PRURIGO NODULARISI. PENDAHULUANPrurigo nodularis ( PN ) adalah
kondisi kulit yang terdapat benjolan yang kering dan keras
terbentuk pada kulit yang terasa sangat gatal. PN terasa gatal
terus-menerus, terutama pada malam. Pada umumnya gatal berakhir
ketika PN digaruk sampai ke titik perdarahan atau nyeri.1Nodul
picker, liken simpleks kronis, neurodermatitis sirkumskripta, liken
corneus obtusus merupakan nama lain dari prurigo nodularis yang
berbentuk nodular atipik. Pada 1909, Hyde dan Montgomery pertama
kali menggambarkan prurigo nodularis sebagai nodul yang gatal di
permukaan ekstensor ekstremitas bawah pada wanita usia pertengahan.
Ada pula sumber yang menyebutkan prurigo nodularis merupakan
penyakit kulit inflamasi kronik, pada orang dewasa, ditandai oleh
adanya nodus kutan yang sangat gatal, terutama terdapat di
ekstermitas bagian ekstensor (lengan atau tungkai). 2,3 Penyakit PN
tergolong penyakit yang sulit disembuhkan dan sering terdapat bekas
luka yang ditemukan di dekat luka lama. PN cenderung berada di
daerah yang paling mudah dicapai seperti lengan , bahu, leher dan
kaki. Mungkin ditemukan hanya beberapa atau bisa juga mencapai
puluhan.1
Sebenarnya hasil akhir PN adalah luka yang dihasilkan karena
proses menggaruk yang menyebabkan saraf kulit meneba saat
dirangsang, saraf mengirimkan sinyal gatal yang luar biasa ke otak.
Menggaruk dapat diibaratkan seperti "latihan" untuk saraf dan
berlangsung bertahun-tahun.1
II. EPIDEMIOLOGIPrurigo nodularis ini muncul pada pasien yang
memiliki kondisi-kondisi tertentu sebagai pemicu, namun belum ada
survei terhadap prevalensi pada populasi umum. Dapat ditemukan pada
semua ras, ditemukan dalam jumlah besar pada wanita dibandingkan
dengan pria, walau belum ada dokumentasi mengenai hal tersebut.
Terutama pada usia pertengahan dan oarang yang lebih tua walaupun
dapat terjadi pada semua usia. Sekitar 80 % pasien memiliki riwayat
personal/keluarga terhadap dermatitis atopi, asma, atau demam
(prevalensi hanya 25 % pada populasi umum ). 2,3,4,5Prurigo
nodularis bersifat jinak dan tidak meningkatkan angka kematian,
namun angka kesakitan tidak akan berkurang jika tidak diobati
dengan, bahkan untuk yang sudah diobati sekalipun. Gatal yang
sangat parah pada permukaan tubuh menyebabkan pasien tidak dapat
bekerja secara maksimal dalam aktivitas sehari-harinya. Dalam
dokumentasi, Prurigo Nodularis dapat muncul pada populasi HIV atau
kondisi imunokompromais lain. Beberapa ditemukan dengan keganasan
internal dan gangguan fungsi ginjal yang parah.5
III. ETIOPATOLOGIKausa penyakit ini belum diketahui, walaupun
kondisi lain dapat menginduksi prurigo nodularis seperti kondisi
pada HIV (berhubungan dengan jumlah CD4 yang rendah) dan penyakit
imunodefisiensi lain, kolestasis, penyakit tiroid, polisitemia
rubra vera, uremia, penyakit Hodgkin, keganasan, penyakit hati,
gagal ginjal, anemia, gigitan serangga, memiliki kondisi alergi
seperti asma, dermatitis, atau demam atau memiliki keluarga yang
memiliki kondisi tersebut, dan penyakit psikiatri
(serangan-serangan gatal timbul bila terdapat atau mengalami
ketegangan emosional), meski beberapa penelitian terkini menyangkal
psikiatri sebagai penyebab dari prurigo nodularis. Sumber lain
mengatakan kaitan terjadinya prurigo nodularis dengan hepatitis C,
Mucobacteria, Helicobacter pylori ,dan Strongyloides stercoralis.
1,4,5,6Lockshin et al menghubungkan prurigo nodularis dengan Nevus
Becker, Torchia et al mengubungkannya dengan penyakit yang
berkaitan dengan IgA, kondisi autoimun, dan Sonkoly et al
menghubungkannya dengan sel T. Sumber lain menyatakan faktor pemicu
prurigo nodularis dapat berasal dari penyakit kulit lain, seperti
eksim, pemfigoid bulosa, dan dermatitis herpetiformis.1,4Trauma
mekanis kronis terhadap kulit menyebabkan penebalan pada kulit.
Penggarukan, penggosokan, dan penyentuhan yang berulang
menghasilkan plak atau likenifikasi nodular dan hiperkeratosis
hingga perubahan pigmen (hiperpigmentasi). Jika tidak ditangani
dengan baik, akan terjadi lesi ekskoriasi yang berskuama, krusta,
atau membentuk keropeng. Penjelasan dari rasa gatal masih belum
diketahui.5 Sel mast dan netrofil ditemukan lebih banyak
dibandingkan nilai normal pada prurigo nodularis, namun produk
degranulasi tidak meningkat. Eosinofil tidak meningkat, namun
produk granula protein (seperti protein dasar besar, protein kation
eosinofilik, dan neurotoxin derivat eosinofil) secara signifikan
mengalami peningkatan jumlah. Nervus papilar dermal dan sel Merkel
merupakan nervus sensoris yang ditemukan pada dermis dan epidermis,
keduanya mengalami peningkatan jumlah pada prurigo nodularis. Ini
merupakan reseptor neural terhadap rangsang sentuhan, temperatur,
nyeri, dan gatal. Gen kalsitonin yang berhubungan dengan peptida
dan nervus imunoreaktif substansi P dinyatakan meningkat pada kulit
dengan prurigo nodularis dibandingkan dengan kulit normal.
Neuropeptida ini akan memediasi inflamasi neurogenik kutaneus dan
pruritus. Interleukin 31, a sel T-derivat sitokin yang menyebabkan
pruritus berat dan dermatitis juga mengalami peningkatan.5Penyebab
prurigo nodular tidak diketahui. Tidak pasti apakah menggaruk
menyebabkan benjolan, atau benjolan muncul sebelum mereka tergores.
Alasan untuk benjolan, peradangan dan peningkatan aktivitas dan
ukuran saraf di kulit sedang diselidiki tetapi masih belum
diketahui. Hingga 80% dari pasien memiliki riwayat pribadi atau
keluarga dari dermatitis atopik, asma atau demam (dibandingkan
dengan sekitar 25% dari populasi normal). Prurigo nodular dapat
dimulai sebagai gigitan serangga atau reaksi bentuk lain dari
dermatitis. Ini telah dikaitkan dengan penyakit internal yang
termasuk anemia kekurangan zat besi, gagal ginjal kronis, gluten
enteropati, infeksi HIV dan banyak kondisi yang beragam
lainnya.7
Dalam beberapa kasus, prurigo nodular telah dikaitkan dengan
pruritus brachioradial, yang karena kompresi atau traksi saraf
tulang belakang. Teori ini mungkin menjelaskan mengapa pengobatan
lokal tidak selalu berhasil. Ada pula spekulasi mengatakan bahwa
prurigo nodularis luas juga dapat mengikuti sensitisasi dari saraf
tulang belakang dan bahwa nodul muncul karena menggaruk.7
IV. GEJALA KLINISLesi yang ditemukan berupa nodus atau papul.
Biasanya simetris, bersisik, hiperpigmentasi atau purpura, dan
keras. Dapat tunggal atau multiple, lebih besar dari 0,5 cm dan
kurang dari 2 cm (3-20 mm), ukurannya menetap, jarang membesar atau
mengecil, dan tidak spontan berubah. Jumlahnya semakin bertambah,
bisa mencapai ratusan. Lesi ekskoriasi biasanya datar, mencekung,
atau terdapat krusta diatasnya. Bila perkembangannya sudah lengkap,
maka lesi tersebut akan berubah menjadi verukosa atau mengalami
fisurasi Nodus awalnya dapat muncul di folikel rambut. Pola nodus
dapat berbentuk folikular. Pada prurigo nodularis, nodus terbentuk
sebelum rasa gatal muncul kemudian menjadi sangat gatal.
1,2,4,5,8,9
Gambar 2 Prurigo nodularis pada lengansumber:
http://www.danderm.dk/atlas/6-110-1.html
Rasa gatal dapat membuat sulit tidur saat malam dan menganggu
aktivitas saat siang. Dapat berdarah, luka, dan terinfeksi sekunder
jika terus menerus digaruk karena poses penyembuhan luka tidak
terbentuk. Faktor pemicu prurigo nodularis mencakup kondisi saraf
dan mental , mencakup fungsi hati dan ginjal, dan penyakit kulit
seperti eksim , pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. Pada
banyak pasien , penyebab sebenarnya tidak pernah ditemukan. Prurigo
nodularis dapat terjadi pada semua usia tetapi terutama pada orang
dewasa berusia 20-60 tahun. Jenis kelamin perempuan lebih
berpengaruh.1
Prurigo nodularis pada biasanya berukuran 1-3 cm, sering dengan
permukaan berkutil yang meninggi. Lesi awal mungkin mulai sebagai
kecil merah gatal benjolan. Pengerasan kulit dapat menutupi lesi
namun terjadi goresan lagi. Lesi yang lebih tua mungkin lebih gelap
atau lebih pucat dari kulit di sekitarnya. Kulit di antara nodul
sering kering. Gatal sering sangat terasa terus menerus, sering
selama berjam-jam, menyebabkan menggaruk kuat.1
Gambar 1 Prurigo nodularis pada bawah bibirSumber:
http://www.aocd.org/?page=PrurigoNodularis
Lesi prurigo nodularis biasanya berkelompok dan banyak tetapi
dapat bervariasi dalam jumlah 2-200. Prurigo nodulaisr cenderung
didistribusikan secara simetris. Mereka biasanya mulai pada lengan
bawah dan kaki, dan lebih buruk pada aspek bagian luar atau
ekstensor. Badan, wajah dan bahkan telapak tangan juga dapat
dipengaruhi. Kadang-kadang nodul prurigo yang paling jelas pada
daerah leher, bahu dan lengan atas.1
Nodul baru muncul dari waktu ke waktu, tetapi nodul yang ada
mungkin regresi spontan meninggalkan bekas luka. Prurigo nodularis
sering berjalan terus panjang dan dapat menyebabkan stres dan
depresi yang signifikan. Trauma mekanik kronis pada kulit
menyebabkan penebalan kulit proporsional dengan trauma. Menggosok
berulang, menggaruk, dan menyentuh (yang disebabkan oleh benda
asing atau self-induced) menghasilkan plak atau likenifikasi
nodular dan hiperkeratosis. Perubahan pigmen sering hasil dari
trauma berulang seperti pada kulit.1
Dengan prurigo nodularisis, seseorang merasa sangat gatal pada
titik-titik tertentu dan tidak dapat mengendalikan dorongan untuk
menggosok atau menggaruk pada tubuh tersebut. Kelainan atau
penjelasan untuk pruritus tidak diketahui mengapa terjadi pada
prurugo nodularis. Hasilnya krusta, nodular, hiperpigmentasi atau
lesi purpura dengan permukaan yang bersisik, eksoriasi, dan mungkin
berkulit.1
Studi imunohistokimia menunjukkan peningkatan jumlah serabut
saraf dermal di prurigo nodularis. Sensasi gatal diciptakan
terutama oleh saraf epidermal yang tak bermielin. Lesi pada prurigo
nodularis tidak begitu berpengaruh jika dilakukan biopsi kulit.
Hasil cenderung menunjukkan penurunan kepadatan saraf
intraepidermal, menunjukkan adanya neuropati kecil pada prurigo
nodularis. Studi lain menunjukkan bahwa sitokin Th2 terkait dengan
aktivasi STAT6 bersama dengan beberapa stimulus lainyang belum
diketahui yang mengaktifkan STAT3 bermain peran utama dalam
patogenesis prurigo nodularis.1
Gambar 3 Prurigo nodularis pada tangansumber:
http://www.idoj.in/viewimage.asp?img=IndianDermatolOnlineJ_2012_3_2_89_96698_u10.jpg
Gambar 4 Prurigo nodularis pada tubgkaisumber:
http://www.huidarts.com/huidaandoeningen/huidaandoeningen-o-p/prurigo-nodularis/
V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan penyaring darah (seperti
FBC, CRP, iron, U&Es, LFTs, TFTs, serum kalsium, dan glukosa)
untuk membantu deteksi adanya penyakit penyerta pada ginjal, hepar
atau penyakit metabolik dan infeksi yang berhubungan3b. Biopsi lesi
disarankan untuk eksklusi penyakit seperti karsinoma sel skuamosa,
infeksi mikrobakterial, infeksi jamur dan limfoma kutaneus. Biopsi
juga akan memperlihatkan peningkatan jumlah eosinofil untuk prurigo
nodularis1,3,9. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan, pertama
dapat ditemukan penebalan epidermis, sehingga tampak
hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau
disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak
teratur.4,5,9Kedua, ditemukan penebalan stratum papilaris dermis,
yang terdiri atas kumpulan serat kolagen kasar, yang arahnya tegak
lurus terhadap permukaan kulit (disebut sebagai collagen in
vertical streaks). 4,5,9Penemuan terakhir akan ditemukan sebukan
sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian
atas. Sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan
histiosit. Dapat muncul di seluruh bagian tubuh, namun yang
terbanyak muncul pada ekstermitas bagian ekstensor (lengan atau
tungkai), pada permukaan anterior paha, dan dapat pula timbul pada
batang tubuh; seperti punggung, bokong, dada, dan bahu. 4,5,9
c. Kultur pada lesi akan mengekslusi infeksi Staphylococcus10VI.
DIAGNOSISNodularis prurigo dapat didiagnosis secara klinis dengan
pemeriksaan visual, karena lesi yang ditemukan tergolong besar,
nodul kurang lebih simetris dengan rasa gatal. Ada beberapa kondisi
yang menyerupai prurigo nodularis seperti liken planus , psoriasis
, eksim. Pada pemeriksaan yang cermat, pengalaman klinis dan
dukungan dari laporan biopsi akan membantu menegakkan diagnosis
yang tepat .
VII. DIAGNOSIS BANDINGa. Liken Simpleks KronikLiken simpleks
kronik merupakan kelainan kulit yang disebabkan garukan yang
berlebihan pada kulit ditandai dengan adanya hiperpigmentasi,
likenifikasi, dan penebalan plak. Lokasi tersering adalah tengkuk
dan leher, daerah siku.11,13,14
Gambar 5. Liken simpleks kronisSumber:
http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html
b.KeratoakantomaPenyakit ini jarang pada badan, sering pada
daerah yang terpapar sinar matahari, seperti wajah, leher,
ekstremitas superior bagian dorsal. Lesi berwarna kulit sampai
kemerahan, terdapat nodul yang pada bagian tengahnya yaitu keratin
plug.2,15
Gambar 6. KeratoakantomaSumber:
http://kosmetolog-v-balakovo.ru/goods/KeRATOAKANTOMA-Udalenie-lazerom-v-Balakovo
c. Gigitan seranggaGigitan serangga biasanya berupa papul-papul
pruritik, berkelompok pada daerah yang digigit, khas tampak
pinpoint bleeding. Sering terdapat vesikel dan bula yang merupakan
reaksi dari gigitan serangga.16
Gambar 7. Lesi gigitan seranggaSumber:
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2012/03/22/tomcat-atau-paederus-sp-apa-dan-bagaimana-pengobatannya-448318.html
d. Liken planus hipertrofi Lichen planus adalah respon dari
kekebalan tubuh yang dimediasi oleh sel yang asalnya belum
diketahui. Ini dapat ditemukan dengan adanya penyakit kekebalan
tubuh lainnya, seperti kolitis ulserativa, alopecia areata,
vitiligo, dermatomiositis, morphea, lichen sclerosis, dan miastenia
gravis. Liken planus juga ditemukan terkait dengan infeksi virus
hepatitis C, hepatitis kronis aktif dan primary biliary
cirrhosis.12
Gambar 8. Liken planus hipertrofiSumber:
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2012/03/22/tomcat-atau-paederus-sp-apa-dan-bagaimana-pengobatannya-448318.htmlVII.
PENATALAKSANAANa. Promotif dan PreventifGatal merupakan rasa yang
paling dirasakan mengganggu pada kasus ini. Oleh karena itu, gatal
harus dicegah dengan menggunakan sarung tangan atau memotong kuku
agar garukan dapat dihindari atau berkurang.b. KuratifPengobatan
sulit karena intensitas gatal pasien menyebabkan pasien sering
pergi dari dokter ke dokter untuk mencari bantuan. Jarang ditemukan
satu pengobatan yang selalu efektif dan beberapa perawatan mungkin
perlu dicoba.Terapi Sistemik meliputi : Antihistamin oral diambil
pada malam hari untuk mengurangi gatal dan memungkinkan tidur.
Antihistamin standar biasanya tidak cukup membantu untuk kondisi
ini, tapi kadangn pengobatan dengan amitriptyline dapat nermanfaat.
Amitrityline biasanya digunakan sebagai antidepresan namun juga
memiliki efek antihistamin. Steroid oral juga diberikan sebagai
anti inflamasi seperti prednisolone.3Opiat reseptor antagonis,
seperti naltrexone, terbukti efektif mengatasi gatal3 Ada juga
retinoid sistemik, seperti acitretin, dapat menyusutkan nodus dan
mengurangi gatal. Naltrexone, antagonis opiat (ini melawan efek
narkotika morfin, heroin dan obat-obatan serupa), yang telah
dilaporkan untuk mengurangi rasa gatal di beberapa mata
pelajaran.7,9Ada beberapa jenis obat yang memberikan respon baik
pada manifestasi klinis berat, seperti makrolid, roxithromycin,
dikombinasikan dengan anti-fibroblas, tranilast. Gabapentin dapat
digunakan namun bersifat sedatif bagi pasien. Pada kasus yang
ditemukan infeksi staphylococcus, pemberian antibiotik terbukti
efektif. Horiuchi et al melaporkan perbaikan signifikan pada
Prurogo Nodularis dengan terapi antibiotik.3,9,17,18
Pengobatan topikal meliputi :Emolien penggunaan secara berkala
untuk mendinginkan dan menyejukkan kulit yang gatal; mentol atau
fenol dapat ditambahkan. Krim antihistamin; seperti Zonalon,
Pramoxine. Krim capsaicin dapat menghentikan gatal. Pemberian
diulang 4 6 kali per hari3,10.Steroid digunakan untuk meringankan
inflamasi dan gatal, dan untuk melembutkan nodus, biasanya topikal,
namun dapat diberikan intralesi atau oral. Responnya bervariasi.
Ultrapotent steroid topikal krim dapat pula diberikan untuk
meningkatkan efek obat, menerapkan bawah teroklusi dan tertutup
dengan plastik. Lesi kulit memberikan respons cepat terhadap
penyuntikan kortikosteroid intralesi. Biasanya dipakai suspensi
triamsinolon asetonid 2,5 sampai 12,5 mg per ml. Dosisnya 0,5,
sampai 1 ml per cm2 dengan maksimum 5 ml untuk sekali pengobatan.
Oinment coal tar kadang digunakan sebagai alternatif dari steroid,
Oinment calcipotriol terkadang lebih efektif dibandingkan dengan
steroid topikal1,3,6,7
Terapi penyinaran:Terapi sinar UVA dengan psoralen (PUVA) terapi
dilakukan 2 kali seminggu, selama beberapa minggu. Terapi sinar UVB
Dilakukan 2 3 kali dalam seminggu selama beberapa minggu.
Krioterapi; membekukan luka dengan cairan nitrogen dapat
menyusutkan nodus dan mengurangi gatal. Kasus yang parah dan
resisten dapat dikontrol dengan krioterapi (pembekuan luka dengan
semprotan nitrogen cair). Dalam beberapa kasus mungkin diperlukan
untuk mencari penyebab pasti PN, sayangnya ini adalah salah satu
kondisi yang sulit dan butuh tenaga yang ahli untuk penanganannya.
1,3,9
IX. PROGNOSISLesi tidak dapat membaik secara spontan. Keparahan
mungkin dapat berkurang dengan terapi namun cenderung menetap untuk
beberapa waktu. Penyakit ini bersifat kronis dan setelah sembuh
dengan pengobatan biasanya residif.X. KOMPLIKASIPrurigo nodularis
bersifat jinak. Namun, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan
gangguan fungsional dan kesakitan pada yang tidak ditangani dengan
baik. Beberapa lesi dapat menjadi hiperpigmentasi yang permanen dan
meninggalkan jaringan parut.3
XI. KESIMPULANPrurigo nodularis ( PN ) adalah kondisi kulit yang
terdapat benjolan yang kering dan keras terbentuk pada kulit yang
terasa sangat gatal . PN terasa gatal terus-menerus, terutama pada
malam hari , atau ketika menggunakan pakaian yang tidak sesuai.
Kausa penyakit ini belum diketahui, walaupun kondisi lain dapat
menginduksi Prurigo Nodularis.Lesi berupa nodus atau papul Biasanya
simetris, bersisik, hiperpigmentasi atau purpura, dan keras. Dapat
tunggal atau multiple. Lebih besar dari 0,5 cm dan kurang dari 2 cm
(3-20 mm), ukurannya menetap, jarang membesar atau mengecil, dan
tidak spontan berubah. Rasa gatal dapat membuat sulit tidur saat
maalam dan menganggu aktivitas saat siang, dapat berdarah, luka,
dan terinfeksi jika terus menerus digaruk.Nodularis prurigo dapat
didiagnosis secara klinis dengan pemeriksaan visual, karena ini
adalah besar , nodul kurang lebih simetris dengan rasa gatal . Ada
beberapa kondisi yang menyerupai Prurigo nodularis seperti Lichen
planus , psoriasis , eksim bahkan di kali. Pemeriksaan yang cermat
, pengalaman klinis dan dukungan dari laporan biopsi akan membantu
menegakkan diagnosis yang tepat.14
