OSTEOMIELITIS
3.1 DEFINISI OSTEOMIELITISOsteomielitis adalah infeksi pada
tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non
piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap
terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan
sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini dapat
bersifat akut maupun kronik.1
3.2 ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGIPada dasarnya, semua jenis
organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat
menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh
bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis
pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%),
Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella
typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak umur dibawah 4 tahun
sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme
lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus,
Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis,
Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga
dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut. Bakteri penyebab
osteomielitis akut dan langsung meliputi : 1,2 Osteomileitis
hematogen akut Bayi baru lahir (usia < 4 bulan): S. Aures,
Enterobacter, dan kelompok Streptococcus dan Anak-anak (usia 4
bulan 4 tahun): Streptococcus dan , Haemophilus influenzae, dan
Enterobacter7 Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. Aureus (80%),
kelompok Streptococcus , H. Influenzae, dan Enterobacter Dewasa: S.
Aureus dan kadang-kadang Enterobacter dan Streptococcus8
Osteomielitis langsung, umumnya disebabkan oleh S. Aureus,
Enterobacter sp. , dan Pseudomona sp.
Epidemilogi dan insiden osteomielitis: Morbiditas Prevalensi
keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan
neonatus adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan
kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%.
Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16%
(30-40% pada pasien dengan DM). Insiden osteomielitis vertebral
adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat
signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke jaringan
lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis,
dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang
terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan
osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau
kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan
osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis
vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda
adanya penyebarluasan infeksi. Komplikasi vaskuler tempaknya lebih
umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang resisten terhadap
methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang
sebelumnya diakui.2 Faktor-faktor pasien seperti perubahan
pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat
meningkatkan resiko osteomielitis. 1,8
MortalitasTingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan
dengan sepsis atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.
Jenis kelaminKejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan
dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Usia Osteomielitis
sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan
pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada
negara berkembang. Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang
tua usia 45 tahun. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat
akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada
orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang
secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak.
Post traumatik osteomielitis insidennya 47% dari kasus
osteomielitis.8 LokasiLokasi yang tersering ialah tulang-tulang
panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula.
Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post
trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh
darah.9,10
3.3 FAKTOR RESIKOOsteomielitis biasanya tidak membedakan ras
atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih
untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 8 Diabetes
mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan
tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahgunaan obat-obatan
Intravena Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak Alkoholisme
Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma
(pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic
ortopedi
3.4 KLASIFIKASI Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks,
sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan
disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, sub-akut,
dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis
berdasarkan patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous
and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem
klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit,
bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah
akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader,
derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah
sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic
dan pengobatan lainnya. 2,8
Waldvogel Classification System for Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitisOsteomyelitis secondary to contiguous
focus of infectionNo generalized vascular diseaseGeneralized
vascular diseaseChronic osteomyelitis (necrotic bone)
Information from Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN.
Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic
considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J
Med 1970;282:198-206.
Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis
Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2:
superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4:
diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs:
systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic
compromise C host: treatment worse than the disease Factors
affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity -
Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure,
diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of
age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl):
chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise,
arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel
disease, neuropathy, tobacco abuse
Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A
clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop
1985;10:17-37.
Ross dan Cole (1985) membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat
agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis.
Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi
yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan
untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis
subakut berdasarkan gambaran radiologinya (1973), dan klasifikasi
ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk pada tahun 1982.
Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan
berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau
rencana pengobatan. 2,8
A. Tipe I adalah lesi metafisis Tipe Ia merupakan lesi di
sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, sering merupakan
sugestif dari histiositosis sel Langerhans. Tipe Ib merupakan lesi
di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang
mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik.
B. Tipe II merupakan lesi diafisis Tipe IIa berlokasi di korteks
dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma. Lesi tipe IIb
merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi
merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip
sarkoma Ewing.
C. Tipe III merupakan lesi epifisis Tipe IIIa merupakan
osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran
konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia
4-5 tahun. Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang
epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis.
D. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis,
yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau
ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng
apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti
vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal
dan klavikula (Nixon, 1978). Tipe IVa meliputi tulang belakang
dengan proses erosi atau destruksi. Tipe IVb meliputi penutup
tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi
maupun destruksi. Ezra, dkk menyebutkan tipe ini pada tahun 1993
dan 1997. Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang
tarsal dan klavikula.
Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu
mendiskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya
pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan
tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di
implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis
vertebra). 2,8
Osteomielitis berdasarkan lokasi tulang yang terkena
(Osteomielitis pada Tulang Lain) TengkorakBiasanya osteomielitis
pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di
kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa
setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau
sedikit sekali. Dibawah ini adalah gambaran CT-SCAN kepala pada
pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.
MandibulaBiasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi,
atau ekstraksi gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat
menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa
merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang buruk
dan kerusakan gigi. PelvisOsteomielitis pada tulang pelvis paling
sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke
sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto
terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur,
biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis
pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan
fistula.Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung
lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami
kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan. Osteitis pubis merupakan infeksi bagian
bawah yang sekitar simfisis pubis yang merupakan komplikasi dari
operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang akibat operasi
pelvis lainnya.
Osteomielitis Pada Tulang Belakang
Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa
terjadi osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan
vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang
belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus
dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari
saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses
gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi,
tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari
setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi
degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa
melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi.
Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang
dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogeno atau
infeksi lokal pada diskus vertebra. Osteomielitis pada vertebrae
jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang (Epstein,
1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak
ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang
menderita penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau
pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada
bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung banyak darah.
Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah
end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan
sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.
3.5 PATOGENESIS3.5.1 Osteomielitis primerOsteomyelitis primer
disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme
secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat
tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus
(terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada
tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya
perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai
pembantu saja. 12
3.5.1.1. Osteomielitis akutOsteomielitis hematogenous
akutPenyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu :
91. Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan
septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi
mltifokal pada daerah-daerah lain2. Penyebaran lokal Subperiosteal
abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum Selulitis akibat
abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit Penyebaran ke
dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula
tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu.
Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya
tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 1 Teori
vaskuler (trueta)Pembuluh darah pada daerah metafisis
berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga menyebabkan
aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda daerah
ini memudahkan bakteri berkembang biak. Teori fagositosis
(rang)Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem
retikuloendotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit
oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini. Meskipun demikian, di
daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat
memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan
berkembang biak di daerah ini. Teori traumaBila trauma artifisial
dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi hematoma pada
daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.
Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis1
Keterangan gambar :1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang
dan pada tahap ini menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan
jaringan lunak.2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk
jaringan eksudat inflamasi yang selanjutnya terjadi abses
subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak3. Selanjutnya
terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses
dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis
tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan
berlanjut kedalam kavum medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut
tergantung pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta
virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus
tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis
pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi
hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di
tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan
ulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang
bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan
terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah
tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses
yang disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif
terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama
pada anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti
mayat yang disebut involukrum dengan jaringan sekuestrum di
dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua.
Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau
(discharge) dari involukrum keluar melalui lubang yang disebut
kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3
Direct or contigous inoculation osteomyelitis Direct or
contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung
antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma
terbuka dan tindakan pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan
lebih jelas dari pada hematogenous osteomyelitis.9Osteomyelitis
sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel
sabit, AIDS, penggunaan obat-obatan intra vena, alkoholisme,
penggunaan steroid yang berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit
sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adalah salah satu faktor
resiko, begitu juga dengan pembedahan ortopedi dan fraktur
terbuka.10
3.5.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan
abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari
osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa
tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau
lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat
sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara
bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat
ditemukan pada osteomielitis kronik. 1,8,9Osteomyelitis subakut
terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe
akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara
tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih
banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering
dibandingkan femur.8Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi
pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa
infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis
kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa
dibandingkan pada anak-anak; daerah yang paling sering terinfeksi
adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis
subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang
belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut
yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah
subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari
tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang
panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti
metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.8,9
3.5.1.3. Osteomielitis kronik
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan
berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa
berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli,
Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan
penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini
tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala
selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 11Destruksi tulang tidak
hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di
luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari
reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai
substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat
terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan
sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau
sekuestra.
3.5.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang
disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan
luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis sekunder
dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari
jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi
yang berdekatan.Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan,
terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam
tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan
menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan
adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati
perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.1
3.6 GAMBARAN KLINIK
3.6.1 Gambaran klinik Osteomielitis Akut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia,
dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan
atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah
diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin
disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak
dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis
hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari
setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota
geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya
didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri
tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 2Pada bayi baru
lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering
terjadi pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat
badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit atau pemasangan
kateter arteri tali pusat. 9Pada orang dewasa, predileksi tempat
tersering adalah pada vertebra thorakolumbal. Dapat saja menyerang
penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri
lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru
akan berarti beberapa minggu kemudian. Tulang pada daerah lain
biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi,
ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 10
3.6.2. Gambaran klinik Osteomielitis subakut
Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada
anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah
atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula
penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar
sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh
penderita biasanya normal. 11
3.6.3. Gambaran klinik Osteomielitis kronik
Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa.
Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka
terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada tulang dan
jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada
penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase
disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi
dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari
gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis.
Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.1
3.7. DIAGNOSISDiagnosis dari osteomielitis pada awalnya
didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium
memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis,
peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif protein harus
diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah dari
anak-anak dengan osteomielitis akut. Jika tulang teraba, maka
evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk
mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu
pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan
lagi.
RadiografiDalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi
polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti
radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua
minggu setelah onset dari infeksi.12Kuman biasanya bersarang dlam
spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses. Pus
menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan
kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada
tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang
yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang
terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang
dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri
dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga
tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang
yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang
yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai
tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.
1Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru
kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada
tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut
rarefikasi. 9Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal
dan sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan
medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan
area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies
abscess akan terlihat sebagai daerah lusen(gmbaran cavitas) yang
dikelilingi area sklerotik.1 Brodies abses dapat ditemukan pada
osteomielitis subakut atau kronik.
Scintigrafi tulang Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m
metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensitivitas
pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik. 1
MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam
mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan
radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki
sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga
memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi.
8
Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scanPemeriksaan
ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu
menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan
sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat
menunjukkan keabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau
penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 2 USG
juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi,
USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang.CT scan dapat
menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan
intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi
lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area
dengan anatomi yang kompleks, contoh: pelvis, sternum, dan
calcaneus.
Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion
and ct scan
Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi Pemeriksaan
histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat
dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari
osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk menentukan
etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali
terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan
penggunaan antibiotik sebelumnya. Diagnosis of Acute
Osteomyelitis*
-Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or
blood -Presence of classic signs and symptoms of acute
osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis
*--Two of the listed findings must be present for establishment
of the diagnosis. Information from Peltola H, Vahvanen V. A
comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with
special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.
3.8. DIAGNOSA BANDINGDiagnosis banding pada masa akut adalah
demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung
berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis,
nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis,
terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis.
Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen
akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan
sendi terbatas karena adanya spasme otot. Pada Gauchers Disease.
Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat
mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan
adanya pambesaran hati dan lien. Gambaran Radiologik osteomielitis
dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang,
diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan
pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan
Ewing sarkoma. 1Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis,
biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium
dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang
lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih
banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan
patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan
segitiga Codman. 9Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya
mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat
infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit
bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.
9
3.9 PENATALAKSANAAN
3.9.1 Osteomielitis akutBegitu diagnosis secara klinis
ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila perlu
menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik.
Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun
gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman.
Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum
dan laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama
24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang
yang terkena / drainase bedah (chirurgis).1Bila ada cairan yang
keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan
intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis
kuman dan resistensinya. Drainase dilakukan selama beberapa hari
dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik. Bila
terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2
minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.
1
Gambar skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan
kedalam tabung pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik
dimasukkan melalui kateter dan diisap melalui suction.1Penyulit
berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi
sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan
osteomielitis kronik.Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan
ialah : 1a. Adanya abses.b. Rasa sakit yang hebat.c. Adanya
sekuester.d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan
(karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan
pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah
terjadinya fraktur pasca pembedahan. 1
3.9. 2 Osteomielitos subakutPengobatan osteomyelitis subakut
tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat
dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan
kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini.
Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai
dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai
secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral
selama 6 minggu. 8Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan
setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan
kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang
dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi
adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke
dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal
atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara
bedah. 8Indikasi tindakan bedah : a. Kegagalan gejala untuk
memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan
antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.b. Lesi yang
cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).c.
Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.d.
Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.Literatur
yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa,
dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia
anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 8
3.9.3 Osteomielitis kronik Pengobatan Osteomielitis Kronik : 11.
Pemberian antibiotikOsteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan
antibiotik semata-mataPemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
Mengontrol eksaserbasi2. Tindakan operatifTindakan operatif
dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian
dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan : Mengeluarkan seluruh jaringan
nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum)
sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase
dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya
diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang
infeksi Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik
mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih
lanjut
Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1a.
Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme
penyebabb. Dosis tidak adekuatc. Lama pemberian tidak cukupd.
Timbulnya resistensie. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)f.
Antibiotik antagonisg. Pemberian pengobatan suportif yang burukh.
Kesalahan diagnostik
Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis
OrganismAntibiotic(s) of first choiceAlternative antibiotics
Staphylococcus aureus or coagulase-negative
(methicillin-sensitive) staphylococciNafcillin (Unipen), 2 g IV
every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg
IV every 8 hoursFirst-generation cephalosporin or vancomycin
(Vancocin)
S. aureus or coagulase-negative (methicillin-resistant)
staphylococciVancomycin, 1 g IV every 12 hoursTeicoplanin
(Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or
minocycline (Minocin) plus rifampin (Rifadin)
Various streptococci (groups A and B b-hemolytic organisms or
penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae)Penicillin G, 4
million units IV every 6 hoursClindamycin, erythromycin, vancomycin
or ceftriaxone (Rocephin)
Intermediate penicillin-resistant S. pneumoniaeCefotaxime
(Claforan), 1 g IV every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once
dailyErythromycin or clindamycin
Penicillin-resistant S. pneumoniaeVancomycin, 1 g IV every 12
hoursLevofloxacin (Levaquin)
Enterococcus speciesAmpicillin, 1 g IV every 6 hours,
orvancomycin, 1 g IV every 12 hoursAmpicillin-sulbactam
(Unasyn)
Enteric gram-negative rodsFluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin
[Cipro], 750 mg orally every 12 hours)Third-generation
cephalosporin
Serratia species or Pseudomonas aeruginosaCeftazidime (Fortaz),
2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or
in multiple doses for at least the first 2 weeks)Imipenem (Primaxin
I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given
with an aminoglycoside)
AnaerobesClindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours For
gram-negative anaerobes: amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or
metronidazole (Flagyl)
Mixed aerobic and anaerobic organismsAmoxicillin-clavulanate,
875 mg and 125 mg, respectively, orally every 12 hoursImipenem
IV = intravenous. *--Currently available only in Europe.Adapted
with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J
Med 1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC,
Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin
Orthop 1999;(360):46-65.
3. 10 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut
adalah : 1,2,8 SeptikemiaDengan makin tersedianya obat-obatan
antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini
jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatikInfeksi dapat
bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat
bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan
status gizi yang jelek. Artritis SupuratifArtritis Supuratif dapat
terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang
bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah
metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi
panggul) atau melalui infeksi metastatik. Gangguan
PertumbuhanOsteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan
kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan,
sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak
yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang
merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini
tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan
tulang. Osteomielitis KronikApabila diagnosis dan terapi yang tepat
tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi
osteomielitis kronik Fraktur Patologis Ankilosis
3. 11 PROGNOSIS
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah
kira-kira 1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif
dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan
yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas
dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 1
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba
dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan
mempengaruhi prognosis adalah :21. Interval waktu diantara onset
penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari
pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal
dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan
dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang
dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis
tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan
seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul
kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi
infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk
mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu
minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan
jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan
tulang lebih lanjut.2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan
kuman penyebabHal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang
bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap
antibiotik yang digunakan.3. Dosis dari obat antimikrobaFaktor
lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis
antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi
jaringan lunak.4. Durasi terapi antimikrobaPenghentian terapi yang
terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan
mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari
osteomielitis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan
Inflamasi, Edisi ke-3. Jakarta: PT Yarsif Watampone. 2008; 132-41.
2. King RW, Kulkarni R. Osteomyelitis in Emergency Medicine.
Updated: 25 July 2013. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall.
Accessed: 9 September 20133. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi ke-3. Jakarta: PT
Yarsif Watampone. 2008; 6-11. 4. Price dan Wilson. 2006.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6.
Jakarta: EGC.5. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley.
1998. Histologi Dasar. Jakarta : EGC.6. Ott S. Bone Growth and
Remodelling. 2008. Available from:URL:
depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/growth.html. Accessed 5
September 20137. Kalyoussef F. Pediatric Osteomyelitis. Updated: 10
April 2013. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/967095-overview#showall.
Accessed: 9 September 20138. Elsevier. Osteomyelitis in Adult.
Updated: 2012. Available at:
https://www.clinicalkey.com/topics/orthopedic-surgery/osteomyelitis-in-adults.html.
Accessed: 9 September 2013 9. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005.
Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.10. Siregar P.
Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff
Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 7411.
Matteson EL, Osmon DR. Infections of bursae, joints, and bones.
In:Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 280.12. Berbari BF,
Steckelberg JM, Osmon Dr. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, eds.Principles and Practice of Infectious
Diseases.7thed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone;
2009:chap 103.16
