Razumijevanje Adhd 1

Razumijevanje ADHD sindromaDeficit pažnje/hiperaktivni poremećaj (ADHD) dijagnoza je Američke psihijatrijske udruge (APA, 1994) (vidi Dodatak). Opisuje simptome nepažnje, impulzivnosti i hiperaktivnosti koji su prisutni u ponašanju u tolikoj mjeri da značajno narušavaju obiteljske odnose i odnose s vršnjacima, te funkcioniranje na odgojno-obrazov-nom i/ili profesionalnom polju. Ovo je poglavlje usredotočeno na sljedeće:

h ADHD: njegova priroda i podrijetlo- Nepažnja- Impulzivnost- Hiperaktivnost- Korelati ADHD-a

h Uključivanje ADHD-a u obrazovno pitanje- Osnovni dokazi za postojanje ADHD-a: kognitivni proces- Osnovni dokazi za postojanje ADHD-a: bio-psihosocijalni konstrukt- ADHD i kognitivna sposobnost- Procjena i dijagnoza ADHD-a

h Što djeca, roditelji i nastavnici govore o ADHD-u- Analize slučajeva

h Stvari koje treba upamtiti

h Ključne stvari.

10

11

1 Razumijevanje ADHD sindroma

ADHD: njegova priroda i podrijetlo

Prema sadašnjim dijagnostičkim kriterijima, tri su tipa ADHD-a opaže-na kod djece:

h hiperaktivni/impulzivni tip h nepažljivi tip h kombinirani hiperaktivno-impulzivni/nepažljivi tip.

Otprilike između 3 i 6 posto školske djece i mladih ljudi ima ADHD, stanje koje prelazi društvene i kulturološke granice, ali se češće susreće kod dječaka (Tannock, 1998). Prema podacima Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (engl. National Institute for Clinical Excellence, NICE), u Ujedinjenom Kraljevstvu između 3 i 5 posto školske djece ima ADHD, što je jedan od najčešće dijagnosticiranih poremećaja kod djece. Premda se mnogo godina smatralo da je taj poremećaj ograničen na dje-tinjstvo, sada se vjeruje da se on prenosi u odraslu dob kod 30-70 posto slučajeva iz djetinjstva (Hinshaw, 1994; Weiss i Hechtman, 1993). Tijek razvoja ADHD-a obično započinje između treće i četvrte godine, premda se kod neke djece ovaj poremećaj pojavljuje već u ranom djetinjstvu, a kod druge tek u petoj ili šestoj godini (Anastopoulos, 1999).

Tipično, kod djece sa simptomima ADHD-a prisutne su sljedeće smetnje u ponašanju i pažnji u razredu i drugim sredinama:

h obrazac ponašanja koji odvlači njihovu pažnju i pažnju ljudi oko njih

h poteškoće u zadržavanju pažnje na zadacima i aktivnostima h poteškoće u započinjanju i dovršavanju zadataka i aktivnosti h ostavljaju dojam da ne reagiraju na verbalne upute h ostavljaju dojam da su neorganizirani i zaboravni h ostavljaju dojam da imaju nezreo pristup aktivnostima.

RAZUMIJEVANJE DJECE S ADHD SINDROMOM I PRUŽANJE POTPORE

12

U sljedećim odlomcima detaljnije ćemo razmotriti bit nepažnje, hi-peraktivnosti i impulzivnosti, kako bismo shvatili njihov utjecaj na po-našanje.

Nepažnja

Djeca s ADHD-om imaju očite poteškoće u održavanju pažnje u obra-zovnim zadacima i drugim aktivnostima. Teško započinju nove zadatke; nakon što ih ipak započnu, uglavnom lako gube pažnju, te im se teško vraćaju (Douglas, 1983). U razredu se može opaziti da se djeca s ADHD-om teže usredotočuju na zadatke koji su repetitivni ili dosadni. Zato im se mogu pokušati dati zadaci koji uključuju neke nove elemente i oni koji donose neposrednu nagradu. Oni pokazuju želju za neposrednom nagradom za svoj trud u rješavanju zadataka i preferiraju kratkoročne do-bitke nad dugoročnim nagradama (Campbell i Ewing, 1990); stoga kada nastavnici ponude različite zadatke s neposrednom nagradom, to može pomoći u usredotočivanju dječje pažnje.

Djetetu je u svrhu održavanja ustrajne pažnje potreban “vlastiti tem-po” ili “vlastiti izbor”, a ne zadatak ili tempo koji su odabrali drugi. Prema ovoj teoriji, “biranje” zadatka je samo po sebi intrinzična na-grada (Hinshaw, 1994), a ekstrinzična nagrada, čini se, ne predstavlja dovoljnu motivaciju za djecu s ADHD-om da obrate pažnju na zadatak. Međutim, postojanje intrinzičnog interesa za zadatak može samo po sebi biti motivirajuće. Ovo zapažanje ima važne posljedice za strategije upravljanja ponašanjem koje se oslanjaju na korištenje ekstrinzičnih nagrada.

Alternativu hipotezi o ustrajnoj pažnji predlažu Sergeant i Scholten (1985), koji tvrde da je bit problema ljudi koji imaju ovu vrstu poteškoća u deficitu u motorici. Oni tvrde da djeca s ADHD-om imaju ozbiljne probleme s kontrolom svoje motorike, a posljedica je toga da su spori u izvršavanju zadataka. Nastavnici mogu uvidjeti da su djeca s ADHD-om sposobna dovršiti zadatke ako im daju više vremena.

13


Različita stajališta o naravi onoga što se smatra “nepažnjom” ilustri-raju složenost ADHD fenomena. Kao što će se prikazati poslije u ovom poglavlju, postoje također razlike u neurološkim objašnjenjima ADHD-a. Možda postoje valjani razlozi zbog kojih očigledno isto izvanjsko po-našanje može biti proizvod različitih neuroloških i kognitivnih utjecaja. Među ovima glavni je utjecaj iskustvenih i okolinskih čimbenika. Wood (1988) tvrdi da koncentracija nije prirodna sposobnost te da se samokon-trola mora naučiti. To je u skladu s mišljenjem plodonosnog kognitivnog psihologa Leva Vygotskog (1962), koji tvrdi da mnoge kognitivne sposob-nosti koje su na višoj razini, na primjer, rezoniranje, jako ovise o vrsti iskustva koje je osoba imala u interakciji s drugim ljudima. Ovo može značiti da problemi vezani uz pažnju mogu ponekad, bar djelomično, biti produkt nedovoljnog izlaganja situacijama u kojima se zahtijeva i druš-tveno potiče kontrola pažnje.

Impulzivnost

Impulzivno ponašanje djece s ADHD-om često se izražava u obliku oči-tog nestrpljenja, na primjer, u odgovoranju u razredu prije nego što ih nastavnik prozove, kada je uputa glasila da “dignu ruku i čekaju da ih se prozove“. Drugi su primjer poteškoće u čekanju da dođu na red u igrama ili razgovoru. U razredu njihov nemir može sličiti nemiru leptira, dok brzo prelaze sa zadatka na zadatak. Osobe koje promatraju takvo im-pulzivno ponašanje mogu se žaliti da dijete ima nemaran i neusmjeren pristup aktivnostima u razredu. Također su moguće pritužbe na djeteto-vu neuljudnost, posebno kada se čini da ono djeluje ne razmišljajući o drugima, kad prekida ili se upliće u aktivnosti drugih. Ova djeca mogu izgledati asocijalna zbog toga što društvene norme kojih se drugi pridrža-vaju, čini se, ona ne poštuju.

Ipak, kritiziraju se testovi za mjerenje impulzivnosti. Sonuga – Barke i suradnici (1992) otkrili su da je na dječju motivaciju i otezanje sa za-datkom utjecalo razumijevanje nagrade koja je slijedila nakon testa i za-


14

ključili su da je dječje razumijevanje određivalo hoće li ona reagirati im-pulzivno. Taylor (1995) tvrdi da pri istraživanju impulzivnog ponašanja treba uzeti u obzir proces donošenja odluka koji stoji iza tog ponašanja. U kasnijem istraživanju zaključuje se da će negativno iskustvo averzi-je prema otezanju sa zadatkom “obeshrabriti djecu da stječu iskustva u situacijama koje uključuju otezanje i stoga ih može priječiti da nauče vještine inhibiranja” (Taylor, 1999: 614).

Općenito je prihvaćeno da impulzivnost, poput nepažnje, znači neu-spjeh u postizanju samokontrole. To znači da osobe s problemima im-pulzivnosti imaju poteškoće u kontroliranju reakcija na dani podražaj. Kognitivne funkcije pomoću kojih nas većina uspijeva zaustaviti se i ne prepustiti se impulzivnom reagiranju (na primjer, prekomjerno trošiti na kreditnoj kartici ili pojesti čitavu kutiju čokoladnih bombona) ili nisu ak-tivirane, ili se aktiviraju presporo da bi bile učinkovite (Barkley, 1997).

Nastavnici bi mogli uvidjeti da će se djeca moći bolje angažirati na zadacima i biti više usredotočena ako im se daju jasne upute i osigura da shvate što se od njih traži (čak i ako to znači ponavljanje uputa).

Hiperaktivnost

Hiperaktivnost se može definirati kao uobičajeno pojavljivanje i izvođe-nje slabijih motoričkih aktivnosti koje su abnormalno velikog intenzite-ta i učestalosti. Takvo ponašanje obuhvaća: lupkanje nogama i rukama; vrpoljenje; tikove, pričanje, penjanje i hodanje uokolo. Tipično, među školskom djecom hiperaktivno ponašanje pokazuje se kao brzo kretanje djeteta po razredu kada situacija zahtijeva da sjedi na mjestu; pretjerano vrpoljenje i/ili pričanje.

Ovo se ponašanje često tumači kao djetetovo ignoriranje uputa. Pored toga, usprkos čestim zahtjevima od strane roditelja i nastavnika da po-prave svoje ponašanje, ova djeca pokazuju slabe znakove poboljšanja ili pokušaja da se promijene. Nadalje, čini se da su uobičajeno učinkovi-te strategije socijalne regulacije ponašanja kod ove djece neučinkovite.

15


Douglas (1983) preispituje je li hiperaktivnost zapravo simptom stanja, sugerirajući da ključni simptomi nepažnje i impulzivnosti mogu opona-šati hiperaktivnost. Pitanje ostaje kada je riječ o vezi između problema s pažnjom i hiperaktivnosti te onih koji se pojavljaju bez očitih znakova hiperaktivnosti. Jesu li deficit pažnje (engl. Attention Deficit Disorder, ADD) i deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj (ADHD) jednostavno ra-zličite manifestacije istoga stanja ili su produkt različitih kognitivnih deficita? Ovo će se pitanje poslije detaljnije razmatrati.

Može se zaključiti da su za djecu koja pokazuju hiperaktivno pona-šanje korisne ne samo jasne upute o tome kako želite da se ponašaju u pojedinoj situaciji, već je također korisno da im se te informacije daju polako i ponavljaju (Hughes, 2004). Svrha takvih savjeta nije u tome da se ovim načinom upravljanja ponašanjem dijete osjeti izolirano kao poseban slučaj, već oni služe tome da dijete shvati da mu pomažete da se kontrolira.

Korelati ADHD-a

Postoje mnogi socijalni, emocionalni, bihevioralni korelati koji štete djeci s ADHD-om. Vjerojatnije je da će osobe s ADHD-om češće od opće po-pulacije doživjeti društvenu izolaciju, ozljede izazvane nesretnim slučajem i psihičko uznemiravanje (Tannock, 1998). Ljude koji nemaju (službeno) dijagnozu ADHD-a često se doživljava kao nekompetentne, neorganizira-ne, agresivne, poremećene, lijene, nepouzdane, nemarne, sebične, sklone nesrećama, antisocijalne i/ili asocijalne. Učenici s ADHD-om postižu sla-biji akademski uspjeh u odnosu na predviđanja na osnovi njihovih rezulta-ta na standardiziranim testovima kognitivnih sposobnosti (Barkley, 1990; Hinshaw, 1994). U Ujedinjenom Kraljevstvu, Hayden (1997) je otkrio da su simptomi hiperaktivnosti bili jedan u nizu prediktora za formalno is-ključenje iz škole među djecom osnovnoškolske dobi.

Vjerojatno se radi o tome da djeca s ADHD-om imaju veću vjerojat-nost da se nađu u specijalnim školama za djecu sa socijalnim, emocio-


16

nalnim i smetnjama u ponašanju (SESP) (engl. Social, Emotional and Behavioural Difficulties - SEBD), ili pod nekom drugom specijalističkom skrbi. Jedno istraživanje provedeno na 85 djece u dobi između 6 i 13 godina (obuhvatilo je samo tri djevojčice) koja su pohađala specijalnu školu za djecu sa SESP-om u Ujedinjenom Kraljevstvu otkrilo je stopu prevalencije ADD-a (APA, 1980) od 70 posto. Djeca su bila procijenjena korištenjem standardiziranog “screening” upitnika koji su popunjavali nastavnici te korištenjem psihijatrijskog intervjua s roditeljima (Place i sur., 2000). Jedno ranije istraživanje koje je izveo Vivian (1994) na djeci u sličnoj sredini otkrilo je prevalenciju hiperkineze (ekstremne hiperak-tivnosti koja čini podskup ADHD-a [NICE, 2000]) od 40 posto.

U drugim istraživanjima došlo se do zaključka da su simptomi ADHD-a povezani s ozbiljnim problemima u vezama, raspadom braka, problemima vezanima uz zapošljavanje (Hinshaw, 1994) te uz izdržava-nje zatvorske kazne (Farrington, 1990; Weiss i Hetchman, 1993). Pored ovih problema, ADHD također prati čitav niz drugih poteškoća u između 25 i 60 posto slučajeva, uključujući specifične poteškoće učenja (SPU/disleksija), poremećaj ophođenja (PO), poremećaj s prkošenjem i suprot-stavljanjem (PPS), depresivni (D) i anksiozni poremećaj (AP) (Angold i sur., 1999; Barkley i sur., 1990).

Emocionalni i bihevioralni “komorbidni” (simptomi više bolesti ili po-remećaja koji se zajedno pojavljuju – nap. prev.) poremećaji imaju ten-denciju pojavljivanja tijekom adolescencije, što daje povoda za hipotezu da su to društveno uzrokovani problemi koji se pojavljuju kao poslje-dica nerazumijevanja i pogrešnog tretiranja primarnih ADHD simpto-ma (Hinshaw, 1994). Stoga, nalaz visoke stope komorbiditeta između ADHD-a i PO/PPS-a može upućivati na postojanje dodatnog važnog podtipa ADHD-a i eksternalizirajućeg poremećaja ponašanja (Angold, 1999).

17


Uključivanje ADHD-a u obrazovno pitanje

Treba primijetiti da je dugotrajna evolucija kliničkog i znanstvenog po-stupanja s ADHD dijagnozom dosegla točku u kojoj su implikacije koje se odnose na obrazovanje potpuno očite. Izvještaj Alexandera Crichtona, jednog od najranijih trenutno poznatih prethodnika suvremene dijagno-ze, o “bolesnoj nepažnji”, objavljen 1798., citira se zbog svoje sličnosti s kriterijima iz aktualnog Dijagnostičkog i statističkog priručnika men-talnih poremećaja (engl. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM) (Palmer i Finger, 2001). Ovo rano naglašavanje ko-gnitivne dimenzije opaženog poremećaja u manjoj se mjeri odražava u raspravi Georgea Stilla objavljenoj 1902. u časopisu Lancet, u kojoj je opisan urođeni “defekt moralne kontrole” (Anastopoulos, 1999; Barkley, 1990). U dvadesetom stoljeću, pokušaji da se okarakterizira to stanje uključuju uvođenje pojmova minimalna cerebralna disfunkcija i sin-drom hiperaktivnog djeteta. Godine 1968. APA (Američka psihijatrijska udruga, engl. American Psychiatric Association) predstavila je prve stan-dardizirane kriterije za hiperkinetičku reakciju kod djece (APA, 1968, DSM II). To je 1980. zamijenjeno pojmom poremećaj deficita pažnje s hiperaktivnošću (engl. Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, ADDH) (APA, 1980, DSM III), a 1987. promijenjeno u poremećaj de-ficita pažnje (engl. Attention Deficit Disorder, ADD) (APA, 1987, DSM IIIR). Ove su izmjene važne jer odražavaju mijenjanje ideja o prirodi tog stanja. DSM II kriteriji označili su pomak od naglašavanja “uzroka” k naglašavanju simptoma ponašanja kao karakteristika koje određuju to stanje (Anastopoulos, 1999). Taj se pomak odrazio u alternativnoj dija-gnozi hiperkinetičkih poremećaja (engl. Hyperkinetic Disorders, HD) (Svjetska zdravstvena organizacija, engl. World Health Organisation, WHO, 1990)

Ipak, nije točno ono što neki komentatori govore, da su dijagnostički kriteriji samo “bihevioralni” po svojoj orijentaciji. Dijagnostički kriteriji


18

zahtijevaju od kliničara ne samo donošenje suda o opaženom ponaša-nju već i izvođenje zaključaka o kognitivnim procesima koji su u osnovi tog ponašanja. Jednostavno rečeno, da bi se neka ponašanja definirala kao simptomi ADHD-a, ona se promatraču moraju činiti nevoljnima. Impulzivnost, na primjer, koju Barkley (1990; 1997) navodi kao ključ-nu karakteristiku ADHD-a, ne može se opaziti, o njoj se može samo zaključivati na osnovi uvjerenja o tome u kojoj mjeri to ponašanje služi interesima pojedinačnog aktera. Impulzivni čin definira se kao onaj koji se zbiva neovisno o mogućim posljedicama za samog aktera. On odra-žava odsutnost predviđanja i planiranja. Nadalje, impulzivno ponašanje može se razlikovati od, na primjer, hedonističkog ponašanja, po relativ-noj nesposobnosti impulzivnog pojedinca da kontrolira svoje ponašanje. Hedonističko ponašanje pojavljuje se zbog prosudbe o zadovoljstvu koje se nastoji postići tim ponašanjem. Impulzivno ponašanje pojedinca de-finira se kao ponašanje u kojem nema računice. U psihološkom smislu, ovo predstavlja neuspjeh u kognitivnim procesima poznatima kao “iz-vršne funkcije” (Barkley, 1997) (vidi dalje).

Ovi, kao i ostali ADHD kriteriji, trebali bi potaknuti na akciju obra-zovne stručnjake i one (na primjer, roditelje) koji imaju posebnu odgo-vornost za kognitivni, socijalni, emocionalni i moralni razvoj mladih lju-di. U svojoj biti, ADHD se odnosi na načine na koje se pojedinci psihički angažiraju u svijetu koji ih okružuje, kako kontroliraju ili ne uspijevaju kontrolirati svoju pažnju i ponašanje i kako reagiraju na napore drugih da utječu na njihovo razmišljanje i ponašanje. Ukratko, ADHD je u biti obrazovno pitanje.

Ova se tema potpunije razrađuje u petom poglavlju, gdje je glavna tvrdnja da se donošenje pedagoških odluka od strane nastavnika može značajno popraviti kroz poznavanje prirode izvršnih funkcija i njihove uloge u svladavanju školskog gradiva. Takvo je znanje nužno za razumi-jevanje posebnih potreba učenika s ADHD-om. Slučaj ADHD-a, među-tim, pruža vrijedne spoznaje koje su korisne za razumijevanje načina na koji svi ljudi misle, uče i kontroliraju se.

19


Osnovni dokazi za postojanje ADHD-a: kognitivni proces

Ne postoji nedvojbeno objašnjenje uzroka ADHD-a. Ipak, ADHD je po-stao jedan od najšire istraživanih poremećaja ove vrste u psihološkoj i psihijatrijskoj literaturi. Tannock (1998), u službenom pregledu među-narodnih istraživanja o ADHD-u, navodi tri glavna područja teoretskog istraživanja ADHD-a:

h kognitivna istraživanja h neurobiološka istraživanja h genetska istraživanja.

Dokazi iz studija u ovim područjima pružaju snažan argument da je ADHD bio-psihološko stanje koje zahtijeva multidisciplinarni pristup pri interveniranju, kako bi se kombinirale medicinske, psiho-socijalne i obrazovne dimenzije.

Kognitivno istraživanje sve se više usredotočuje na impulzivnost kao glavnu karakteristiku ADHD-a i mogućnost da je disfunkcionalni su-stav inhibiranja odgovora neuropsihološki mehanizam, koji je najvećim dijelom ovisan o fiziologiji frontalnih režnjeva mozga i koji je u osnovi ovog problema. Ovo neurobiološko objašnjenje potvrđuju brojne studije s vizualnim prikazom neurofiziologije mozga (Tannock, 1998), te neu-rokemijske studije koje su otkrile disfunkcije u određenim sustavima neurotransmitera uključenih u regulaciju pažnje i ponašanja (McMullen i sur., 1994). Daljnja potvrda u prilog sugestiji da ADHD ima neurobio-lošku osnovu dolazi od genetičkih studija. Neke studije pokazuju da se ADHD više pojavljuje kod identičnih (monozigotnih) nego kod dvojaj-čanih (dizigotnih) blizanaca te među djecom koja su biološki povezana nego među posvojenom djecom (ibid.) Genetička istraživanja također sugeriraju da ADHD može biti posljedica abnormalnosti dopaminskog sustava (ibid.). Dopamin je neurotransmiter koji se nalazi u sustavima mozga koji, među ostalim, reguliraju motoriku (Thompson, 1993). Ta otkrića sugeriraju da su djeca s ADHD-om biološki predisponirana za


20

doživljavanje značajno većih problema nego većina druge djece u inhibi-ranju ili odgađanju određenih ponašanja te stoga njihova impulzivnost nije pod njihovom kontrolom. Alternativno stajalište o disfunkciji neu-robiološkog sustava kod djece s ADHD-om iznosi Barkley (1997), koji govori o neuspjehu aktiviranja inhibitornog sustava kontrole. Barkley (1997) navodi da neurološki utemeljeni problemi inhibiranja reakcije vode izravno do problema u četiri glavne “izvršne funkcije” mozga koje su bitne za kontroliranje samo-regulacije.

h Prva izvršna funkcija je radna memorija, čije oštećenje otežava osobi zadržavanje i manipuliranje informacijama u svrhu procje-njivanja i planiranja.

h Druga funkcija je internalizirani govor. Upućuje se na to da se sa-mokontrola ostvaruje kroz proces unutarnjeg govora, tijekom ko-jega se moguće posljedice i implikacije nekog ponašanja važu i o njima se interno “raspravlja”.

h Treća je izvršna funkcija motivacijska procjena. Ovaj nam sustav omogućava donošenje odluka pružajući nam informacije o emoci-onalnim asocijacijama koje proizlaze iz impulsa za djelovanjem i mjere u kojoj će impuls vjerojatno dovesti do ishoda koji smatramo poželjnim.

h Četvrta je izvršna funkcija rekonstitucija ili bihevioralna sinteza. Uloga ove funkcije jest omogućiti planiranje novih i prikladnih obrazaca ponašanja, kao posljedica rekonstruiranja i analizira-nja prošlog ponašanja. Jednostavno rečeno, ova izvršna funkcija uključuje pronalaženje sjećanja na situacije slične onoj s kojom se trenutno suočavamo, u svrhu odgovaranja na pitanje: “Na osnovi onoga što se događalo u prijašnjim sličnim prilikama, kakav je vje-rojatni ishod određenog ponašanja u ovoj situaciji?”

Treba naglasiti da se ovaj i drugi modeli (na primjer, Sergeant, 1995; Sonuga–Barke i sur., 1992; Van der Meere, 1996) primjenjuju gotovo isključivo na hiperaktivno/impulzivne i kombinirane tipove ADHD-a. Vjeruje se da je prevladavajuće nepažljiv tip uzrokovan slabljenjem brzi-

21


ne pojedinca u obradi informacija te njegove sposobnosti da se usredo-toči na objekt ili da bira objekt svoje pažnje. Ovo je u suprotnosti s im-pulzivno/hiperaktivnim i kombiniranim tipovima, za koje se vjeruje da u svojoj osnovi imaju fundamentalnije probleme koji uzrokuju neuspjeh u regulatornim funkcijama (Barkley, 1997).

Pored kognitivno-neuroznanstvenih dokaza, postoje podaci o broj-nim studijama koji upućuju na to da čimbenici u obiteljskom okruženju mogu biti uključeni u razvoj ADHD-a. Obiteljski čimbenici obuhvaćaju: vještine roditeljstva (Taylor i sur., 1991); poremećene odnose u obitelji (Cantwell, 1975); bračno neslaganje među roditeljima (Barkley, 1990); mentalno zdravlje majke i čimbenike ličnosti oca (Nigg i Hinshaw, 1998). Ovi nalazi, u kombinaciji s nalazima iz neuro-fizioloških istraži-vanja, daju snagu stavu da je ADHD bio-psihosocijalno stanje, tj. biološ-ki predodređeno bihevioralno stanje. Biološka predispozicija i ponašanje koje se pojavljuje kao posljedica, međutim, pod utjecajem su čimbenika okoline i iskustva (Frith, 1992; Rutter, 2001).

Osnovni dokazi za postojanje ADHD-a: bio-psihosocijalni konstrukt

Jasno je da je ADHD pod utjecajem i biološke i socijalne sredine. ADHD je, doista, deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, “socijalno konstruiran” (Purdie i sur., 2002), odnosno to je dijagnostička oznaka koja se primje-njuje za određene pojedince. Ona je također socijalno konstruirana, u smislu da socijalna sredina vjerojatno ima značajan utjecaj na načine na koje se simptomi ADHD-a manifestiraju. Jednostavno rečeno, ako pojedinac naginje problemima pažnje, ima problema s impulsima ili ima poteškoća u regulaciji svoje motoričke aktivnosti, postoje određene sredi-ne u kojima će se ti problemi vjerojatno istaknuti. Škole su takve sredine. S druge strane, ako se isti pojedinac nađe u situaciji u kojoj se zahtijeva mnogo fizičke aktivnosti i gdje ga se potiče da slijedi svoje interese, po-stoji vjerojatnost da će simptomi ADHD-a biti manje očiti ili čak nevid-


22

ljivi. Bio-psihosocijalno objašnjenje bilo bi da su, zbog svog biološkog naslijeđa i socijalnih prilika, neki pojedinci više od drugih skloni tome da budu “poremećeni” na ovaj način. To ne znači da je ADHD “uzrokovan” biologijom, niti to znači da ADHD “uzrokuje” okolina. Tvrdi se da je najkorisniji način gledanja na ADHD kao na produkt interakcije biološ-kih i socijalnih čimbenika.

Važan aspekt ovog bio-psihosocijalnog konstrukta jest opseg uvjerenja koja pojedinci (to jest, uglavnom djeca, roditelji i nastavnici) razvijaju u vezi s njim. Pretjerano pojednostavljena biološka objašnjenja mogu, na primjer, potkopati osjećaj odgovornosti pojedinca za poduzimanje ak-cija u vezi s poteškoćama povezanim s ADHD-om i mogu dovesti do pretjeranog oslanjanja na lijekove kao jedini način postupanja kod tog stanja. Preveliko naglašavanje psihosocijalnih čimbenika može dovesti do nerealnih očekivanja vezanih uz to što se može postići. Kombinacija bioloških i psihosocijalnih stajališta dopušta priznavanje činjenice da među pojedincima postoje značajne individualne razlike, a jedna sku-pina takvih razlika definira se kao ADHD. Također postoji spoznaja o tome da izražavanje ovih razlika može biti manje ili više problematično, ovisno o socijalnim prilikama i okruženju pojedinca.

ADHD i kognitivna sposobnost

Složenost ADHD-a izazov je za istraživanja koja pokušavaju izmje-riti utjecaj koji njegovi simptomi imaju na kognitivnu sposobnost. Istraživanja koja mjere kognitivnu sposobnost kritizirana su kao meto-dološki slaba te se stoga njihovi nalazi ne mogu smatrati presudnima. Barkley (1990), na primjer, navodi da djeca s ADHD-om imaju problema s verbalnom fluentnošću, a druge studije opet navode da testovi koji su korišteni za mjerenje verbalne točnosti nisu bili semantički ili dobno primjereni (Fischer i sur., 1990; Weyandt i Willis, 1994).

Dodatnu sumnju u to da kognitivne poteškoće postoje kod djece s ADHD-om iskazuju Lerner i Lowenthal (1994), koji su mjerili kognitiv-ne sposobnosti i otkrili da 40 posto njihovih ispitanika ima prosječnu in-

23


teligenciju. U sličnom istraživanju, međutim, Songua-Barke i sur. izvje-štavaju o sniženoj intelektualnoj sposobnosti. Mariani i Barkley (1997) tvrde, međutim, da istraživanja koja upućuju na slab školski uspjeh djece s ADHD-om utvrđuju poteškoće u učenju koje su bile prisutne od rane dobi, a ne kao sekundarna posljedica toga stanja (tj. ADHD-a). Procjenjuje se da je čak 50 posto kvocijenta inteligencije (IQ-a) izravno povezano s nasljednim čimbenicima, ali da se 30 posto varijance može pripisati zajedničkoj okolini (Plomin i sur., 1994). Stoga testovi koji mje-re kognitivnu sposobnost ne mogu izvještavati samo o inteligenciji; oni također moraju uzeti u obzir ulogu koju okolina igra u učenju.

Procjena i dijagnoza ADHD-a

Heterogenost ADHD-a, zajedno s njegovim čimbenicima komorbidite-ta, čini postavljanje dijagnoze i kontrolu ADHD-a složenima, ali ističe potrebu za dogovorom u procjeni i kontroli ovog multifaktorskog stanja. Važnost postavljanja točne dijagnoze dovela je do toga da je u postupci-ma procjenjivanja i dijagnosticiranja tijekom godina došlo do promjena (APA 1980; 1987; 1994). Shvaćanje toga stanja se promijenilo, kriteri-ji procjenjivanja pomaknuti su s kontinuuma simptoma na kategorije simptoma. Zajedno s promjenama došlo je do davanja drukčijih uputa stručnjacima kako djeci s takvim stanjem pružiti najbolju potporu, od bihevioralnih tehnika do lijekova, uz najnovije upute o njihovu kombi-niranju (BPS, 1996; MTA Cooperative Group, 1999).

Među medicinskim stručnjacima širom svijeta postoji sve veće slaga-nje da u donošenju dijagnoze ADHD-a djecu treba procjenjivati koriste-ći dijagnostičke kriterije Američke psihijatrijske udruge DSM IV (APA, 1994). DSM IV navodi 14 simptoma ponašanja, koji uključuju fizičke, kognitivne i emocionalne smetnje. Bitni simptomi potrebni za postav-ljenje dijagnoze ADHD-a uvjetuju da se djeca dijagnosticiraju kao pre-vladavajuće nepažljiv tip, prevladavajuće hiperaktivno-impulzivni tip ili kombinirani tip. Pored toga, simptomi moraju biti prisutni u raznim kontekstima, i to prije sedme godine života.


24

Što djeca, roditelji i nastavnici govore o ADHD-u

Sljedeći primjeri uzeti su iz intervjua s djecom kojoj je dijagnosticiran ADHD i iz intervjua s njihovim roditeljima i nastavnicima. Izvaci nagla-šavaju kako različita stajališta o tom stanju mogu dovesti do različitih vr-sta reakcija. Primjeri ilustriraju razliku između korisnih i slabo korisnih načina razmišljanja o ADHD-u.

Analiza slučajaKliničar koji je Alanu dijagnosticirao ADHD propisao mu je psiho-stimulans kao lijek za smanjenje njegovih smetnji ponašanja i olakšanje napredovanja u školi. Međutim, prema riječima Alanove majke, u njegovu ponašanju nema pobolj-šanja. Stoga je majka premjestila dječaka u drugu školu, u kojoj će njegove potrebe moći biti zadovoljene.

Roditelj: Ispisala sam ga, znala sam da je bistar, ali jednostavno ga niste mo-gli navesti da sjedi i radi. Smirio se (u novoj školi), ali ja odlazim tamo svaki tjedan, znate, nije se promijenilo, njegov obrazac pona-šanja nikada se nije promijenio.

Rekla sam mu: “Alane, zašto ne uviđaš te pogreške, zašto nepresta-no činiš istu stvar, zašto to i dalje radiš?” On kaže: “Pa, mama, radi se o tome da mi mali čovjek u mojoj glavi kaže da ja to uradim, i ja to uradim.”

Kada (lijek) prestane djelovati, on postane još hiperaktivniji. Meni se to čini kao apstinencijska kriza. Nekontrolirano trza rukama, a kada sjedne gledati televiziju, postaje još gore. To se događa otprilike tri tjedna nakon što počne uzimati lijek.

Nastavnik: On još uvijek to radi, iznenada počne vikati i onda shvati: “Nisam to trebao reći”; ali često, ako doista nešto poviče, to zapravo bude prilično zabavno i zna da će razred u tome uživati.

Doista se nadam da će se podnijeti izvještaj i da će nam to osigurati sredstva kako bismo ga mogli više promatrati u vrijeme kada nije

25


Analiza slučaja (nastavak) pod nadzorom. Preporučio bih koordinatora za rad s djecom s po-

sebnim obrazovnim potrebama, ne samo kao razrednog nastavnika već kao koordinatora, to je ono što odgovara njegovim potreba-ma.

Dijete: Ako čujem da netko priča, ne mogu misliti na svoje vlastite riječi i ne mogu se koncentrirati jer on priča. Pisao bih svoje riječi i sve bih shvatio u svojoj glavi, a on govori, govori baš glasno i onda se ne mogu koncentrirati i teško mi je sjetiti se svojih riječi. Riječi neće otići, ali ja ne mogu misliti, ne mogu lako misliti, jer jednostavno ne mogu misliti tako dobro.

Ponekad mi je teško na satu, mogu pročitati zadatak, ali jednostav-no ne razumijem kako ga uraditi, a kad ga ne znam uraditi, postajem sav napet.

Mislio sam da ću biti bolji u školi, ali mislim da se ne mogu jače koncentrirati. Moja mama je rekla da ću se koncentrirati uz pomoć tablete, ali mislim da nisam, samo se motam uokolo.

Ništa ne mogu raditi jer me tableta nekako sprječava. Ona te na neki način kontrolira, ali mislim da ne djeluje jako. Uvijek pucketam zglobovima, a počeo sam to raditi kad gledam televiziju. Čine me nervoznima, moje tablete, pa postajem agresivan.

Ovdje imamo primjere tri različita, a često i suprotstavljena stajali-šta o prirodi i uzrocima Alanovih poteškoća. Kliničar prihvaća biološko stajalište, videći u osnovi poteškoća neurološke čimbenike koji se mogu kontrolirati upotrebom lijekova. Roditelj i dijete, s druge strane, gleda-ju na probleme kao na društveno determinirane te srž problema vide prije svega u školskom ambijentu i neuspjehu nastavnika da primijeni odgovarajući način kontroliranja problema i odgovarajuće pedagoške me-tode. Roditelj i djete smatraju da lijek služi samo za povećanje proble-ma. Nastavnik, međutim, prihvaća psihološko objašnjenje, pripisujući Alanovo poremećeno ponašanje njegovoj želji da igra ulogu razrednog


26

klauna. Ono što je upadljivo u ovim različitim stajalištima jest njihova uzajamna isključivost. Nedostaje bilo kakav pokušaj različitih strana na koje se odnosi ovaj problem da razmijene svoja gledišta i koordiniraju svoje različite napore kako bi poboljšali situaciju. Energija se troši na okrivljavanje drugih, umjesto da se pokušaju zajednički naći rješenja.

Analiza slučajaJacquesova majka tražila je dijagnozu za njegove smetnje ponašanja, zbog kojih su ona i škola doživljavali probleme, i zahtijevala od kliničara da njezinu sinu propiše lijek.

Roditelj: Uvijek sam govorila, ako ga pregleda previše ljudi, to ga može uči-niti još zbunjenijim. Išao je psihijatru, zatim pedijatru i školskom psi-hologu te socijalnom radniku.

To se treba srediti, sve to prigovaranje njemu, jer to traje nepresta-no otkako je počeo ići u školu. Oduvijek su ga uzimali na zub. Jučer su me nazvali i rekli da je stvarao probleme, pa sam otišla k njegovu nastavniku, a on mi je rekao da će, ako sutra dođe u školu, morati ići u drugi razred. Mislim da to nije pošteno. Zato sam ga zadržala kod kuće. Mislim da ga oni sada kritiziraju zato što više ne odlazi u bolnicu k dječjem psihijatru.

Nastavnik: On ometa nastavu, a u grupnom radu uopće nije dobar. Pod satom prirode stavio sam ga u jednu grupu, došlo je do razmirica i morao sam ga maknuti iz te grupe. Stavio sam ga u drugu grupu, došlo je do razmirica te sam ga morao maknuti i iz te grupe. Tako je on radio praktično sa svim grupama, bio je uzrok razmirica, a pretpostavljam da su drugi htjeli napredovati.

Ono što najviše ide na živce, on sjedi i lupka olovkom po klupi. Sada, ako sam ja u punoj formi ignorirat ću ga i on će prestati, ali ako me izaziva, onda ću oštro reagirati i onda ja imam problem.

U osnovi je riječ o tome da on traži pažnju. Odlazio je najrazličitijim ljudima, a mislim da ne shvaća koja je svrha toga i postaje sve zbu-njeniji. To destabilizira. A to je sve zbog pažnje, znate, zato što mu se posvećuje tolika pažnja.

27


Analiza slučaja (nastavak)Dijete: Mislio sam da će mi doktor izvaditi mozak i staviti novi koji je dobar,

ali on je govorio o mom ponašanju i mojoj težini. Dao mi je male okrugle tablete i od njih sam izgubio na težini.

Uvijek me tuku, svi ti momci iz šestog i petog razreda, zato ja tučem njih.

Gospodin A udario je mog najboljeg prijatelja, on ga je gurnuo pa sam ga ja udario zato što je govorio svašta o mojoj mami; zato sam ga pljusnuo, jer ne smije govoriti svašta o mojoj mami.

(Želim da moja mama kaže) Da sam ja dobar u školi, ali ona me nikad ne sluša. Kao kad joj pričam priču: ona kaže: ”Šššš” i kaže mi da umuknem.

Ovaj slučaj dojmljivo pokazuje kako različita stajališta o Jacquesovu ponašanju utječu na pristupe koji su korišteni za rješavanje ovih proble-ma. Pomanjkanje uzajamnog razumijevanja smanjuje potporu i u kući i u školi, a posljedica je toga da smetnje djetetova ponašanja ostaju ne-promijenjene. Osim toga, možemo opaziti smanjenje Jacquesova samo-poštovanja, kao reakciju na frustraciju i iritiranje koje drugi doživljavaju zbog njegova ponašanja.

Zaključno, izvaci iz ovih slučajeva naglašavaju potrebu da se ADHD shvati kao bio-psihosocijalno stanje, a liječnici, nastavnici i roditelji tre-bali bi osigurati strukturu potpore koja će poboljšati djetetov socijalni razvoj i njegov uspjeh u školi. Prije svega, postoji potreba da različite “zainteresirane strane” suosjećaju jedne s drugima i pokušaju postići za-jedničko stajalište, koje omogućuje postizanje pozitivnog pomaka.

! Stvari koje treba upamtitiPodaci pokazuju da ne postoji jedan jedini uzrok tijeka i razvoja ADHD-a. Prije se radi o međusobnom djelovanju genetike, mozga i psihosoci-


28

jalnih čimbenika koji utječu na ponašanje. Premda u literaturi postoji nesigurnost o tome kako utjecaji sredine doprinose ADHD ponašanju, moguće je da neku djecu genetsko nasljeđe čini posebno osjetljivom prema određenim utjecajima sredine. Stav o pružanju potpore djeci s ADHD-om implicira da liječnici, roditelji i nastavnici trebaju biti svje-sni kako se međusobno djelovanje biologije i sredine na to stanje može manifestirati u nekom specifičnom slučaju te kako ti čimbenici utječu na djetetov socijalni i emocionalni razvoj.

Premda je važno da čitatelji razumiju simptome i etiologiju poreme-ćaja, također je važno da se oni razmatraju unutar konteksta u kojem se pojavljuju. Sljedeće poglavlje pokušava prikazati realnost ADHD-a istra-žujući iskustva življenja s tim stanjem sa stajališta djece kojoj je ono dijagnosticirano, njihovih roditelja i nastavnika.

Ključne stvari koje treba upamtiti Smjernice za dobru praksu:

h Nastavnici i roditelji zajednički rade na utvrđivanju djetetovih jakih strana i ograničenja u kući i u školi.

h Poučavaju dijete o prihvatljivom ponašanju i ograničenjima.

h Poučavaju dijete o neprihvatljivom ponašanju.

h Uključuju koordinatore za rad s djecom s posebnim obrazovnim potreba-ma u partnerski rad.

h Daju jednostavne i dosljedne upute i smjernice za rad putem organizacija i struka.

h Neprestano upoznaju partnere s promjenama te u to uključuju i dijete.

Documents

Razumijevanje Adhd 1