BAGIAN PSIKIATRI

LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN

MARET 2015UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)Oleh:

Rony Kharisma (1102100051)

Pembimbing supervisor :

dr. Purwanta, M.Kes, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2015LEMBAR PENGESAHANYang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama

: Rony KharismaNIM

: 110 2100051Judul Laporan Kasus: Gangguan Cemas Menyeluruh.Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Maret 2015Mengetahui,

Supervisor dr. Purwanta, M.Kes, SpKJ

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. RRUmur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanStatus Pernikahan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: BugisPendidikan

: SMAPekerjaan

: SalesAlamat: Jl. Banta-bantaeng kanal no.84 B Makassar

Diagnosa sementara

: Gangguan cemas menyeluruh (F41.1).Masuk Poli Jiwa RS Bayangkara: 23 Maret 2015. Pasien kontrol di Poli RS BayangkaraLAPORAN PSIKIATRI

I. Riwayat Penyakit (diperoleh dari Autoanamnesis)

A. Keluhan utama :Kepala terasa ringanB. Riwayat gangguan sekarang :

1. Keluhan dan GejalaPasien mengeluh kepala terasa ringan sejak sejak akhir 2014. Keluhan disertai dengan berkeringat, sesak napas dan jantung sedikit berdebar. yang lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri tulang, batuk, sesak napas, bengkak pada kaki dan sulit tidur pada tahun 2010 dan diperiksa ke ahli penyakit dalam, setelah menjalani beberapa pemeriksaan, pasien didiagnosis dengan gangguan pada jantung, sehingga mendapatkan pengobatan penyakit tersebut. Setelah itu pasien merasa kondisinya sudah pulih dan tidak kontrol seperti yang disarankan. Keluhan tersebut muncul setelah pasien merasa sakit hati karena mengalami kekerasan terus menerus dalam rumah tangga dan akhirnya pergi dari rumah mertua bersama anaknya karena tidak tahan dengan perlakuan suami. Setelah kejadian tersebut pasien mulai bekerja sebagai sales. Namun, keluhan yang serupa kembali muncul pada akhir 2011 dan bertambah berat pada pertengahan 2014. Saat itu pasien sempat dirawat di ICU dan didiagnosis dengan Gagal jantung kongestif et kausa Reumatoid heart disease. Sejak melewati masa kritisnya pasien mengaku sering merasa kepala terasa ringan, berkeringat dan jantung sedikit berdebar. Pasien mengaku rasa cemas datang jika mengingat kemunginan terburuk dari penyakitnya. Menurut pasien, pasien jadi sering merasa cemas terhadap dirinya. Pasien merasa lebih baik jika mengkonsumsi alprazolam dan keluhan masih muncul jika tidak minum obat. Hendaya/Disfungsi:

- Hendaya dalam bidang sosial (+)

- Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

- Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor Stressor Psikososial:

Mendapat perlakuan kekerasan dalam rumah tangga

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayt penyakit fisik dan psikis sebelumnya:

Riwayat penyakit medis (+)

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat infeksi (-)

Riwayat NAPZA (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

1. Riwayat penyakit dahuluCongestif heart failure et causa rheumatoid heart disesase.2. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnyaPasien tidak memiliki riwayat psikiatri sebelumnya.D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal ( 0-1 tahun )Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan,ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik. Pasien merupakan anak yang diharapkan.

2. Masa Kanak Awal ( 1-3 tahun )

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.

3. Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun )

Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan merupakan siswa berprestasi. Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman. 4. Masa Kanak Akhir ( 12-18 tahun )

Pasien melanjutkan SMA dan menyelesaikan sekolahnya dengan prestasi belajar yang sangat baik.5. Riwayat Masa dewasaPendidikan terakhir pasien ialah lulus SMA dan bekerja sebagai sales. Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak.

6. Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama islam. Pasien merupakan seorang yang jaran beribadah.

E. Riwayat Kehidupan keluarga :

1. Pasien anak pertama dari 5 bersaudara (,,,).2. Hubungan dengan orangtua dan saudara lainnya baik

3. Pasien sudah menikah dan punya 1 orang anak

4. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)

F. Situasi Sekarang :

Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Seorang perempuan wajah sesuai umur, perawakan sedang dan perawatan diri baik, menggunakan baju kaos hitam dan celana pendek warna hitam.2. Kesadaran: Baik3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif4. Pembicaraan: Spontan, lancar dengan intonasi biasa.5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif.

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati, keserasian:

1. Mood:cemas2. Afek:apropriate3. Keserasian: serasi4. Empati : Dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual (kognitif):

1. Taraf pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

2. Daya konsentrasi: Baik

3. Orientasi: Waktu: Baik Tempat: Baik Orang: Baik4. Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang: baik

Daya Ingat Jangka Pendek: baik

Daya Ingat Jangka Segera:baik

5. Pikiran abstrak: Baik

6. Bakat kreatif: Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri: BaikD. Gangguan persepsi:

1. Halusinasi: Tidak ada

2. Ilusi: Tidak ada

3. Depersonalisasi: Tidak ada

4. Derealisasi: Tidak ada

E. Proses berpikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas :Baik, spontan

b. Kontiniuitas : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : ada, tentang penyakitnya.b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada.F. Pengendalian impuls : Baik

G.Daya Nilai 1. Norma Sosial : Baik

2. Uji daya Nilai : Baik

3. Penilaian Realitas : Baik

H.Tilikan (insight) :Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.IV.Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internus :1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda vital

Tekanan Darah: 140/90 mmHg

Pernapasan

: 24 x/mnt

Nadi

: 100x/menit

Suhu

: 36,7oC

B. Status neurologik

1. GCS

: E4 V5 M6 2. Rangsang Meningeal: tidak dilakukan3. Tidak ditemukan reflex patologis

4. Sistem saraf otonom dalam batas normal

V.Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien mengeluh kepala terasa ringan sejak sejak akhir 2014. Keluhan disertai dengan berkeringat, sesak napas dan jantung sedikit berdebar. yang lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri tulang, batuk, sesak napas, bengkak pada kaki dan sulit tidur pada tahun 2010 dan diperiksa ke ahli penyakit dalam, setelah menjalani beberapa pemeriksaan, pasien didiagnosis dengan gangguan pada jantung, sehingga mendapatkan pengobatan penyakit tersebut. Setelah itu pasien merasa kondisinya sudah pulih dan tidak kontrol seperti yang disarankan. Keluhan tersebut muncul setelah pasien merasa sakit hati karena mengalami kekerasan terus menerus dalam rumah tangga dan akhirnya pergi dari rumah mertua bersama anaknya karena tidak tahan dengan perlakuan suami. Setelah kejadian tersebut pasien mulai bekerja sebagai sales. Namun, keluhan yang serupa kembali muncul pada akhir 2011 dan bertambah berat pada pertengahan 2014. Saat itu pasien sempat dirawat di ICU dan didiagnosis dengan Gagal jantung kongestif et kausa Reumatoid heart disease. Sejak melewati masa kritisnya pasien mengaku sering merasa kepala terasa ringan, berkeringat dan jantung sedikit berdebar. Pasien mengaku rasa cemas datang jika mengingat kemunginan terburuk dari penyakitnya. Menurut pasien, pasien jadi sering merasa cemas terhadap dirinya. Pasien merasa lebih baik jika mengkonsumsi alprazolam dan keluhan masih muncul jika tidak minum obat.

Dari status mental didapatkan seorang perempuan berusia 29 tahun,wajah sesuai umur, perawakan sedang dan perawatan diri baik, menggunakan baju kaos hitam dan celan pendek warna hitam. Didapatkan prilaku psikomotor hiperaktif, keadaan mood yang cemas, afek apropriate. Orientasi (waktu, tempat dan orang) baik.Preokupasi tentang penyakitnya. Tilikan (insight) :Derajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan). Taraf dapat dipercaya: pasien tersebut dapat dipercaya.

VI.Evalusi Multiaksial

Aksis I:Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu serangan cemas, kepala terasa ringan, jantung sedikit berdebar-debar, sesak, dan susah tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress), terdapat hendaya pekerjaan dan sosial, disabilitas ringan sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik.Pada pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak dan pada pemeriksaan EKG tidak dtemukan kelainan atau penyakit sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis sebagai gangguan jiwa non psikotik non-organik.Dari autoanamnesis serta pemeriksaan status mental didapatkan bahwa afek cemas, terdapat gejala-gejala anxietas (kecemasan, ketegangan motorik, dan overaktivitas otonomik). Serangan dirasakan sudah beberapa kali yang hampir setiap hari yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja. Setelah terjadinya masalah tersebut maka pasien digolongkan dalam Gangguan Cemas Menyeluruh(F41.1)Aksis II:

Ciri kepribadian tidak khas.Aksis III:

Congestif heart failure et causa Rheumatoid heart disease dan telah mendapat terapi dari ahli jantung.Aksis IV:

Masalah kekerasan dalam rumah tangga dan masalah penyakitnya.Aksis V

:

GAF Scale 70 61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VII.Daftar Problem

Organobiologik: Pasien didiagnosis congestif heart failure et causa

rheumatoid heart disease Psikologik

:Ditemukan hendaya ringan akibat penyakit yang

diderita. Sosiologik

:Tidak ditemukan hendaya dalam penggunaan waktu

senggang.

VIII. Rencana Terapi

a. Farmakoterapi : Alprazolam 1 mg 1/2- 1/2-1. Fluoxetine 20 mgb. Psikoterapi Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.

Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.c. Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya. Sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.

IX. Follow Up

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya dengan memberi tahu kepada pasien untuk selalu teratur minum obat.X. Prognosis

: dubia ad bonamXI. Diskusi Pembahasan Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.

Pedoman diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) berdasarkan PPDGJ III dikatakan bahwa: yang pertama penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang); yang kedua gejala-gejala tersebut bisanya mencakup unsur-unsur berikut: (a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb.) (b) ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan (c) overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering,dsb); yang ketiga pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol; yang keempat adanya gejala-gejala lain yang menonjol yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depesif(F32.-), gangguan anxietas fobik(F40.-), gangguan panic(F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif(F42.-). Dari autoanamnesis serta pemeriksaan status mental didapatkan bahwa afek cemas, terdapat gejala-gejala anxietas (kecemasan, ketegangan motorik, dan overaktivitas otonomik). Serangan dirasakan sudah beberapa kali yang hampir setiap hari yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja. Setelah terjadinya masalah tersebut maka pasien digolongkan dalam Gangguan Cemas Menyeluruh.

Terapi terbaik untuk pengobatan gangguan cemas menyeluruh adalah alprazolam. Alprazolam dipilih sebagai drug of choice. Alprazolam sebagai anti anxietas mempunyai rasio terapeutik yang lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan efek adiksi dengan toksisitas rendah, selain itu onset of action dari alpreazolam lebih cepat dibandingkan golongan benzodiazepine lainnya.

Prognosis untuk gangguan cemas pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Faktor yang mendukung adalah adalah adanya dukungan sosial dari keluarga. Riwayat premorbid social dan pekerjaan baik. Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga. Pasien sadar dirinya sakit dan berusaha sembuh, dan stressor yang jelas. Faktor yang menghambat adalah stresor yang belum dapat diatasi dan beratnya penyakit fisik yang pasien derita.autoanamnesis (25 Maret 2015) wawancara dilakukan dirumah pasienDM:Assalamualaikum mba R bagaimana kabar?P:Waalaikumsalam baik dok,

DM:bisa saya mulai wawancaranya mba? Saya panggil mba atau ibu ini? heheP:boleh dok, sembarang dokter saja, dipanggil mba sudah punya anak

dipanggil ibu tapi saya masih muda juga hahaDM: Boleh saya tau nama lengkapnya mba?

P:RR dok.

DM:usianya berapa mba?

P:29 tahun lebih sebulan dok, eh cma lebih 25 hari dokDM:Agamanya apa mba?P:Islam dokDM:Pendidikan terakhir mba ?

P:SMA dok,setelah itu lanjut jadi sales dok diperusahaan farmasiDM: Berarti mba sudah menikah kan?

P: pernah menikah dok tapi sekarang sudah pisah rumahDM:oh jadi mba sudah pisah rumah ya, oke mba boleh saya diceritakan hal apa

terjadi sampai pisah rumah dan apa yang mba keluhkan?P:jadi begini dok, sebenarnya ini pilihan saya untuk menikah dengan suami saya, suami saya itu non islam dok dan karena kenakalan remaja akhirnya kami MBA, tapi kami menikah baik-baik dok, dia masuk islam tapi setelah menikah dia kembali keagamanya. Mohon maaf suami saya itu pemakai dok, saya pikir setelah menikah dia bisa sadar tapi ternyata tidak. Saya selalu dipukul dok hampir setiap minggu sampai akhirnya saya nda tahan dan saya minggat dari rumah mertua saya dok.DM:saya turut prihatin dengan kondisi keluarganya mba ya,apa itu menjadi beban pikirannya mba? keluhan demam tulang dan jantung yang seperti mba ceritakan waktu dipoli itu sejak kapan mba rasakan, apakah sebelum kejadian dalam pernikahan atau sesudahnya?P:stress lah saya dok,seminggu setelah itu saya menangis dan nda bisa tidur dok .dulu waktu remaja saya pernah nyeri tulang dok tapi dilutut saja dan segera menghilang, setelah itu 2 tahun habis menikah saya sekitar 2010 yang saya dipukul itu dok saya mengalami keluhan yang sama dan makin parah dok makanya dibawa ke dokter internist dan waktu itu dibilang penyakit jantung dok, dikasihka obat tapi karena enak-enak saya rasa jadi saya nda kontrolmi lagi dok.DM:jadi setelah tahun 2010 mba nda pernah alami hal yang serupa lagi?P: pernah dok pertengahan tahun 2014 keluhan kayak begitu muncul lagi dan tambah berat dok sampai saya masuk ICU dok.

DM : oh mba pernah masuk ICU, saat itu mba tau apa penyakit yang mba derita?

P : ndatau pasti dok awalnya tapi yang pernah saya dengar itu CHF apa bgtu dok, saya hampir mati saat itu dok karna saya rasa lidah sudah mulai kaku dok dan nyeri sekali tulang-tulangku dok.tapi Alhamdulillah saya bisa sembuh dokDM : apa karena penyakit yang mba derita sekarang mba merasa banyak pikiran yang teerganggu?P: ndaji juga sebenarnya dok, tapi kursa banyak keluar keringat, jantungku juga sedikit berdebar, kepalaku terasa ringan dok. Apa mungkin memang saya cemas y dokDM:jadi dari gejala-gejala yang mba sebut itu sudah termasuk kedalam gangguan cemas mbaP:begitu ya dok mungkin benar sih dok, karena saya biasa searching digoogle nama-nama obat yang saya minum dan tentang penyakitku dok dan katanya memang agak berat dok.DM: ya itu salah satu pemicunya sebenarnya mba, tapi mana yang lebih menonjol mba pikiran tentang penyakitnya atau tentang perlakuan suaminya?P: sejauh ini tentang penyakitku dok, karena mungkin saya juga nda tinggalmi sama suamiku dokDM :Bagaimana dengan tidurnya mba, terganggu tidak ?

P : iya dok saya sulit sekali tidur, karena biasa agak sesak kurasa dok.DM: Maaf mba, bagaimana aktifitas sehari-harinya mba, apa mengganggu tidak, terutama pekerjaannya mba sebagai sales, apakah terganggu mba?

P: menganggulah dok untungnya saya kordinator jadi jarang keluarmi tapi klo harus pergi-pergi itu rasanya mengganggu dokDM:mba pernah liat bayangan-bayangan atau bisikan-bisikan gak?DM : oh iya, tidak yah mba. Oke mba saya mengerti keadaannya mba, makasih y mba sudah bersedia untuk berceruta mengenai masalah yang mba derita, saya doakan semoga cepat sembuh mba.P:Iya dok, sama-sama.makasih banyak juga do katas kunjungannyaDAFTAR PUSTAKA1. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan 1. 2001. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT.Nuh Jaya.

2. Kaplan & Saddock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. 2012. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.3. D.Elvira, Sylvia. Hadisukanto, Gitayanti. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.4. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan ketiga. 2007. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Dicetak oleh PT.Nuh Jaya.