Referat THT ridho maulana.docx

8/17/2019 Referat THT ridho maulana.docx

1/16

Referat

RINITIS ALERGI

Oleh :

RIDHO MAULANA

NIM 1408465690

Pembimbin

!"# A$m%&%'i A!n%n( S)#THT*+L

+EPANITERAAN +LINI+ SENIOR ,AGIAN THT

-A+ULTAS +EDO+TERAN UNI.ERSITAS RIAU

RSUD ARI-IN A/HMAD PRO.INSI RIAU

PE+AN,ARU

015RINITIS ALERGI

I. DE-INISI


2/16

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi pada mukosa hidung yang

disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah

tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator

kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik.1 Definisi

menurut WHO ARIA ( Allergic Rinitis and its Impact on Asthma tahun !""#

adalah kelainan pada hidung dengan gejala rasa gatal$ rinore$ bersin%bersin

dan hidung tersumbat karena mukosa hidung terpapar alergen yang

diperantarai oleh Ig& yang dapat berhenti spontan atau dengan pengobatan.!$'$

II. EPIDEMIOLOGI

)opulasi rinitis alergi di dunia terus menerus meningkat dari *aktu ke

*aktu. Di seluruh dunia populasi rhinitis alergi men+apai 1"%!, -. Rinitis

alergi mempengaruhi ,"" juta orang di seluruh dunia$ terutama anak%anak dan

remaja. )enyakit ini mengganggu kegiatan dan produktiitas sehari%hari serta

menyebabkan kualitas hidup menurun. /ehingga sampai saat ini masih

merupakan penyakit yang mendapat perhatian khusus para penyelenggara

kesehatan termasuk di 0egara tropis seperti Indonesia. ,$

2umlah penderita dari rinitis alergi berariasi disetiap negara$ hal ini

dikarenakan adanya perbedaan geografi sehingga tipe dan potensi dari alergen

berbeda%beda. 3 Rinitis alergi sendiri tidak mengan+am ji*a ke+uali disertai

dengan asma yang berat dan anafilaksis sehingga morbiditas dari kondisi ini

dapat menjadi signifikan. Rinitis alergi sering berdampingan dengan

gangguan lain seperti asma$ dan dapat berhubungan dengan eksaserbasi

asma.

Rinitis alergi dapat terjadi pada semua ras. )realensi rinitis alergi

tampaknya berariasi antara penduduk dan budaya yang berbeda$ mungkin

karena perbedaan genetik$ faktor geografis atau perbedaan lingkungan

maupun faktor populasi yang lain.

Rinitis alergi dapat terjadi pada anak$ remaja dan de*asa muda

dengan onset rata%rata pada usia #%11 tahun$ tetapi rinitis alergi dapat mun+ul

pada usia lain. )ada #"- kasus$ rinitis alergi mun+ul pada usia !" tahun.

)realensi rinitis alergi telah dilaporkan menjadi tinggi "- pada anak%anak$

kemudian menurun dengan usia.

1


3/16

4erdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di R/ Hasan /adikin

4andung dari 13 pasien$ didapatkan insiden rinitis alergi paling tinggi pada

perempuan (,'$'- dibandingkan laki%laki ($3- dengan insiden tertinggi

pada kelompok usia 1#%' tahun (,!$3- dan berdasarkan pekerjaan$ insiden

tertinggi ditemukan pada sis*a atau mahasis*a (,'$'-. 4erdasarkan

klasifikasi ARIA%WHO sebagian besar pasien menderita rinitis alergi

persisten sedang%berat (,!$3-. 5ondisi komorbid ditemukan sebanyak

3'$3- pada rinitis alergi. Dengan komorbid tertinggi adalah konjungtiitis

(,6$6- kemudian asma (!$- urtikaria (!!$!-$ dan rhinosinusitis (6$-$

otitis media dan bronkitis kronik jarang yaitu ("$-.,

III. ANATOMI HIDUNG

7ntuk mengetahui penyakit dan kelainan hidung$ perlu diingat

kembali tentang anatomi hidung. Hidung terdiri dari hidung luar (nasus

e8ternus dan rongga hidung (+aum nasi. Hidung luar berbentuk piramid

dengan ujung bebas$ bagian%bagiannya dari atas ke ba*ah9 1. )angkal hidung$

!. 4atang hidung$ '. )un+ak hidung$ . Ala nasi$ ,. 5olumela$ . :ubang

hidung. Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang ra*an yang

dilapisi oleh kulit$ jaringan ikat$ dan beberapa otot ke+il yang berfungsi untuk

melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. 5erangka tulang terdiri dari 9

1. ;ulang hidung (os nasal$ !. )rosesus frontalis os maksila$ '. )rosesus

nasalis os frontal. 5erangka tulang ra*an terdiri dari beberapa pasang tulang

ra*an di bagian ba*ah hidung$ yaitu 9 1. /epasang kartilago nasalis lateralis

superior$ !. /epasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga

kartilago alar mayor dan$ '. ;epi anterior kartilago septum.

2


4/16


5/16

palatine. /edangkan bagian tulang ra*an adalah9 1. 5artilago septum (lamina

kuadrangularis dan !. 5olumela.

)ada dinding lateral terdapat buah konka. >ang terbesar dan

letaknya paling ba*ah ialah konka inferior$ kemudian yang lebih ke+il ialah

konka media$ lebih ke+il lagi adalah konka superior$ sedangkan yang terke+il

disebut konka suprema. 5onka suprema ini biasanya rudimenter. 5onka

inferior merupakan tulang sendiri yang melekat pada os maksila dan labirin

etmoid$ sedangkan konka media$ superior dan suprema merupakan bagian

dari labirin etmoid.

Diantara konka%konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga

sempit yang disebut meatus. ;ergantung dari letak meatus$ ada tiga meatus

yaitu$ meatus inferior$ medius$ dan superior. ?eatus inferior terletak di antara

konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. )ada

meatus inferior terdapat muara (ostium duktus nasolakrimalis. ?eatus

medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung.

)ada meatus medius terdapat muara sinus frontal$ sinus maksila dan sinus

etmoid anterior. )ada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka

superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus

sphenoid.

IV. PATO-ISIOLOGI

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang dia*ali

dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan tahap prookasi@ reaksi

alergi.Reaksi alergi terdiri dari ! fase yaitu Immediate Phase

AllergicReaction atau Reaksi Alergi ase Bepat (RAB yang berlangsung

sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan Late Phase

Allergic Reaction atau Reaksi Alergi ase :ambat (RA: yang berlangsung

!% jam dengan pun+ak %# jam (fase hiper%reaktifitas setelah pemaparan

dapat berlangsung sampai !%# jam.

;ahap sensitisasi adalah pada *aktu kontak pertama dengan alergen.

?akrofag atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen

Presenting Cell @ APC akan menangkap alergen yang menempel di permukaan

hidung. /etelah diproses$ antigen akan membentuk fragmen pendek peptida

4


6/16

dan bergabung dengan molekul H:A kelas II membentuk komplek peptida

?HB kelas II ( Major Histocompatibility Complex yang kemudian

dipresentasikan pada sel ; helper (;h". 5emudian sel penyaji akan melepas

sitokin seperti interleukin 1 (I:1 yang akan mengaktifkan ;h" untuk

berproliferasi menjadi ;h1 dan ;h!. ;h! akan menghasilkan berbagai stokin

seperti I: '$ I: $ I: , dan I: 1'. I: dan I: 1' dapat diikat oleh reseptornya

di permukaan sel limfosit 4$ sehingga sel limfosit 4 menjadi aktif dan akan

memproduksi imunoglobulin & (Ig&. Ig& di sirkulasi darah akan masuk ke

jaringan dan diikat oleh reseptor Ig& di permukaan sel mastosit atau basofil

(sel mediator sehingga kedua sel ini menjadi aktif. )roses ini disebut

sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. 4ila mukosa

yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama$ maka kedua

rantai Ig& akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pe+ahnya

dinding sel mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia

yang sudah terbentuk ( preformed mediators terutama histamin. /elain

histamin juga dikeluarkan 0e*ly ormed ?ediators antara lain prostaglandin

D! ()D

)latelet A+tiating a+tor ()A dan berbagai sitokin (I:'$ I:$ I:,$ I:$


7/16

hiperresponsif hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator

inflamasi dari granulnya seperti #osinophilic Cationic Protein (&D)$ Major

$asic Protein (?4) dan #osinophilic Peroxidase (&)O. )ada fase ini$

selain faktor spesifik (alergen$ iritasi oleh faktor non spesifik dapat

memperberat gejala seperti asap rokok$ bau yang merangsang$ perubahan

+ua+a dan kelembaban udara yang tinggi.

V. +LASI-I+ASI

Rinitis alergi dahulu diklasifikasikan menjadi rinitis alergi seasonal

(musiman yaitu yang mun+ul selama musim tertentu$ dan rinitis alergi

perennial (sepanjang tahun dengan gejala yang timbul intermiten atau terus%menerus$ tanpa ariasi musim$ jadi dapat ditemukan sepanjang tahun. 0amun

tidak semua penderita +o+ok kedalam klasifikasi tersebut.1 /aat ini digunakan

klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi WHO Initiati%e ARIA

(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma yaitu berdasarkan sifat

berlangsungnya dibagi menjadi 9

1. Intermitten (kadang%kadang

4ila gejala kurang dari hari dalam seminggu atau kurang dari minggu.

!. )ersisten@menetap

4ila gejala lebih dari hari dalam seminggu dan lebih dari minggu.

/edangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit$ rinitis alergi dibagi

menjadi9

1. Ringan

4ila tidak ditemukan gangguan tidur$ gangguan aktiitas harian$ bersantai$

berolahraga$ belajar$ bekerja dan hal%hal lain yang mengganggu.

!. /edang%berat

4ila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.

VI. ENIS*ENIS ALERGEN

4erdasarkan +ara masuknya$ alergen dibagi atas94

1. Alergen inhalan

Alergen yang masuk bersama dengan udara pernapasan$ misalnya

tungau debu rumah ( &' pteronyssins &' "arinae $'tropicalis$

6


8/16

ke+oa$ serpihan epitel kulit binatang (ku+ing$anjing$ rerumputan serta

jamur ( Aspergills Alternaria.

2. Alergen ingestan

Alergen yang masuk ke saluran +erna$ berupa makanan$ misalnya susu

sapi$ telur$ +oklat$ ikan laut$ udang kepiting dan ka+ang%ka+angan.

3. Alergen injektan

Alergen yang masuk melalui suntikan atau tusukan$ misalnya penisilin

dan sengatan lebah.

4. Alergen kontaktan

Alergen yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa$

misalnya bahan kosmetik dan perhiasan.

VII. -A+TOR RISI+O

aktor risiko terjadinya rinitis alergi meliputi9 paparan terhadap alergen

rumah tangga seperti he*an dan tungau debu rumah tangga dan uji kulit

tusuk positif$ ri*ayat atopi keluarga$ Ig& serum lebih tinggi dari 1"" I7@m:

pada anak di ba*ah usia tahun$ 6

VIII. DIAGNOSIS

Rinitis alergi dapat ditegakkan dari anamnesis$ pemeriksaan fisik$ dan

pemeriksaan penunjang sehingga dapat membantu dalam menegakkan

diagnosis namun harus dilakukan dengan benar.6

1. Anamnesis

)ada anamnesis pasien akan sering mengeluhkan gejala klasik dari rinitis

alergi9 bensin berulang$ rhinorrhea gatal pada hidung dan hidung tersumbat.6

Rinitis alergi juga sering disertai konjungtiitis alergi dengan gejala pada

umumnya yaitu gatal pada mata$ mata kemerahan serta berair. 5adang%

kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama atau satu%

satunya gejala yang diutarakan pasien. 1"

Anamnesis mengenai lingkungan sebaiknya fokus pada alergen yang

sering dan berpotensial menimbulkan alergi seperti pollen$ bulu binatang$

asap rokok dll. )enggunaan obat%obatan seperti beta)bloc*er $ acetylsalicylic

acid (A/A$ Anti inflamasi non%steroid$ AC# Inhibitor dan terapi hormon

7


9/16

serta penggunaan kokain dapat menyebabkan gejala rinitis dan oleh karena itu

pasien sebaiknya ditanya apakah saat ini sedang menjalani suatu pengobatan

atau baru%baru ini telah menjalani suatu pengobatan serta perlu juga

ditanyakan penggunaan obat%obatan seperti narkotika. )asien juga seharusnya

ditanyakan ri*ayat atopi pada keluarga$ dampak gejala pada kualitas hidup$

juga penyakit penyerta seperti asma$ otitis media dan polip nasal.1

!. )emeriksaan fisik

)emeriksaan fisik pada rinitis alergi dapat dilakukan dengan pemeriksaan

rinoskopi anterior dan pemeriksaan pada telinga$ mata serta orofaring$ karena

manifestasi klinis dari rinitis alergi dapat mempengaruhi organ%organ

tersebut.$

% )ada rinoskopi anterior tampak mukosa udem$ basah ber*arna pu+at atau

liid disertai adanya sekret en+er yang banyak. 4ila gejala persisten$

mukosa inferior tampak hipertrofi.

% )emeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila fasilitas tersedia.

% )ada telinga dapat ditemukan retraksi dan kaku pada membran timpani.

%


10/16


11/16

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada rinitis

alergi yaitu9

% Hitung eosinofil

&osinofil merupakan sel yang sering dijumpai pada penderita rinitis$

sinusitis$ dan asma bronkial. )eningkatan jumlah eosinofil darah

menunjang diagnosis rinitis alergi namun harus dikombinasikan dengan

pemeriksaan lainnya karena hitung eosinofil dalam darah tepi dapat

normal atau meningkat.$6

% )emeriksaan Ig& total ( prist)paper radio immnosorbent test

?erupakan pemeriksaan kadar Ig& total dalam darah tanpa memandang

spesifikasi. Walaupun pada penderita rinitis alergi terjadi peningkatan

kadar Ig& serum total$ uji ini tidak sensitif dan tidak spesifik untuk rinitis

alergi$ karena seringkali menunjukkan nilai normal$ ke+uali bila tanda

alergi pada pasien lebih dari satu ma+am penyakit$ misalnya selain rinitis

alergi juga menderita asma bronkial atau urtikaria. 7ntuk menegakkan

diagnosis$ uji ini biasanya tidak digunakan sendirian. /ebaiknya penting

untuk mengukur Ig& spesifik dengan RA/; ( Radio Immno !orbent +est

atau &:I/A ( #n,yme Lin*ed Immno !orbentAssay +est .$6

% )emeriksaan sitologi hidung$ *alaupun tidak dapat memastikan diagnosis$

tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosinofil

dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. 2ika

basofil (, sel@lap mungkin disebabkan alergi makanan$ sedangkan jika

ditemukan sel )?0 menunjukkan adanya infeksi bakteri.

% 7ji kulit atau s*in test digunakan se+ara luas untuk menunjukkan reaksi

alergi yang diperantarai Ig&. Diagnosis alergi spesifik dapat dipastikan bilauji kulit dilaksanakan dengan tepat. 7ji kulit merupakan metode utama

untuk mengidentifikasi pemi+u alergi yang spesifik pada rinitis.

Antihistamin harus dihentikan 3%1" hari sebelum dilakukan uji kulit.

5ortikosteroid Intranasal$ Le*otriene Inhibitors$ dekongestan$ maupun

kortikosteroid oral tidak perlu dihentikan padapada uji kulit. 7ji kulit lebih

sensitif$ +epat$ dan lebih hemat dibanding RA/;.6$1"

% )emeriksaan radiologi

10


12/16

)emeriksaan radiologi dapat membantu untuk mengealuasi kemungkinan

abnormalitas struktur atau untuk membantu mendeteksi komplikasi atau

kondisi komorbid seperti sinusitis atau hipertrofi adenoid.

IX. PENATALA+SANAAN

1. 0on farmakologis

;erapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari

kontak dengan alergen penyebabnya (a%oidance.

2. armakologis

% Antihistamin

Antihistamin dibagi dalam dua golongan yaitu golongan

antihistamin generasi ke%1 (klasik dan generasi ke%! (non%sedatif.

Antihistamin generasi ke%1 bersifat lipofilik$ sehingga dapat

menembus sa*ar darah otak (mempunyai efek pada //) dan plasenta

serta mempunyai efek kolinergik. >ang termasuk kelompok ini antara

lain difenhidramin$ klorfeniramin$ prometasin$ siproheptadin

sedangkan yang dapat diberikan se+ara topikal adalah aEelastin.

Antihistamin generasi%! bersifat lipofobik$ sehingga sulit menembussa*ar darah otak. 4ersifat selektif menigkat reseptor H%1 perifer dan

tidak mempunyai efek antikolinergik$ antiadrenergik dan efek pada

//) minimal (non%sedatif. /aat ini$ antihistamin generasi ke%! atau

non%sedatif merupakan lini pertama pengobatan farmakologis yang

direkomendasikan untuk semua pasien dengan rhinitis alergi. ;elah

ditemukan bah*a hal ini efektif untuk mengurangi bersin$ gatal dan

rinorrhea ketika diminum se+ara teratur pada saat gejala maksimal

atau sebelum paparan alergen. ?eskipun sebelumnya$ antihistamin

generasi pertama atau antihistamin sedatif juga efektif dalam

mengurangi gejala$ namuntelah terbukti berdampak negatif terhadap

fungsi kognisi$ sehingga tidak direkomendasikan se+ara rutin untuk

pengobatan rinitis alergi.1$

% Dekongestan

Dekongestan tersedia dalam bentuk oral dan topikal. Dekongestan

11


13/16

efektif dalam melegakan kongesti. Dekongestan bekerja pada reseptor

adrenergik untuk menghasilkan asokonstriksi dan mengurangi

pembengkakan mukosa hidung sehingga juga dapat meredakan hidung

yang tersumbat. 0amun$ penelitian mengenai kombinasi antihistamin

dengan dekongestan oral menunjukkan hasil yang gagal. &fek

samping dari dekongestan meliputi insomnia$ anoreksia$ gangguan

emosi yaitu +epat marah$ meskipun jarang tetapi dapat juga

menyebabkan peningkatan tekanan darah. Dekongestan oral harus

dihindari pada anak%anak yang berumur kurang dari satu tahun$ dan

usia diatas " tahun atau pasien geriatri karena mungkin lebih sensitif

terhadap efek samping dekongestan oral$ serta pasien dengan

hipertensi$ penyakit jantung iskemik$ glaukoma$ hipertrofi prostat atau

diabetes mellitus. Dekongestan oral kontraindikasi pada pasien yang

menggunakan inhibitor monoamine oxidase (?AOIs atau memiliki

hipertensi yang tidak terkontrol atau penyakit arteri koroner yang

berat. Adapun efek samping utama dari topikal dekongestan yaitu

dapat menyebabkan rinitis medikamentosa$ karena risiko rebond

%asodilatasi maupun rinitis atrofi karena penggunaan kronis. Obat ini

tidak memiliki peran dalam pengobatan maintanance dari rinitis

alergi. Obat ini dapat digunakan jangka pendek ('%, hari untuk pasien

dengan kongesti byang berat untuk meningkatkan hasil pemberian

obat a*al dengan intranasal kortikosteroid. #ropean gidelines

menyarankan pemakaian maksimun dekongestan adalah 1" hari.1"$11

% /teroid

5ortikosteroid intranasal adalah pengobatan andalan.5ortikosteroid intranasal adalah obat yang paling efektif untuk

mengontrol semua gejala dari rinitis. /e+ara umum$

kortikosteroidintranasal aman digunakan. 0amun$ ada sejumlah

ke+ile%idence yang menunjukkan bah*a kortikosteroid intranasal

dapat mendukung untuk terjadinya penekanan pada hypothalamic)

pititaryadrenal axis dengan penggunaan jangka panjang. &fek

samping umunnya ringan$ seperti pengerasan kulit$ kekeringan$ dan

12


14/16

epistaksis ringan. ;ambahan kortikosteroid sistemik harus dijadikan

pilihan pengobatan terakhir$ tapi mungkin diperlukan untuk gejala

yang parah atau berat. 5ortikosteroid sistemik oral lebih disukai

daripada kortikosteroid parenteral karena risiko yang lebih rendah dari

efek samping sistemiknya.11

) -asal Cromolyn

0asal kromolin di+adangkan untuk pasien yang tidak terkontrol

dengan baik atau tidak mentolerir antihistamin oral atau steroid

intranasal. 0asal kromolin dapat efektif apabila digunakan se+ara

teratur sebelum timbulnya gejala alergi. 5romolin hampir tidak

mempunya efek samping sehingga aman digunakan.1"

% Antikolinergik ipratropium bromide

Antikolinergik ipratropium bromide tersedia dalam bentuk nasal

atau spraydan merupakan antikolinergik spray yang efektif untuk

pasien dengan gejala asomotor seperti rhinorrea. Antikolinergik

menurunkan produksi mukus dan mengurangi rhinorreadengan

hampir tidak ada efek samping.1"$11

% :eukotriene inhibitors

?engurangi gejala alergi melalui inhibisi inflamasi. ?anfaat dari

penggunaan leukotrine inhibitor sebanding dengan antihistamin oral.

0amun beberapa studi menunjukkan bah*a kortikosteroid inhalasi

memiliki keunggulan dalam memperbaiki gejala obstruksi hidung

dibandingkan le*otriene inhibitor . ;erapi kombinasi le*otriene

inhibitor dan antihistamin memperbaiki gejala intranasal

dibandingkan dengan monoterapi$ tetapi lagi%lagi kurang efektif biladibandingkan dengan menghirup steroid inhalasi saja.11

3. Operatif

;indakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior$

konkoplasti atau mltiple otfractred $ inferior trbinoplasty perlu dipikirkan

bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dike+ilkan dengan

kauterisasi memakai Ag0O' !,- atau trikor asetat.

4. Imunoterapi

13


15/16

Bara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang

berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan +ara lain tidak

memberikan hasil yang memuaskan. ;ujuan dari imunoterapi adalah

pembentukan Ig< bloc*ing antibody dan penuruan Ig&. Ada ! metode

imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan sublingual.

X. +OMPLI+ASI

5omplikasi rinitis alergi yang sering adalah polip hidung$ dimana

beberapa peneliti mendapatkan$ bah*a alergi hidung merupakan salah satu

faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung.

5omplikasi lainnya yaitu otitis media efusi yang sering residif terutama pada

anak%anak dan komplikasi lain yang dapat mun+ul yaitu sinusitis paranasal.

DA-TAR PUSTA+A

1. /mall )$ 5im H. Allergi+ Rhinitis.Allergy$ Asthma$ and Blini+al

Immunology.!"11$3(/uppl19/'p.!.!"11C1%.

2. World Health OrganiEation$


16/16

4. /oepardi &A$ Iskandar 0$ 4ashiruddin 2$ Restuti RD. 4uku Ajar Ilmu

5esehatan ;elinga Hidung dan ;enggorok 5epala dan :eher. &disi ke%

enam. 2akarta 9 akultas 5edokteran 7niersitas Indonesia. !""39 11#%!!.

5. ?oeis$ R?$ /udiro ?$ Herdiningrat /. R4. 7niersitas )adjajaran4andung. Althea ?edi+al 2ournal. !"1C 1(! Allergi+ Rhinitis )atients

Bhara+teristi+s in Dr. Hasan /adikin general Hospital 4andung

Indonesia.***.journal.fk.unpad.a+.id p.3,%3.

6. 2aed /$ ?i+hael 5A. Allergi+ Rhinitis. FonlineG. !"1,. F+ited !"1, 2une

!1G. Aailable from 9

***.emedi+ine.meds+ape.+om@arti+le@1'#!,%oerie*. eb 1

7. Arlian

Documents

Referat THT ridho maulana.docx