RÉDUCTION DE DOSE CARDIAQUE

LORS DE L’IRRADIATION DU SEIN

GAUCHE PAR TOMOTHÉRAPIE

HELICOÏDALE PERSONNALISÉE

Dominique Mathieu MD MSc, Julia Mascolo-Fortin MSc, Andrée-Anne

Bernard MD, Stéphane Bedwani PhD, Robert Doucet MSc, Sandrine

David MSc, Michael Yassa MD, David Roberge MD, Toni Vu MD

Congrès de l’AROQ – Château Frontenac

26 mai 2018

Conflits d’intérêts

Aucun

Contribution

• Rédaction du protocole de recherche

• Revue de littérature

• Revue de dossiers cliniques

• Délinéation de volumes de traitement

• Optimisation de plans

• Analyse des résultats

• Rédaction de l’article

Société canadienne du cancer, Statistique Canada, 2017

(A) Pourcentage des décès par

cancer et autres causes au Canada

(B) Pourcentage des décès

attribuable au cancer par sites

Introduction

CVD

Breast cancer

Other causes

Years since diagnostic

Lead

ing

cau

ses o

f d

eath

(%

)

Introduction

Patnaik et al., Breast Cancer Research, 2011

• Dmoy au cœur prédicteur du

taux d’évènements

• Augmentation de 7,4% par Gy

• Aucun seuil minimum

Darby et al., NEJM, 2013

Introduction

Introduction

Fig: Cumulative risks of death from ischemic heart disease in (A) patients with

cardiac risk factors and (B) smokers.

A B

Darby et al., NEJM, 2013 Taylor et al., JCO, 2017

Objectifs

• Quantifier les avantages dosimétriques de

la tomothérapie comparativement à des

traitements tangentiels.

• Comparer les doses aux cœurs et

coronaires de la tomothérapie à d’autres

techniques de préservation cardiovasculaire.

Méthode• Vingt-trois patientes atteintes d'un cancer du

sein gauche de stade précoce ayant subi une

chirurgie mammaire conservatrice.

• Radiothérapie adjuvante hypofractionnée de

42,5 Gy en 16 Fx au sein entier.

• Deux scans de planifications (RL et DIBH)

avec une délinétion des volumes cibles selon

– Breast Cancer Contouring Atlas du RTOG

– Heart Atlas to Study Cardiac Exposure to Radiation

Following Treatment for Breast Cancer (Feng et al.,

IJROBP, 2011)

MéthodeOptimisation rétrospective de 4 plans de

radiothérapie avec une couverture de PTV

équivalentes (PTV = CTV + 7 mm)

1.Tangentielle en respiration libre (RL)

2.Tangentielle en inspiration profonde bloquée (DIBH)

3.Tomothérapie selon RTOG1005 (Tomo1)

– Cœur: Dmoy ≤ 4 Gy, Sein D: Dmax ≤ 3,1 Gy V1,86 ≤ 5%, Poumon G: V20 ≤

15% V5 ≤ 50%, Poumon D: V20 ≤ 5% V5 ≤ 10%.

4.Tomothérapie personnalisée (Tomo2)

– Sans contrainte stricte sur le sein D

Résultats - PatientesCaractéristiques Cas (n = 23)

Âge médian 54 (37-73)

Histologie

CCI

CCIS

15 (65%)

8 (35%)

Taille

< 1 cm

1 - 2 cm

≥ 2 cm

12 (52%)

9 (39%)

2 (9%)

Localisation

Interne

Externe

Autre

7 (30%)

14 (61%)

2 (9%)

Caractéristiques Cas (n = 23)

Immuno

ER+

HER2+

Triple -

19 (83%)

4 (17%)

2 (9%)

Chimiotx

AC

Herceptin

3 (13%)

3 (13%)

FDRs ♥︎

MCAS

HTA

DLPD

DB

BMI ≥ 30

Tabac actif

11 (48%)

1 (4%)

5 (22%)

3 (13%)

1 (4%)

2 (8%)

1 (4%)

Résultats - DosimétrieStructures RL DIBH Tomo1 Tomo2

PTV

V95% 95,0% 95,2% 95,1% 95,7%

Cœur

Dmoy 3,1 Gy 1,1 Gy 2,3 Gy 1,5 Gy

IVA

Dmoy 24,2 Gy 5,7 Gy 12,1 Gy 6,0 Gy

Poumons G

V5

V20

22%

13%

20%

11%

30%

8%

22%

5%

Sein D

Dmax

V3,1 Gy

1,5 Gy

0%

1,2 Gy

0%

3,4 Gy

0,1%

17,8 Gy

33%

Résultats - Dosimétrie

Fig: Variation de la dose moyenne au cœur comparativement à un

traitement tangentiel en RL pour différents schémas d’optimisation.

Résultats – Dosimétrie (Coeur)

(a) RL (Dmoy = 4 Gy)

(c) Tomo1 (Dmoy = 2,4 Gy)

(b) DIBH (Dmoy = 0,7 Gy)

(d) Tomo2 (Dmoy = 1,5 Gy)

Discussion - Tomothérapie

• Réduction de 1 Gy Dmoy au cœur avec critères

d’optimisation du RTOG.

• Gains dosimétriques similaires à DIBH avec un

compromis sur l’irradiation du sein controlatéral.

• Option intéressante pour:

– Patiente chez qui DIBH est impossible (trouble cognitif,

anxiété, fonction pulmonaire) ou n’offre aucun avantage

dosimétrique (~15%).

– Risque de cancer radio-induit est faible (mastectomie

bilatérale, âge avancé, etc.).

Discussion – Autres options?

Irradiation partielle accélérée

– 10 (43%) patientes admissibles

– 3 exclusions (sérome non-visible

ou trop étendu)

– Optimisation selon OPAR sur

scan en RL (30 Gy en 5 Fx DIE)

– PTV = Sérome + 2 cm (sauf

paroi, muscle, poumon, peau)

Facteurs Guidelines

Âge ≥ 50 ans

Marges ≥ 2 mm

Stade T Tis ou T1

DCIS Examen de dépistage

Grade nucléaire faible

ou intermédiaire

Taille ≤ 2,5 cm

Marges ≥ 3 mm

Accelerated Partial Breast Irradiation: ASTRO Guidelines, PRO, 2016

Discussion – Autres options?

(a) DIBH (42,5 Gy en 16 Fx)

Cœur: Dmoy = 1,0 Gy

IVA: Dmoy= 2,3 Gy

Poumon G: V20 = 14%

(b) APBI (30 Gy en 5 Fx)

Cœur: Dmoy = 0,4 Gy

IVA: Dmoy= 0,7 Gy

Poumon G: V20 = 1%

Discussion – Suivi particulier?

Discussion – Suivi particulier?

Discussion – Suivi particulier?

Conclusion• La tomothérapie permet de réduire les doses

cardiaques moyennes pendant l’irradiation du

cancer du sein gauche.

• Différents schémas d'optimisation sont

possibles permettant des traitements plus

adaptatifs.

• D’autres alternatives telle l’irradiation partielle

accélérée doivent être envisagées.

• S’assurer du suivi des patientes à haut risque

cardio-vasculaire.

RemerciementsClinique

Toni Vu

Andrée-Anne Bernard

Michael Yassa

David Roberge

Guila Delouya

Physique

Julia Mascolo-Fortin

Robert Doucet

Stéphane Bedwani

RTOG 1005: A PHASE III TRIAL OF ACCELERATED WHOLE BREAST

IRRADIATION WITH HYPOFRACTIONATION PLUS CONCURRENT

BOOST VERSUS STANDARD WHOLE BREAST IRRADIATION PLUS

SEQUENTIAL BOOST FOR EARLY-STAGE BREAST CANCER

Organes Contraintes

PTV V95% > 95%

V108% ≤ 50%

V115% ≤ 0%

Coeur Dmoy ≤ 4 Gy

V10 ≤ 30%

Sein D Dmax ≤ 3,1 Gy

V1,86 ≤ 5%

Poumon G V20 ≤ 5%

V5 ≤10%

Poumon D V20 ≤ 15%

V5 ≤ 50%

OPAR: A PHASE II RANDOMIZED TRIAL OF RADIATION

FRACTIONATION SCHEDULES FOR ONCE-A-DAY

ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION

Organes Contraintes

PTV V95% > 95%

D2cm2 ≤ 32,5 Gy

Coeur Dmoy ≤ 2 Gy

V4,5 ≤ 5%

Sein G V30 ≤ 25%

Sein D Dmax ≤ 0,9 Gy

Poumon G V4,5 ≤ 10%

V3 ≤ 20%

Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-

breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local

control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial

2232 femmes (>45 ANS) avec cancer du sein bas stade s/p

mastectomie partielle randomisées à:

• Radiothérapie externe sein entier (40–56 Gy± boost 10–16 Gy)

• Radiothérapie intraopératoire (20 Gy lit chirurgical à 50 kV)

C-RAD: IGRT de surface

http://c-rad.se