BAB I
PENDAHULUANFlatfoot atau disebut juga Pes Planovalgus adalah
sebuah kondisi arkus medialis kaki menjadi rata, disertai rotasi
medial dari kaput talus dan abduksi dari forefoot, sehingga
keseluruhan permukaan telapak kaki menyentuh tanah. Angka kejadian
flatfoot bervariasi menurut umur dan jenis rasnya. Seiring dengan
bertambahnya usia angka kejadiannya akan menurun. Pada kelompok
anak usia 3 tahun berkisar sebesar 54% dan pada kelompok anak usia
6 tahun menjadi sekitar 24%. Sebagian besar anak akan menunjukkan
perkembangan normal dari telapak kaki pada usia 12 tahun (Pfeiffer,
2006). Setiap ras memiliki nilai rata-rata ketinggian arkus
medialis yang berbeda-beda. Pada orang berkulit hitam memiliki
tinggi arkus medialis rata-rata lebih rendah daripada orang
Kaukasoid (kulit putih), sehingga angka kejadian flatfoot lebih
tinggi pada orang kulit hitam (Herring, 2008, Evans, 2009, Mosca,
2010, Metcalfe, 2011).Flatfoot pada umumnya tidak menyebabkan
gangguan fungsi dan dapat membaik tanpa membutuhkan penanganan,
jarang sekali kasus yang membutuhkan penanganan lebih lanjut
(Kellerman, 2011). Namun demikian, flatfoot seringkali menyebabkan
kekhawatiran yang berlebihan bagi para orang tua terkait dengan
tampilan kaki anak yang abnormal. Para orang tua berpikir bahwa
semua kondisi flatfoot merupakan sebuah kelainan yang harus
diterapi segera bila tidak akan mengakibatkan kecacatan pada anak.
Sehingga flatfoot menjadi salah satu penyebab tersering para orang
tua membawa anaknya ke klinik orthopaedi pediatri (Luhmann, 2000,
Chen, 2010, Shih, 2012).Pada umumnya flatfoot dikelompokkan menjadi
dua jenis, yaitu flexible (Idiopathic plano valgus) dan rigid
flatfoot. Flexible flatfoot memiliki bentuk arkus medialis yang
normal pada saat tidak menapak (non weight bearing), sedangkan saat
menapak (weight bearing), arkus medialis menjadi rata disertai
protrusi medial dari tulang talus dan valgus dari tulang calcaneus.
Rigid flatfoot, tidak didapatkan arkus medialis baik pada kondisi
menapak maupun tidak. Seringkali pada rigid flatfoot sudah terjadi
perubahan struktur anatomi dari tulang dan kekakuan (rigiditas)
dari sendi dan ligamen penyusunnya. Flexible flatfoot merupakan
salah satu kelainan yang paling sering terjadi pada anak anak dan
remaja daripada rigid flatfoot dan kebanyakan akan mengalami remisi
spontan (Mosca, 2010, Park et al, 2013).Pada keadaan tertentu,
flexible flatfoot dapat menimbulkan keluhan seperti nyeri dan mudah
lelah pada kaki yang menetap hingga dewasa. Pada keadaan yang lebih
parah juga dapat mengakibatkan kelainan gaya berjalan. Berbagai
keluhan ini menimbulkan ketidaknyamanan dan bahkan kekhawatiran
yang berlebihan terhadap kondisi anaknya di kalangan para orang
tua. Oleh karena itu penting untuk lebih mengenal tentang flexible
flatfoot dan perjalanan alamiahnya (Yeager, 2010, Metcalfe, 2011,
Shih, 2012, Sung, 2013). Sehingga tujuan penulisan referat ini
adalah memberikan informasi lebih dalam tentang flexible flatfoot
dan membahas pendekatan terkini terhadap kelainan tersebut.BAB
II
ANATOMI2.1 Anatomi Tulang
Anatomi tulang kaki dibagi menjadi tiga daerah anatomi, yaitu
hindfoot, midfoot, dan forefoot. Hindfoot terdiri dari tulang talus
(ankle bone) dan kalkaneus (heel bone). Tulang kalkaneus merupakan
tulang terbesar pada kaki manusia. Antara talus dan kalkaneus
dihubungkan dengan kompleks persendian subtalar (subtalar joint
complex). Midfoot terdiri dari tulang navikular, kuboid, dan 3
tulang kuneiforme. Hindfoot dan midfoot bergabung menjadi satu
kesatuan yang disebut dengan tulang tarsal. Sedangkan forefoot
terdiri dari 5 tulang metatarsal dan 14 tulang phalang. Semua
tulang metatarsal memiliki 3 tulang phalang, kecuali metatarsal
pertama yang hanya memiliki 2 tulang phalang (gambar 1). Jumlah
keseluruhan tulang pada kaki manusia sebanyak 26 tulang (Morrissy,
2006, Shih, 2012). Gambar 1: Anatomi Tulang Kaki (Hestiyarini,
2013; Panchbhavi, 2013)2.2 Anatomi Ligamen
Tulang-tulang kaki dipertahankan posisinya oleh ligamen.
Ligamen-ligamen pada kaki yang berhubungan dengan terjadinya
flatfoot adalah interosseus, kalkaneonavikular, dan kalkaneokuboid.
Ligamen interosseus menghubungkan permukaan artikular inferior
talus dengan permukaan superior dari kalkaneus. Ligamen interosseus
ini sangat kuat dan memiliki panjang rata-rata 2,5 cm pada orang
dewasa. Ligamen ini berfungsi mencegah gerakan eversi yang
berlebihan dari persendian subtalar. Ligamen kalkaneonavikular
adalah ligamen yang luas dan tebal, serta menghubungkan tepi
anterior sustentakulum tali kalkaneus dengan permukaan plantar
navikular. Ligamen ini sering disebut juga dengan spring ligamen.
Ligamen ini merupakan ligamen yang paling berperan dalam membentuk
arkus medialis. Ligamen ini berfungsi mempertahankan posisi kaput
talus pada saat berdiri. Ligamen kalkaneokuboid terdiri dari dua
bagian, yaitu dorsal dan plantar. Ligamen kalkaneokuboid plantar
lebih dominan dalam menyebabkan terjadinya flatfoot daripada
ligamen kalkaneokuboid dorsal. Ligamen ini terletak profundus
terhadap ligamen plantaris longus dan memiliki struktur yang sangat
kuat (gambar 2). Ligamen kalkaneonavikular dan kalkaneokuboid
bersama-sama berperan untuk menstabilkan persendian antara hindfoot
dan midfoot (Morrissy, 2006, Shih, 2012).
Gambar 2 : Anatomi Ligamen pada Kaki (Netter, 2006)3. Anatomi
Arkus
Pada kaki juga terdapat suatu struktur yang cukup penting, yaitu
arkus pedis yang berfungsi sebagai shock absorber pada saat
seseorang berjalan atau melompat. Arkus pedis dibagi menjadi dua,
yaitu longitudinal dan transversa. Arkus longitudinal dibagi
menjadi dua, yaitu arkus medialis dan lateralis. Arkus medialis
tersusun oleh tulang kalkaneus, talus, navikular, kuneiform, serta
metatarsal pertama, kedua, dan ketiga. Arkus medialis memiliki
elastisitas yang sangat baik karena tersusun oleh banyak sendi
kecil diantaranya. Bagian terlemah dari arkus medialis terletak
pada persendian antara talus dan navikular. Akan tetapi, sebagai
kompensasi dari lemahnya sendi ini, terdapat ligamen
kalkaneonavikular (spring ligament) yang sangat elastis sehingga
membuat persendian ini tetap stabil. Ligamen kalkaneonavikular
sendiri difiksasi pada bagian medial oleh ligamen deltoid,
sedangkan pada bagian inferior oleh tendon dari otot tibialis
posterior yang insersinya berbentuk seperti kipas (fan-shaped) dan
oleh aponeurosis plantaris yang terletak pada dasar kaki. Arkus
lateralis tersusun oleh tulang kalkaneus, kuboid, dan metatarsal
keempat dan kelima. Arkus transversalis tersusun secara transversa
mulai dari bagian anterior tulang kuneiforme di bagian medial
hingga bagian posterior dari metatarsal kelima (gambar 3). Arkus
transversa distabilisasi oleh ligamen interosseus, plantaris, kaput
transversa otot adduktor hallucis, dan insersi otot peroneus longus
(Baumhauer, 2006, Chen, 2010).
Gambar 3: Susunan Arkus pada Kaki (Ortho worldwide, 2012)4.
Anatomi Kaki pada FlatfootKelainan yang terjadi pada flatfoot dapat
diamati pada tahap berjalan, yaitu pada saat fase menapak (stance
phase) dan tidak (swing phase). Pada saat menapak, kelainan yang
terjadi berupa hilangnya arkus medialis, valgus dari hindfoot dan
abduksi pada forefoot. Pada midfoot seringkali tidak terjadi
kelainan anatomi. Sedangkan pada saat tidak menapak, kelainan dapat
ditemukan saat dorsofleksi ankle dan saat berjalan. Pada saat
dorsofleksi ankle, arkus medialis akan terlihat dan hindfoot valgus
akan berubah menjadi hindfoot varus (gambar 4 dan 5). Sedangkan
pada saat berjalan, talus mengalami rotasi internal (Chen, 2010,
Kellermann, 2011).
Gambar 4 : Pada flexible flatfoot, arkus medialis tampak pada
saat tidak menapak (A), saat menapak, arkus medialis menghilang
(B). Foto radiologis dari lateral kaki dengan flatfoot (C) dan kaki
normal (D) (Harris, 2004; Patel 2012).
Gambar 5 : Pada saat menapak, hindfoot mengalami valgus (gambar
kiri). Pada saat dorsofleksi ankle, menjadi hindfoot varus (gambar
kanan) (Hestiyarini, 2013).BAB III
BATASAN FLATFOOT3.1 Batasan Flatfoot Secara Klinis
Murley dkk mendefinisikan batasan flatfoot secara klinis
meliputi 2 hal, yaitu pengukuran indeks arkus dan normalized
navicular height truncated (NNHt). Kedua pengukuran tersebut
menggunakan jejak kaki dengan bantuan kertas karbon, dan sebagai
alasnya digunakan kertas millimeter blok (foot print). Menurut
Murley, kedua pengukuran ini memiliki korelasi yang bermakna dengan
foto radiologis dari kaki, sehingga cukup baik dalam
merepresentasikan alignment dari tulang penyusun kaki. Kedua skala
pengukuran ini juga sering digunakan karena relatif cukup mudah
dalam penggunaannya (gambar 6). Indeks arkus sangat berhubungan
dengan kekuatan dan tekanan maksimum pada midfoot pada saat
seseorang berjalan (Evans, 2009, Murley, 2009, Chen, 2010).Indeks
arkus diukur sebagai rasio dari luas sepertiga tengah dibandingkan
keseluruhan luas jejak kaki, tanpa menyertakan luas digitinya.
Nilai normal dari indeks arkus ini adalah dibawah 0,32. Normalized
navicular height truncated (NNHt) diukur sebagai perbandingan
tinggi tulang navikular terhadap panjang batang kaki. Tinggi tulang
navikular merupakan jarak dari tonjolan tuberositas navikular yang
terletak paling medial terhadap lantai. Sedangkan panjang batang
kaki diukur dari perpotongan tegak lurus dari sendi
metatarsophalangeal pertama dengan sisi posterior dari kalkaneus.
Nilai normal dari NNHt adalah diatas 0,21. Diagnosa flatfoot
ditegakkan apabila nilai indeks arkus atau NNHt seperti dalam tabel
1 (Evans, 2009, Murley, 2009). Gambar 6: Jejak kaki anak dengan
kertas karbon. Indeks arkus merupakan perbandingan luas jejak kaki
sepertiga medial dengan luas jejak kaki total (B/(A+B+C)). NNHt
merupakan perbandingan dari tinggi tulang navikular (H)
dengan panjang batang kaki (L) (Murley, 2009).Tabel 1: Batasan
Diagnosis Flatfoot Berdasarkan Indeks Arkus dan NNHt (Murley, 2009)
ParameterNilai normalNilai pada flatfoot
Indeks Arkus 0,32> 0,32
NNHt 0,21< 0,21
3.2 Batasan Flatfoot Secara RadiologisDiagnosa flatfoot secara
radiologis meliputi foto antero-posterior (AP) dan lateral dari
kaki pasien pada posisi menapak. Ada banyak cara pengukuran dalam
menentukan batasan flatfoot secara radiologis. Karena pilihan
tersebut terlalu luas, sembilan ahli orthopaedi di Seoul National
University Bundang Hospital di Korea Selatan melakukan Konsensus
untuk menentukan jenis foto radiologis yang paling reliabel dan
valid dalam menentukan batasan flatfoot. Dalam konsensus tersebut
akhirnya terpilih empat foto radiologis yang terbaik dalam
menentukan batasan flatfoot. Dari bidang AP, terpilih foto
talonavicular coverage angle, dan anteroposterior talus-first
metatarsal angle. Sedangkan dari bidang lateral, terpilih calcaneal
pitch angle, dan lateral talus-first metatarsal angle (Davids,
2005, Lee, 2010, Park et al., 2013).
Talonavicular (APTN) coverage angle merupakan sudut yang
dibentuk antara permukaan artikular anterior talus dengan permukaan
artikular proksimal navikular. Sudut ini mencerminkan seberapa
besar subluksasi tulang navikular terhadap tulang talus. Semakin
besar sudut ini menunjukkan semakin besar terjadinya abduksi pada
forefoot. Sedangkan anteroposterior talus-first metatarsal (AP-1
MT) angle dibentuk oleh permukaan artikular anterior talus dengan
garis axis longitudinal tulang metatarsal pertama (gambar 7)
(Davids, 2005, Lee, 2010, Park et al., 2013).
Calcaneal pitch angle merupakan sudut yang dibentuk oleh
permukaan inferior yang menghadap ke anterior dari tulang kalkaneus
dengan bidang horizontal. Pengukuran ini merupakan yang paling
mudah diantara pengukuran sudut yang lain. Sedangkan lateral
talus-first metatarsal (lateral-1 MT) angle dibentuk oleh garis
yang melalui titik tengah kaput dan neck talus dengan garis
longitudinal pada axis metatarsal pertama (gambar 7). Lateral
Talus-first metatarsal angle sering disebut juga dengan Mearys
angle. Sudut ini menunjukkan seberapa besar hilangnya arkus
medialis, sehingga Mearys angle merupakan pengukuran radiologis
paling familiar untuk flatfoot. Menurut Park et al., sudut-sudut
diatas memiliki reliabilitas dan validitas yang sangat baik, dengan
bias antar observer yang cukup rendah (Davids, 2005, Lee, 2010,
Park et al., 2013). Untuk nilai normal dan batasan flatfoot tertera
dalam tabel 2.
Gambar 7 : Pengukuran Radiologis pada Flatfoot : APTN coverage
angle (A), AP Talo-1 MT angle (B), Calcaneal pitch angle (C), dan
Lateral Talo-1 MT angle (D)(Park et al., 2013)
Tabel 2 : Parameter pengukuran radiologis pada
flatfootParameterNilai normal (derajat)Nilai pada flatfoot
APTN coverage0 7> 7
AP Talo-1MT0 10> 10
CP17 32< 17
Lat Talo-1MT 0 4> 4
(Park et al., 2013)BAB IV
DISKUSI
4.1 Patogenesis Terjadinya FlatfootTeori yang paling banyak
dianut oleh para ahli mengenai dasar terjadinya flatfoot adalah
teori kelemahan ligamen (ligament laxity). Dalam teori tersebut
dijelaskan bahwa susunan ligamen pada kaki berperan membentuk arkus
medialis. Ligamen yang paling berperan ada 3, yaitu ligament
interosseus, kalkaneonavikular, dan kalkaneokuboid. Kelemahan dari
ligamen ini menyebabkan subtalar dan talonavikular joint mengalami
ketidakstabilan. Ketidakstabilan pada kedua joint tersebut
menyebabkan eversi pada saat awal fase berjalan, dan inversi pada
akhir fase berjalan. Gerakan eversi dan inversi ini seharusnya
tidak terjadi pada kaki normal. Ketidakstabilan ini pada awalnya
dikompensasi oleh otot-otot intrinsik pada kaki. Kompensasi ini
membutuhkan otot-otot intrinsik bekerja lebih keras. Aktivitas otot
intrinsik yang berlebihan ini yang dapat menyebabkan keluhan pada
flexible flatfoot seperti nyeri dan mudah lelah saat berjalan jauh.
Namun, dalam waktu yang cukup lama, otot-otot ini tidak mampu lagi
mengkompensasi, sehingga terjadi kelainan anatomi tulang pada
flatfoot (Harris, 2004, Mosca, 2010, Shih, 2012).Arkus medialis
pada anak-anak biasanya mulai tampak bersamaan dengan terjadinya
resolusi pada lemak subkutan pada kaki anak. Sebagian lemak pada
bantalan kaki anak-anak akan mengalami atrofi saat berusia diatas 5
tahun. Fulford juga mengatakan pada penelitiannya bahwa pengukuran
sudut talo-metatarsal semakin mengecil pada usia anak sekitar 8
tahun. Dalam pengamatannya, Herring berpendapat bahwa arkus
medialis mulai terbentuk pada anak-anak seiring dengan peningkatan
fungsi dari ligamen dan otot kaki saat anak mulai berjalan. Hal ini
sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Mosca bahwa salah satu
teori yang menyebabkan terjadinya flatfoot adalah teori kekuatan
otot dan ligamen penyusunnya (Herring, 2008, Mosca, 2010, Shih,
2012)4.2 Teori Koreksi Spontan Flatfoot terhadap UmurPada tahun
2013, Park et al. mempublikasikan sebuah penelitian tentang koreksi
spontan flatfoot terhadap umur anak-anak. Penelitian tersebut
menggunakan sampel sejumlah 366 anak dengan flexible flatfoot
dengan batasan umur 15 tahun. Dari penelitian tersebut didapatkan
bahwa nilai koreksi APTN coverage angle, AP talus-first metatarsal
angle, dan lateral talus-first metatarsal angle berturut-turut
sebesar 1,7, 2,1, dan 0,7 pertahunnya. AP talus-first metatarsal
angle sangat merupakan pengukutan yang paling sensitif koreksinya
terhadap umur (gambar 8). Sedangkan koreksi spontan dari calcaneal
pitch angle didapatkan hasil yang tidak signifikan. Besar koreksi
spontan pengukuran radiologis antara laki-laki dan perempuan tidak
didapatkan perbedaan bermakna. Dari penelitian tersebut dapat
disimpulkan bahwa umur sangat berpengaruh terhadap perkembangan
koreksi spontan flatfoot seseorang. Oleh karena itu, Sung et al.
menganjurkan evaluasi foto radiologis setiap 3 tahun pada anak
dengan flatfoot (Lee, 2010, Kellermann, 2011, Park et al., 2013,
Sung et al, 2013)
Gambar 8 : Koreksi spontan sudut AP Talo-1 MT pada anak usia
0-15 tahun (Park et al., 2013)
4.3 Rekomendasi Pengukuran Flatfoot
Tidak semua pengukuran radiologis yang dijelaskan diatas sesuai
untuk kelompok umur anak-anak. Pada beberapa kelompok umur, hanya
beberapa pengukuran saja yang menghasilkan nilai yang bermakna.
Contohnya untuk APTN coverage angle, tidak bisa diterapkan untuk
semua kelompok umur karena terjadinya ossifikasi pada tulang
navikular. Pada laki-laki, osifikasi navikular terjadi pada usia 3
tahun, sedangkan pada perempuan terjadi pada usia 2 tahun.
Sedangkan untuk mengukur APTN coverage angle, tulang navikular
harus sudah mengalami osifikasi, karena pada pengukurannya,
permukaan artikular pada sisi talar tulang navikular harus
teridentifikasi. Sehingga, APTN coverage angle hanya bermakna pada
usia diatas 7 tahun karena osifikasi tulang navikular berlangsung
selama 3-4 tahun (Davids, 2005, Evans, 2009, Park et al.,
2013).
Menurut penelitian yang dilakukan Moraleda pada tahun 2011, APTN
coverage angle merupakan satu-satunya pengukuran yang dapat
membedakan keluhan flatfoot apakah akan berkembang menjadi yang
simtomatik atau asimtomtik. Sedangkan indikasi terapi pembedahan
pada flatfoot adalah adanya keluhan yang menetap pada anak.
Sehingga, sudut ini merupakan yang terbaik untuk digunakan sebagai
landasan dalam melakukan tindakan pembedahan dibandingkan ketiga
sudut lainnya (Moraleda, 2011, Park et al., 2013).
Pengukuran AP dan lateral Talo-1 MT angle juga tidak dapat
diterapkan pada semua kelompok umur. Hal ini dikarenakan pada
maturitas tulang pada anak-anak baru baru selesai pada usia diatas
10 tahun. Setelah terjadinya maturitas pada tulang, bentuk tulang
akan mengalami perubahan cukup pesat. Perubahan bentuk dari tulang
pada akhirnya juga akan mempengaruhi susunan dan persendian antar
tulang tersebut, termasuk pengukuran sudut antar tulang. Hal inilah
yang menjadi landasan mengapa pengukuran AP dan lateral-1 MT angle
sebaiknya diukur pada usia anak diatas 10 tahun (Davids, 2005, Lee,
2010, Park et al., 2013).
Calcaneal pitch angle merupakan pengukuran yang paling mudah
dilakukan dibandingkan ketiga cara lainnya dalam pengukuran
flatfoot. Bahkan, menurut penelitian yang dilakukan oleh Davids et
al., dan Lee et al., pengukuran ini memiliki reliabilitas yang
cukup tinggi. Begitu juga dengan penelitian yng dilakukan oleh Park
et al., metode pengukuran ini memiliki nilai reliabilitas
interobserver yang paling tinggi diantara metode pengukuran
lainnya. Namun, menurut Park et al., pengukuran ini tidak memiliki
nilai yang signifikan terhadap terjadinya koreksi spontan pada
flatfoot. Sehingga pengukuran ini dianjurkan sebagai prioritas
terakhir dibandingkan ketiga pengukuran lainnya (Davids, 2005, Lee,
2010, Park et al., 2013).4.4 Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi
Flexible flatfoot dapat merupakan sebuah kelainan yang terjadi
sendiri dan dapat juga bersamaan dengan kelainan yang lain.
Flexible flatfoot yang terjadi bersamaan dengan kelainan yang lain
dapat berupa generalized ligamentous laxity, kelainan neurologis,
kelainan muskular, serta kelainan kolagen dan genetik. Oleh karena
itu diperlukan pemeriksaan yang menyeluruh mulai dari anamnesis
yang meliputi riwayat keturunan, riwayat trauma, umur, gejala
penyerta, dan akitivitas maksimal yang dapat dilakukan. Begitu juga
pada pemeriksaan fisik, tidak hanya beriorientasi di daerah ankle
saja, namun juga dilakukan pemeriksaan menyeluruh yang meliputi
lower limb alignment, range of motion (ROM), kekuatan otot, dan
pemeriksaan neuromuskular (Chang, 2010, Metcalfe, 2011, Shih, 2012,
Halabchi, 2013). Kelainan umum dan jenis penyakit yang sering
menjadi penyebab flexible flatfoot dijelaskan dalam tabel 3.Tabel 3
: Etiologi Flexible Flatfoot
No.Kelainan UmumJenis penyakit
1Obesitas-
2NeurologisCerebral palsy
Hipotonia
3MuskularMuscular dystrophy
4GenetikOsteogenesis imperfecta
Marfan syndrome
Down syndrome
5KolagenEhlers-Danlos
6BiomekanikAnkle equinus varus
Ankle equinus valgus
(Halabchi, 2013)Setelah pemeriksan fisik dilakukan secara
lengkap, diperlukan pemeriksaan radiologis berupa X-ray, CT Scan,
dan MRI. Jenis pengukuran dalam pemeriksaan X-ray sudah dijelaskan
dalam Bab Batasan Flatfoot. Pemeriksaan CT Scan juga merupakan Gold
Standard Diagnosis dari flatfoot. Dengan CT Scan dapat ditemukan
adanya Tarsal Coalition, maupun secondary joint disease. Bentuk
kelainan dari tulang juga terlihat lebih jelas dengan CT Scan
daripada foto X-ray biasa. MRI juga kadang diperlukan dalam
diagnosis flatfoot, utamanya yang membutuhkan tindakan pembedahan.
Karena dengan MRI dapat ditemukan kelainan yang lainnya yaitu
adanya kelainan otot tibialis posterior dan tendon peroneus. Jika
pada flexible flatfoot disertai kelainan seperti di atas, tentunya
diperlukan tindakan pembedahan yang lebih agresif karena
ketidakstabilan otot penyusun ankle (Chen, 2010, Halabchi et al.,
2013, Park et al., 2013).
Menurut Halabchi et al., ada banyak faktor yang mempengaruhi
flatfoot dan meningkatkan resiko terjadinya flatfoot. Laki-laki
memiliki resiko terjadinya flatfoot dua kali lebih besar daripada
wanita. Begitu juga faktor obesitas. Anak-anak dengan berat badan
berlebih atau obesitas, memiliki kemungkinan terjadi flatfoot lebih
besar dibanding anak-anak dengan berat badan kurang atau normal.
Dan anak-anak dengan ligamentous laxity, memiliki kemungkinan
terjadinya flatfoot lebih besar dikarenakan kegagalan pembentukan
arkus medialis (Chang, 2010, Halabchi et al., 2013).4.5 Tatalaksana
FlatfootDari berbagai fakta dan teori tentang patogenesis yang
sudah dibahas diatas, dijelaskan bahwa sebenarnya tidak ada tempat
untuk terapi profilaktik pada flexible flatfoot, yang berupa
penggunaan sepatu maupun alat orthosis lainnya pada masa anak-anak.
Demikian pula penelitian berikutnya menjelaskan tidak ada perbedaan
signifikan pada anak-anak yang menggunakan alat orthosis maupun
tidak dalam mencegah terjadinya flatfoot saat mereka dewasa. Bahkan
Harris dan Beath telah melakukan studi pada 3600 tentara di Kanada
dan mengatakan bahwa ada atau tidaknya arkus medialis pada tentara
tidak berkorelasi dengan disabilitas maupun penurunan fungsi saat
mereka bertugas, bahkan sekalipun sudah terjadi kontraktur dari
tendon achiles (Herring, 2008, Metcalfe, 2011, Halabchi,
2013).Menurut Halabchi et al., terapi pada flatfoot berdasarkan
pembagian flexible flatfoot, yaitu simtomatik atau asimtomatik.
Jika simtomatik, maka pemeriksaan dilakukan saat itu juga meliputi
X-ray, CT Scan dan MRI. Jika hasil pemeriksaan radiologi abnormal,
dokter umum wajib merujuk ke dokter ahli bedah tulang. Namun jika
normal, hanya membutuhkan terapi konservatif. Sedangkan untuk
flexible flatfoot asimtomatik, dibuat batasan umur anak berupa 8
tahun. Karena menurut Halabchi, 8 tahun merupakan titik tolak
kelainan flexible flatfoot dapat berkembang menjadi normal atau
menetap. Jika umur anak kurang dari 8 tahun, dibutuhkan evaluasi
dan follow up sampai dengan umur 8 tahun atau sampai timbul
keluhan. Sedangkan jika umur anak lebih dari 8 tahun, terapi
konservatif dapat dilakukan (Herring, 2008, Halabchi, 2013, Sung,
2013). Alur terapi diatas dijelaskan sebagaimana dalam gambar
9.
Gambar 9 : Alur Tatalaksana Flexible Flatfoot (Halabchi,
2013)
A. Terapi Konservatif
Sepatu ortopedik, termasuk dengan berbagai macam modifikasi
tumit, cetakan lengkungan tumit, dan ortosis lainnya, serta
penyokong arkus medialis, secara tradisional telah dikenal sebagai
salah satu metode terapi. Meskipun beberapa penelitian berpendapat
bahwa metode terapi ini dapat mengembalikan arkus medialis pada
keadaan normal dan mengurangi tekanan yang bersifat patologik pada
area kaki yang menopang beban tubuh, namun penelitian dengan metode
kontrol gagal untuk menunjukkan pengaruh terapi modifikasi ini
terhadap perkembangan ataupun pengembalian dari arkus medialis
(Herring, 2008, Metcalfe, 2011, Nemeth, 2011).Pada kasus flatfoot
dengan gejala, ortosis yang berfungsi sebagai bantalan arkus
medialis mungkin memiliki manfaat bagi penderitnya. Gejala-gejala
tipikalnya adalah seperti rasa nyeri dan lelah pada daerah arkus,
serta kram di malam hari. Sebagai tambahan, untuk latihan
peregangan dan pelurusan otot-otot, sepatu yang didesign untuk
berlari memiliki kegunaan untuk menyokong tumit dan arkus medialis
sehingga pemakaian sepatu inipun lebih dapat diterima secara luas
(Herring, 2008, Nemeth, 2011).Terkadang pada kasus yang agak
kompleks sudah terjadi kontraktur pada tendon achiles. Jika hal ini
sudah terjadi, maka peregangan secara manual dapat dilakukan baik
oleh orang tua maupun oleh anak itu sendiri, jika anak sudah cukup
mengerti dan kooperatif terhadap tindakan terapi tersebut (gambar
10) (Herring, 2008, Nemeth, 2011, Sung, 2013).
Gambar 10: Latihan untuk mengobati flatfoot. A. Peregangan
manual dengan sendi lutut ekstensi dan inversi dari hindfoot.
Pengulangan beberapa kali dalam sehari dapat dianjurkan; B.
Peregangan secara pasif dari surae triceps. Perhatikan bahwa kaki
dalam kondisi inversi, sendi lutut dalam kondisi ekstensi dan tumit
tetap harus menyentuh lantai (Herring, 2008).B. Terapi
Pembedaan
Pembedahan dilakukan apabila didapatkan keadaan sebagai berikut:
1. Terapi konservatif gagal, disertai keluhan nyeri yang menetap
saat aktivitas sehari-hari.2. Adanya kekakuan / kontraktur tendon
achiles.
3. Ketidaknyamanan pasien melakukan aktivitas tertentu akibat
kondisi flexible flatfoot yang menetap (Herring, 2008, Chen, 2010,
Nemeth, 2011).Beberapa pilihan tindakan pembedahan telah
direkomendasikan oleh beberapa ahli, antara lain:1. Release soft
tissue dan rekonstruksi arkus medialis2. Bony procedure, meliputi
fusi beberapa sendi atau osteotomi untuk membentuk arkus medialis
dan mengembalikan kelainan anatomi pada tulang (Herring, 2008,
Metcalfe, 2011, Halabchi, 2013).DAFTAR PUSTAKABaumhauer, J. Anatomy
and Biomechanics of Foot. Greene: Netters Orthopaedics, 1st ed;
2006:659-662
Chang, J., Wang, S., Kuo, C. Prevalence of Flexible Flatfoot in
Taiwanese School-Aged Children in Relation to Obesity, Gender, and
Age. Eur J Pediatr:2010;447-52
Chen, Y., Lou, S., Huang, C., Su, FC. Effects of Foot Orthoses
on Gait Patterns of Flat Feet Patients. Clin Biomech (Bristol,
Avon) 2010;265-70
Davids, J., Gibson, T., Pugh, L. Quantitative Segmental Analysis
of Weight Bearing Radiographs of The Foot and Ankle for Children:
Normal Alignment. J Pediatr Orthop:2005;769-76
Evans, A., Nicholson, H., Zakarias, N. The Pediatric Flatfoot
Proforma (p-FFP): Improved and Abridged Following A
Reproducibility. J Foot Ankle Res:2009;2-25
Halabchi, F., Mazaheri, R., Mirshahi, M., Abbasian, L. Pediatric
Flexible Flatfoot; Clinical Aspects and Agorithmic Approach. Iran J
Pediatr: 2013;247-260
Harris, E., Vanore, J., Thomas, J., Kravitz, S., Mendelson, S.,
Mendicino, R. et al. Diagnosis and Treatment of Pediatric Flatfoot.
The Journal of Foot & Ankle Surgery 2004: Vol.43;341-370
Herring, A. Flexibel Flatfoot. Tachdjian's Pediatric
Orthopaedics (4th ed.): 2008Hestiyarini, S. Flatfoot (Pes Planus).
Universitas Mulawarman : 2013
Katz, M., Davidson, R., Chan, P., Sullivan, R. Plain
Radiographic Evaluation of the Pediatric Foot and Its Deformities.
Department of Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania
UPOJ:1997;30-39
Kellermann, P. et al. Calcaneo-Stop Procedure For Paediatric
Flexible Flatfoot. American Orthop Trauma Surg.
2011;131;1363-1367
Lee, K., Chung, C., Park, M., Lee, S., et al. Reliability and
Validity of Radiographic Measurement in Hindfoot Varus and Valgus.
J Bone Joint Surg Am:2010;2319-27
Luhmann, J., Espandar, R., Schoenecker, PL. Painful Idiopathic
Rigid Flatfoot in Children and Adolescents. Foot Ankle Int.
2000;21(1):59-66
Mann R, Inman V.T. Phasic Activity of Intrinsic Muscles of the
Foot. J Bone Joint Surg Br 35:75-82.
Metcalfe, S., Bowling, F., Reeves, N. Subtalar Joint
Arthroereisis in The Management of Pediatric Flexible Flatfoot: A
Critical Review of The Literature. Foot Ankle Int 2011;1127-39
Moraleda, L., Mubarak, S.J. Flexible flatfoot: differences in the
relative alignment of each segment of the foot between symptomatic
and asymptomatic patients. J Pediatr Orthop: 2011; 421-8
Morrissy, R. T., & Weinstein, S. L. 2006. Lovell's &
Winter Pediatric Orthopaedics (6th ed.). Lippincott Williams &
Wilkins
Mosca Vincent. Flexible Flatfoot in Children and Adolescents. J
Child Orthop. 2010;107-121
Murley, G., Menz, H., Landorf, K. A Protocol For Classifying
Normal And Flat Arched Foot Posture For Research Studies Using
Clinical And Radiographic Measurements. Jornal of Foot and Ankle
Research 2009;2:22.
Nemeth, B. The Diagnosis and Management of Common Childhood
Orthopedic Disorders. Curr Probl Pediatr Adolesc Health
Care:2011;2-28
Netter, F., Ankle and Foot. Atlas of Human Anatomy: 5th
ed;2006.
Panchbhavi, V. Foot Bone Anatomy. Medscape: 2013
Park, M., Kwon S., Lee, S., Lee, K., Kim, T., Chung, C., et al.
Spontaneous Improvement of Radiographic Indices for Idiopathic
Planovalgus with Age. Journal of Bone and Joint Surgery.
2013;e193(1)
Patel, M. Pes Planus. Radiopaedia.org. 2012
Pfeiffer, M., Kotz, R., Ledl, T., Hauser, G., Sluga, M.
Prevalence of Flat Foot in Preschool-Aged Children. Pediatrics.
2006;118(2):634-639
Shih, Y., Chen, C., Chen, W. Lower Extremity Kinematics in
Children With and Without Flexible Flatfoot: A Comparative Study.
BMC Musculoskelet Disord:2012;13-31 Sung, K., Chung, C., Lee, K.,
Lee, S., Park, M. Calcaneal Lengthening for Planovalgus Foot
Deformity in Patients With Cerebral Palsy. Clin Orthop Relat
Res:2013;1682-1690
Yeager, D., & Baronofsky, H. Evaluation and Surgical
Management of Fexible Pediatric Flatfooot. Orthotics &
Biomechanic:2010
25
