Reestructuracion Cognitiva Paso a Apso

8/10/2019 Reestructuracion Cognitiva Paso a Apso

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Facultat de PsicologiaDepartament de Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics

LA TCNICA DE LAREESTRUCTURACIN COGNITIVA

Arturo Bados y Eugeni Garca Grau

Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento PsicolgicosFacultad de Psicologa, Universidad de Barcelona

15 de abril de 2010

NDICE

INTRODUCCIN ........................................................................................................................... 1BASES TERICAS DE LA RC...................................................................................................... 3IDENTIFICACIN DE COGNICIONES ....................................................................................... 7

Identificacin de supuestos y creencias ..................................................................................... 10

JUSTIFICACIN DE LA RC........................................................................................................ 12CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS.................................. 15CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS................. 16

Examinar las pruebas de un pensamiento negativo.................................................................... 17Examinar la utilidad de un pensamiento negativo...................................................................... 21Examinar qu pasara realmente y qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto ............ 22Extraer las conclusiones pertinentes........................................................................................... 25Aspectos a considerar a la hora del cuestionamiento verbal ...................................................... 26Actividades entre sesiones ......................................................................................................... 29

CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS ..... 32

CUESTIONAMIENTO DE LOS SUPUESTOS Y CREENCIAS ................................................ 37DIFICULTADES EN LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA Y SOLUCIONES ............... 40TABLAS ........................................................................................................................................ 51REFERENCIAS............................................................................................................................. 62

INTRODUCCIN

En un sentido estricto, la terapia cognitiva incluye aquellas tcnicas que se centran directa yprimariamente, aunque no exclusivamente, en las cogniciones (verbales y/o en imgenes) de losclientes para modificar estas y las emociones y conducta manifiesta que, se supone, regulan. Nose incluyen aqu, pues, las tcnicas que presuponen mecanismos de cambio cognitivo, pero que nose centran en los componentes cognitivosper se(p.ej.: modelado participante). Ejemplos de tc-nicas cognitivas son: reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, resolucin de


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problemas y detencin del pensamiento. Sin embargo, hay grandes diferencias en los modelostericos que estn detrs de estas tcnicas.

Lo ms frecuente hoy en da es combinar las tcnicas cognitivas y conductuales, de modoque no hay tratamientos puros, sino tratamientos que asocian ambos componentes, aunque la im-

portancia de cada uno de ellos es variable segn los casos.

La reestructuracin cognitiva (RC) es una de las tcnicas cognitivo-conductuales mssugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cogniti-vo-conductual. Sin embargo, su aplicacin no es nada fcil por varios motivos. Para empezar,se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita veloci-dad y creatividad de pensamiento para mantener una interaccin fluida y competente con el pa-ciente. Por ltimo, la tcnica no est tan pautada como otras tcnicas de modificacin de conductay, por sus propias caractersticas, no puede estarlo en la misma medida.

Ha sido frecuente hablar de las denominadas terapias de reestructuracin cognitiva, dentro de

las que se incluyen la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis, la terapia cognitiva de Beck yel entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (Bados, 2008; Carrasco, 1995; Carrasco yEspinar, 2008). Sin embargo, este ltimo procedimiento no incluye lo que es la esencia de la rees-tructuracin cognitiva tal como ser definida un poco ms abajo y las aproximaciones de Ellis yBeck son en realidad enfoques teraputicos muy amplios que incluyen muchas tcnicas aparte dela reestructuracin cognitiva propiamente hablando. Naturalmente que puede argumentarse queestas otras tcnicas son medios de conseguir un proceso de reestructuracin cognitiva, pero eneste sentido todo sera reestructuracin cognitiva. Creemos, en cambio, que es preferible acotar elsignificado de esta ltima, en cuanto tcnica y por ello, este trabajo tiene como objetivo ofreceruna conceptualizacin de la misma as como una descripcin detallada de sus elementos constitu-tivos.

La RC consisteen que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestionesus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros ms apropiados y sereduzca o elimine as la perturbacin emocional y/o conductual causada por los primeros. En laRC los pensamientos son considerados como hiptesis y terapeuta y paciente trabajan juntospara recoger datos que determinen si dichas hiptesis son correctas o tiles. En vez de decir alos pacientes cules son los pensamientos alternativos vlidos, el terapeuta formula una serie depreguntas y disea experimentos conductuales para que los pacientes evalen y sometan a

prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusin sobre la validez o utilidad de losmismos (Clark, 1989).

La RC, en combinacin con otras tcnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva oterapia cognitivo-conductual), se ha mostrado ms eficaz que la ausencia de tratamiento oque otros tratamientos en los trastornos de ansiedad, depresin mayor, trastorno bipolar (encombinacin con frmacos), trastornos de alimentacin, trastornos somatomorfos (trastorno desomatizacin, trastorno por dolor, hipocondra, trastorno dismrfico corporal), trastornos por abu-so de sustancias, juego patolgico, algunos trastornos de personalidad (p.ej., lmite), trastornonegativista desafiante, insomnio, ira, agresin sexual, disfuncin erctil, conflictos de pareja, pro-

blemas de salud (p.ej., dolor, sndrome de intestino irritable, sndrome de fatiga crnica) e ideasdelirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor

para otros problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno dedficit de atencin, la fibromialgia y los acfenos (Butler et al., 2006). Asimismo, la terapia cog-nitiva tambin se ha aplicado a problemas que no se cien a una categora diagnstica, sino quesubyacen a diversos trastornos psicolgicos; por ejemplo, evitacin del afecto, baja autoestima y

problemas interpersonales) (Bennet-Levy, Butler et al., 2004; Harvey et al., 2004).


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Aunque la RC se considera una tcnica til en el tratamiento de estos problemas, saber si laadicinde la misma al programa de intervencin resulta beneficiosa o no es algo que no estclaro. En muchos trastornos an no se ha investigado o se ha hecho poco, mientras que otros (tras-tornos de ansiedad, depresin mayor) no parece que el empleo de la RC aumente la eficacia de lastcnicas conductuales (Longmore y Worrell, 2007); sin embargo, puede favorecer la aceptacin

inicial de tratamiento y reducir los abandonos del mismo. Por otra parte, si bien falta investigacinemprica, posibles limitaciones en el empleo de la reestructuracin cognitiva seran la presenciade limitaciones intelectuales, dficits de memoria y depresin melanclica grave.

BASES TERICAS DE LA RC

La RC se basa en ciertos presupuestos tericos:

a) El modo en que las personas estructuran cognitivamente sus experiencias ejerce unainfluencia fundamental en cmo se sienten y actan y en las reacciones fsicas que

tienen. En otras palabras, nuestra reaccin ante un acontecimiento depende principal-mente de cmo lo percibimos, atendemos, valoramos e interpretamos, de las atribucionesque hacemos y de las expectativas que tenemos. Imaginemos que quedamos con un nue-vo conocido que nos gusta y este no ha aparecido al cabo de media hora. Si nuestra inter-

pretacin es que no lo interesamos, nos sentiremos tristes y no volveremos a establecercontacto; pero si pensamos que la tardanza se debe a un imprevisto o a una confusin dehora, nuestra reaccin emocional y conductual ser muy diferente. Por otra parte, afecto,conducta y reacciones fsicas se influyen recprocamente y contribuyen a mantener lascogniciones.

b) Se pueden identificar las cogniciones de las personas a travs de mtodos como laentrevista, cuestionarios y autorregistros. Muchas de estas cogniciones son conscientes y

otras son preconscientes, pero la persona es capaz de conseguir acceder a las mismas.c) Es posible modificar las cogniciones de las personas, lo cual puede ser empleado paralograr cambios teraputicos.

El modelo cognitivo en que se basa la RC ha sido denominado modelo A-B-Cpor algunosautores (p.ej., Ellis, 1979a). Las tres letras se refieren a lo siguiente:

Ase refiere a una situacin, suceso o experiencia activadora de la vida real . Por ejemplo,ser criticado por una persona muy querida o fracasar en una tarea importante tal como el trata-miento del primer paciente.

Bse refiere a las cogniciones apropiadas o inapropiadas del cliente acerca de A. Estascogniciones pueden ser conscientes o no. La palabra cogniciones puede hacer referencia tanto alcontenido de la cognicin como a los procesos cognitivos. Entre estos ltimos se incluyen la per-cepcin, atencin, memoria (retencin, recuperacin), razonamiento e interpretacin. Los supues-tos y creencias que tiene una persona facilitan la ocurrencia de ciertos sesgos y errores en el pro-cesamiento de la informacin tales como atencin selectiva (p.ej., atender slo a los fallos queuno comete), memoria selectiva (p.ej., recordar slo las cosas negativas), sobregeneralizacin(p.ej., creer que tras un fracaso no se tendr xito con los pacientes posteriores) o pensamientodicotmico (p.ej.,pensar que la gente es buena o mala). Aparte de estos dos ltimos, otros sesgosde interpretacin pueden verse en la tabla 1.

Dentro del contenido, se han distinguido los siguientes tipos de cogniciones (Beck, 2005;Beck y Emery con Greenberg, 1985; Edelmann, 1992; Rouf et al., 2004):


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- Productos cognitivos. Son los pensamientos concretos que aparecen en situaciones ex-ternas o ante eventos internos en forma de autoverbalizaciones o imgenes y, que muchasveces, son automticos e involuntarios. Son el resultado de la interaccin entre los su-

puestos y creencias cognitivos (vase ms abajo), los procesos cognitivos y los elementossituacionales. Son el tipo de cogniciones de ms fcil acceso. Ejemplos seran el paciente

agorafbico que piensa que va tener un infarto cuando nota su corazn acelerado o el te-rapeuta que piensa algo de lo siguiente tras el fracaso en el tratamiento del primer pacien-te: tengo que averiguar qu fall, para tomar las medidas oportunas o bien est claroque no valgo para terapeuta.

- Supuestos. Son creencias condicionales que suelen expresarse como proposiciones deltipo si-entonces; p.ej., si cuento cosas de m mismo, se aprovecharn de m, si intentocosas difciles, ser incapaz de hacerlas, si cometo un error, significa que soy un in-competente, me pondr rojo y todo el mundo se reir de m. Estos supuestos tambin

pueden manifestarse a travs de normas (p.ej., no debo revelar muchas cosas de mmismo, debo evitar cosas que sean muy complicadas) y actitudes(es terrible come-

ter un error). Los supuestos condicionales estn a medio camino entre los productoscognitivos y las creencias nucleares. Estas normas y actitudes estn relacionadas con oderivan de presunciones condicionales. As, la norma no debo revelar muchas cosas dem mismo puede estar asociada a si revelo cosas de m mismo, la gente me har dao;y la actitud es terrible cometer un error puede derivarse de la presuncin si cometo unerror, pensarn que soy un incompetente.

- Creencias nucleares. Se trata de creencias incondicionales, duraderas y globales sobreuno mismo (p.ej., soy vulnerable, soy incapaz, soy inferior, normalmente puedomanejar las dificultades), los otros (p.ej., la gente te manipula si puede, la gente es

buena en el fondo, aunque a veces se equivoque) y el mundo (p.ej., el mundo es peli-

groso). Representan el nivel cognitivo ms profundo.Se presentan a continuacin ejemplos de creencias y supuestos disfuncionales

agrupados por temas (Beck y Emery con Greenberg, 1985; Beck, Rush, Shaw y Emery,1979/1983; Clark, 1989):

# Tristeza: a) para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga, b) para serfeliz, debo obtener la aprobacin de todo el mundo en todas las situaciones, c) si co-meto un error, significa que soy un inepto, d) no puedo vivir sin ti, e) si alguien semuestra en desacuerdo conmigo, significa que no le gusto, f) mi vala personal de-

pende de lo que otros piensen de m.

# Comunicacin interpersonal: a) uno debe siempre complacer a los otros, b) es in-fantil expresar los sentimientos positivos, c) ser criticado quiere decir que eres uninepto, d) las opiniones de uno no son tan valiosas como las de los otros, e) la genteno le aprecia a uno si se muestra desacuerdo con algo de lo que dicen, f) cuando al-guien te dice que no a algo, es que no le importas.

# Aceptacin: a) no soy nada a no ser que me quieran, b) crtica significa rechazo per-sonal, c) siempre hay que complacer a los dems.

# Competencia: a) slo hay ganadores y perdedores en la vida, b) si cometo un error,he fracasado, c) los xitos de los dems quitan valor a los mos, d) tengo que hacerlas cosas perfectamente, e) si algo no es perfecto, no es bueno.

# Responsabilidad: a) soy el principal responsable de que los otros se lo pasen bien


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cuando estn conmigo, b) soy el principal responsable de cmo son mis hijos.

# Control: a) soy el nico que puedo solucionar mis problemas, b) tengo que mantenerel control todo el tiempo, c) si intimo demasiado con alguien, me controlar.

# Ansiedad: a) debo estar tranquilo siempre, b) es peligroso tener sntomas de ansie-dad, c) las preocupaciones me ayudan a afrontar, d) pensar algo inmoral es tan malocomo hacerlo.

Tanto los supuestos como las creencias nucleares forman parte del sistema de es-quemas o estructuras cognitivos, los cuales son la forma en que la informacin es in-ternamente organizada y representada en la memoria. Los esquemas incluyen elementossituacionales, sensoriales, fisiolgicos, emocionales y conductuales junto con el signifi-cado que tienen para la persona. Al mismo tiempo determinan la forma en que vemos lascosas, es decir, influyen de modo fundamental en la informacin que la persona atiende,

percibe, almacena y recupera y en las interpretaciones, valoraciones y asociaciones que

hace en un momento dado (Bennett-Levy, Westbrook et al., 2004). Estos esquemas pue-den ser ms o menos especficos o generales segn el nmero de situaciones con los queestn relacionados. Un esquema especfico puede incluir la creencia el terapeuta essiempre el principal responsable de que la terapia funcione o no, mientras que uno msgeneral podra incluir la creencia soy responsable de prevenir cualquier dao que antici-

pe.

Se cree que los esquemas provienen en gran medida de experiencias previas deaprendizaje (muchas veces tempranas, pero no siempre; pueden aparecer por ejemplo trasuna trauma) y pueden permanecer latentes hasta ser activados por un evento signifi-cativo que interacta con ellos. Pongamos por caso el de una mujer joven cuyo padre

muere repentina e inesperadamente a la edad de 40 aos tras una breve historia de quejassomticas raras y mal diagnosticadas. Esta persona puede desarrollar la creencia de quecualquier sntoma fsico fuerte e inesperado puede llevar a una muerte sbita. Esta creen-cia puede tener poca influencia en sus emociones y conducta hasta que experimenta unasensacin poco comn tal como visin borrosa tras un exceso de trabajo o sensacin demareo debido a cambios hormonales. Estas sensaciones pueden activar la creencia y, co-mo consecuencia, la mujer puede comenzar a estar preocupada por su salud, buscar repe-tidamente tranquilizacin mdica e interpretar sistemticamente sensaciones corporalesinocuas de un modo catastrfico (Clark, 1989). Las creencias disfuncionales se mantie-nen por la influencia de sesgos de atencin, interpretacin y memoria.

C se refiere a las consecuencias emocionales, conductuales y fsicas de B. Por ejemplo,sentir miedo, temblar y salir corriendo al interpretar de modo amenazante la aparicin de un perro

que se aproxima ladrando. O bien sentirse triste y abatido al tomarse como un rechazo personal lano aceptacin de una propuesta de cita. Emociones, conducta y reacciones fsicas se influyenrecprocamente y contribuyen a mantener las cogniciones.

Tal como se acaba de explicar, en el modelo A-B-C las cogniciones siempre preceden a laemocin. Sin embargo, la emocin puede existir por unos momentos sin cogniciones previas co-mo cuando sentimos miedo o ira de repente al ver respectivamente como un coche ha estado a

punto de atropellarnos o una persona nos ha dado un fuerte golpe. De todos modos, se piensa quelas cogniciones son necesarias para el mantenimiento de la emocin. Si esto es as o bien las

cogniciones simplemente potencian una emocin que tiene tambin otros factores que la influyen,es algo que est por dilucidar.

En resumen, una suposicin bsica en el empleo de la RC es que las cogniciones juegan un


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papel importante en la explicacin del comportamiento humano en general y de las alteracionesemocionales en particular. No son los acontecimientosper selos responsables de las reaccionesemocionales y conductuales, sino las expectativas e interpretaciones de dichos acontecimien-tos y las creencias relacionadas con los mismos. En la figura 1puede verse una representacingrfica del modelo cognitivo (adaptado de Bados, 2008).

Acontecimiento(Equivocarse aldar una opinin)

Sesgos y errores cognitivos

Pensamientosautomticos

- Nunca aprender.

- Le he defraudado.- Pensar que soyimbcil.

Emociones(Tristeza, ansiedad)

Conductas(Evitar dar nuevas

opiniones)

Respuestas fsicas(Malestar estomacal)

Supuestos y creencias- Soy un inepto.- Si cometo un error, los

dems se darn cuenta demi incompetencia

Sesgos y errores cognitivos

Figura 1. Modelo en que se basa la terapia cognitiva.

Sin embargo, esto no quiere decir que las cogniciones tengan que ser siempre el factorfundamental en todos los casos ni que las reacciones afectivas no puedan preceder a lasmismas, exceptuando, claro est, la simple percepcin del acontecimiento activador. Es muy

plausible pensar que en muchas situaciones perturbadoras puede darse en primer lugar una re-accin afectiva automtica (p.ej., percepcin y valoracin automtica de algo como amenazanteo no) seguida por un proceso controlado en el que el cliente valora conscientemente si hayamenaza y si puede afrontarla, de modo que se siguen respuestas motoras, fisiolgicas y emocio-nales, las cuales tambin se ven influidas por la reaccin afectiva inicial (vase la figura 2). As

pues, la alteracin emocional puede verse agravada por los factores cognitivos y estos contribuir asu mantenimiento. Al mismo tiempo, las cogniciones se ven influidas por las respuestas motoras,fisiolgicas y emocionales en un proceso de interaccin recproca entre todos estos tipos devariables. En este proceso tampoco hay que pasar por alto la interaccin de los factores ambienta-les con las variables anteriores.

Se han sealado algunos problemas respecto al modelo cognitivo: a) No se ha demostradoel papel causal de las cogniciones; estas podran ser un simple correlato o una dimensin msentre otras (sentimientos, conductas, respuestas fisiolgicas). b) No se sabe si la reduccin de lascogniciones clave es o no el mecanismo crtico de accin de la terapia cognitiva. c) Terapias nocentradas en modificar las cogniciones negativas consiguen el mismo cambio en estas que la tera-

pia cognitiva. c) No todas las personas pueden acceder a las cogniciones que supuestamente man-tienen sus problemas. Aparte de esto, gran parte del procesamiento cognitivo no es accesible a laconciencia. d) No siempre es posible modificar las cogniciones de una persona. e) El cambio cog-nitivo no siempre supone un cambio emocional. f) El papel de las emociones es minusvalorado;estas influyen mucho en cmo las personas estructuran cognitivamente sus experiencias (Rach-man, 1997).

Problemas tericos aparte, en la RC el terapeuta ha de ayudar al cliente a:a) identificar lascogniciones pertinentes, b) comprender el impacto de estas sobre las reacciones emocionales yconductuales, c) considerar las cogniciones como hiptesis que han de ser discutidas y sometidasa prueba, d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas, y e) modificar


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estas cogniciones y sustituirlas por otras ms apropiadas para conseguir el cambio emocional yconductual deseado. Estas cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles

para el cliente y fciles de recordar y utilizar.

El hecho de que en la RC las cogniciones inadecuadas sean cuestionadas no slo verbalmente,

sino tambin conductualmente (a travs de la experiencia), pone de manifiesto que la tcnica de laRC no slo se basa en el sistema racional de procesamiento de la informacin, sino tambin en elsistema experiencial. Como ha sealado Epstein (1997/2002), el sistema racional es primaria-mente consciente, deliberativo, analtico, basado en conexiones lgicas, verbal y no emocional;codifica la realidad mediante palabras y nmeros, es de procesamiento lento, adquiere experienciaactiva y conscientemente, y cambia con facilidad ante argumentos y pruebas. El sistema expe-rienciales preconsciente, automtico, holstico, basado en conexiones asociativas, dirigido a laaccin y fuertemente ligado a las emociones; codifica la realidad mediante imgenes y metforas,es de procesamiento rpido, adquiere experiencia pasiva y preconscientemente, y es lento y resis-tente al cambio.

Algunas personas objetan a la RCque si esta tiene xito, se convertirn en seres fros y ra-cionales, carentes de emocin. Sin embargo, la RC no persigue controlar toda clase de emocin,sino slo aquellas que son desadaptativas. Reacciones emocionales como la pena, tristeza, frustra-cin, disgusto, enfado y ansiedad son adaptativas mientras no sobrepasen cierto punto, ya quemotivan a las personas a cambiar ciertas condiciones para conseguir sus fines.

IDENTIFICACIN DE COGNICIONES

La identificacin de cogniciones puede preceder a la justificacin de la RC como cuando sepide al cliente que registre diversos aspectos de su comportamiento en el proceso de evaluacin

inicial o seguir a dicha justificacin. Si un cliente no ve la necesidad de explorar sus cognicio-nes, ser necesario proceder primero a emplear ejemplos relacionados o no con sus problemas quele hagan ver cmo las emociones y la conducta estn influidas por lo que pensamos. Una cuestinimportante a tener en cuenta es que la identificacin de pensamientos no es simplemente unafase inicial, sino un proceso continuoque se prolonga a lo largo del tratamiento.

La identificacin correcta de las cogniciones por parte del cliente requiere que este seaentrenado al respecto, lo cual incluye decirle que:

- Muchos pensamientos son automticose involuntarios y que pueden ser tan habitualesy plausibles que escapen a la atencin consciente, a no ser que se haga un esfuerzo para

captarlos.

- Se asegure de que ha identificado los pensamientos importantes que producen el ma-lestar emocional. Para ello, puede preguntarse a s mismo si otras personas que pensaraneso se sentiran como l se siente.

- Procure no confundir pensamientos y emociones; me sent fatal o estoy nerviososon estados emocionales, no pensamientos.

- Escriba pensamientos concretos; no hay que apuntar quedar mal si lo que se piensaes hablarn mal de m y no me volvern a dirigir la palabra.

- Escriba cada pensamiento de forma separada, en vez de los tpicos largos prrafos deun diario personal.


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- Las cogniciones pueden presentarse no slo en forma de pensamientos verbales, sino

tambin como imgenes. Por ejemplo, imaginar que uno se despea con el coche o quetiene un infarto en la calle sin que nadie le ayude. Es infrecuente que los pacientes infor-men de imgenes sin que sean preguntados explcitamente al respecto.

Muchas imgenes son repetitivas y estereotipadas. Parecen muy reales y siempre se detie-nen en el peor momento. A veces las imgenes no tienen un significado aparente claroy hayque preguntar por el mismo al paciente. Las imgenes tienen ms impacto que las palabras. Seexperimenta ms miedo con imagen de uno murindose que pensando uno mismo verbalmenteque va a morirse. Adems, se confa ms en aquello de lo que se tiene imgenes que en recuerdosverbales, sean las imgenes acordes con la realidad o no.

Los medios para identificar las cogniciones del cliente pueden clasificarse en:

- Retrospectivos: entrevista sobre los pensamientos tenidos en experiencias emocionales o

situaciones pasadas o, mucho mejor, recientes (las cuales pueden ser revividas en la ima-ginacin para facilitar la identificacin de las cogniciones), cuestionarios de reconoci-miento de pensamientos, escritura libre de pensamientos, registro al final del da de pen-samientos tenidos durante el mismo, listado (autorregistro) o reconocimiento de los pen-samientos que se acaban de tener en una situacin, identificacin de los pensamientosque se han tenido en una situacin con la ayuda del visionado en vdeo de la misma. Lacinta se para cuando el cliente muestra un cambio emocional y se le pregunta por el con-tenido de los pensamientos que tuvo en ese momento. Este mtodo con ayuda de graba-cin magnetoscpica o magnetofnica es til cuando el paciente debe distanciarse de unafecto situacional que le desborda y cuando est implicado en situaciones de interaccinsocial que se veran perturbadas por preguntas o autoinformes sobre los pensamientos.

El grado en que estos mtodos son retrospectivos depende de cun lejana se encuen-tre temporalmente la situacin o el momento al que hacen referencia. As, el autorregistrorellenado inmediatamente tras una situacin perturbadora es mucho menos retrospectivoque la discusin de una experiencia ocurrida hace varios das.

- Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas: pensar en voz alta o responder apreguntas sobre las cogniciones tenidas mientras se imagina o se simula una situacinperturbadora. Este tipo de medios, al igual que el siguiente, facilita la activacin emocio-nal de los clientes y la accesibilidad de sus cogniciones significativas. De hecho, puede

preguntarse sobre estas ltimas slo en aquellos momentos en que se observa una eleva-

cin de la respuesta emocional o el cliente informa de la misma.- Concurrentes en situaciones reales: autorregistro o grabacin (pensar en voz alta) de

los pensamientos o responder a preguntas sobre los mismos mientras se est en una situa-cin problemtica; por ejemplo, exponindose a algo que se teme (externo o interno),eliminando conductas defensivas al hacer algo temido o mostrando un cambio emocionaldurante la sesin de terapia. En el caso de situaciones muy largas, pueden muestrearsedistintos momentos.

Otros mediosson la observacin del lenguaje privado (sobretodo en nios) y la asociacinlibre durante la sesin. Los medios menos retrospectivos y que se emplean en situaciones reales

permiten identificar con ms claridad las cogniciones, especialmente las cogniciones calientes,aquellas con ms carga emocional. Adems, las cogniciones identificadas en las situaciones reales

pueden tener un significado muy diferente de las informadas en la tranquilidad de la consulta.Ejemplos concretos de modos de identificar pensamientos negativos pueden verse en Wells


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(1997).

Los medios ms frecuentemente utilizados para identificar cogniciones son las preguntas mso menos retrospectivas del terapeuta, el autorregistro y los cuestionarios de reconocimiento de

pensamientos. Con relacin al primero, preguntas fundamentales que el terapeuta puede em-

plear a la hora de identificar cogniciones son: qu pasa (ha pasado, pas) por su cabeza mien-trasest (estaba) ansioso (o cualquier otro estado emocional o experimentacin de sntomas)?, leviene a la cabeza alguna imagen?, qu piensa que puede pasar?, qu es lo peor que cree que po-dra suceder?, qu piensa que podra ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evita-cin)?.

Por lo general, conviene evitar preguntas del tipo por qu y emplear en cambio preguntasdel tipo qu y cmo. El paciente puede plantearse tambin en su medio preguntas similares alas mencionadas para identificar sus cogniciones. En cuanto al autorregistro continuado a lolargo del tratamiento, hace que el cliente sea ms consciente de sus propias cogniciones y del im-

pacto de estas, y facilita la reestructuracin de las mismas. El empleo correcto del autorregistro

requiere entrenamiento con ejemplos concretos, revisin continuada del mismo entre terapeuta ycliente, y que este ltimo lo rellene lo ms inmediatamente posible tras las situaciones perturbado-ras.

- El autorregistro de Ellis(1979b) incluye situacin activadora; cogniciones; consecuen-cias emocionales y conductuales; y durante el tratamiento evaluacin de las cognicio-nes; y efectos cognitivos, emocionales y conductuales de esta evaluacin.

- El autorregistro de Clark(1989) incluye seis columnas adems de la fecha: a) situacinque lleva a la emocin desagradable (qu se estaba haciendo o que se estaba pensando engeneral); b) emocin/es experimentada/s e intensidad de la/s misma/s (0-100); c) pensa-

mientos especficos que preceden a la emocin [una alternativa es preguntar tambin porlos pensamientos que intensifican la emocin] y grado de creencia (0-100) en los mis-mos; y, durante el tratamiento, d) pensamientos alternativos y grado de creencia en losmismos; e) creencia en los pensamientos negativos originales y tipo y grado de la/s emo-cin/es subsecuente/s; y f) acciones emprendidas o a emprender (esta ltima columna

puede juntarse con la anterior).

El autorregistro propuesto porWells (1997) es similar excepto que en la columna dse valora la creencia en los pensamientos automticos originales en vez de en los pensa-mientos alternativos y que el tipo y grado de la emocin subsecuente y las acciones em-

prendidas o a emprender constituyen la ltima columna.

Razones de la dificultad para identificar pensamientos:

- Los pensamientos son tan habituales y aparentemente plausiblesque no atraen la aten-cin del cliente.

- Los pensamientos pueden ser ansigenos, por lo que los clientes intentan evitarlos ya seamanifiestamente (silbando, cambiando de situacin) o encubiertamente (pensando enotras cosas, maquillandolos pensamientos ansigenos).

- En el caso de las imgenes, estas suelen ser breves(menos de 1 segundo) y, por lo tanto,difciles de captar y recordar. Adems, a veces son muy extraasy los clientes sonreacios a comentarlas.

- Falta de congruencia entre el estado anmico actual y el estado emocional cuando


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dichas cogniciones surgen. El recuerdo de las cogniciones depende de que exista estacongruencia y, por ello, en la consulta el cliente puede tener dificultades para acceder adichas cogniciones al estar ms relajado.

Si en una situacin perturbadora no pueden identificarse pensamientos negativos , una

estrategia til es preguntar al cliente por el significado que la situacintiene para l. En casos deevitacin cognitivase pueden ir escribiendo en una pizarrao en una hoja de papellos pensa-mientos que se van identificando; esto puede facilitar el surgimiento de pensamientos nuevos yms atemorizantes.

Una regla que se aconseja seguir respecto a los pensamientos identificados es que el terapeutase pregunte me sentira yo (u otras personas) como el paciente si tuviera estos pensamien-tos y los creyera?. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones delcliente. Esto es importante porque un problema frecuente tanto por parte de los clientes como delos terapeutas es no llegar a identificar aquellos pensamientos que son los responsables principalesde las emociones negativas; en lugar de esto, la atencin se centra en cogniciones menos impor-

tantes. Una manera de abordar el problema es, como se ha dicho, que terapeutas y clientes se pre-gunten si los pensamientos identificados produciran el mismo tipo y grado de emocin en otraspersonas que hicieran la misma interpretacin. Otra manera es utilizar la tcnica de la flecha des-cendente explicada un poco ms abajo.

Es importante no slo identificar las cogniciones de los clientes, sino tambin que estos cali-fiquen el grado en que creen en ellas. El impacto de una cognicin no depende slo de su con-tenido, sino tambin, y principalmente, del grado en que se cree en ella. Este grado puedeevaluarse en una escala de 0 (no creo en absoluto) a 100 (estoy absolutamente convencido) y esfundamental hacerlo no slo en la consulta, sino principalmente en las situaciones perturba-doras, ya que en estas ltimas la creencia en los pensamientos positivos y negativos es menor y

mayor respectivamente; adems, el cambio en la creencia en las cogniciones negativas durante lassituaciones perturbadoras, pero no el cambio en la creencia en las mismas en la consulta, correla-ciona significativamente con la mejora en los problemas presentados (vase Bakker et al., 2002).Una forma intermedia de calificacin es preguntar al cliente por su grado de creencia en los pen-samientos si se encontraraen la situacin perturbadora o experimentando un evento perturbador(ataque de pnico, p.ej.).

IDENTIFICACIN DE SUPUESTOS Y CREENCIAS

Identificar los supuestos y creencias es generalmente ms difcil que identificar pensamientos

concretos. Tcnicaspara ello son (Bados, 2001; Burns, 1980/1990; Fennell, 1989; Wells, 1997):

- Identificar temas o contenidos generalesa partir de los pensamientos, verbalizaciones(culpa, perfeccin, vulnerabilidad) y acciones del cliente, y de las resistencias a ciertoscomportamientos por parte de este. Ejemplos de estos temas son normas perfeccionistas,

preocupacin por el rechazo de los dems y visin de uno mismo como intil. Mora yRaich (2005, pg. 113) presentan un ejemplo de identificacin de supuestos a partir de

pensamientos automticos.

- Tcnica de la flecha descendente. Se trata de identificar la creencia bsica que est pordebajo de un pensamiento. Para ello, se comienza haciendo alguna de las preguntas si-

guientes: si este pensamiento fuera verdad, qu significara para usted?, si este pen-samiento fuera verdad, qu habra de perturbador (o de malo) en ello?, si este pensa-miento fuera verdad, qu sucedera (o bien qu pasara si... (tal cosa fuera as)?. A


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continuacin, se repite la misma pregunta referida a la nueva respuesta del paciente. Elproceso contina de la misma manera hasta que el cliente es incapaz de dar una nuevarespuesta o no cree en la que da. Ejemplos de empleo de la flecha descendente, son lossiguientes:

Esta fue una sesin terrible, no conseguimos nada Esto significa que el pacienteno mejorar Esto significa que he hecho un mal trabajo Esto significa quesoy un terapeuta malsimo Esto significa que tarde o temprano se llegar a saber

Esto significa que todo el mundo sabr que no soy competente y me despreciar.Esto probara que mi xito hasta ahora ha sido pura suerte. (Supuesto: Tengo que te-ner xito en todo lo que hago para tener una buena opinin de m mismo y que losdems la tengan tambin.) (Fennell, 1989).

Balbucear al hablar La gente lo notar Pueden rerse de m No me to-marn en serio Pensarn que soy estpido Pensar que soy estpido. (Su-puesto: Si balbuceo, la gente pensar que soy estpido, lo cual significa que lo soy.)

(Wells, 1997).

Me pondr roja Los dems se darn cuenta Se reirn de m Pensarn quesoy rara No querrn saber nada conmigo. (Supuesto: Debo evitar ponerme rojasi quiero que los dems no me rechacen.)

Al utilizar la flecha descendente, hay que tener cuidado para que la creencia finalidentificada sea creblepara el paciente. As en el ltimo ejemplo, una paciente podrallegar a decir que se quedar completamente sola y acabar como una indigente sin ami-gos. Pero si encuentran que esto es inverosmil, no se habr identificado una creenciaadecuada para la reestructuracin.

- Analizar los pensamientos del cliente o utilizar la tcnica de la flecha descendentecuando se producen naturalmente emociones intensas, ya sean positivas o negativas, oen situaciones preparadas para facilitar dichas emociones o mientras el paciente mantieneuna imagen perturbadora en su cabeza.

- Prestar atencin a las memorias informadas por el paciente de acontecimientos signi-ficativos en su infanciacon las figuras de apego; por ejemplo, un padre que nunca esta-

ba contento con lo que haca el cliente a no ser que estuviera 100% bien o una madre quese molestaba mucho con l cuando haca cosas que no complacan a los otros.

- Hacer que el clienteanalice sus imperativos internos(los debeo debera), sus pensa-mientos de que es terrible cuando alguien o algo no es de cierta manera, sus pensamien-tos de que no puede soportar esto y los pensamientos de condena global de s mismo o deotros.

- Utilizar un cuestionario de actitudes o creencias disfuncionales. Ejemplos de cuestio-narios generales de este tipo pueden verse en Burns (1980/1990) y Young (1994). Haycuestionarios ms especficos segn los trastornos considerados; por ejemplo, el Cuestio-nario de Meta-Cogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997) en el caso del trastorno deansiedad generalizada.

Cuando el terapeuta crea que ha identificado posibles supuestosy creenciasa partir de lospensamientos y conductas del paciente y una vez que cree llegado el momento de cuestionarlos,puede presentar los datos recogidos y dejar, con la menor directividad posible, que el paciente


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llegue a la formulacin del supuesto o creencia. El terapeuta no debe olvidar que los supuestos ycreencias que cree haber identificado son simplemente hiptesis. Esto es especialmente impor-tante cuando se requiere una estrategia ms directiva y se informa al cliente de uno de sus supues-tos o creencias. Conviene elegir bien las palabras y el momento, presentar el supuesto o creenciacomo hiptesis y solicitar la opinin del paciente. Si este no est de acuerdo con la formulacin

del terapeuta, ser necesario analizar los datos a favor y en contra de la existencia del supuesto ocreencia de cara a su aceptacin, refutacin o modificacin. Naturalmente, es necesario llegar a unacuerdo sobre los supuestos y creencias antes de poder cuestionar verbal y conductualmente sucontenido.

Veamos un ejemplo de pensamientos concretos y posibles supuestos subyacentes (Beck etal., 1979/1983, pg. 230):

SUPUESTOPRIMARIO

Si soy agradable (sufro por los dems, parezco brillante y hermosa), nome sucedern cosas malas (divorcio, problemas con los nios).

SUPUESTOSECUNDARIO

Es culpa ma que las cosas vayanmal (por no haber sido agrada-

ble).

La vida es injusta (porque yo soyagradable y, aun as, me ocurrencosas malas).

PENSAMIENTOSAUTOMTICOS

Yo soy la causa de que mi mari-do se comportase mal. Al divor-ciarme, he arruinado la vida demis hijos.

Nunca tengo momentos buenos.Todo es porque no soy agrada-

ble.

Por qu no tengo un marido?

Dios me ha engaado.

Por qu mis hijos se portan mal?

El jefe no debera criticarme.

SENTIMIENTOS TristezaDepresin

EnfadoClera

Algunos autores como Ellis han enumerado una serie de creencias desadaptativas bsicastales como tengo que actuar bien y ganar la aprobacin de prcticamente toda la gente que es

importante para m, debo conseguir prcticamente todo lo que quiero sin mucho esfuerzo. Sinembargo, estas creencias estn descritas de un modo muy general y extremo. Adems, en vez decentrarse en ideas preestablecidas, es mejor investigar las cogniciones idiosincrsicas y ms omenos generales de cada cliente.

A continuacin se detallarn los distintos pasos en la aplicacin de la RC: a) justificacin dela tcnica, b) cuestionamiento verbal de las cogniciones, c) cuestionamiento conductual de lascogniciones, y d) cuestionamiento de los supuestos y creencias.

JUSTIFICACIN DE LA RC

Antes de someter a prueba los pensamientos del cliente, es necesario que este: a) vea la rela-cin existente entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto que las


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primeras juegan sobre las otras dos; y b) reconozca que los pensamientos son hiptesis, nohechos, y que, por tanto, necesitan ser comprobados. No se trata de que el terapeuta proporcioneuna explicacin formal, sino de que el cliente descubra por s mismo, con la ayuda del terapeuta,el papel que juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. Para ello, el terapeuta pue-de utilizar en primer lugar uno o ms ejemplos de situaciones no relacionadas con los proble-

mas del cliente y despus algn ejemplo extrado de los problemasdel paciente. Estos ejem-plos son incompletos, es decir, el terapeuta no los explica enteros, sino que plantea una serie depreguntas al paciente (Bados, 2001).

Posibles ejemplos para facilitar que el paciente vea el impacto que las cogniciones tienensobre las emociones y conductas son:

- Ruido en mitad de la noche. Se le dice al cliente que imagine que una persona se en-cuentra sola en casa y hacia mitad de la noche escucha un ruido en otra habitacin. Si

pensara ha entrado un ladrn en la casa, cmo cree que se sentira? (muy asustado).Cmo se comportara? (intentara esconderse o llamara a la polica). Bien, suponga-

mos ahora que ante el mismo ruido la persona pensara me he dejado las ventanas abier-tas y el viento ha tirado algo, cmo se sentira? (asustado no, quiz enfadado o apena-do por la prdida de un posible objeto valioso). Y cmo se comportara? (ira a verque ha pasado). A partir de aqu se discutira que el modo en que se interpreta una situa-cin influye en cmo uno se siente y responde a la misma.

- Estudiante con ansiedad ante un examen. En un examen comienza a pensar que laspreguntas son muy difciles, que todo va a ir mal, que no lo va a sacar y que sus compa-eros parecen estar respondiendo muy bien. Tras preguntar al paciente cmo se sentir yreaccionar el estudiante, se supone que este cambia su lnea de pensamientos en el senti-do de intentar manejar la situacin, organizar sus ideas y localizar las preguntas ms fci-

les para empezar por ellas. A partir de aqu, se sigue como en el ejemplo anterior.

Tambin puede emplearse algn ejemplo extrado de la experiencia del paciente, pero norelacionado con sus problemas. Tras identificar la situacin, cogniciones y reacciones, se le

pregunta de qu otra forma poda haber enfocado la situacin no importa si apropiadamente ono y cules hubieran sido entonces sus reacciones. Otra posibilidad para que el cliente reconozcaque el contenido de las cogniciones influye en cmo uno se siente, es pedirle que imagine unaescena agradable y otra desagradable y que describa sus sentimientostras cada una de ellas.

Los ejemplos anteriores facilitan una comprensin intelectual de la RC. Sin embargo, paraconseguir una comprensin emocional, Clark y Beck (1988) recomiendan emplear lo ms pronto

posible ejemplos extrados de los propios problemas del paciente. As, supongamos un pacien-te con temor a hablar en pblico que tiene mucho miedo a hacer preguntas y que no las hace por-que cree que la gente pensar que son preguntas tontas. Se le pregunta si alguna vez anteriormentealguien ha hecho preguntas que l no se haba atrevido a formular y si fueron consideradas tontas.Ante la respuesta positiva a lo primero y negativa a lo segundo, se le dice cmo se sentira si pen-sara en esto ltimo en vez de en sus pensamientos tpicos.

Por otra parte, posibles ejemplos para facilitar que el paciente reconozca la naturalezahipottica de los pensamientosson:

- Persona a la que un da no le saluda un compaero de trabajoy piensa que debe tener

algo en contra suyo; otras interpretaciones son que el compaero no ha reparado en l,que est preocupado por algo, que est enfadado por algo y no saluda a nadie, etc. En lamedida de lo posible se busca que estas interpretaciones alternativas sean dadas por elcliente, no por el terapeuta.


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- Subordinado al que su jefele dice que quiere hablar con l sobre un informe que le ha

entregado y piensa que lo ha hecho mal y que es un incompetente. Naturalmente, el in-forme no tiene por qu estar mal: puede que el jefe no entienda algo del mismo, que loquiera de otra manera, que desee aadir algo, que desee modificar una pequea parte o

que incluso quiera felicitar a su subordinado. Adems, si se supone que el informe estmal, habra que preguntar si es slo este informe o todos los informes. Si es slo este in-forme o unos pocos, significa esto que uno es incompetente en general?, significa queuno es incompetente para hacer informes?

- Cuando el tratamiento es en grupo, otros autores (Sank y Shaffer, 1984) utilizan el si-guiente mtodo para que los clientes vean que hay diversas formas de enfocar las cosas.Se les pide que piensen sobre sus reacciones a encontrarse en un grupoy que diganlos pensamientos negativos que ellos o cualquier persona que se implique en un trata-miento en grupo puedan tener con relacin a s mismos, los otros miembros o el progresoque puedan hacer. Los terapeutas enumeran los pensamientos; por ejemplo, no ser ca-

paz de hablar delante de toda esta gente, mis problemas son peores que los de cualquierotro miembro, si hablo, parecer estpido, necesito terapia individual para mejorar,si los otros averiguan cmo soy en realidad, no les gustar.

A continuacin, un terapeuta expresa el primer pensamiento en segunda personay el otro terapeuta le responde en primera persona de forma ms adaptativa: Es im-

probable que no sea capaz de hablar en este grupo. Realmente, esta es una situacin segu-ra y con poco riesgo. Puedo hablar realmente ms aqu que en muchas otras situacionesde grupo. Incluso si no soy de los que ms hablan, puedo ver que hay mucho que apren-der y puedo beneficiarme mucho escuchando tambin. Esto se puede hacer con varios

pensamientos y luego animar a los clientes a participar en el proceso.

Pueden utilizarse ejemplos no relacionados y relacionados con los problemas del paciente, talcomo se dijo antes, y se hacen preguntas al cliente para que este vea por s mismo que cuando unohace una interpretacin, existen otras interpretaciones posibles. Conviene sealar que puede em-plearse el mismo ejemplo para conseguir los dos objetivos de que el cliente descubra el papelque juegan las cogniciones y la naturaleza hipottica de estas. As, podra hablarse de un chicoque se ha citado con una nueva conocida que le gusta para ir a tomar algo. Tras media hora deespera piensa: seguro que no le intereso en absoluto, si no, ya estara aqu. Cmo se sentira yactuara este chico? (triste y abatido, no establecera ningn nuevo contacto con la chica). Exis-ten otras interpretaciones para la tardanza? (la chica se ha puesto mala, ha quedado cogida en unatasco, ha tenido un accidente, le ha surgido un imprevisto, ha habido un malentendido con el dau hora de la cita). Cmo se sentira y actuara el chico si pensara de esta otra forma? (algo decep-cionado, pero no abatido, llamara a la chica para ver qu ha pasado). As pues, existen diversasformas de interpretar una misma situacin y su impacto emocional y conductual es muy diferente(Bados, 2001).

Aceptado por parte del cliente el papel que juegan las cogniciones en sus problemas y la natu-raleza hipottica de estas, se le explica esquemticamente el procedimiento de la reestructura-cin cognitiva (no es necesario hablar an del componente de desdramatizacin). Si lo desea, elterapeuta puede ilustrar la tcnicaponiendo un ejemplo de una situacin cualquiera de su propiavida (discusin con un hijo, problema de trfico, agobio en el trabajo) en el que describa lo que

pas, sus emociones, sus pensamientos negativos, la forma en que cuestion estos y los resultadoslogrados.

Otra posibilidad es trabajar conjuntamente con el cliente un ejemplo hipottico como elde un jefe que le dice a un subordinado que tiene un problema con el trabajo que este hizo ayer y


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que quiere verle en 5 minutos. Tras identificar posibles reacciones somticas (malestar abdominal,palpitaciones), afectivas (miedo, ansiedad) y conductuales (quedarse paralizado) a esta situacin,se pide al cliente que identifique posibles pensamientos negativos ante la misma (no necesaria-mente los suyos propios), los cuestione con ayuda del terapeuta, llegue a pensamientos alternati-vos y enumere las supuestas consecuencias somticas, afectivas y conductuales de estos nuevos

pensamientos (Bados, 2001).

CUESTIONAMIENTO DE LAS COGNICIONES DESADAPTATIVAS

El clientetrabaja junto con el terapeuta para recoger datos retrospectivos y prospecti-vos que indiquen si sus cogniciones son vlidas o tiles. La validez u objetividadde los pen-samientos se refiere a en qu medida son correctos y realistas. La utilidadde los pensamientos serefiere a si sirven de ayuda para alcanzar los objetivos que uno se ha propuesto en un momentodado o bien generan consecuencias negativas. Las cogniciones vlidas no tienen por qu ser ti-les, mientras que cogniciones errneas pueden serlo, al menos bajo ciertas circunstancias. Por

ejemplo, pensar que se es ms querido de lo que en realidad se es o creer que nuestras teoras so-bre el comportamiento humano son las ms adecuadas, cuando de hecho no lo son.

Las cogniciones negativas significativas del cliente son cuestionadas de dos modos bsicos:

a) Verbalmente, mediante el anlisis lgico y la consideracin de la informacin basada enlas propias experiencias previas y/o en las de otros.

b) Conductualmente, buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realiza-dos a propsito. Por ejemplo, un agorafbico que se siente tambaleante cuando est muyansioso y piensa que se desplomar si no se agarra a algo o a alguien, puede ir a comprar

y permanecer en medio de los pasillos de un supermercado sin apoyarse en el carrito dela compra y observar lo que sucede realmente. O bien una persona que piensa que si sepone roja, queda en ridculo y la gente se re internamente de ella, puede preguntar aamigos y conocidos cmo reaccionan o reaccionaran internamente ante alguien que sesonroja o se sonrojara en pblico; el terapeuta podra tambin preguntar paralelamente aotras personas.

El cuestionamiento verbal y el conductual son conducidos ms o menos en paralelo; elprimero pone en tela de juicio ciertas cogniciones, las cuales terminan por someterse a prueba enla realidad. Las conclusiones extradas del cuestionamiento conductual pueden requerir nuevocuestionamiento verbal y nuevos experimentos.

Para poder reestructurar verbal o conductualmente un pensamiento de forma eficaz, es fun-damental que este pensamiento sea definido en trminos especficos o concretos. As, porejemplo, mi hijo puede tener un accidente de coche y quedar paraltico o morir versus algomalo puede pasarle a mi hijo cuando sale fuera; o voy a tener un ataque al corazn versus meva pasar algo terrible; o me pondr a chillar y a decir cosas sin sentido versus perder el con-trol (perder el control puede hacer referencia a aspectos conductuales, mentales o emocionales).Preguntas tiles para operacionalizar pensamientos son: qu quiere usted decir con (perder elcontrol, quedar mal)?, en qu consiste (perder el control, quedar mal)?, qu pasara si (perdierael control, quedara mal)?, qu es lo peor que cree que podra suceder (si perdiera el control, que-dara mal)?, qu piensa que podra ocurrir si no hiciera tal cosa (conducta defensiva o de evita-

cin)?

Conviene tener en cuenta que dentro de las cogniciones pueden distinguirse dos niveles bsi-cos: los pensamientos automticos y los supuestos y creencias; estos ltimos tienen una mayor


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estabilidad y transituacionalidad, y son ms resistentes al cambio. As pues, la estrategia que sesigue es cuestionar los pensamientos automticos negativos (no sabr qu decir, dir algoestpido)en una primera etapa y posteriormente los supuestos y creencias disfuncionales(si no hago las cosas perfectamente, es un desastre, si no le gusto a alguien, es que algo malo

pasa conmigo, una persona que se queda en blanco al hablar es vista como incompetente, soy

inferior).

Problemas frecuentesen la reestructuracin cognitiva, tanto por parte de los pacientes comode los terapeutas, son el cuestionamiento de pensamientos poco importantes antes de identificarlos ms significativos y el cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automticos (genera-cin de contraargumentos incompletos o inadecuados). Por otra parte, conviene no comenzarreestructurando pensamientos con los que el cliente est muy implicado; al contrario, es me-

jor jerarquizar las situaciones emocionalmente activadoras y empezar por las cogniciones corres-pondientes a aquellas que susciten como mximo un nivel moderado de emocin.

CUESTIONAMIENTO VERBAL DE LAS COGNICIONESDESADAPTATIVAS

Pueden distinguirse de entrada dos estrategias principales(Bados, 2001):

- Informacin directa contraria a los pensamientos inadecuados del cliente. El tera-peuta proporciona, verbalmente y/o por escrito, a) informacin de aspectos sobre los queel cliente no tiene ningn conocimiento o b) informacin dirigida a corregir ideas err-neas. As, puede presentar pruebas y contraargumentos, rebatir errores lgicos y datosengaosos, y sealar las consecuencias negativas de ciertos comportamientos. Esta in-formacin es comunicada directamente por el terapeuta, pero el paciente debe tener la li-

bertad en cualquier momento de discutir y emitir sus propias opiniones; cuando este es elcaso, suele hablarse de debate didctico.

- Dilogo socrtico. El terapeuta cuestiona los pensamientos del cliente mediante pregun-tas para que as este tenga que reconsiderarlos. Adems, el terapeuta entrena al cliente aformularse dichas preguntas y lo gua en la evaluacin crtica de sus pensamientos. As

pues, el terapeuta formula ms preguntas que respuestas para que sea el paciente quienlleve la carga de la prueba sobre sus creencias; de este modo, nunca se pone en la bocadel paciente lo que puede salir de l mismo.

La desventaja de la primera estrategia, especialmente en su versin ms directiva, es que

las personas pueden resistirse ante los intentos directos de hacerles cambiar su forma de pensar.Este riesgo es menor con la segunda estrategia, aunque, en contrapartida, requiere ms tiempo y

puede no funcionar con clientes que prefieren un estilo ms persuasivo o directivo (p.ej., que elterapeuta les d informacin o les sugiera formas de ver las cosas que les sern ms tiles). Engeneral, el dilogo socrtico es la estrategia preferida, siempre que no haya limitaciones de tiempoy se ajuste al estilo del paciente. Sin embargo, ambas estrategias no son excluyentes. Hay oca-siones en que en el marco de un dilogo socrtico es til proporcionar directamente informacincorrectiva. Un ejemplo puede verse en la tabla 3; otros seran dar informacin para combatir mitossexuales, explicar los efectos de la hiperventilacin, sealar la ocurrencia normal de los pensa-mientos intrusos (p.ej., de tipo obsesivo) o explicar las diferencias entre sntomas psicticos ysntomas de ansiedad a un cliente ansioso con miedo a volverse loco.

En el mtodo socrtico pueden seguirse los siguientes pasos: 1) examinar las pruebas odatos acerca de un pensamiento negativo; 2) examinar la utilidad de dicho pensamiento; 3) supo-


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ner que es cierto lo que se piensa y luego: a) identificar qu pasara y examinar las pruebas de estanueva cognicin; y b) buscar qu se podra hacer para afrontarlo; 4) extraer las conclusiones per-tinentes tras el paso o pasos realizados. Cada uno de estos pasos ser explicado a continuacin,aunque conviene sealar que no todos han de ser aplicados necesariamente para cada pensa-miento a reestructurar.

EXAMINAR LAS PRUEBAS DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de examinar a travs de preguntas en qu medida es cierto un pensamiento negativoque contribuye significativamente a la emocin o conducta desadaptativa del cliente en determi-nadas situaciones. En concreto, una buena pauta a seguir esla siguiente: a) evaluar el grado decreencia en el pensamiento negativo; b) obtener las pruebas o datos favorables a este pensamientoy discutir si realmente son favorables (muchas veces pueden no serlo); c) buscar las pruebas con-trarias al pensamiento; d) identificar anticipaciones o interpretaciones alternativas; e) buscar laanticipacin o interpretacin ms probable segn las pruebas existentes a favor y en contra de las

distintas alternativas (si se desea, puede establecerse tambin, en trminos cuantitativos o cualita-tivos, la probabilidad de que las cosas sean como el cliente pensaba); f) evaluar el grado de creen-cia en la anticipacin o interpretacin alternativa seleccionada; y g) evaluar de nuevo el grado decreencia en el pensamiento negativo (Bados, 2001).

Es importante en la conduccin del mtodo socrtico no adoptar una actitud de tener laverdad e intentar convencer al paciente, sino una actitud de curiosidad e inters para inten-tar saber cmo pueden ser las cosas. Por tanto, las preguntas socrticas no son preguntas de lasque el terapeuta conoce la respuesta, sino que se trata de trabajar con el paciente para determinarhasta qu punto es adecuada su forma de ver las cosas.

Si las pruebas a favor de un pensamiento indican que este es cierto, entonces se consideracon el cliente qu se puede hacer al respecto (p.ej., si un cliente no sabe expresar sus ideas conclaridad, habr que ensearle). Tambin puede preguntarse al paciente qu pasa o puede pasarcuando ocurre lo que piensa; luego se examinan las pruebas de esto para ver hasta qu punto escierto. As, una persona que se pone roja al hablar con personas del sexo opuesto, puede pensarque ser rechazado por esto. En definitiva, lo que se hace cuando el pensamiento es cierto, es si-milar a lo que se explica ms abajo con ms detalle cuando se le pide al cliente qu pasara y qu

podra hacer si lo que pensara fuera cierto. La diferencia fundamental, es que aqu ya no se hablade algo hipottico y, por tanto, las posibles soluciones identificadas para cambiar la situacin son

puestas en prctica (Bados, 2001).

Cuando se examina hasta qu punto es cierto un pensamiento, conviene tener en cuenta loserrores cognitivos ms frecuentesque suelen cometerse, los cuales pueden verse en la tabla 1(para ms informacin, vase Burns, 1980/1990). Algunos clnicos, antes de pasar a cuestionarlos pensamientos negativos, hacen que los clientes aprendan cules son dichos erroresy se-

pan identificar aquellos que estn presentes en sus pensamientos automticos o en los de otros;despus, en las actividades entre sesiones el cliente debe identificar los errores presentes en sus

pensamientos antes de generar pensamientos alternativos. Se supone que este enfoque facilita larefutacin de los pensamientos negativos. Otros clnicos pasan directamente al cuestionamiento dedichos pensamientos y omiten el paso citado, aunque, naturalmente, durante la reestructuracin

pueden hacer preguntas que hagan ver al paciente el tipo de errores que est cometiendo. No haydatos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de estos dos abordajes, aunque puede

ser til proporcionar a los pacientes un pequeo documento que describa los tipos de errores quesuelen cometerse (Bados, 2001).

Modelos de preguntas que pueden utilizarsepara evaluar las pruebas o datos acerca de los


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pensamientos y para los otros pasos del mtodo socrtico pueden verse en la tabla 2. Naturalmen-te, estas preguntas no son exhaustivas. Adems, no tienen por qu ser necesariamente las pregun-tas concretas a realizar, sino que deben adaptarse en funcin de la situacin considerada y del

paciente. A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondientes aeste apartado. Los ejemplos son simplemente eso, ejemplos de cundo esas preguntas pueden ser

pertinentes. En ningn caso se implica que slocon esas preguntas puedan resolverse los proble-mas presentados.

Para otros ejemplos de reestructuracin cognitiva, pueden consultarse tambin Beck y Emerycon Greenberg (1985, cap. 11) y Wells (1997) para trastornos de ansiedad en general; Barlow yCraske (1989), Botella y Ballester (1997) y Clark (1989) para trastorno de pnico y agorafobia;Heimberg y Becker (2002) para fobia social; Clark (1989) y Craske, Barlow y O'Leary (1992)

para trastorno de ansiedad generalizada; Resick y Schnicke (1993) para trastorno por estrs pos-traumtico; Freeston, Rhaume y Ladouceur (1996) para trastorno obsesivo-compulsivo; Bas yAndrs (1994), Beck et al. (1979/1983) y Fennell (1989) para depresin; Fairburn, Marcus y Wil-son (1993) para bulimia; y Nieto y Sotoca (2005) para trastorno delirante.

- Qu datos tiene a favor de este pensamiento? Son realmente favorables estos da-tos? Qu datos existen en contra?

Otras posibles preguntas son: Qu le hace pensar eso? Cmo sabe que suceder? Qurazones tiene para creer que esto que piensa pasar? Son buenas estas razones? Qu datoshay para pensar que no pasar? Ha ocurrido alguna vez lo que piensa?; por qu no? Ejem-

plo: Persona que piensa que quedar en ridculo (la gente se mofar de l, al menos interna-mente) si se bloquea al hablar en pblico. Ha tenido experiencias en que se haya bloqueadoy haya quedado en ridculo? Cmo sabe que ha hecho el ridculo? Ha visto a gente blo-quearse y quedar en ridculo por esto? Ha habido veces en que usted u otras personas se

hayan bloqueado y no hayan hecho el ridculo? Cuando alguien se bloquea, usted u otraspersonas se mofan de l? Si no se mofan, cmo reaccionan? Basta un bloqueo para quedaren ridculo? Si no, qu ms hace falta? Podra abordarse tambin la siguiente cuestin: paraque la gente reaccione, necesita darse cuenta del bloqueo. Se da cuenta la gente de todos los

bloqueos? Que usted se d cuenta quiere decir que los otros tambin se den? (Bados, 2001)

- Cul es la probabilidad de que est interpretando correctamente la situacin?Existen otras interpretaciones alternativas? Hay otro modo de enfocar esto?Cul es la probabilidad de estas otras interpretaciones? Qu datos hay a favor yen contra? Cul es la interpretacin ms probable?

Caso de un chico que se abate profundamente cuando una amiga que le gusta le dice queno podr asistir a una fiesta que l da. La interpretacin del chico es no le intereso. Existendatos a favor de esta interpretacin? Son realmente favorables? Cules son otras explica-ciones razonables para la inasistencia? (otras obligaciones para ese da, decaimiento de ni-mo). Qu datos hay a favor y en contra de estas otras explicaciones? Hay alguna que parez-ca finalmente ms probable o se requieren nuevos datos?

Otras posibles preguntaspara ayudar a un paciente a desarrollar perspectivas alternati-vas son: qu le dira usted a otra persona que tuviera este problema?, qu le dira a usteduna persona en quin confa sobre esto que piensa?. Cuando sea necesario, el terapeuta pue-de sugerir tambin alternativas.

Tambin puede emplearse el enfoque de las consecuencias peores, mejores y ms pro-bables. Se le pregunta al paciente que es lo peor que le puede suceder en una situacin temi-da. Luego por lo mejor. Finalmente, se discute con l qu es lo ms probable que puede suce-


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der y se le pregunta por datos favorables a esta ltima interpretacin. Los grficos circularesson otra estrategia til para explorar una gama de explicaciones alternativas. En primer lugar,cliente y terapeuta generan una serie de posibles explicaciones o interpretaciones de un even-to; por ejemplo, si un cliente cree que sus dolores de cabeza son debidos a un tumor cerebral,se exploran con l otras posibles causas: fatiga ocular, migraa, tensin muscular, resaca, res-

friado, deshidratacin, postura, estrs, ansiedad. Luego se dibuja un crculo cuyas porciones,mayores o menores, sern asignadas a las diferentes causas en funcin de la probabilidad deestas. Se comienza por la explicacin ms benigna y se termina por la ms temida, con lacondicin de que todas las probabilidades sumen 100. La consecuencia suele ser una reduc-cin de la creencia en la interpretacin negativa y una mayor consideracin de explicacionesms probables. Ejemplos pueden verse en Wells (1997, pgs., 73-75 y 195).

Explorar interpretaciones alternativas es especialmente importante en el caso decreencias que no se pueden someter a invalidacin; Por ejemplo, estos sntomas indican quetengo una enfermedad que no me descubren o ir al infierno si tengo estos pensamientos

blasfemos.

En la tabla 3se transcribe un dilogo en el que se ejemplifica una reestructuracincognitiva as como el valor de dar cierta informacin en el caso de un paciente que en mitadde un ataque de pnico pensaba que iba a desmayarse. En la reestructuracin se utilizan las

preguntas de este encabezamiento y las del anterior. Conviene tener en cuenta que la fobia ala sangre/heridas es el nico trastorno de ansiedad en el que suelen ocurrir los desmayos (de-

bido a una bajada del ritmo cardaco y la presin sangunea tras una leve subida inicial). Si unpaciente sufre de esta fobia y de trastorno de pnico, hay que explicarle que el desmayo sloes probable ante la sangre/heridas. Asimismo, se le pide que compare las sensaciones que

preceden a un desmayo real con las que se experimentan durante un ataque de pnico. Nuncason las mismas. Antes de desmayarse, la gente siente frecuentemente que se est desvanecien-

do. En cambio, durante un ataque, la gente est terriblemente consciente de sus intensas sen-saciones de mareo.

Otro ejemplo de reestructuracin, en la que se discuti la cognicin me va a dar un in-farto, puede verse en Botella y Ballester (1997, pgs. 72-75). En la tabla 4puede verse tam-

bin la reestructuracin llevada a cabo en un caso de fobia social.

- Est sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?

En el caso de la ansiedad, las sobrestimaciones del peligro varan con factores que noestn relacionados con las probabilidades objetivas. Por ejemplo, un fbico a volar puede

pensar que la probabilidad de que el avin se estrelle es mayor conforme se va acercando elmomento del vuelo. La discusin de las sobrestimaciones de probabilidad y la provisin dedatos sobre probabilidades objetivas pueden ser tiles. Sin embargo, algunos clientes recono-cen la baja probabilidad de un evento temido (que el avin se estrelle) y siguen ansiosos, pro-

bablemente porque la consecuencia percibida del evento es muy grave (invalidez, muerte). Enestos casos, pueden hacerse diversas cosas: discutir que la vida requiere una asuncin de ries-gos, analizar si compensa el precio que se paga por la bsqueda de seguridad a todo trance,desdramatizar el evento temido examinando cun malo es realmente y cmo la persona puedeafrontarlo, hacer una exposicin imaginal prolongada al evento temido.

Algunas personas parecen confundir posibilidad y probabilidado, al menos, mantie-nen que aquello que les preocupa (infarto, accidente de coche, muerte de un ser querido) es

posible. Desde luego, hay que reconocerles que lo es, pero una cosa es que sea posible y otra,cul es su probabilidad de ocurrencia. Como afirman Botella y Ballester (1997), la cuestin essi la probabilidad de que pueda ocurrir es suficiente como para estar tan preocupado y ansio-


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so. El paciente debe asumir que la vida implica la aceptacin de riesgos como la enfermedad,los accidentes y la muerte. Para ello, conviene discutir con l los pros y contras de vivir asu-miendo algunos riesgos en oposicin a intentar evitar todos los riesgos de la vida.

- Estn sus juicios basados en cmo se siente en vez de en lo que ha hecho?

Un paciente puede pensar que no puede manejar una situacin porque se siente ansiosodurante la misma; en cambio, cuando se le pregunta, su comportamiento en la situacin esadecuado. Un ejemplo es el de una enfermera sermoneada el da anterior por llegar tarde altrabajo. Cuando iba a salir de casa, su gato tir un lquido venenoso y se revolc en l. Ellacomprendi que si se lama, morira. Sinti una gran ansiedad, cogi al gato, lo lav bajo elgrifo y este se revolvi, la ara y le hizo sangre. Tras secar al gato, llam al trabajo para ex-

plicar que llegara tarde, cur sus heridas, sali disparada al trabajo y lleg 30 minutos tarde.Todo este tiempo se sinti ansiosa, preocupndose por su gato y por lo que pudiera decirle su

jefa. A partir de su ansiedad y de su nerviosismo en el asunto del gato, infiri que este fueotro ejemplo de no saber afrontar las cosas. Sin embargo, una discusin cuidadosa de lo que

hizo revel que sus conductas fueron realmente apropiadas para manejar la difcil situacin(Clark, 1989).

Otro ejemplo es el de los pacientes con miedo a hablar en pblico que dan una buenacharla, pero piensan que lo han hecho fatal debido a la gran ansiedad experimentada.

- Se est fijando metas poco realistas o inalcanzables?

Ejemplos de estas metas son tengo que rendir al mximo de mis capacidades todo eltiempo, tengo que estar perfectamente tranquilo todo el tiempo y tengo que estar absolu-tamente seguro de que no tengo cncer (Clark, 1989).

- Est olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?

Por ejemplo, olvidando buenas ejecuciones anteriores al enfrentarse a una tarea difcil ocometiendo el siguiente error de representatividad: como un amigo de mi edad ha muerto deun infarto, yo tendr tambin un ataque al corazn (Clark, 1989). O bien infravalorando la

propia actuacin al hacer una reclamacin por dar excesiva importancia a un pequeo lapsusy pasar por alto la buena ejecucin de aspectos importantes tales como tono amable, solicitudclara de lo que se desea apoyada en razones, etc.

- Est pensando en trminos de todo o nada?

A la gente o le caes bien o le caes mal; si no puedo hacer un trabajo perfectamente, nomerece la pena hacerlo. Para romper este tipo de pensamiento dicotmico, puede construirseuna dimensin. Por ejemplo, para el primer pensamiento puede dibujarse una lnea de 10 cmcon un extremo (le caigo muy bien), un punto medio (no le caigo bien ni mal) y otro ex-tremo (le caigo muy mal); luego, el cliente sita a la gente que conoce en esta escala ycomprueba probablemente cmo la gente no se agrupa en los extremos, sino que cubre toda laescala (Clark, 1989). Wells (1997, pgs. 95-96) presenta otro ejemplo de cmo un terapeuta yuna persona socialmente ansiosa que pensaba que era aburrida construyeron en colaboracinun continuo de 0 a 100 en el que definieron seis puntos (de aburrido a interesante) en funcinde una serie de caractersticas.

- Est sobrestimando su responsabilidad sobre cmo salen las cosas? Qu otrosfactores influyen?


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Un cliente a quien un amigo pidi consejo sobre una inversin en bolsa inform favora-blemente, pero luego la inversin fue un fracaso y l se sinti totalmente responsable de lasprdidas de su amigo. Se le pregunt cul sera su responsabilidad si la bolsa hubiera subidomucho y l dijo que mnima. As, el cliente se vio enfrentado a una contradiccin: atribucininterna en el primer caso y externa en el segundo. Tambin se le poda haber preguntado por

todos aquellos factores que influyen en las prdidas del amigo y el peso de cada uno de ellos.

Las ideas de excesiva responsabilidad o control pueden cambiarse empleando grficoscirculares. El terapeuta dibuja un crculo que representa todas las causas posibles de un even-to dado (los invitados no se lo pasan bien en una fiesta, ruptura matrimonial) y le pide alcliente que enumere todas las causas que estn fuera de su control y que asigne a cada causauna porcin del crculo proporcionalmente a la importancia de su contribucin. Si el clienteolvida algn factor importante, se le sugiere para ver si lo acepta. Al final, queda una partedel crculo para los factores que estn bajo el control del cliente que es ms pequea que loque este pensaba. Por ejemplo, en el caso de la fiesta, otros factores son: si los invitados estnactualmente congeniando con los que tienen al lado, las habilidades sociales de los invitados,

si a los invitados les gusta la comida y bebida servidas (es imposible contentar a todos), si losinvitados estn actualmente preocupados por algn problema y el grado de solapamiento en-tre los intereses y puntos de vista de los distintos invitados (Clark, 1989).

Beck y Emery con Greenberg (1985) presentan una versin diferente del grfico circu-lar. El paciente valora su grado de responsabilidad en la ocurrencia de un evento. Luego,enumera todos aquellos factores que pueden afectar a dicha ocurrencia, estima el peso de cadafactor y valora el grado de control que tiene sobre cada factor. Al final, el paciente vuelve acalificar su grado de responsabilidad y compara esta calificacin con la primera, que es inva-riablemente ms alta.

Para cuestionar la sobrestimacin de las consecuencias percibidas de haber sido res-ponsable de algo, puede emplearse la tcnica del doble criterio. El terapeuta pide al pacien-te si considerara a otra persona culpable si el suceso le ocurriese a esta y que compare estocon lo que piensa cuando le ocurre a l. As, a una paciente obsesiva que crea que si mihermana enferma de cncer, todo el mundo me condenar y no volver a tener amigos se le

pregunt qu hara si una amiga tuviera un hijo enfermo de cncer: Le culpara por ello?Ocurriran las mismas consecuencias que ella teme? La paciente fue mucho ms benigna consu amiga, pero pensaba que si le sucediera a ella la cosa sera completamente diferente. Sehizo explcito a la paciente el doble criterio y se investigaron las razones para mantener estedoble criterio.

- Est subestimando lo que puede hacer para manejar la situacin?

Conviene revisar cmo los clientes han manejado problemas similares en el pasado, c-mo ve otra gente las habilidades de afrontamiento del cliente y ensear medios de afrontar ladificultades venideras (Clark, 1989).

- Qu le dira una persona en quien confa acerca de este pensamiento?

Esto puede ayudar a restaurar la perspectiva, ya que afortunadamente los clientes no sue-len creer que otra gente comparte sus cogniciones negativas.

EXAMINAR LA UTILIDAD DE UN PENSAMIENTO NEGATIVO

Se trata de evaluar hasta qu punto el pensamiento considerado sirve de ayuda para alcanzar


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los objetivos que el cliente tiene o bien le sirve de estorbo y genera consecuencias negativas res-pecto a cmo se siente y acta. Mientras que la estrategia de examinar las pruebas o datos secentra en el contenido de los pensamientos, la estrategia de examinar la utilidad se dirige ala funcin que cumplen estos; por ejemplo, las rumiaciones depresivas pueden tener la funcinde evitar problemas y retraerse, lo cual reduce el malestar a corto plazo, pero contribuye a mante-

ner el problema. Si se concluye que un pensamiento no es til, dos posibles soluciones son a) nocentrar la atencin en el pensamiento, sino en la experiencia inmediata, y b) buscar mtodos alter-nativos de lograr los objetivos que uno desea. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos paralas preguntas correspondientes a este apartado.

- Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema?Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?

Persona con dolor crnico que siempre est pensando en el mismo y en por qu le hatenido que tocar a ella. Consigue as sentir menos dolor, encontrarse ms animada y realizarms actividades? O ms bien es al revs?

Persona con fobia a hablar en pblico que justo antes de la charla no hace ms que pensaren que dir cosas incoherentes. Le tranquiliza esto o le pone an ms nervioso? No le serams til pensar en cmo va a empezar?

Persona con sndrome de colon irritable que cree que se defecar encima si sale a la calle(ha tenido pequeas prdidas 2-3 veces al ao). Merece la pena quedarse en casa por eso?Puede hacer as las cosas que le interesan en la vida? [Tambin podran emplearse otras es-trategias como: a) plantearse qu consecuencias tiene realmente la pequea prdida y b) hacerun experimento: manchar un poco el pantaln con chocolate en la zona adecuada y salir a lacalle para comprobar qu sucede (p.ej., cuntos se dan cuenta)].

- Cules son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree?

Esta es una buena pregunta para trabajar por qu se mantienen determinadas conductas,supuestos o creencias tales como tengo que hacer las cosas perfectamente, he de hacer loque la gente espera que haga, he de hacer felices a mis hijos siempre, he de evitar que-darme solo en esta vida. Es posible ponderar cada ventaja y desventaja, asignndoles pesosdistintos, de modo que al final puedan compararse los pesos totales de ambas. Si las desventa-

jas predominan, el cliente estar ms dispuesto a cambiar. Las ventajas asociadas con mante-ner creencias o conductas desadaptativas deben ser cuestionadas y deben explorarse mediosalternativos y menos problemticos de lograr las ventajas.

EXAMINAR QU PASARA REALMENTE Y QU SE PODRA HACER SILO QUE SE PIENSA FUERA CIERTO

Es posible que a travs de los pasos anteriores haya quedado ms o menos claro que la antici-pacin o interpretacin considerada es poco probable y til, pero que el problema siga persistien-do. Por ejemplo, un cliente puede tener un gran miedo a desmayarse durante un ataque de pnicoa pesar de reconocer que no le ha pasado nunca y que es muy difcil que le pase. Sin embargo,existe por una parte la posibilidad de que ocurra y, por otra, bajo cada pensamiento negativo sub-yace muchas veces otro u otros ms bsicos que estn supuestamente ms conectados con los

problemas del paciente (recurdese la tcnica de la flecha descendente). Por lo tanto, es una buenaidea en muchos casos pedir al cliente que suponga que el pensamiento negativo previamenteconsiderado es ciertoy que a partir de aqu haga dos cosas:


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- Identifique qu pasara y examine las pruebas de esta nueva cognicin. As, puedepensar que si se desmaya, la gente no le ayudar o se reir de l. Los mismos pasos men-cionados en el apartado de examinar las pruebas seran luego aplicados aqu para evaluarel nuevo pensamiento identificado. Cuando sea necesario, hay que sealar y justificar alcliente la conveniencia de ser sincero respecto a lo que cree que pasara, por ilgico o ri-

dculo que le parezca en ese momento. El identificar qu pasara es uno de los modosque nos permite acercarnos a descubrir los supuestos y creencias del paciente.

- Busque, si es el caso, qu podra hacer o qu soluciones tendra para afrontar lo quepiensa. Por ejemplo, un cliente con miedo a quedarse bloqueado al hablar en pblico po-dra pensar en posibles estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Y un pacientecon miedo a desmayarse podra pensar en lo que dira y hara una vez que saliera deldesmayo (p.ej., explicar que se tiene un virus o un bajn de azcar, comer o beber algo).

Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado),puede ser aconsejable que la identificacin de posibles soluciones preceda a la identificacin y

anlisis de lo que pasara, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofiza-cin.

Una vez reestructurada la nueva cognicin, se puede ir repitiendo el proceso de suponer quees cierta hasta queel cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no creeen el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognicin neutral o de afron-tamiento creble, o hasta que el terapeuta lo considere oportuno (vase un poco ms abajo la cuar-ta precaucin sobre el empleo de la desdramatizacin). La repeticin del proceso sealado puedehacerse en la misma sesin o a lo largo de distintas sesiones.

En el caso de los problemas de ansiedad, las preguntas terminarn por ir dirigidas a la discu-

sin de los peores miedos: muerte propia o de un familiar, volverse loco, quedar desfigurado, aca-bar como pordiosero, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatizacin (descatastrofiza-cin): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cun malo sera realmente y, segn loscasos, cunto durara, y ver qu se podra hacer para manejarlo. De hecho hay clnicos que tras

pedir al cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemen-te lo que pasara entonces, sino lo peor que podra pasar segn l. En la tabla 5 se presenta unejemplo de reestructuracin cognitiva que incluye desdramatizacin.

Conviene sealar varias cosas respecto a la desdramatizacin(Bados, 2001):

- No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., es per-

turbador para la mayora de la gente perder un amigo), sino de evaluar crticamente suimpacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud emptica hacia el cliente.

- El paso de suponer que lo que se piensa podra ser cierto, no tiene por qu ser in-troducido en la misma sesin que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad pa-ra cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarn trabajar ms en ello, tantoen las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pen-samiento.

- Como la desdramatizacin es una inundacin cognitiva, hay que dedicarle el tiempo su-ficientepara que el cliente pueda procesar la informacin y experimentar alguna reduc-

cin de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la desdrama-tizacin verbal es la imaginacin prolongada de las peores cosas temidas.)


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- Puede que la desdramatizacin no sea siempre apropiada. Por ejemplo, no es lo mis-mo que un agorafbico tema durante un ataque de pnico desmayarse, hacer el ridculo o

ponerse a correr y gritar que morir o volverse loco.

En estos dos ltimos casos, puede ser ms adecuado, como sealan Barlow y Craske

(1989) y Botella y Ballester (1997), abordar la probabilidad de que esto suceda en vez desi sera tan malo morir o volverse loco. (Otros han sealado que la desdramatizacin pue-de ser adecuada en el miedo a la muerte, ya que algunos pacientes tienen creencias eimgenes disfuncionales sobre la muerte y el proceso de morir; por ejemplo, piensan queuno sigue experimentando dolor despus de la muerte.) Similarmente, no es lo mismo

pensar no le gusto a l/ella que no le gusto a nadie. En este ltimo caso es mejor cen-trarse slo en la validez de las interpretaciones hechas y en la bsqueda de soluciones pa-ra lograr cambios deseados en vez de plantear si es tan malo no gustarle a nadie.

Identificar lo que pasara si lo que se piensa fuera cierto llevar tarde o temprano a la identifi-cacin y cuestionamiento de los supuestos o creencias bsicos (vase ms abajo el apartado co-

rrespondiente). A continuacin se ofrecern diversos ejemplos para las preguntas correspondien-tes a este apartado, ejemplos centrados, sobre todo, en la desdramatizacin.

- Que pasara si las cosas fueran realmente como piensa? Incluso si lo que piensafuera verdad, sera tan malo como parece? Qu soluciones habra o qu podrahacer al respecto? Si las cosas fueran realmente as, qu podra hacer para cam-biarlas o cmo podra hacer frente a la situacin?

Persona que piensa que un amigo no querr verle ms o se enfadar muchsimo si no lepresta cierta cantidad importante de dinero. Suponiendo que esto fuera verdad y su amigo nose contentara con las explicaciones que usted le diera, piensa que esta es la reaccin de un

verdadero amigo? Merecera la pena seguir contando con esa amistad? No es una amistadalgo interesada? Perder esa amistad significa que su vida est acabada? No tiene otros ami-gos? Si no los tiene, qu puede hacer para conseguirlos?

Persona que piensa que las cosas con su pareja no van nada bien y esta puede abandonar-le. Qu pasara entonces? Su vida ya no tendra sentido? Qu otras posibilidades le queda-ran? (buscar nuevas relaciones, de pareja o no; dedicar ms tiempo a sus aficiones).

Estudiante que piensa que si suspendiera unos exmenes importantes, sera desastroso.Sin embargo, se le hace darse cuenta a travs de la discusin que podr volverse a examinar 6meses ms tarde, que si estudia del modo acostumbrado es probable que pase los exmenesen esta segunda convocatoria y que, incluso si esto no fuera as, hay muchos trabajos agrada-

bles que podra considerar y que no requieren esos exmenes (Clark, 1989).

Ama de casa que piensa que su marido puede tener un accidente de coche camino deltrabajo. Incluso reconociendo la baja probabilidad de esto dada la forma de conducir de sucnyuge, su ausencia de accidentes pasados y el nmero de accidentes por ao, se analiza loque pasara si el marido muriera o quedara incapacitado; es muy probable que la tristeza yabatimiento duraran un tiempo, pero que luego la persona sera capaz de encontrar un trabajo,sacar adelante a sus hijos y superar el infortunio (Craske, Barlow y O'Leary, 1992).

Madre que se queja de que la relacin con su hija adolescente cada vez es peor y se pre-gunta en qu fall al educar a su hija. Entre los muchos aspectos a abordar estara el de co-menzar a pensar qu es lo que realmente va mal, qu se quiere cambiar y cules seran las po-sibles soluciones para ir consiguiendo poco a poco estos cambios.


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plo, puedo dejar de pensar en ello, puedo aceptarlo y esperar que se vaya reduciendo co-mo normalmente sucede, y puedo concentrarme en pensamientos ms adaptativos talescomo ver de qu forma voy a comenzar mi charla. Adems, incluso si las primeras vecesno consigo mucho, es comprensible. Claro que me sentir algo molesto, pero estas cosasno se logran en un da; se requiere prctica repetida.

Sntesis: Pensar en esto no me ayuda, lo mejor es centrarme en cmo voy a empezar.

C. Pensamientos iniciales: Si le digo de verla otra vez, pensar que estoy demasiado de-seoso y echar a perder esta ocasin. Adems, si me dice que no, me sentir fatal ya queno querr verme nunca ms.Reestructuracin: Decirle a una chica que me gustara verla otra vez no es tan difcil.Puede sentirse muy halagada y estoy expresando mis deseos francamente. Y si no se

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Reestructuracion Cognitiva Paso a Apso