Réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes

Dr GHADDAB ANISAnesthésie Réanimation

CHU Farhat Hached Sousse

Mécanismes des réactions anaphylactoïdes

• Anaphylaxie = Hypersensibilité immédiate

• Histaminolibération non spécifique

• Activation du complément

• Contact préparant :

Première rencontre avec l'allergène et synthèse d’IgE,

qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles

2) Contact déclenchant : (réexposition à l’allergène)

Fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire

Anaphylaxie

Anaphylaxie

1er contact 2 éme contact

Histaminolibération non spécifique

Activation du complément

Ne sont pas médiées par des anticorps

L'existence d'une exposition préalable au produit incriminé

n'est pas nécessaire

Médiateur : Histamine

Médiateurs libérés

• Histamine ++

• Tryptase

Patiente âgée de 35 ans a été ramenée aux urgences par

Sa famille pour malaise à la suite de prise de clamoxyl

• ATCD : RAS • Notion d’Erythème du visage , face et cou survenu

immédiatement après prise clamoxyl

• OY : à l’appel RM : orientée RV confuse

• TA : 8/6 FC = 120 batt/min

• froideur des extrémités + marbrures genoux

• Polypneique à 20 cycles/min

• Poul rapide filant

• Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires

• Apyrétique

Quelle détresse présente cette patiente ?

Conduite à tenir immédiate ?

• Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope

• 2 VVP de bon calibre

• Apport d’O2 par masque à haute concentration

• Sonde vésicale

• Remplissage vasculaire par cristalloides

Etiologie de EDC ?

Grade de sévérité

Symptômes

I

Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire, œdème angioneurotique  

II

Atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie , hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)  

III

EDC

Atteinte multiviscérale sévère = PAS < à 90 mmHg ou ↓ de

la PAS > 40 mmHg (ou de 30 %) par rapport à la PAS de

référence , signes d’hypoperfusion périphérique , tachycardie

ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque,

bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents

IV ACR

V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

• Vasoplégie

• fuite capillaire (plasmarragie)

• Depression myocarde

• Bronchospasme

EDC Anaphylactique

Réanimation hémodynamique ?

Remplissage vasculaire

1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique 10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin

2) Colloïdes :

Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg

Adrénaline

• Effet α + : Vasoconstricteur• Effet β1+ : Inotrope positif • Effet β2+ : Bronchodilatation

– Grade I : pas d’Adrénaline

– Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μg / 2 minutes

– Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μg / 2 minutes

– Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes

Pour éviter aggravation et récurrence crise

• Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone :

200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures

• GDSA , Lactatemie

• Urée et créatininemie

• SGOT , SGPT

• NFS , Plaquettes , TP , TCA , Fibrinemie

1) Tryptase sérique

2) Histamine plasmatique

3) Recherche d’IgE spécifiques

30 minutes après une réanimation hémodynamique avec 2 bolus

d’adrénaline à 200 µg et un remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% :

• TA : 9 /5 FC =90 batt/min

• FRp = 15 cycles /min

• SPO2 = 95% sous 8 L/min O2

• Disparition des râles sibilants

Conduite à tenir ?

• Adrénaline : 0,5 mg/heure

• Hospitalisation en Reanimation

• HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures

• Consultation d’allergologie pour bilan secondaire

Augmenter les doses d'adrénaline : bolus initial de 100 µg

Si échec : 1 à 5 mg toutes les 1 à 2 minutes

Si échec : glucagon : 1 à 2,5 mg puis 2,5 mg/heure

Si traitement par beta bloquants

PERTES DE CONNAISSANCE BREVES

Dr GHADDAB ANISAnesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse

• Lipothymie : perte de conscience partielle

• Syncope : perte de conscience totale

Perte de connaissance brutale et brève ( < 3 minutes)

Transitoire : spontanément résolutive avec retour à

un état de conscience normal

S’accompagne d’une perte de tonus postural

Due à une ischémie cérébrale globale et passagère

Le patient ne garde aucun souvenir de l’accès

Syncope

Interrogatoire +++

Rechercher une hypotension orthostatique :

Passage de la position couchée (10minutes) à la position debout

↓ PAS > 30 mmHg et > 20 mmHg pour la PAD

± Tachycardie reflexe (sympathicotoniques)

2 Examens de 1 ère intention

• ECG 17 dérivations avec DII long

• Glycémie au doigt (dextro)

Origine Cardiaque

Origine Vasculaire ou Circulatoire

Origine Neurologique

Origine Métabolique

Origine cardiaque

Syncopes d’effort

• RAo,CMO,T4F• Angor d’effort• IDM

Syncopes spontanées

• Troubles du rythme • Troubles de la conduction• Embolie pulmonaire• Dissection aorte

Origine Vasculaire ou Circulatoire

• Syncope VasoVagale

• Hypotension orthostatique : Neuroleptiques , IEC , I-Ca++, ATDT Maladie d’Addison , Myxœdème Hypovolémie sévère Anémie Aigue Dysautonomie diabétique

• Hype-reflectivité sino carotidienne

• Accident Vasculaire ischémique transitoire

Origine Neurologique :

Origine Métabolique

Hypoglycémie (cause exceptionnelle )

• Patient âgé de 62 ans

• Perte de connaissance de durée imprécise

5) Quels éléments faut il rechercher à l’interrogatoireEt à l’ examen clinique ?

2) Examens complémentaires à faire ?

ATCD : HTA sous Sectral

PA en position allongée : 140/90 mmHg

PA en orthostatisme : 130/80 mmHg

• Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies

• Pas de déficit moteur ni sensitif

DII

DII

AVR

AVL

DI

AVF

P bloquée

Conduite à tenir ?

Isoprenaline : 0,2 à 10 mg/heure selon FC

Sonde d’entraînement electrosystolique

Hospitalisation en Unité de soins intensifs de cardiologie

• Quelles sont les étiologies possibles

• Examens complémentaires à faire ?

Etiologies possibles :

• Ischémie myocardique ++

Syndrome coronarien ST + ou ST –

• Intoxications médicamenteuses : bêtabloquants

• Hyperkaliémie

• Maladies infectieuses ou inflammatoires :

Endocardite infectieuse

Bilan étiologique du BAV

Ionogramme sanguin

Troponine Ic + Echographie cardiaque

• ETT : bonne fonction VG , Pas de troubles de lacinétique segmentaire , pas de valvulopathie

• Troponine Ic : 0,2 ng/ml

• Ionogramme sanguin :K+ = 6mmol/l

Quelle est l’étiologie la plus propable du BAV ?

CAT ?

• Actrapid + SG 30%

1UIpour 3g glucose à passer en 30 minutes

• 20 ml gluconate de calcium IVL

Massage sino carotidien

Patient allongé, enregistrement ECG , massage pendant 5 sec

3 types de réponses sont possibles :

1) Inhibitrice : Pause sinusale > 3 sec

2) Vasodépressive : ↓ PAS > 50 mmHg, sans pause sinusale 3) Vaso-inhibitrice : Pause sinusale + ↓ PAS > 50 mmHg

DI

DII

DIII

Test d ’inclinaison

Patiente allongée 15 min

PA et FC de base

Angle : 60 à 70 °

Durée : 45 minutes

Test positif si : Syncope + PAS < 80 mmHg et/ou une bradycardie