustuslik esmaabi-ravim.