REFERATDERMATOFITOSIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Program Pendidikan Profesi Kedokteraan Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Pembimbing :dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MM

Disusun oleh:Nama : MentariNim : 030.10.178

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRSUD KARDINAH TEGALPERIODE 20 APRIL 23 MEI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIMEI 2015i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya, penyusun dapat menyelesaikan referat yang berjudul Dermatofitosis ini tepat pada waktunya.Referat ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD KardinahTegal periode 20 April 2015 23 Mei 2015.Saya ingin mengucapkan terimakasih kepada dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MM atas bimbingannya dalam penyusunan referat ini serta teman-teman dan semua pihak yang ikut membantu dalam menyelesaikan referat ini sehingga dapat selesai pada waktunya.Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan atas segala keterbatasan yang saya miliki, maka semua saran dan kritik yang membangun akan saya terima. Besar harapan saya semoga referat yang saya susun ini dapat memberikan manfaat yang besar bagi teman-teman klinik, pembaca dan sayasendiri.

Tegal, Mei 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..iDAFTAR ISI.iiI. PENDAHULUAN...1II. ETIOLOGI ....2III. EPIDEMIOLOGI..3IV. PATOFISIOLOGI......3V. KLASIFIKASI.4VI. GAMBARAN KLINIK6VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG.16VIII. DIAGNOSIS BANDING..19IX. PENATALAKSANAAN..20X. PROGNOSIS.37XI. PENUTUP.39DAFTAR PUSTAKA..41

I. PENDAHULUAN

Dermatofitosis harus dibedakan dengan dermatomikosis. Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku, yang disebabkan golongan jamur dermatofita, sedangkan dermatomikosis mempunyai arti umum, yaitu semua penyakit jamur yang menyerang kulit. Dermatofitosis disebut juga tinea, ringworm, kurap, herpes sirsinata adalah salah satu kelompok dermatomikosis superfisialis yang disebabkan oleh jamur dan akibat invasi oleh suatu organisme pada jaringan hidup. Terdapat tiga langkah utama terjadinya infeksi dermatofit, yaitu perlekatan dermatofit pada keratin, penetrasi melalui dan di antara sel, serta terbentuknya respon host. Patogenesis dermatofitosis tergantung pada faktor lingkungan, antara lain iklim yang panas, hygiene perseorangan, sumber penularan, penggunaan obat steroid, antibiotik dan sitostatika, imunogenitas, kemampuan invasi organisme, lokasi infeksi serta respon imun dari pasien[footnoteRef:2]. [2: Budimulja U. Mikosis. Dalam : Djuanda A, Hamzah Has, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2011.h.120-27.]

Penyakit infeksi jamur di kulit mempunyai prevalensi tinggi di Indonesia, oleh karena negara kita beriklim tropis dan kelembabannya tinggi. Manifestasi klinis bervariasi dapat menyerupai penyakit kulit lain sehingga selalu menimbulkan diagnosis yang keliru dan kegagalan dalam penatalaksanaannya. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan identifikasi laboratorik. Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik. Pada masa kini banyak pilihan obat untuk mengatasi Dermatofitosis, baik dari golongan antifungal konvensional atau antifungal terbaru. Pengobatan yang efektif ada kaitannya dengan daya tahan seseorang, faktor lingkungan dan agen penyebab[footnoteRef:3]. [3: Ibid. p. 128.]

Pengobatan untuk dermatofitosis mengalami kemajuan sejak tahun 1958. Pada tahun 1982 CENTLES dan MARTIN secara terpisah melaporkan, bahwa griseofulvin per oral dapat menyembuhkan dermatofitosis yang ditimbulkan pada binatang percobaan. Sebelum era griseofulvin pengobatan dermatofitosis hanya dilakukan pengobatan topikal disertai penyinaran dengan sinar x untuk merontokkan rambut di bagian yang sakit. Cara penyinaran diberikan dengan dosis tunggal dan memerlukan perhitungan yang cermat. Persiapan melindungi bagian yang sehat juga sangat rumit. Selain itu efek samping penyinaran yang mungkin terjadi dikemudian hari cukup berbahaya. Hal ini dibuktikan oleh ALBERT dan BURTON. Menurut penelitian retrospektif yang dilakukan mereka, anak-anak yang telah mendapat penyinaran dikemudian hari mendapat kemungkinan menderita keganasan 10x lebih besar daripada anak-anak yang tidak mendapat penyinaran untuk pengobatan tinea kapitis[footnoteRef:4]. [4: Ibid. p.129.]

II. ETIOLOGIDermatofita adalah jamur yang menyebabkan dermatofitosis. Golongan jamur ini mempunyai sifat mencernakan keratin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton, dan Epidermophyton. 41 spesies dermatofita telah ditemukan, masing-masing adalah 2 spesies Epidermophyton, 17 spesies Microsporum, dan 21 spesies Trichophyton. Dematofita dimasukkan dalam famili Gymnoascaceae. Ketiga genus ini mempunyai sifat keratofilik[footnoteRef:5]. [5: Ibid. p. 130]

Gambar 1. Microsporum dan Trichophyton[footnoteRef:6] [6: Budimulja U. loc. cit.]

Gambar 2. Epidermophyton[footnoteRef:7] [7: Budimulja U. loc. cit.]

III. EPIDEMIOLOGIFaktor epidemiologi yang penting yaitu usia, jenis kelamin, dan ras. Prevalensi infeksi Dermatofita pada laki-laki lima kali lebih banyak dari wanita. Tinea kapitis yang disebabkan T. tonsurans lebih sering pada wanita dewasa dibandingkan laki-laki dewasa, dan lebih sering terjadi pada anak-anak Afrika Amerika. Hal ini terjadi karena adanya pengaruh kebersihan perorangan, lingkungan yang kumuh dan padat serta status sosial ekonomi dalam penyebaran infeksinya. Penyakit infeksi jamur di kulit mempunyai prevalensi tinggi di Indonesia, karena Indonesia beriklim tropis dan kelembabannya tinggi. Perpindahan manusia dapat dengan cepat mempengaruhi penyebaran endemik dari jamur. Adanya trauma, dan pemanasan dapat meningkatkan temperatur dan kelembaban kulit sehingga meningkatkan kejadian infeksi tinea. Alas kaki yang tertutup, berjalan, adanya tekanan temperatur, kebiasaan penggunaan pelembab, dan kaos kaki yang berkeringat meningkatkan kejadian Tinea pedis dan Onikomikosis[footnoteRef:8]. [8: Budimulja U. loc. cit.]

IV. PATOFISIOLOGITerjadinya penularan dermatofitosis adalah melalui 3 cara yaitu :a. Antropofilik, transmisi dari manusia ke manusia. Ditularkan baik secara langsung maupun tidak langsung melalui lantai kolam renang dan udara sekitar rumah sakit/klinik, dengan atau tanpa reaksi peradangan (silent carrier)b. Zoofilik, transmisi dari hewan ke manusia. Ditularkan melalui kontak langsung maupun tidak langsung melalui bulu binatang yang terinfeksi dan melekat dipakaian, atau sebagai kontaminan pada rumah/ tempat tidur hewan, tempat makanan dan minuman hewan. Sumber penularan utama adalah anjing, kucing, sapi, kuda dan mencit.c. Geofilik, transmisi dari tanah ke manusia. Secara sporadic menginfeksi manusia dan menimbulkan reaksi radang[footnoteRef:9]. [9: Verma S, Hefferman MP. Superficial Fungal Infection : Dermatophytosis, Onichomycosis, Tinea Nigra, Piedra. In : Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell O, editors. Fitzpatricks Dermatology in Genera Medicine 7th ed. New York: McGraw-Hill;2008.p.1807-21.]

Untuk dapat menimbulkan suatu penyakit, jamur harus dapat mengatasi pertahanan tubuh non spesifik dan spesifik. Jamur harus mempunyai kemampuan melekat pada kulit dan mukosa host, serta kemampuan untuk menembus jaringan host, dan mampu bertahan dalam lingkungan host., menyesuaikan diri dengan suhu dan keadaan biokimia host untuk dapat berkembang biak dan menimbulkan reaksi jaringan atau radang. Terjadiya infeksi dermatofit melalui tiga langkah utama yaitu perlekatan pada keratinosit, penetrasi melewati dan di antara sel serta pembentukan respon host[footnoteRef:10]. [10: Cholis M. Imunologi Dermatomikosis Superfisialis. Dalam: Budimulya U, Kuswadji, Bramono K, Menaldi SL, Dwihastuti P, Widati S, editor. Dermatomikosis Superfisialis. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004 h.7-17.]

V. KLASIFIKASI Klasifikasi dermatofita berdasarkan morfologi penyebab yaitu genus Mikrosporum, Trycophiton, Epidermophiton[footnoteRef:11]. [11: Ibid p. 18]

1. Genus Mikrosporom menyerang lapisan tanduk kulit dan rambut.2. Genus Epidermofiton, menyerang kulit sampai stratum spinosum dan kuku.3. Genus Trikofiton, menyerang kulit sampai stratum germinativum, kuku dan rambut.Sistematika yang banyak dipakai didasarkan pada lokasi tubuh yang terkena dengan alasan :1. Satu spesies jamur dapat menyebabkan berbagai macam bentuk klinis.2. Gambaran klinis yang sama dapat disebabkan oleh bermacam-macam dermatofita dengan spesies yang berlainan.3. Penentuan spesies dengan biakan butuh waktu lama (antara 10 14 hari) sedang pengobatan penderita tidak tergantung pada spesies atau genus penyebabnyaPembagian dermatofitosis berdasarkan lokasi tubuh yang terserang:1. Tinea kapitis : menyerang kepala2. Tinea barbae : menyerang jenggot, cambang dan kumis3. Tinea korporis : menyerang badan4. Tinea kruris : menyerang inguinal dan anogenital5. Tinea pedis dan manum : menyerang kaki dan tangan6. Tinea unguium : menyerang kukuSelain 6 bentuk tinea diatas masih dikenal istilah yang mempunyai arti khusus yang dapat dianggap sebagai sinonim tinea korporis, yaitu: Tinea imbrikata: dermatofitosis dengan susunan skuama yang konsentris dan disebabkan Trichophyton concentricum Tinea favosa atau favus: dermatofitosis yang terutama disebabkan oleh Trichophyton schoenleini yang secara klinis berbentuk skutula dan berbau seperti tikus (mousy odor) Tinea fasialis, tinea aksilaris yang juga menunjukkan daerah kelainan Tinea sirsinata, arkuata yang merupakan penamaan deskriptif morfologis.Pada akhir-akhir ini dikenal nama tinea incognito, yang berarti dermaotfitosis dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topikal kuat[footnoteRef:12]. [12: Cholis M. loc.cit.]

VI. GAMBARAN KLINIS Golongan jamur dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang khas. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda, bergantung pada lokalisasi anatominya. Bentuk-bentuk klinis tersebut adalah tinea kapitis, tinea favosa, tinea korporis, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea manus et pedis dan tinea unguium. Selain itu terdapat juga tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jenggot; tinea aksilaris pada ketiak, tinea fasialis pada wajah dan tinea inkognito yang berarti dermatofitosis dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topikal kuat[footnoteRef:13]. Gambaran klinis berdasarkan lokasi[footnoteRef:14] : [13: Wolff K, Goldsmith L.A, Katz SI et al. 2008. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 7th edition. USA: McGrawHill, 2008. pp. 1845-1848. Vol. I & II.] [14: Koga T. Immune Surveillance against Dermatophytes Infection. In: Fidel PL,Jr.,Huffnagle G.B, editors. Fungal Imunologi from Organ Perspective. Netherlands: Springer; 2005.p.443-9]

1. Tinea KapitisTinea kapitis adalah kelainan kulit pada daerah kepala berambut yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Penyakit ini disebabkan oleh spesies dermatofita dari genus Trichophyton dan Microsporum, misalnya T.violaceum, T.gourvili, T.mentagrophytes, T.tonsurans, M.audonii, M.Canis dan M.ferrugineum[footnoteRef:15]. [15: Kurniati, Rosita C. Etiopatogenesis Dermatofitosis. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Vol. 20 No. 3 Desember 2008; 243-50. Available at: http://journal.unair.ac.id/filerPDF/BIKKK_vol%2020%20no%203_des%202008_Acc_3.pdf . Accessed on 17th May 2015. ]

Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak, yang dapat ditularkan dari binatang peliharaan misalnya anjing dan kucing. Keluhan penderita berupa bercak pada kepala, gatal dan sering disertai rontoknya rambut di tempat lesi tersebut.Terdapat 3 bentuk klinis dari tinea kapitis[footnoteRef:16]: [16: Budimulja U. loc. cit.]

1. Grey patch ringworm: merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh genus Microsporum dan ditemukan pada anak-anak. Penyakit ini biasanya dimulai dengan timbulnya papula merah kecil di sekitar folikel rambut. Papula ini kemudian melebar dan membentuk bercak pucat karena adanya sisik. Penderita mengeluh gatal, warna rambut menjadi abu-abu, tidak berkilat lagi. Rambut menjadi mudah patah dan juga mudah terlepas dari akarnya. Pada daerah yang terserang oleh jamur terbentuk alopesia setempat dan terlihat sebagai grey patch. Bercak abu-abu ini sulit terlihat batas-batasnya dengan pasti, bila tidak menggunakan lampu Wood. Pemeriksaan dengan lampu Wood memberikan fluoresensi kehijau-hijauan sehingga batas-batas yang sakit dapat terlihat jelas.2. Kerion: merupakan tinea kapitis yang disertai dengan reaksi peradangan yang hebat. Lesi berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah, dengan serbukan sel radang disekitarnya. Kelainan ini menimbulkan jaringan parut yang menetap. Biasanya disebabkan jamur zoofilik dan geofilik.

3. Black dot ringworm: adalah tinea kapitis dengan gambaran klinis berupa terbentuknya titik-titik hitam pada kulit kepala akibat patahnya rambut yang terinfeksi tepat di muara folikel. Ujung rambut yang patah dan penuh spora terlihat sebagai titik hitam. Biasanya disebabkan oleh genus Tricophyton.Gambar 3 . Grey patch ringworm, kerion, black dot ringworm.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan dengan lampu Wood, dan pemeriksaan mikroskopis rambut langsung dengan KOH. Pada pemeriksaan mikroskopis, akan terlihat spora di luar rambut (ectotrics) atau di dalam rambut (endotrics). Tinea kapitis sering dikelirukan dengan berbagai penyakit, seperti psoariasis vulgaris, dermatitis seboroik dan alopesia areata.[footnoteRef:17] [17: Gupta KA,Tu LQ .Dermatophytosis : Diagnosis and Treatment , J Am Acad Dermatol 2006 ;54 :1050-5]

Pengobatan pada anak biasanya diberikan per oral dengan griseofulvin 10-25 mg/kg berat badan per hari selama 6 minggu. Dosis pada orang dewasa adalah 500 mg/hari selama 6 minggu. Penggunaan antijamur topikal dapat mengurangi penularan pada orang yang ada di sekitarnya. Selain anti jamur, pada bentuk kerion dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek, misalnya prednison 20 mg /hari selama 5 hari dengan pertimbangan bahwa obat tersebut dapat mempercepat resolusi dan menghindarkan terjadinya reaksi id[footnoteRef:18]. [18: Budimulja U.loc.cit.]

2. Tinea Barbae Tinea barabae adalah infeksi jamur dermatofita pada daerah jenggot, jambang dan kumis, sehingga penderita mengeluh rasa gatal di daerah tersebut, disertai rambut-rambut di daerah itu menjadi putus atau rontok. Terdapat dua bentuk tinea barbae yaitu superfisialis dan kerion[footnoteRef:19]. [19: Cholis M. loc. cit.]

a. SuperfisialisKelainan-kelainan berupa gejala eritem, papul dan skuama yang mula-mula kecil selanjutnya meluas ke arah luar dan memberi gambaran polisiklik, dengan bagian tepi yang aktif. Biasanya gambaran seperti ini menyerupai Tinea korporis.b. KerionBentuk ini membentuk lesi-lesi yang eritematous dengan ditutupi krusta atau abses kecil dengan permukaan membasah oleh karena erosi.

Gambar 4. Tinea barbae3. Tinea Korporis Tinea korporis adalah infeksi jamur dermatofita pada kulit tidak berambut (glaborous skin) di daerah muka, badan, lengan dan tungkai. Penyebab tersering penyakit ini adalah T.rubrum dan T.mentagrophytes[footnoteRef:20]. [20: Budimulja U.loc.cit. ]

Bentuk klinis biasanya berupa lesi yang terdiri atas bermacam-macam eflorosensi kulit, berbatas tegas dengan konfigurasi anular, arsinar atau polisiklik. Bagian tepi lebih aktif dengan tanda perdangan yang lebih jelas. Daerah sentral biasanya menipis dan terjadi penyembuhan, sementara di tepi lesi makin meluas ke perifer. Kadang-kadang bagian tengahnya tidak menyembuh, tetapi tetap meninggi dan tertutup skuama sehingga menjadi bercak yang besar. Tinea korporis yang menahun ditandai dengan sifat kronik. Lesi tidak menunjukkan tanda-tanda radang yang akut. Kelainan ini biasanya terjadi pada bagian tubuh dan tidak jarang bersama-sama dengan tinea kruris. Bentuk kronik yang disebabkan oleh T.rubrum kadang-kadang terlihat bersama dengan tinea unguium..Gambar 5. Tinea korporis pada punggung dan lengan.Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan lokalisasinya, serta pemeriksaan kerokan kulit dan larutan KOH 10-20 % dengan mikroskop untuk melihat hifa atau spora jamur.Tinea korporis mempunyai gambaran klinis yang mirip dengan pitiriasis rosea, psoariasis, lues stadium II, morbus Hansen tipe tuberkuloid, dan dermatitis kontak.Pengobatan sistemik berupa griseofulvin dosis 500 mg/hari selama 3-4 minggu; dapat juga ketokonazol 200 mg/hari selama 3-4 minggu; itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu; atau terbinafin 250 mg/hari selama 2 minggu. Pengobatan dengan salep Whitfeld masih cukup baik hasilnya. Dapat juga diberikan tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, siklopiroksolamin, derivat azol, dan naftifin HCl[footnoteRef:21]. [21: Wolf K. loc.cit.]

4. Tinea imbrikata Tinea imbrikata adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita yang memberikan gambaran khas berupa kulit bersisik dengan sisik yang melingkar-lingkar dan terasa gatal. Penyakit ini disebabkan jamur dermatofita T.concentricum[footnoteRef:22]. [22: Budimulja U.loc.cit. ]

Penyakit ini dapat menyerang seluruh permukaan kulit yang tidak berambut, sehingga sering digolongkan dalam tinea korporis. Lesi bermula sebagai makula eritematosa yang gatal, kemudian timbul skuama yang agak tebal dan konsentris dengan susunan seperti genting. Lesi makin lama makin melebar tanpa meninggalkan penyembuhan di bagian tengah.

Gambar 6. Tinea imbrikata pada lenganDiagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang sangat khas berupa lesi konsentris. Diagnosis bandingnya ialah eritroderma dan pemfigus foliaseus[footnoteRef:23]. [23: Wolf K.loc.cit ]

Pengobatan sistemik griseofulvin dengan dosis 500 mg/hari selama 4 minggu. Sering terjadi kambuh setelah pengobatan, sehingga memerlukan pengobatan ulang yang lebih lama. Obat sistemik lain adalah ketokonazol 200 mg/hari, itrakonazol 100 mg/hari dan terbinafin 250 mg/hari selama 4 minggu. Pengobatan topikal tidak begitu efektif karena daerah yang terserang luas. Dapat diberikan preparat yang mengandung keratolitik kuat dan antimikotik, misalnya salep Whitfeld, Castellani paint, atau campuran salisilat 5 % dan sulfur presipitatum 5 %, serta obat-obat antimikotik berspektrum luas[footnoteRef:24]. [24: Budimulja U.loc.cit. ]

5. Tinea FavosaTinea favosa adalah infeksi jamur kronis, terutama oleh T.schoenleini, T.violaceum dan M.gypseum. Penyakit ini merupakan bentuk lain tinea kapitis, yang ditandai oleh skutula berwarna kekuningan dan bau seperti tikus (mousy odor) pada kulit kepala. Biasanya, lesinya menjadi sikatrik alopesia permanen[footnoteRef:25]. [25: Budimulja U.loc.cit. ]

Gambaran klinis mulai dari gambaran ringan, berupa kemerahan pada kulit kepala dan terkenanya folikel rambut tanpa kerontokan, hingga skutula dan kerontokan rambut, serta lesi menjadi lebih merah dan lebih luas. Setelah itu, terjadi kerontokan rambut luas, kulit mengalami atrofi dan sembuh dengan jaringan parut permanen.

Gambar 7. Tinea favosa pada anak-anakBerdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopis langsung, dengan menemukan miselium, air bubbles yang bentuknya tidak teratur. Pada pemeriksaan dengan lampu Wood tampak fluoresensi hijau pudar (dull green).7Prinsip pengobatan sama dengan tinea kapitis. Untuk menghilangkan skutula dan debris, higiene harus dijaga dengan baik. Bentuk ini disertai dengan kelainan pada rambut. Penyakit ini biasanya dimulai di kepala sebagai titik kecil di bawah kulit yang berwarna merah kuning dan berkembang menjadi krusta berbentuk cawan (skutula) dengan berbagai ukuran. Krusta terserbut biasanya ditembus oleh satu atau dua rambut dan bila krusta diangkat terlihat dasar cekung merah dan membasah. Rambut kemudian tidak berkilat lagi dan akhirnya terlepas. Bila tidak diobati, penyakit ini meluas ke seluruh kepala dan meninggalkan parut dan botak. Berlainan dengan tinea korporis, yang disebabkan oleh jamur lain, favus tidak menyembuh pada akil balik. Biasanya dapat tercium bau tikus (mousy odor) pada para penderita favus. Kadang-kadang penyakit ini dapat menyerupai dermatitis seboroika. Tinea favosa pada kulit dapat dilihat sebagai kelainan kulit papulovesikel dan papuloskuamosa, disertai kelainan kulit berbentuk cawan yang khas, yang kemudian menjadi jaringan parut. Favus pada kuku tidak dapat dibedakan dengan tinea unguium pada umumnya, yang disebabkan oleh spesies dermatofita lainnya. Tiga spesies dermatofita dapat menyebabkan favus yaitu, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violaceum dan Microsporum gypseum. Berat ringannya penyakit dipengaruhi oleh tingkat kebersihan, umur dan ketahanan penderita sendiri[footnoteRef:26]. [26: Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. loc.cit.]

6. Tinea KrurisTinea kruris adalah penyakit infeksi jamur dermatofita di daerah lipat paha, genitalia, dan sekitar anus, yang dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah. Penyebab umumnya adalah E.floccosum, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh T.rubrum. Keluhan penderita adalah rasa gatal di daerah lipat paha sekitar anogenital[footnoteRef:27]. [27: Budimulja U.loc.cit.]

Gambaran klinis biasanya berupa lesi simetris di lipat paha kanan dan kiri, namun dapat juga unilateral. Mula-mula lesi ini berupa bercak eritematosa dan gatal, yang lama kelamaan meluas hingga skrotum, pubis, glutea, bahkan sampai seluruh paha. Tepi lesi aktif, polisiklik, ditutupi skuama dan terkadang disertai banyak vesikel-vesikel kecil.

Gambar 6. Tinea kruris pada lipat paha dan pahaDiagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas dan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan kerokan kulit dengan mikroskopik langsung memakai larutan KOH 10-20 %. Tinea kruris dapat menyerupai dermatitis seboroik, kandidosis kutis, eritrasma, dermatitis kontak dan psoariasis.Pengobatan sistemik menggunakan griseofulvin 500 mg/hari selama 3-4 minggu. Obat lain adalah ketokonazol. Pengobatan topikal memakai salep Whitfeld, tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, siklopiroksolamin, derivat azol dan naftifin HCl[footnoteRef:28]. [28: Wolf K.loc.cit. ]

7. Tinea Manus et Pedis Tinea manus et pedis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita di daerah kulit telapak tangan dan kaki, punggung tangan dan kaki, jari-jari tangan dan kaki, serta daerah interdigital. Penyebab tersering adalah T.rubrum, T. mentagrophytes dan E.floccosum[footnoteRef:29]. [29: Budimulja U.loc.cit. ]

Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa yang setiap hari harus memakai sepatu tertutup dan pada orang yang sering bekerja di tempat yang basah, mencuci, bekerja di sawah dan sebagainya. Keluhan penderita bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai mengeluh sangat gatal dan nyeri karena terjadinya infeksi sekunder dan peradangan.Dikenal 3 bentuk klinis yang sering dijumpai, yaitu:1. Bentuk intertriginosa. Manifestasi kliniknya berupa maserasi, deskuamasi dan erosi pada sela jari. Tampak warna keputihan basah dan dapat terjadi fisura yang terasa nyeri bila tersentuh. Infeksi sekunder oleh bakteri dapat menyertai fisura tersebut dan lesi dapat meluas sampai ke kuku dan kulit jari. Pada kaki, lesi sering mulai dari sela jari III, IV dan V.2. Bentuk vesikular akut. Penyakit ini ditandai terbentuknya vesikel-vesikel dan bula yang terletak agak dalam di bawah kulit dan sangat gatal. Lokasi yang sering adalah telapak kaki bagian tengah dan kemudian melebar serta vesikelnya memecah. Infeksi sekunder dapat memperburuk keadaan ini.3. Bentuk moccasin foot. Pada bentuk ini seluruh kaki dari telapak, tepi, sampai punggung kaki terlihat kulit menebal dan berskuama. Eritem biasanya ringan, terutama terlihat pada bagian tepi lesi. Gambar 7. Bentuk intertriginosa, bentuk vesikular akut, moccasin foot.Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan gambaran klinis dan pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10-20 % yang menunjukkan elemen jamur. Diagnosis banding adalah hiperhidrosis, akrodermatitis, kandidosis, serta lues stadium II[footnoteRef:30]. [30: Budimulja U.loc.cit. ]

Pengobatan pada umumnya cukup topikal saja dengan obat-obat antijamur untuk bentuk interdigital dan vesikular. Lama pengobatan 4-6 minggu. Bentuk moccasin foot yang kronik memerlukan pengobatan yang lebih lama, paling sedikit 6 minggu dan kadang-kadang memerlukan antijamur per oral, misalnya griseofulvin, itrakonazol, atau terbenafin[footnoteRef:31]. [31: Wolf K.loc.cit. ]

8. Tinea Unguium Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur golongan dermatofita. Penyebab penyakit yang sering adalah T.mentagrophytes dan T.rubrum. Dikenal 3 bentuk gejala klinis, yaitu[footnoteRef:32]: [32: Budimulja U.loc.cit. ]

1. Bentuk subungual distalis. Penyakit ini mulai dari tepi distal atau distolateral kuku. Penyakit akan menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh.2. Leukonikia trikofita atau leukonikia mikofita. Bentuk ini berupa bercak keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk membuktikan adanya elemen jamur.3. Bentuk subungual proksimal. Pada bentuk ini, kuku bagian distal masih utuh, sedangkan bagian proksimal rusak. Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan. Gambar 8. subungual distalis , subungual proksimal, leukonikia trikofitaDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 10-20 % atau dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur.Diagnosis banding dari tinea unguium adalah kandidosis kuku, psoariasis kuku dan akrodermatitis[footnoteRef:33]. [33: Budimulja U.loc.cit. ]

Pengobatan penyakit ini memakan waktu yang lama. Pemberian griseofulvin 500 mg/hari selama 3-6 bulan untuk kuku jari tangan dan 9-12 bulan untuk kuku jari kaki merupakan pengobatan standar. Pemberian itrakonazol atau terbenafin per oral selama 3-6 bulan juga memberikan hasil yang baik. Bedah skalpel tidak dianjurkan terutama untuk kuku jari kaki, karena jika residif akan menggangu pengobatan berikutnya. Obat topikal dapat diberikan dalam bentuk losio atau kombinasi krim bifonazol dengan urea 40 % dan dibebat[footnoteRef:34]. [34: Budimulja U.loc.cit. ]

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk dermatofitosis yaitu pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakkan diagnosis terdiri atas pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pemeriksaan lain, misalnya pemeriksaan histopatologik, percobaan binatang, dan imunologik tidak diperlukan[footnoteRef:35]. Pada pemeriksaan mikologik untuk mendapatkan jamur diperlukan bahan klinis, yang dapat berupa kerokan kulit, rambut, dan kuku. Bahan unuk pemeriksaan mikologik diambil dan dikumpulkan sebagai berikut: terlebih dahulu tempat kelainan dibersihkan dengan spiritus 70%, kemudian untuk: [35: Underhill. DM. loc.cit. ]

Kulit tidak berambut (glaborous skin) dari bagian tepi kelainan sampai dengan bagian sedikit di luar kelainan sisik kulit dan kulit dikerok dengan pisau tumpul steril. Kulit berambut, rambut dicabut pada bagian kulit yang mengalami kelainan; kulit di daerah terserbut dikerok untuk mengumpulkan sisik kelit, pemeriksaan dengan lampu Wood dilakukan sebelum pengumpulan bahan untuk mengetahui lebih jelas daerah yang terkena infeksi dengan kemungkinan adanya fluoresensi pada kasus-kasus tinea kapitis tertentu. Kuku, bahan diambil dari permukaan kuku yang sakit dan dipotong sedalam-dalamnya sehingga mengenai seluruh tebal kuku, bahan di bawah kuku diambil pula.Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran 10x10, kemudian dengan pembesaran 10x45. Pemeriksaan dengan pembesaran 10x100 biasanya tidak diperlukan. Sediaan basah dibuat dengan meletakkan bahan di atas gelas alas, kemudian ditambah 1 2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk kulit dan kuku 20%. Setelah sediaan dicampur dengan larutan KOH, ditunggu 15-20 menit hal ini diperlukan untuk melarutkan jaringan. Untuk mempercepat proses pelarutan dapat dilakukan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasansudah cukup. Bila terjadi penguapan, maka akan terbentuk Kristal KOH, sehingga tujuan yang diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sediaan KOH, misalnya tinta Parker superchroom blue black[footnoteRef:36]. [36: Richardson M, Edwart M. Model System for the Study of Dermatophyte and Non-dermatophyte Invasion of Human Keratine. Revista Iberoamericana de Micologia 2000: 115-21.]

Pada sediaan kulit dan kuku yang terlihat adalah hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan bercabang, maupun spora berderet (artrospora) pada kelainan kulit lama dan/atau sudah diobati. Pada sediaan rambut yang dilihat adalah spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ekrotriks) atau di dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang dapat terlihata juga hifa pada sediaan rambut.Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan. Yang dianggap paling baik pada waktu ini adalah medium agar dekstrosa Saboraoud[footnoteRef:37]. [37: Budimulja U.loc.cit.]

Tabel 1. Karakteristik Dermatofit terbanyak[footnoteRef:38] [38: Richardson M, Edwart M. loc.cit.]

Morfologi koloniGambaran mikroskopikketerangan

Epidermophyton floccosumKoloni : seperti bulu datar dengan lipatan central dan warna kuning kehijauan, kuning kecoklatan

Gambaran mikrosopik : tidak ada mikrokonidia, beberapa dinding tipis dan tebal. Makronidia berbentuk gada

Microsporum audouniiKoloni : datar dan berwarna putih keabuan dengan celah radial yang lebar. Berwarna pink salmon pada media PDA.

Gambaran mikroskopik : terminal klamidoko-nidia dan hifa berbentuk seperti sisir.

M. canisKoloni : datar, warna putih hingga kuning, kasar dan berambut, dengan celah radial yang rapat. Berwarna kuning pada PDA.

Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia, sejumlah dindint tebal dan makrokonidia bergerigi dengan knob pada ujungnya.

M.gypseumKoloni : datar dan granuler dengan pigmen coklat hingga berwarna seperti kambing.

Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia, sejumlah makrokonidia berdindint tipis tanpa knob.

VIII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding pada dermatofitosis tergantung dari klasifikasi lokasinya. Berikut ini terdapat tabel yang menyebutkan diagnosis banding dari masing-masing klasifikasi dermatofitosis berdasarkan lokasi[footnoteRef:39]. [39: Harahap. M, Ilmu Penyakit Kulit; edisi pertama, Jakarta: Hipokrates, 2000; 73-87.]

Tinea Kapitis Tinea Pedis dan Manum

Psoriasis Dermatitis seboroik Alopesia areata Pioderma Bentuk-bentuk alopesia yang menimbulkan sikatriks, misal Lupus eritematosus, Pseudopelade Brocq Dermatitis kontak Scabies Pomfoliks Pioderma Lues II psoriasiform Psoriasis pustulosa Kandidiasis

Tinea korporisTinea Unguium

Pitriasis rosea gilbert Psoriasis Lues II makulo-papuler Dermatitis kontak Dermatitis seboroik Morbus Hansen tipe tuberkuloid Psoriasis Kandidiasis Paronikia Trauma Akrodermatitis perstans

Tinea KrurisTinea Barbae

Kandidiasis inguinalis Psoriasis Dermatitis seboroik Pitriasis rosea Sikosis barbae Mikosis profunda Karbunkel

Tabel 2. Diagnosis banding dermatofitosis berdasarkan lokasi[footnoteRef:40] [40: Harahap.loc.cit.]

IX. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pada kasus dermatofitosis dibagi menjadi penatalaksanaan umum dan khusus, seperti berikut :1. Penatalaksanaan umumPada pasien dermatofitosis penatalaksanaan umum adalah sebagai edukasi pada pasien tentang penyakitnya, termasuk penyebab, cara pengobatan dan pencegahan dari penyakitnya.2. Penatalaksanaan khususPenatalaksanaan khusus dengan menggunakan obat-obatan yang diberikan secara oral (sistemik) maupun topikal. Pengobatan dermatofitosis sering tergantung pada klinis. Sebagai contoh lesi tunggal pada kulit dapat diterapi secara adekuat dengan anti jamur topikal. walaupun pengobatan topikal pada kulit kepala dan kuku sering tidak efektif dan biasanya membutuhkan terapi sistemik untuk sembuh. Infeksi dermatofitosis yang kronik atau luas, tinea dengan implamasi akut dan tipe "moccasin" atau tipe kering jenis T.rubrum termasuk tapak kaki dan dorsum kaki biasanya juga membutuhkan terapi sistemik. Idealnya, konfirmasi diagnosis mikologi hendaknya diperoleh sebelum terapi sistemik anti jamur dimulai[footnoteRef:41]. Berikut adalah pilihan obat untuk dermatofitosis : [41: Harahap.loc.cit. ]

a. SistemikJenis jenis obat anti jamur sistemik yaitu alilamin, triazol, imidazol yang akan dibahas satu persatu.ALILAMINTerbinafinTerbinafin hidroklorid adalah agen anti jamur topikal dan oral milik golongan alilamin. Semua derivat alilamin memiliki alilamin tersier, struktur komponen penting untuk aktivitas antijamur. Terbinafin mencapai stratum korneum pertama kali melalui sebasea, kemudian bergabung dengan basal keratinosit dan selanjutnya berdifusi pasif ke dermis-epidermis, tetapi terbinafin tidak terdeteksi di dalam kelenjar keringat ekrin[footnoteRef:42]. [42: Bennet JE.loc.cit. ]

Terbinafin menghambat enzim skualen epoksidase (enzim katalis untuk merubah skualen-(2,3)-epokside) di membran sel jamur, sehingga menghalangi biosintesis ergosterol. Terbinafin menyebabkan akumulasi dari skualen intraseluler abnormal dan kekurangan ergosterol. Penilaian akumulasi skualen secara in-vitro untuk aktivitas obat fungisida dengan melemahkan sel membran, sedangkan kekurangan ergosterol dikaitkan dengan aktivitas fungistatik obat, seperti ergosterol adalah komponen membran jamur yang diperlukan untuk pertumbuhan normal[footnoteRef:43]. [43: Bennet JE.loc.cit. ]

Terbinafin diabsorpsi saluran gastrointestinal, terutama dalam kilomikron. Waktu paruh 1,5 jam, dan waktu paruh eliminasi 22 jam. Terbinafin sangat lipofilik dan keratofilik secara alami sehingga secara luas didistribusikan pada penyerapan seluruh kulit dan jaringan adiposa. Lebih dari 80% dari obat ini diekskresikan dalam urin dan sisanya melalui feses[footnoteRef:44]. [44: Freiman A, Sasseville D. Dermatology Rounds: Antifungal Drugs In Dermatology. Canada: McGill University Health Centre. 2006.]

The food and drug administration (FDA) telah menyetujui tablet terbinafin untuk pengobatan onikomikosis karena dermatofit. Terbinafin oral telah disetujui untuk pengobatan tinea kapitis pada pasien berusia lebih dari 4 tahun. Terbinafin juga berkhasiat untuk kasus tinea korporis, tinea pedis, atau tinea kruris yang tersebar luas, berat, atau resisten terhadap pengobatan topikal. Dosis dan sediaan terbinafin ialah tablet 250 mg atau serbuk oral. Terbinafin pada dosis standar menghasilkan tingkat kesembuhan mikologis sekitar 70% untuk onikomikosis dari kuku kaki dan 80% untuk kuku tangan. Dosis berdasarkan berat badan, anak dengan berat badan kurang dari 25 kg mendapatkan 125 mg/hari, anak dengan berat badan antara 25 kg dan 35 kg mendapatkan 187.5 mg/hari, dan anak dengan berat badan lebih dari 35 kg mendapatkan 250 mg/hari. Pengobatan standar diberikan selama 6 pekan. Terbinafin dapat digunakan secara aman pada anak-anak untuk onikomikosis. Terbinafin diindikasikan untuk pengobatan onikomikosis disebabkan oleh dermatofit pada dewasa. Dosis yang digunakan 250 mg/hari selama 12 pekan. Terbinafin ditoleransi dengan baik oleh usia tua dan tidak butuh peringatan lebih untuk populasi umum[footnoteRef:45]. [45: Freiman A, Sasseville,loc.cit.]

Tabel 3. Dosis Terbinafin Oral[footnoteRef:46] [46: Freiman A, Sasseville,loc.cit.]

DewasaAnak-anak

Onikomikosis

Kuku jari tangan : 250 mg/hari selama 6 pekanKuku jari kaki : 250 mg/hari selama 12 pekan3-6 mg/kgBB/hari selama 6 sampai 12 pekan

Tinea Kapitis250 mg/hari selama 2 sampai 8 pekan< 25 kg : 125 mg/hari selama 6 pekan25-35 kg : 187.5 mg/hari selama 6 pekan> 35 kg : 250mg/hari selama 6 pekan

Tinea Korporis, Tinea Kruris250 mg/hari selama 1-2 pekan2-6 mg/kgBB/hari selama 1-2 pekan

Tinea Pedis250 mg/hari selama 2 pekan

Hasil pemeriksaan positif (KOH, kultur, histologi) untuk infeksi jamur harus didapatkan dan pemeriksaan serum transaminase disarankan untuk semua pasien sebelum mendapatkan terapi terbinafin. Terbinafin ditoleransi dengan insiden efek samping yang rendah karena selektivitas yang tinggi. Efek samping paling umum setelah pemberian oral yaitu gangguan gastrointestinal (3,5% -5,0%). Efek samping jarang termasuk nyeri kepala, exanthematous eruption, acute generalized pustulosis exanthematous, psoriasis pustular, subakut cutaneous lupus erythematosus, nyeri dada, parameter laboratorium tinggi, hilangnya rasa, kelelahan, dan malaise. Beberapa kasus cedera hepatoseluler (termasuk gagal hati fulminan), agranulositosis reversibel, reaksi kulit yang berat, termasuk nekrolisis epidermal toksik, dan eritema multiform juga dilaporkan[footnoteRef:47]. [47: Freiman A, Sasseville,loc.cit. ]

Terbinafin harus diresepkan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati atau riwayat toksisitas hati dengan obat lain, wanita hamil (Kategori B) dan menyusui, gangguan hati kronik atau aktif, gangguan ginjal (creatinine clearance 400 mg sehari, masalah ini berhubungan dengan gangguan metabolisme androgen. Secara umum, imidazol berpengaruh lebih besar pada sintesis sterol manusia dibanding antijamur triazol[footnoteRef:65]. [65: Freiman A, Sasseville,loc.cit. ]

LAIN-LAINGriseofulvinGriseofulvin berasal dari Penicillium griseovulvum. Griseofulvin digunakan untuk pengobatan infeksi dermatofit Trichophyton, Microsporum, dan Epidermophyton. Griseofulvin bekerja pada inti sel jamur dan menghambat mitosis sel jamur sehingga tetap dalam fase metafase. Griseofulvin tidak efektif untuk kandidiasis atau pitiriasis versikolor. Penyerapan griseofulvin ditingkatkan oleh beberapa faktor, termasuk asupan bersamaan lemak yang dimakan dan sediaan ukuran partikel lebih kecil. Griseofulvin terutama di metabolisme oleh hati sebelum di eksresikan[footnoteRef:66]. [66: Freiman A, Sasseville,loc.cit. ]

Griseofulvin tersedia dalam tablet ultramicrosize dan microsize. Sediaan griseofulvin tablet ultramicrosize adalah dosis 125-mg, 165 mg, 250 mg, dan 330 mg. Griseofulvin microsize tersedia 250mg, dan tablet 500 mg dan dalam 125 mg/5 mL suspensi. Produsen merekomendasikan 5-10 mg/kgBB/hari (ultramicrosize) atau 10-20 mg/kgBB/hari (microsize). Pada anak-anak, griseofulvin adalah pengobatan lini pertama dari tinea kapitis. Griseofulvin dianjurkan dosis lebih tinggi yaitu 20-25 mg/kgBB/hari (microsize), atau 15-20 mg/kgBB/hari (ultramicrosize). Hasil penelitian pada pasien usia lanjut melaporkan tidak ada efek samping spesifik. Griseofulvin adalah obat kategori C pada kehamilan karena mengganggu distribusi kromosom[footnoteRef:67]. [67: Freiman A, Sasseville,loc.cit. ]

Efek samping griseofulvin paling umum berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan dan sistem saraf pusat, seperti nyeri kepala, pusing, insomnia, reaksi hipersensitivitas berupa urtikaria dan erupsi obat, dan granulositopenia. Pasien harus diperingatkan tentang potensi fotosensitisasi yang diinduksi oleh griseofulvin dan kemungkinan lupus eritematosus atau sindrom seperti lupus. Leukopenia dan proteinuria pernah dilaporkan.[footnoteRef:68] [68: Freiman A, Sasseville,loc.cit. ]

Tabel 5. Pilihan obat untuk dermatofitosis[footnoteRef:69] [69: Harahap.loc.cit. ]

InfeksiRekomendasiAlternatif

Tinea unguium (Onychomycosis)Terbinafine 250 mg/hr 6 minggu untuk kuku jari tangan, 12 minggu untuk kuku jari kakiItraconazole 200 mg/hr /3-5 bulan atau 400 mg/hr seminggu per bulan selama 3-4 bulan berturut-turut. Fluconazole 150-300 mg/ mgg s.d sembuh (6-12 bln) Griseofulvin 500-1000 mg/hr s.d sembuh (12-18 bulan)

Tinea capitisGriseofulvin 500mg/day( 10mg/kgBB/hari)sampai sembuh (6-8 minggu)Terbinafine 250 mg/hr/4 mggItraconazole 100 mg/hr/4mgg Fluconazole 100 mg/hr/4 mgg

Tinea corporisGriseofulvin 500 mg/hr sampai sembuh (4-6 minggu), sering dikombinasikan dengan imidazol.Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 minggu Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau 200mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 mg/mggu selama 4 mgg.

Tinea crurisGriseofulvin 500 mg/hr sampai sembuh (4-6 minggu)Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 mgg Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau 200 mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 mg/hr selama 4 mgg.

Tinea pedisGriseofulvin 500mg/hr sampai sembuh (4-6 minggu)Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 mgg Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau 200mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 mg/mgg selama 4 mgg.

Chronic and/orwidespreadnon-responsivetinea.Terbinafine 250 mg/hr selama 4-6 mingguItraconazole 200 mg/hr selama 4-6 mgg. Griseofulvin 500-1000 mg/hr sampai sembuh (3-6 bulan).

b. TopikalJenis obat anti jamur topikal yang sering digunakan yaitu :1. azol-imidazol: ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, ekonazol, sulkonazol, oksikonazol, terkonazol, tiokonazol, sertakonazol2. alilamin dan benzilamin: naftifin, terbinafin, butenafin 3. polien: nystatinBeberapa obat topikal tidak termasuk dalam golongan ini namun dapat digunakan untuk terapi non spesifik seperti golongan keratolitik (asam salisilat) atau antiseptik (gentian violet), siklopiroks, haloprogin, serta amorolfin. Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh obat antijamur topikal lebih sedikit dibandingkan obat anti jamur sistemik. Pengobatan topikal memiliki beberapa keuntungan yaitu sedikit efek samping dan interaksi dengan obat lain, pengobatan terlokalisir pada tempat yang sakit, dan biaya yang murah[footnoteRef:70]. [70: Bennet JE. Antimicrobial Agents: Antifungal Agents. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. New York: Mc Graw-Hill. 2006.]

Golongan Azol-ImidazolMekanisme kerjaGolongan Azol-imidazol memiliki spektrum luas, bersifat fungistatik dan bekerja dengan cara menghambat pembentukan 14--sterol demethylase, suatu enzim sitokrom P450 (CYP). Hal ini mengganggu biosintesis ergosterol membran sitoplasma jamur dan menyebabkan akumulasi 14--metilsterol. Metilsterol merusak rantai fosfolipid sehingga mengganggu fungsi enzim membran jamur seperti ATPase dan enzim sistem transpor elektron. Mekanisme ini mengakibatkan efek pertumbuhan jamur terhambat[footnoteRef:71]. [71: Bennet JE.loc.cit .]

1. KlotrimazolKlotrimazol digunakan untuk pengobatan dermatifitosis, kandidiasis oral, kulit dan genital. Pengobatan kandidiasis oral, diberikan oral troches (10 mg) 5 kali sehari selama 2 minggu. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 500 mg pada hari ke-1, 200 mg hari ke-2, atau 100 mg hari ke-6 yang dimasukkan ke dalam vagina. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim klotrimazol 1%, dosis dan lama pengobatan tergantung kondisi pasien, diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari.2. EkonazolEkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis oral, kulit dan genital. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 150 mg yang dimasukkan ke dalam vagina selama 3 hari berurut-turut. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan ekonazol krim 1 %, dosis dan lama pengobatan tergantung dari kondisi pasien, diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Ekonazol berpenetrasi dengan cepat di stratum korneum. Ekonazol kurang dari 1% diabsorpsi ke dalam darah, 3% pasien mengalami eritema lokal, sensasi terbakar, tersengat, atau gatal[footnoteRef:72]. [72: Bennet JE.loc.cit . ]

3. MikonazolMikonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, kandidiasis oral, kulit dan genital. Mikonazol cepat berpenetrasi pada stratum korneum dan bertahan lebih dari 4 hari setelah pengolesan. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 200 mg selama 7 hari atau 100 mg selama 14 hari yang dimasukkan ke dalam vagina. Pengobatan kandidiasis oral, diberikan oral gel (25 mg) 4 kali sehari. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan mikonazol krim 2%, dosis dan lama pengobatan tergantung dari kondisi pasien, diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari[footnoteRef:73]. [73: Bennet JE.loc.cit .]

Efek samping pemakaian topikal vagina adalah rasa terbakar, gatal atau iritasi 7% kadang-kadang terjadi kram di daerah pelvis (0,2%), sakit kepala, urtika, atau skin rash. Iritasi, rasa terbakar dan maserasi jarang terjadi pada pemakaian kulit. Mikonazol aman digunakan pada wanita hamil, meskipun beberapa ahli menghindari pemakaian pada kehamilan trimester pertama[footnoteRef:74]. [74: Bellantoni MS, Konnikov N. Oral antifungal agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BS, Paller AS, Leffel DJ. eds. Fitzpatrickss Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw-Hill.2008.p 2211-17 ]

4. KetokonazolKetokonazol mempunyai ikatan yang kuat dengan keratin dan mencapai keratin dalam waktu 2 jam melalui kelenjar keringat ekrin. Penghantaran akan menjadi lebih lambat ketika mencapai lapisan basal epidermis dalam waktu 3-4 minggu. Konsentrasi ketokonazol masih tetap dijumpai, minimal 10 hari setelah obat dihentikan[footnoteRef:75]. [75: Bennet JE.loc.cit . ]

Ketokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, kandidiasis kulit dan dermatitis seboroik. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim ketokonazol 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan sekali sehari, sedangkan pengobatan dermatitis seboroik dioleskan 2 kali sehari. Pengobatan pitiriasis versikolor menggunakan ketokonazol 2% dalam bentuk shampo sebanyak 2 kali seminggu selama 8 minggu[footnoteRef:76]. [76: Bellantoni MS, Konnikov N.loc.cit. ]

5. SulkonazolSulkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kulit. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan sulkonazol krim 1%. Dosis dan lama pengobatan tergantung dari kondisi pasien. Sulkonazol digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris ataupun pitiriasis versikolor dioleskan 1 atau 2 kali sehari selama 3 minggu dan untuk tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 4 minggu[footnoteRef:77]. [77: Bennet JE.loc.cit. ]

6. Terkonazol Terkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kulit dan genital. Pengobatan kandidiasis vaginalis yang disebabkan Candida albicans, digunakan terkonazol krim vagina 0,4% (20 gr terkonazol) yang dimasukkan ke dalam vagina menggunakan aplikator sebelum tidur, 1 kali sehari selama 3 hari berturut-turut dan vaginal supositoria dengan dosis 80 mg terkonazol, dimasukkan ke dalam vagina, 1 kali sehari sebelum tidur selama 3 hari berturut-turut[footnoteRef:78]. [78: Huang DB. Therapy Of Common Superficial Fungal Infection. Dermatologic Therapy. 2004; 17: 517-522 ]

7. TiokonazolTiokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis serta kandidiasis kulit dan genital. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis tunggal sebanyak 300 mg dimasukkan ke dalam vagina. Infeksi pada kulit digunakan tiokonazol krim 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung kondisi pasien. Pengobatan tinea korporis dan kandidiasis kulit diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari, pada tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 6 minggu, untuk tinea kruris dioleskan 2 kali sehari selama 2 minggu dan untuk pitirisis versikolor dioleskan 2 kali sehari selama 1-4 minggu[footnoteRef:79]. [79: Huang DB.loc.cit ]

8. SertakonazolSertakonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan candida sp, digunakan sertakonazol krim 2%, dioleskan 1-2 kali sehari selama 4 minggu[footnoteRef:80]. [80: Huang DB.loc.cit. ]

Golongan Alilamin/Benzilamin Mekanisme kerja Golongan alilamin/benzilamin menekan biosintesis ergosterol pada tahap awal proses metabolisme dan enzim sitokrom P-450 akan menghambat aktifitas squalene epoksidase. Berkurangnya ergosterol akan menyebabkan penumpukan squalene pada sel jamur sehingga mengakibatkan kematian sel jamur. Alilamin dan benzilamin bersifat fungistatik terhadap Candida albicans[footnoteRef:81]. [81: Lesher J. Woody CMC. Antifungal agents. In:Bolognia JL Jorrizo JL, Rapini RP, et al. Eds. Dermatology 2th Ed, Mosby Elsevier, 2008. ]

1. NaftifinNaftifin digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan Candida sp., untuk pengobatan digunakan krim naftifin hidroklorida krim 1% dioleskan 1 kali sehari selama 1 minggu[footnoteRef:82]. [82: Bennet JE.loc.cit . ]

2. TerbinafinTerbinafin digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor dan kandidiasis kulit. Terbinafin krim 1% dioleskan 1 atau 2 kali sehari. Pengobatan tinea korporis dan tinea kruris digunakan selama 1-2 minggu, untuk tinea pedis selama 2-4 minggu, untuk kandidiasis kulit selama 1-2 minggu dan untuk pitiriasis versikolor selama 2 minggu[footnoteRef:83]. [83: Bennet JE.loc.cit . ]

3. ButenafinButenafin merupakan golongan benzilamin, aktifitas antijamurnya sama dengan golongan alilamin. Butenafin bersifat fungisidal terhadap dermatofita dan digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris dan tinea pedis, dioleskan 1 kali sehari selama 4 minggu[footnoteRef:84]. [84: Bennet JE.loc.cit . ]

Golongan PolienNistatinPengobatan kandidiasis kutis dapat digunakan nistatin topikal pada kulit atau membrane mukosa (rongga mulut, vagina). Nistatin biasanya tidak bersifat toksik tetapi dapat menyebabkan mual, muntah dan diare jika diberikan dengan dosis tinggi. Nistatin digunakan untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan 1 atau 2 vaginal suppossitoria (100.000 setiap unitnya) yang diberikan selama kurang lebih 14 hari[footnoteRef:85]. [85: Bennet JE.loc.cit . ]

Golongan Antijamur Topikal Lain1. Asam UndesilenatAsam undesilenat bersifat fungistatik, dapat juga bersifat fungisidal apabila terpapar lama dengan konsentrasi yang tinggi pada agen jamur. Tersedia dalam bentuk salep, krim, bedak spray powder, sabun, dan cairan. Salap asam undesilenat mengandung 5% asam undesilenat dan 20% zinc undesilenat. Zinc bersifat astringent yang menekan inflamasi. Preparat ini digunakan untuk mengatasi dermatomikosis, khususnya tinea pedis. Efektifitas masih lebih rendah dari imidazol, haloprogin atau tolnaftat. Preparat ini juga dapat digunakan pada ruam popok, dan tinea kruris[footnoteRef:86]. [86: Bennet JE.loc.cit . ]

2. Salep WhitefieldPada tahun 1970, Arthur Whitefield membuat preparat salep yang mengandung 12% asam benzoate dan 6% asam salisilat. Kombinasi ini dikenal dengan salep Whitefield. Asam benzoat bekerja sebagai fungistatik, dan asam salisilat sebagai keratolitik sehingga menyebabkan deskuamasi keratin yang mengandung jamur. Preparat nini sering menyebabkan iritasi khususnya jika dipakai pada permukaan kulit yang luas. Selain itu absorpsi secara sistemik dapat terjadi, dan menyebabkan toksisitas asam salisilat, khususnya pada pasien yang mengalami gagal ginjal. Salep Whitefield digunakan untuk mengatasi tinea pedis, dan tinea kruris[footnoteRef:87]. [87: Gubbins PO, Anaissie EJ. Antifungal therapy. In: Anaissie EJ, McGinn MR, Pfaller. Clinical Mycology. 2nd Ed. China: Elsevier. 2009. p161-96 ]

3. AmorolfinAmorolfin merupakan phenylpropylpiperidine. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Aktifitas spektrumnya luas, dapat digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan onikomikosis. Amorolfin dioleskan satu kali sehari selama 2-3 minggu, untuk tinea pedis selama 6 bulan. Amorolfin 5% nail lacquaer diberikan sebagai monoterapi pada onikomikosis ringan tanpa adanya keterlibatan matriks. Diberikan satu atau dua kali seminggu selama 6-12 bulan. Pemakaian amorolfin 5% pada pengobatan jamur memiliki angka kesembuhan 60-76% dengan pemakaian satu atau dua kali seminggu. Kuku tangan dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan[footnoteRef:88]. [88: Gubbins PO, Anaissie EJ.loc.cit.]

4. Siklopiroks olaminSiklopiroks olamin adalah antijamur sintetik hydroxypyridone, bersifat fungisidal, sporisida dan memiliki penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Siklopiroks efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis, onikomikosis, kandidiasis kulit dan pitiriasis versikolor[footnoteRef:89]. [89: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit.]

Pengobatan infeksi jamur pada kulit harus dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu sedangkan pengobatan onikomikosis digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada permukaan kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku (nail bed) dalam beberapa jam sudah mencapai kedalaman 0,4 mm dan secara penuh akan dicapai setelah 24-48 jam pemakaian. Kadar obat akan mencapai kadar fungisida dalam waktu 7 hari sebesar 0,89 0,25 mikrogram tiap milligram material kuku. Kadar obat akan meningkat terus hingga 30-45 hari setelah pemakaian dan selanjutnya konsentrasi akan menetap yakni sebesar 50 kali konsentrasi obat minimal yang berefek fungisidal. Konsentrasi obat yang berefek fungisidal ditemukan di setiap lapisan kuku[footnoteRef:90]. [90: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit.]

Sebelum pemakaian cat kuku siklopiroks, terlebih dahulu bagian kuku yang terinfeksi diangkat atau dibuang, kuku yang tersisa dibuat kasar kemudian dioleskan membentuk lapisan tipis. Dilakukan setiap 2 hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Pemakaian cat kuku dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan[footnoteRef:91]. [91: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit. ]

5. HaloproginHaloprogin merupakan halogenated phenolic, efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan pitiriasis versikolor, dengan konsentrasi 1% dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu[footnoteRef:92]. [92: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit. ]

6. Castellanis paintCastellanis paint (carbol fuchsin paint) memiliki aktifitas antijamur dan antibakterial. Digunakan sebagai terapi tinea pedis, dermatitis seboroik, tinea imbrikata. Efek sampingnya adalah iritasi dan reaksi toksik terhadap fenol[footnoteRef:93]. [93: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit. ]

7. Alumunium ChlorideAlumunium Chloride 30% memiliki efikasi mirip dengan Castellanis paint pada terapi tinea pedis[footnoteRef:94]. [94: Gubbins PO, Anaissie EJ. loc.cit. ]

X. PROGNOSISPrognosis pada dermatofitosis pada umumnya baik, namun pengobatan perlu diperhatikan apabila terdapat faktor predisposisi sebagai berikut :1. Bentuk klinik tertentu : Diabetes mellitus Hipertiroid, menyebabkan banyak keringat / hyperhidrosis Keganasan Pemakaian obat-obatan : antibiotika, kortikosteroid, sitostatika Infeksi berat : AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Kehamilan Iritasi setempat pada tubuh misalnya urine, keringat, air2. Lingkungan : iklim tropis banyak keringat, jamur akan tumbuh dengan subur3. Pekerjaan yang berhubungan dengan air : ibu rumah tangga, pembantu rumah tangga. Pada tinea pedis air yang berlebihan akan menyebabkan pembengkakan stratum korneum, hifa jamur tumbuh dengan subur.4. Pemakaian pakaian dalam /celana ketat dari bahan sintetis5. Kebiasaan pinjam meminjam alat, misal sepatu, sisir6. Adanya sumber infeksi lain, misal binatang piaraan : anjing, kucing, kelinci menyebabkan infeksi ping-pongFaktor factor di atas menjadipenyulit dalam penyembuhan dermatofitosis. Sehingga perlu diperhatikan untuk menghindari atau mengontrol factor-faktor tersebut[footnoteRef:95]. [95: Budimulya U.loc.cit.]

XI. PENUTUP

Dermatofitosis merupakan kelompok penyakit yang disebabkan oleh jamur dermatofit dari tiga genus, Epidermophyton, Trichophyton, dan Microsporum, yang bersifat keratinofilik mengenai stratum korneum pada kulit, rambut dan kukuj dengan cara transmisi melalui zoofilik, antropofilik dan geofilik[footnoteRef:96]. [96: Budimulya U.loc.cit.]

Klasifikasi penyakit ini digolongkan berdasarkan lokasi atau ciri khusus tertentu, dan jenis struktur keratin yang terlibat yaitu kulit, kuku dan rambut. Terjadinya dermatofitosis melalui 3 tahap utama, yaitu perlekatan, dengan keratinosit, penetrasi melewati dalam sel dan pembentukan respon imun. Adanya virulensi jamur, mekanisme penghindaran, kondisi imunitas host yang lemah memudahkan infeksi dermatofit. Mekanisme pertahanan host terhadap infeksi dermatofit terediri dari pertahanan non spesifik dan spesifik yang melibatkan surveilan system imun.Terapi yang diberikan secara umum dan khusus, umum yaitu edukasi pada pasien untuk menghindari factor predisposisi. Pengobatan secara khusus dengan obat-obatan anti jamur baik secara sistemik maupun topikal.

DAFTAR PUSTAKA

Adiguna MS. Epidemiologi Dermatomikosis di Indoneisa. Dalam: Budimulya U, Kuswadji, Bramono K, Menaldi SL, Dwihastuti P, Widati S, editor, Dermatomikosis Superfisialis. Edisi ketiga Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004.h. 1-6 Bennet JE. Antimicrobial Agents: Antifungal Agents. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. New York: Mc Graw-Hill. 2006 Bellantoni MS, Konnikov N. Oral antifungal agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BS, Paller AS, Leffel DJ. eds. Fitzpatrickss Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw-Hill.2008.p 2211-17 Budimulja U. Mikosis. Dalam: Djuanda A, Hamzah Has, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kealmin. Edisi kelima. Jakarta Balai Penerbit FKUI;2007.h.89-105. Cholis M. Imunologi Dermatomikosis Superfisialis. Dalam: Budimulya U, Kuswadji, Bramono K, Menaldi SL, Dwihastuti P, Widati S, editor. Dermatomikosis Superfisialis. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2004 h.7-18. Freiman A, Sasseville D. Dermatology Rounds: Antifungal Drugs In Dermatology. Canada: McGill University Health Centre. 2006. Gupta KA,Tu LQ .Dermatophytosis : Diagnosis and Treatment , J Am Acad Dermatol 2006 ;54 :1050-5 Gubbins PO, Anaissie EJ. Antifungal therapy. In: Anaissie EJ, McGinn MR, Pfaller. Clinical Mycology. 2nd Ed. China: Elsevier. 2009. p161-96 Harahap. M, Ilmu Penyakit Kulit; edisi pertama, Jakarta: Hipokrates, 2000; 73-87. Huang DB. Therapy Of Common Superficial Fungal Infection. Dermatologic Therapy. 2004; 17: p.517-522 Koga T. Immune Surveillance against Dermatophytes Infection. In: Fidel PL,Jr.,Huffnagle G.B, editors. Fungal Imunologi from Organ Perspective. Netherlands: Springer; 2005.p.443-9. Kurniati, Rosita C. Etiopatogenesis Dermatofitosis. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Vol. 20 No. 3 Desember 2008; 243-50. Available at: http://journal.unair.ac.id/filerPDF/BIKKK_vol%2020%20no%203_des%202008_Acc_3.pdf . Accessed on 17th May 2015. Richardson M, Edwart M. Model System for the Study of Dermatophyte and Non-dermatophyte Invasion of Human Keratine. Revista Iberoamericana de Micologia 2000: p.115-21. Richardson MD, Warnock DW. Fungal Infection Diagnosis and Management. 3rd ed. Massachusser: Blackwell Publishing; 2003.p.356 Siregar R.S. Penyakit Jamur Kulit. Edisi kedua. Jakarta: EGC;2004. Underhill. DM. Escape Mechanism from the Immun Respons. In: Brown GD, Nitea MG, editors. Immunology of fungal Infection. Oxford: Springer; 2007.p.429-42. Verma S, Hefferman MP. Superficial Fungal Infection : Dermatophytosis, Onichomycosis, Tinea Nigra, Piedra. In : Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell O, editors. Fitzpatricks Dermatology in Genera Medicine 7th ed. New York: McGraw-Hill;2008.p.1807-21. Widaty, Sandra. Obat Antijamur. Dalam :Bramono K, Suyoso S, Indriatmi W, Ramali LM, Widaty S, Ervianti E. Dermatomikosis Superfisialis. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Edisi Kedua. 2013. p167-179 Wolff K, Goldsmith L.A, Katz SI et al. 2008. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. 7th edition. USA: McGrawHill, 2008. pp. 1845-1848. Vol. I & II.

46