NEUROBLASTOMA

NEUROBLASTOMARatna noor mariyati 0808015006Dessy VINORICKA ANDRIYANa 0808015022

Pembimbing : dr. William S. Tjeng, Sp. A

SMF/Lab Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman2013Tutorial Klinik Hemato-OnkologiPENDAHULUANPENDAHULUANNeuroblastoma adalah tumor yang berasal dari neuroblast. Neuroblast berasal dari neural crest cell dan bermigrasi selama perkembangan fetus membentuk sistem saraf otonom. Neuroblastoma adalah tumor solid ekstrakranial yang paling sering ditemukan pada anak-anak yaitu sekitar 8-10% dari semua kanker pada anak-anak. Kejadiannya adalah 1 dari 7.000-18.000 lahir hidup. Di Amerika Serikat sekitar 550 kasus baru setiap tahun. Insiden pertahun 10,5 perjuta anak usia dibawah 15 tahun dan insiden tidak ada hubungannya dengan geografi dan ras. Lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dengan rasio 1,2:1 (laki-laki:perempuan) dan 97% neuroblastoma didiagnosa pada anak kurang dari 10 tahun. Puncak insiden terjadi pada usia 0-4 tahun dengan rata-rata usia 2 tahun. Empat puluh persen dari pasien akan memperlihatkan gejala dibawah usia 1 tahun dan kurang dari 5% diatas 10 tahun.4,5

LAPORAN KASUSIdentitas pasienNama : An. FJenis kelamin : PerempuanUmur: 6 tahun Alamat: BelibisAnak ke: 1 dari 2 bersaudaraMRS A. W Sjahranie: Tanggal 15 Juni 2013Identitas Orang Tua Nama Ayah: Tn. MUmur: 1 TahunAlamat: BelibisPekerjaan: SwastaPendidikan Terakhir: SMANama Ibu: Ny. RUmur: 27 tahunAlamat: K.S. TubunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SMA

STATUS PASIENAnamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 22 Juni 2013 dengan ayah kandung pasien.Keluhan utamaNyeri PerutRiwayat penyakit sekarangPasien mengalami nyeri perut sejak malam sebelum MRS. Nyeri perut hilang timbul di sekitar luka bekas operasi. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk sampai ke ulu hati. Nyeri perut sebelumnya pernah dikeluhkan namun keluhan cepat berkurang, dan sekarang dirasakan cukup memberat sehingga Ayah pasien membawa pasien ke Poli Anak RSUD AW. Sjahranie. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAB tidak ada keluhan, BAK lancar, batuk (-), pilek (-).

ANAMNESISRiwayat Penyakit DahuluOperasi di bagian dada kiri karena keluhan sesak napas sekitar 1 tahun yang lalu dan menurut penjelasan dokter bedah, masalah pasien adalah neuroblastoma. Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien menderita asma bronkhiale.Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan.

ANAMNESISPertumbuhan dan Perkembangan Anak

Berat badan lahir : 3000 gPanjang badan lahir: 50 cm Berat badan sekarang : 29 kgPanjang badan sekarang : 123 cm Tersenyum : lupa Miring : lupaTengkurap : lupaMerangkak : lupaDuduk : lupaBerdiri : 10 bulanBerjalan : 1 tahunBerbicara 2 suku kata: 1 tahunMasuk Sekolah: belum bersekolah

Pemeliharaan Prenatal Periksa di : Bidan Obat-obatan yang sering diminum : Tablet vitamin dan suplemen

Riwayat Kelahiran Lahir di : Klinik bidan, ditolong oleh : Bidan Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan Masalah dalam kehamilan : Tidak adaJenis partus : Spontan Pervaginam

Pemeliharaan postnatal Periksa di: PuskesmasKeluarga berencana : -

Riwayat Imunisasi

ImunisasiUsia Saat ImunisasiIIIIIIIVBooster IBooster IIBCG+1 bln////////////////////////////////////Polio+1 bln+2 bln+3 bln+4 bln--Campak9 bln//////////////////////////////////////DPT+2 bln+3 bln+4 bln///////--Hepatitis B+1 bln+2 bln+3 bln///////--PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 22 Juni 2013Kesan umum : sakit ringan, karnovsky 90-100Kesadaran: GCS E4V5M6Tanda Vital Tekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi nadi: 113 x/menit, regular, kuat angkatFrekuensi napas: 23 x/menit, regularTemperatur: 370CBerat badan : 29 KgPanjang Badan: 123 cmStatus Gizi: - TB/U: Gizi Baik (kurva Z-score TB/U -2 SD sampai +2 SD)- BMI: 19,16, Gizi Baik (kurva Z-score BMI/U -2 SD sampai +2 SD)

Thorax ParuInspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan simetrisPalpasi: Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=SPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Normal pada batas jantungAuskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),gallop (-)AbdomenInspeksi: FlatAuskultasi : Bising usus (+) kesan normal Perkusi: Timpani Palpasi: Soefl, nyeri tekan (+) 2 cm dari scar operasi, teraba massa pada daerah subkosta sinistra, organomegali (-), turgor kulit baik.Ekstremitas Ekstremitas superior: Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-)Ekstremitas inferior: Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-)GenitaliaTidak ditemukan adanya kelainanStatus NeurologisKesadaran: E4V5M6Tanda meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), brudzinski II (-) Pemeriksaan 12 saraf kranialis = NORMALRefleks Fisiologis:Reflex biceps (+/+) normalRefleks triceps (+/+) normalRefleks patella (+/+) normalRefleks achiles (+/+) normalRefleks patologis: Babinsky (-/-)Hoffman (-/-)Chaddock (-/-)Tromer (-/-)Openheim (-/-)Klonus pergelangan kaki (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUMPEMERIKSAAN PENUNJANG :

USG ABDOMEN

Diagnosis KerjaNeuroblastoma dengan observasi nyeri abdomen

PenatalaksanaanINFD D5 NS 20 tpmTransfusi PRC 10cc/kgBBCefixime 2 x 1 cth

FOLLOW UP RuanganFOLLOW UP RuanganTINJAUAN PUSTAKADefinisiNeuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatisPresentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileherEpidemiologiNeuroblastoma ini merupakan tumor yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4 tahunInsidensi neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23 bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan.

EmbriologiGlandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel neural crestSel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang . Minggu ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan kortekPada sekitar usia 1 tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal

PatologiNeuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal dari neural crestMenurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosisKlasifikasiSistem Klasifikasi Shimada berdasarkan1. Mitosis karyorexis indeks (MKI)2. Umur anak3. Derajat diferensiasi4. Stroma rich atau stroma poorPrognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor dengan diferensiasi derajat campuranGejala KlinisKarena 75% dari neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen, massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut.Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris.Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan hipertensi.DiagnosisLaboratoriumLactate DehydrogenaseDapat menentukan signifikansi prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor. Nilai LDH > 1500 IU/L dihubungkan dengan prognosis yang buruk.FerritinNilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan mengindikasikan prognosis yang buruk. Neuron Spesific EnolaseSuatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Namun, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Nilai serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.4Katekolamin dan MetabolitnyaNeuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine N-methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.1Nilai normal untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin adalah 0,40 mmol/24 jam.RadiographyRontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya neuroblastoma di toraks pada anak.Ultrasonography.Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen. Sensitivitas dan akurasi kurang.Computed Tomography (CT)Perluasan intraspinal dari tumor dapat dilihat pada CT dengan kontras. CT Scan adalah metode yang menggambarkan dan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.4Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4.ScintigraphyMetaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma.Bone Marrow ExaminationBiopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone marrow pada neuroblastoma.Staging TumorTerdapat dua sistem primer untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Childrens Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran limfonodi.

Kelompok RisikoKelompok risikoPrediksi angka bertahan hidup 3 tahunRisiko rendah>90%Risiko sedang70-90%Risiko tinggi 50% reseksi tumor primer. 2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99%

Pasien dengan penyakit stadium 4S INSS:Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan OS 92%Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan.Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologikKemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4 siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi.Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi. Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior hati melalui por oblik lateral. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih intensif.

PengobatanKelompok risiko sedang Pengobatan untuk pasien berisiko sedangFavorable BiologyUntuk anak umur < 1 tahun atau berat 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per kilogram. Masing-masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu.1. Carboplatin 560 mg/m2 atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari2. Etoposide 120 mg/m2 atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari3. Cyclophosphamide 1000 mg/m2 atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari4. Doxorubicin 30 mg/m2 atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.

Kelompok risiko tinggi1. Induksi kemoterapi2. Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog3. Terapi untuk penyakit residual minimal:a. Radiasi untuk lokasi tumorb. Agen nonsitotoksikInduksi kemo terapiKarena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing protokol kira-kira 4-5 bulan. Terapi konsolidasiFase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate pada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis.

Monitoring Post OperasiMonitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko kekambuhan penyakit. Faktor risiko untuk kekambuhan:1. Kekambuhan lokal pada lokasi primer:a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor primer penting untuk prognosis jangka panjang.

2. Kambuh pada bone marrow:a. Sumsum tulang berisi >0,1%b. Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal

3. Kambuh pada tulang:a. Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.PEMBAHASANPembahasan neuroblastomaPENUTUPKesimpulanPada kasus ini, pasien didiagnosa neuroblastoma berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Untuk penatalksanaan telah dilakukan tindakan operatif terhadap tumor primer dan telah dilakukan pemberian kemoterapi dengan regimen cisplatin, doxorubicin, etoposide dan siklofosfamid yang sesuai dengan literature yang ada.TERIMAKASIH