BAB IPENDAHULUAN
Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah lawn tennis elbow
yang merujuk pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para
pemain tenis, istilah itu kemudian disingkat menjadi tennis elbow.
Namun menurut data epidemiologi terbaru, para penderita penyakit
ini mayoritas justru berasal dari orang-orang yang bukan pemain
tenis. (1)Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3%
dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain
tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tenis yang terkena penyakit
ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis elbow. Oleh
karena itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat,
sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tennis dan hal ini
didukung menurut data epidemiologi terbaru.(1)Dulu, tennis elbow
dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral, karena ada
dugaan bahwa inflamasi berperanan penting dalam timbulnya gejala.
Namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan istilah
tersebut kurang tepat, karena secara umum, ketika dilakukan
pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda-tanda
inflamasi, namun yang ada justru degenerasi angiofibroblast dan
kolagen-kolagen yang tersusun secara tidak beraturan. (1)Tendon
relatif hipovaskuler pada daerah proksimal hingga pada daerah
insersi tendon. Hipovaskularitas ini kemungkinan besar menjadi
predisposisi degenerasi tendon hipoksik, yang berimplikasi pada
etiologi tendinopati. Patologi primer tersering kelainan ini adalah
tendinosis pada tendon extensor carpi radialis brevis (ECRB) 1-2 cm
dari arah distal perlekatannya pada epikondilus lateral.(1)BAB
IIANATOMI DAN FISIOLOGISendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang
yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam
satu rongga sendi yang bersama-sama.(2)Pada dasarnya di dalam sendi
siku terdapat dua gerakan yakni flexi/extensi dan rotasi berupa
pronasi dan supinasi. Gerakan flexi dan extensi terjadi antara
tulang humerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasi dan
supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, sementara
itu radius juga berputar pada poros bujurnya sendiri. Sendi
radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura
radioulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar
distal terletak dekat pergelangan tangan.(2)
Gambar 1. Bagian Sendi Siku yang terkena pada Tennis Elbow.Sendi
siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu
ligamentcollateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii
menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada
gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot
triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas,
dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk
pergelangan tangan seperti otot extensor carpi radialis longus yang
berfungsi sebagai penggerak utama extensi sendi pergelangan tangan
dipersarafi oleh saraf radialis cabang saraf servikal 6 - 7, otot
extensor carpi radialis brevis,berfungsi sebagai penggerak utama
extensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf
radialis akar saraf servikal 6 servikal 7. (2)Tabel 1. Anatomi
otot-otot yang menyusun Lateral Compartement of the Elbow
(2)OtotFungsiOrigoInsersio
Extensor carpi radialis longusExtensi dan abduksi pergelangan
tanganAspek distal dari lateral supra-condylar ridge humerus Dan
septum intermuscular lateral Aspek dorsal dari basis tulang
metakarpal kedua
ECRBEktensi pergelangan tanganTendon extensor communis dari
epikondilus lateral humerusAspek dorsal dari basis tulang
metakarpal ketiga
Extensor digitorum communisEktensi pergelangan tangan, jari
kedua-jari kelima pada sendi MCP Tendon extensor communis dari
epikondilus lateral humerusDorsum jari kedua-jari kelima
Extensor carpi ulnarisExtensi dan adduksi pergelangan
tanganCaput humeral: Tendon extensor communis dari epikondilus
lateral humerus, caput ulnaris: aspek dorsal dari mid ulnaAspek
ulnar dari basis tulang metakarpal kelima
Extensor digitiminimiEktensi phalanx proximal jari kelima pada
sendi MCP dan membantu extensi pergelangan tanganTendon extensor
communis dari epikondilus lateral humerusArea dorsal jari
kelima
AnconeusMemperkuat kapsul sendi dan bertindak sebagai extensor
lemah pada elbowAspek posterior epikondilus lateral humerusAspek
radial olecranon dan ulna proksimal
SupinatorSupinasi lengan bawahCaput humeri: epikondilus lateral;
caput ulnaris: aspek lateral olecranon (krista supinator)Aspek
lateral dan anterior radius proksimal hingga medial
Gambar 2. Otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan
dengan origo tendon epikondilus lateral. CET= common extensor
tendon, ECRB= extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi
radialis longus, ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor
digitorum communis.
Gambar 3. Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL=
annular ligament, LUCL= lateral ulnar collateral ligament, RCL=
radial collateral ligament.Epikondilitis lateral berhubungan erat
dengan cedera kapsuler, penebalan serta robekan pada lateral ulnar
collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament (RCL).
Kompleks lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen
annular, ligamen accessory lateral collateral, dan LUCL. RCL
berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan bergabung
dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator.
Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar,
melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang
berbentuk corong. Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat
menyebabkan instabilitas radioulnar. Ligamentum accessory lateral
collateral membantu menstabilkan ligamentum annular namun
ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber ligamentum
accesory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral
ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna
melawan stres varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai
persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di sepanjang aspek
lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel krista
supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas
rotasi posterolateral elbow.(2)
BAB IIITENNIS ELBOW DEFINISITennis elbow merupakan salah satu
jenis overuse syndrome dan kondisi ini timbul sebagai akibat dari
extensi pergelangan tangan yang berlebihan. Nyeri siku dapat berupa
sebagai tennis elbow (lateral epicondylitis) ketika terjadi cedera
pada tendon bagian luar.(1)
Gambar 4. Group otot yang termasuk adalah otot ektensor
pergelangan tangan, terutama otot ektensor carpi radialis brevis
yang menimbulkan gejala pada tennis elbow ini.
Gambar 5. Robekan ligamentEPIDEMIOLOGIInsidensi tennis elbow
bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi umum dan kelainan
ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah
pemain tenis yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah
semua pasien tennis elbow. Oleh karena itu penggunaan istilah
tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya
justru bukan pemain tenis. (1,3,4)Jumlah pasien tennis elbow para
pria dan wanita sama banyaknya. Kelainan ini sering ditemukan pada
orang-orang berkulit putih, pada tangan yang dominan, dan
insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan
populasi puncak pada usia 30 hingga 50 tahun, serta usia rata-rata
penderitanya adalah 42 tahun. (1,3,4)
PATOFISIOLOGISelain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow
juga dapat terjadi karena trauma langsung. Kondisi ini sering
ditemukan pada para pemain tenis, terutama pada mereka yang tidak
profesional, dan belum memiliki teknik bermain tenis yang baik.
Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi repetitif pada
otot-otot extensor lengan bawah, terutama pada origo ECRB, yang
mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang
imatur, hingga menimbulkan tendinosis.(1)
Gambar 6. Gerakan backhand pada tenis yang menimbulkan tarikan
pada epikondilus lateral.
Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan
pada ECRB, posisi anatomi tendon ECRB yang langsung berhimpitan
dengan aspek lateral capitellum menyebabkan tendon tersebut mudah
mengalami abrasi berulang selama proses extensi elbow.
Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi dalam
proses degenerasi dan tendinosis.
Gambar 7 : A. Gambaran histologis tendinosis angiofibroplastic (
angiofibroblastic tendinosis) pada tennis elbow, terjadi
disorganisasi kolagen normal akibat invasi fibroblast. B. Tendon
normal.
Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan
berwarna abu-abu dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa
epikondilitis terjadi karena adanya proses inflamasi yang
melibatkan bursa humeral radial, synovium, dan ligamentum annular.
Pada tahun 1979, Nirschl dan Pettrone menemukan adanya
disorganisasi arsitektur kolagen normal akibat invasi fibroblast
yang berhubungan erat dengan respon reparatif vaskuler yang imatur,
yang disebut juga dengan istilah hiperplasia angiofibroplastik.
Proses itu kemudian dikenal dengan nama tendinosis
angiofibroplastik karena tidak ada satu pun sel radang yang
teridentifikasi. Karena inflamasi bukanlah faktor yang signifikan
dalam epikondilitis, maka istilah tendinosis merupakan istilah yang
paling tepat untuk menggambarkan tennis Elbow.
MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSISDari anamnesis, dapat diketahui
bahwa pasien tennis elbow datang ke dokter karena keluhan utama
nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio extensor.
Pada umumnya mereka berusia antara 20-50 tahun, dan mayoritas
berusia di atas 30 tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa onset
timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat
dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan
dominan) tanpa adanya trauma spesifik. (1,3,4)Onset gejala biasanya
timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan aktivitas extensi
pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala
terlambat timbul karena adanya robekan mikroskopik pada
tendon.(1,3,4)Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan
semakin memburuk ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah
pasien beristirahat. Pasien juga merasakan kondisi yang mengganggu
saat melakukan aktivitas tertentu seperti ketika pasien melakukan
pukulan backhand tenis atau menggunakan obeng secara
berlebihan.(5,6)Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten, dan
menjalar ke bawah melalui aspek posterior lengan bawah. Terkadang,
pasien dapat menentukan lokasi nyerinya di sekitar 1,5 cm dari
distal origo ECRB. Nyeri yang dialami oleh pasien bervariasi, mulai
dari yang paling ringan (seperti rasa mengganggu ketika melakukan
aktivitas berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat tangan
secara berulang-ulang), atau nyeri berat yang terpicu oleh
aktivitas sederhana seperti hendak mengambil dan memegang gelas
kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan penurunan
kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan
extensi pergelangan tangan. (1,3,4,5,6)Sekitar sepertiga kasus
tennis elbow berhubungan dengan aktivitas hidup sehari-hari.
Sehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan aktivitas sehari-hari
merupakan salah satu hal yang penting dalam menegakkan diagnosis.
Selain tennis, aktivitas lain juga dapat menimbulkan tennis elbow.
Aktivitas-aktivitas tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Aktivitas yang berhubungan dengan epikondilitis
lateralKegiatan atau OlahragaGerakkan
BermusikBisnis PertukanganPerlistrikanMekanikBisbolOlahraga
raketAngkat BeratBerlayarPolitikSekretariatBermain biolaMengangkat
tas yang beratMemalu atau memutar sekrupMemotong kabelGerakan
repetitifPitchingPukulan backhandMengunci siku ketika dalam posisi
extensiMendayungMenjabat tanganMengetik
PEMERIKSAAN FISIKINSPEKSIPada inspeksi, sulit untuk menegakkan
diagnosis tennis elbow karena biasanya tidak ditemukan adanya
hematoma maupun edema pada lateral elbow. Namun pada pasien tennis
elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atrofi otot-otot extensor.
Meskipun tidak mungkin menegakkan diagnosis tennis elbow hanya
dengan inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan ini sebab
jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain
pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan diagnosis
tennis elbow.(3)
PALPASIDari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif
yang dapat dilakukan antara lain:
1. Penekanan pada lateral elbowNyeri maksimal dapat timbul
ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal
origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak
ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.
(3)
Gambar 8. Tes penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis
tennis elbow. Nyeri akan timbul apabila penekanan dilakukan pada
daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus
lateral.
2. Tes MaudsleyPasien diminta untuk melakukan extensi jari
ketiga (jari tengah) tangan lalu pemeriksa menahan extensi tersebut
sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan menimbulkan
ketegangan pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif
terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral.
Bila positif, berarti pasien menderita tennis elbow. (1,3)
Gambar 9. Tes Maudsley.
3. Tes MillPemeriksa meminta pasien agar memflexikan elbow dan
pergelangan tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul
pada epikondilus lateral. Hasil positif bila pasien merasakan nyeri
pada epikondilus lateral. (1,3,4)
Gambar 10. Tes Mill. 4. Tes CozenPemeriksa menstabilisasi elbow
dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral. Lalu
pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan
bawah secara radial lalu pasien mengextensikan pergelangan tangan
sambil melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau
pemeriksa dapat memflexikan dan mengextensikan lengan bawah pasien
secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila
pasien menderita tennis elbow. (1,3,4)
Gambar 11. Tes Cozen.
5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)Pasien diminta untuk
mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian elbow
diextensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu
akan mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada
epikondilus lateral, berarti chair test positif dan itu salah satu
indikasi yang menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow.
(3,4)Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan
ROM pada bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range
of movements) dan uji krepitus sendi radiohumeral dilakukan untuk
mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau PIN entrapment.
(3,4)Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi
yang bermasalah.
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan radiologis biasanya dijadikan
alat diagnostik cadangan untuk kasus-kasus yang telah refrakter
terhadap terapi non-bedah, untuk mengeksklusi abnormalitas lain,
dan untuk memeriksa luasnya kerusakan tendon. Secara umum,
pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah X-ray, CT-scan,
MRI, dan USG.(1,3,4) 1. X-RayPemeriksaan X-ray biasanya dilakukan
dengan tujuan untuk mengeksklusi abnormalitas lain. Gambaran yang
dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray pada tennis elbow adalah
deposisi kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang berdekatan dengan
epikondilus lateral.
2. USGSensitivitas USG untuk mendiagnosis tennis elbow adalah
72-88%, sedangkan spesifisitasnya adalah 36-62,5%, namun ada juga
penelitian yang melaporkan bahwa spesifisitasnya mencapai 67-100%,
terutama untuk pasien-pasien yang simptomatik. Dari pemeriksaan
USG, diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon
extensor communis ditemukan salah satu gambaran berikut ini:
Robekan linear intrasubtansi Penebalan tendon Kalsifikasi
intratendinosus Iregularitas tulang pada yang berdekatan Fokal
hipoekoik regional Enthesophytes pada insersi tendon Cairan
peritendinosus
Gambar 12. Foto posisi elbow dan transducer pada evaluasi
US.
Gambar 13. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien
tennis elbow, tanda panah menunjukkan fokus hipoekoik linear yang
sesuai dengan robekan intrasubstansi.
Gambar 14. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien
tennis elbow, tanda panah yang atas menunjukkan tendon yang
mengalami kalsifikasi, sedangkan tanda panah yang bawah menunjukkan
iregularitas tulang yang dekat dengan tendon extensor communis.
Gambar 15. USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien
tennis elbow, tanda bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari
tulang yang disertai dengan cairan peritendinosus, sedangkan tanda
panah menunjukkan enterofit pada tulang.
3. MRI Posisi pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan
hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis tennis elbow dengan
menggunakan MRI. Apabila digunakan dengan tepat, maka MRI memiliki
sensitivitas sekitar 90-100% dalam mendiagnosis tennis elbow.
Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring
dengan tangan terabduksi, elbow di-extensi, dan pergelangan tangan
di-supinasi. Abnormalitas tendon dan ligamen sebaiknya diperiksa
dengan menggunakan densitas proton weighted dan T2-weighted fast SE
image (dengan atau tanpa saturasi lemak). Dengan pemeriksaan MRI,
kita dapat melihat penebalan serta robekan fokal pada tendon.
Gambar 16. MRI tennis elbow. (a) tanda panah menunjukkan robekan
full-thickness dan retraksi ECRB yang disertai dengan edema. (b)
tanda panah menunjukkan cairan peritendinosus pada origo ECRB.
DIAGNOSIS BANDINGAdapun diagnosis banding tennis elbow adalah:
(1,6)1. Sindrom radial tunnelPenyakit ini ditandai oleh adanya
nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah pasien melakukan
aktivitas berupa extensi siku atau rotasi lengan bawah secara
berlebihan. Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral,
hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar
empat jari ke arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar
menyingkirkan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan
elektromiografi.
2. Bursitis olekranonPada bursitis olekranon, biasanya gejala
diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan, sepsis atau riwayat
rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya efusi
sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral
kita tidak akan menemukan adanya tanda-tanda eritema. Pada bursitis
olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada
olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat
dilakukan penekanan pada epikondilus lateral.
3. Epikondilitis medial (golfer elbow)Pasien epikondilitis
medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering melakukan gerakan
flexi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada
epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan flexi dan supinasi,
berbeda dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh gerakan extensi
dan pronasi.
4. Penyakit-penyakit intra-artikuler seperti artritis, dan
osteokondritis dissecan pada capitelum.Penyakit-penyakit artikuler
biasanya ditandai oleh gejala kontraktur flexi (pasien sulit
melakukan extensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri sering
kali timbul di akhir gerakan extensi. Berbeda dengan epikondilitis
lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan flexi.
PENATALAKSANAANTerapi Fase AkutUntuk tennis elbow fase akut,
maka kita harus memberlakukan regimen R.I.C.E seperti halnya cedera
jaringan lunak lainnya. (1,3,5,6,7)Hal tersebut melibatkan
prosedur: Rest (istirahat) Ice (es) Compression (kompres) Elevation
(elevasi)
Gambar 17. Prosedur RICE untuk epikondilitis lateral.
Bila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat
melanjutkannya dengan:Terapi KonservatifTerapi konservatif yang
dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain:1. NSAID
(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)NSAID dapat digunakan
sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada banyak pilihan
NSAID yang dapat digunakan yakni diclofenac, naproxen, ibuprofen,
dan inhibitor siklooksigenase. Obat-obatan tersebut dapat digunakan
secara topikal maupun sistemik. Meskipun memiliki banyak golongan,
namun secara umum, profil khasiat NSAID hampir sama.(5)NSAID dapat
menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.
Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi, namun
berbagai penelitian telah membuktikan bahwa penggunaan NSAID dapat
mengurangi gejala tennis elbow. Namun penggunaan NSAID dalam jangka
panjang tidak dianjurkan karena adanya efek samping pada traktus
gastrointestinal dan ginjal.(6)2. KortikosteroidJenis
kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya
yang memiliki efek anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone
dan betamethasone. Dan pemberiannya harus dilakukan secara
intra-artrikuler untuk mengurangi efek sistemik.(6)
Gambar 18. Injeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral.
Triamcinolone dan betametahsone dapat menurunkan inflamasi
dengan cara menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan
memperbaiki permeabilitas kapiler. Banyak dokter yang lebih suka
menggunakan betamethasone karena agen ini tidak mengalami
kristalisasi ketika dicampurkan dengan sediaan anestetik yang bebas
paraben. (6)Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan
anestetik lokal; salah satu kombinasi yang sering digunakan adalah
0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc methylprednisolone.
3. VasodilatorVasodilator dapat diberikan pada pasien tennis
elbow karena agen ini dapat menstimulasi sintesis kolagen dan
membantu proses penyembuhan. Selain itu vasodilator dapat
mengurangi gejala nyeri. Vasodilator yang dianjurkan adalah
nitrogliserin transdermal. Obat ini dapat menyebabkan relaksasi
otot pembuluh darah dengan cara menstimulasi produksi guanosine
monofosfat intraseluler. (6,7)
4. BotulinumBotulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala
nyeri dengan cara memblokade pelepasan asetilkolin, sehingga
menimbulkan denervasi kimiawi pada sistem saraf simpatetik dan
perifer. Namun penggunaan botulinum harus dilakukan secara
hati-hati karena efek sampingnya dapat menimbulkan kelumpuhan pada
otot-otot pernapasan. (6)
5. Terapi FisikBanyak ahli yang menyarankan terapi fisik untuk
pasien-pasien tennis elbow dengan cara memberikan stressing pada
insersi ECRB melalui latihan gerakan eksentrik dan konsentrik.
Diharapkan dengan terapi ini maka akan terbentuk jaringan kolagen
yang padat pada area insersi ECRB, sehingga rasa nyeri akan
tereliminasi. (7)
Gambar 19. Latihan flexi elbow 90 (kontraksi konsentrik pada
otot-otot extensor pergelangan tangan).
Gambar 20. Latihan extensi elbow 180 (kontraksi eksentrik pada
otot-otot pergelangan tangan).
Terapi fisik seperti ini murah dan cukup efektif dalam mengatasi
gejala tennis elbow. Namun sebelum melakukan gerakan-gerakan
seperti itu, kita harus memberikan memberikan konseling pada pasien
mengenai adanya efek eksarsebasi nyeri ketika sedang melakukan
latihan. 6. Penggunaan Ortosis atau Bebat Counterforce
(Counterforce bracing)Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk
mengurangi gaya tension (tegangan) pada tendon extensor pergelangan
tangan, dan ortotik jenis ini lebih unggul dalam mengatasi tennis
elbow jika dibandingkan dengan bebat biasa. Bebat ini harus
diletakan kira-kira 10 cm di arah distal sendi elbow. Penggunaan
bebat counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis lateral,
dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman. Namun
beberapa ahli menganggap bahwa terapi ini tidak memberikan manfaat
sama sekali dalam mengatasi tennis elbow. Sejumlah penelitian
menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika
dibandingkan dengan terapi NSAID topikal dan injeksi
kortikosteroid. (6,7)
Gambar 21. Counterforce bracing.
Terapi PembedahanJika semua terapi konservatif gagal dalam
mengatasi tennis elbow, maka kita harus melakukan pemeriksaan
radiologis guna menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan lain yang
menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan terapi
pembedahan.(3)Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis
elbow, yakni operasi terbuka dan operasi dengan bantuan
arthroskopi. Operasi TerbukaOperasi terbuka merupakan jenis
pendekatan yang paling sering digunakan untuk mengatasi tennis
elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang dapat dilakukan
untuk mengatasi tennis elbow yakni: - teknik ablasi origo extensor
communis,- teknik melepaskan aponeurosis extensor dari epikondilus
lateral (Hohmann), - reseksi ligamentum orbikularis (Bosworth),-
denervasi sendi radiohumeral (Kaplan)- prosedur Nirschl
Prosedur Nirschl Prosedur Nirschl yang dimodifikasi merupakan
salah satu metode yang paling sering digunakan. Teknik ini memang
tidak bisa mengeksplorasi sendi radiohumeral, namun perdarahan pada
teknik ini lebih minimal, prosedurnya lebih singkat, dan biayanya
lebih murah.(3)
Gambar 22. Foto intraoperatif prosedur Nirschl. Tanda panah
menunjukkan adanya robekan pada origo ECRB. Diskolorisasi abu-abu
keputihan pada tendon mengindikasikan adanya degenerasi.
Prinsip utama prosedur Nirschl adalah memperpanjang origo
muskulofascial pada pergelangan tangan dan extensor jari tangan.
Prosedur ini diawali dengan memisahkan extensor digitorum brevis
dan extensor carpi radialis untuk memudahkan akses ke ECRB. Bagian
ECRB yang mengalami degenerasi dan sisi extensor digitorum brevis
yang ada di dekatnya dieksisi. ECRB yang telah dipotong tidak perlu
disambung kembali karena struktur ini didukung oleh perlekatan
fascia yang ada di dekatnya sehingga bisa mencegah retraksi distal.
Lalu kita membuat lubang di epikondilus, dan semua traksi spur
disingkirkan. Kemudian extensor carpi radialis longus dan extensor
digitorum communis diperbaiki, setelah itu luka ditutup.(3)
RehabilitasiSetelah menjalani pembedahan, terutama operasi
terbuka, tangan yang dioperasi harus diimobilisasi dengan
menggunakan bebat. Setelah 1 minggu, bebat dan jahitan dapat
dilepaskan. Jika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera
memulai latihan fisik dengan melakukan gerakan peregangan siku dan
mengembalikan flexibilitas siku. Latihan penguatan siku dapat
dimulai dalam 2 bulan setelah pembedahan. Sedangkan untuk latihan
atletik yang jauh lebih berat, biasanya akan dimulai dalam 4 hingga
6,minggu setelah operasi.(8)
Alur Penatalaksanaan Tennis Elbow
Gambar 22. Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut American
Family Physician. American Family Physician (AFP) merekomendasikan
suatu alur penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow. Bila
anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah konsisten dengan diagnosis
epikondilitis lateral, maka pendekatan terapi yang pertama kali
dianjurkan adalah pengendalian inflamasi dengan memberikan NSAID
topikal atau oral, modifikasi gaya hidup, koreksi biomekanik dan
implementasi latihan fisik. Untuk melakukan hal tersebut, kita
dapat mempertimbangkan penggunaan bebat counterforce.Jika gejala
tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat melanjutkan
terapi fisik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi
kortikosteroid selama latihan fisik berlangsung. Selama latihan
fisik ini, kita juga dapat menggunakan strategi terapi kontemporer
berupa penggunaan nitrogliserin topikal dan akupuntur. Apabila
gejala tennis elbow masih tetap bertahan, maka kita harus segera
merujuk pasien ke dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat
penanganan yang lebih lanjut. (6,7)
KOMPLIKASIKomplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan
terapinya, baik itu terapi konservatif maupun terapi pembedahan.
Penggunaan obat-obatan NSAID dan kortikosteroid dalam jangka
panjang dapat mengakibatkan gangguan hati, ginjal, dan traktus
gastrointestinal. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi setelah
pembedahan antara lain infeksi, penurunan ROM, serta
kekakuan.(1,4)
PROGNOSISAngka kesembuhan pasien dari penyakit ini cukup tinggi,
sekitar 95%, meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu,
epikondilitis lateral memiliki potensi menjadi masalah kronik
terutama jika tidak tertangani dengan baik. Untuk menurunkan resiko
kronik, maka pasien dianjurkan menjalani modifikasi aktivitas dan
koreksi biomekanik. (8,9)
BAB IVKESIMPULAN
Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan
kondisi ini timbul sebagai akibat dari extensi pergelangan tangan
yang berlebihan. Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1%
hingga 3% dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada
50% pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tenis yang terkena
penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis
elbow. Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama
banyaknya dengan usia rata-rata penderitanya adalah 42 tahun.
Manifestasi klinis nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke
regio extensor, timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu
berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan
(pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik. Pasien
mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk
ketika pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat.
Pengobatan pada Tennis elbow pada fase akut dapat diterapkan dengan
prinsip RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) seperti halnya
cedera jaringan lunak lainnya. Bila tindakan tersebut tidak juga
dapat mengurangi gejala, makan dapat dilakukan terapi konservatif
ataupun dapat dilakukan terapi pembedahan bila diperlukan.
Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik
itu terapi konservatif maupun terapi pembedahan. Angka kesembuhan
pasien dari penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%, meskipun tanpa
terapi pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Walrod BJ. Lateral epicondylitis. Medscape. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview. Accesed on
2012 July 29.2. Snell Richard S., Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa
Kedokteran. Edisi 6. EGC:2010.3. Surgeons AAOS. Tennis Elbow
(Lateral Epicondylitis). OrthoInfo. Available at:
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00068 . Accessed on 2009
July 31.4. Tegner WS. Tennis Elbow. London: The London Hospital;
1959.5. Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I. Diagnosis and treating
lateral epicondylitis. Canadian Family Physician. 1994 January;
46.6. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis:
Patho-genesis, Imaging, and Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1):
p. 167-184.7. Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK.
2000; 129.8. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D,
Pryde D, et al. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and
prevention. AJR. 2001 September; 40(5).9. Pluim BM, Staal JB,
Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and
prevention. Brit J Sports Med. 2006 January; 40: p. 415-423.32
