LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu Penyakit Saraf

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh:

Yovi Tri Melina R

01.211.6553

Pembimbing :

dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

STATUS PASIEN

A. IdentitasPenderita

1. Nama :Tn. K

2. Umur : 67 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. No CM : 01265445

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Alamat : Desa Pundenarum RT 1/U Karangawen Demak

8. Status : Menikah

9. Tanggal Masuk : 02 Oktober 2015

10. Masuk Jam : 09.00 WIB

11. Ruang : Baitul Izzah II L-1

B. Data Subyektif

Anamnesa

1. Keluhan Utama

Kesemutan, bicara tiba tiba pelo (disatria) anggota gerak kiri tidak bisa

digerakan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Anggota gerak sebelah kiri

Onset : 4 hari

Kualitas : Anggota gerak sebelah kiru tidak bisa digerakkan

terasa berat, dan pasien juga kesulitan dalam berbicara.

Kuantitas : Pasien tidak bisa berjalan dan berkomunikasi

dengan orang-orang sekitar, tidak bisa menjalankan aktivitas, hanya

terbaring di tempat tidur.

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : Saat digunakan istirahat

Kronologis :

Sejak jam 01.00 dini hari pada tanggal 02 oktober 2015

pasien terbangun dari tidurnya karena merasa kesemutan

dan tiba – tiba bicara pasien menjadi pelo, anggota gerak

kiri tidak bisa digerakan terasa berat. Lalu pasien dibawa ke

Rs Demak dan mendapat perawatan. Namun tidak ada

perubahan dan Rs Demak merujuk pasien ke Rs Islam

Sultan Agung untuk perawatan lebih lanjut. Pasien

memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya namun

tidak pernah merasakan keluhan seperti sekarang.

Gejala lain : pusing (+), nyeri pada anggota gerak yang lemah

(-), kesulitan berbicara (+), muntah (-), kejang (-), pingsan (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : diakui

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

- Riwayat Kejang : disangkal

- Riwayat Penyakit Maag : disangkal

- Riwayat Alergi obat : disangkal

- Riwayat Trauma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Stroke : disangkal

- Riwayat Kejang : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

C. Data Obyektif

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 M6 V5

Vital Sign :

T : 150/90 mmHg

N : 70 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

RR : 18 x/menit

t : 36C

b. Status Internus

Kepala : Normal

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pupil: bulat, isokor, ø 2,5mm/2,5 mm, RC (+/+)

Leher :

o Sikap : Simetris

o Pergerakan : Normal

o Kaku kuduk : (-)

Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing(-/-)

Jantung : Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-),

Gallop(-)

Abdomen : dbn

Extremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2

c. Status Psikis

o Cara berpikir : -

o Perasaan hati : Euthyme

o Tingkah laku : Normoaktif

o Ingatan : Sulit dinilai

d. Status Neurologis

e. Pemeriksaan nervi craniales

Pemeriksaan Dekstra sinistra

N. Olfaktorius Normosmia Normosmia

N Optikus

Tajam Penglihatan

Lapangan Pandang

Melihat Warna

Funduskopi

Tidak dilakukan

+ N

+ N

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

+ N

+ N

Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N.

Trochlearis, N. Abducens

Eksoftalmus

Endoftalmus

Ptosis

Pupil

Refleks cahaya

Pergerakan bola mata ke atas,

bawah dan medial, lateral

(-)

(-)

(-)

Bulat, isokor,

d=2,5mm

+ N

+ N

(-)

(-)

(-)

Bulat, isokor,

d=2,5mm

+ N

+ N

N. trigeminus

membuka mulut

mengunyah

menggigit

+N

(+)

(+)

+N

(+)

(+)

sensibilitas muka

reflek kornea

reflek masseter

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. Fasialis

Mengerut dahi

Menutup mata

Meringis/ Tersenyum

Bersiul

Perasa 2/3 lidah depan

(manis,asam,asin)

+ N

+ N

+ N

+ N

Tidak dilakukan

+ N

+ N

-

+ N

Tidak dilakukan

N. vestibulococlearis

Suara berbisik

Pemeriksaan garpu tala

+ N

Tidak dilakukan

+ N

Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus dan N.

Vagus

Perasa lidah bagian 1/3

belakang

Deviasi uvula

Reflek muntah

Uji menelan

Tidak dilakukan

(-)

Tidak dilakukan

Tidak Dilakukan

N. Accesorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

+ N

+ N

+N

+ N

N. Hipoglossus

Atrofi

Deviasi

Kekuatan lidah

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

(-)

(-)

Tidak dilakukan

+ N

(-)

+ N

f. Badan dan Anggota Gerak

1. BADANMOTORIK Respirasi : dbn Duduk : (-)SENSIBILITAS Taktil : Tidak dilakukan Nyeri : Tidak dilakukan Thermi : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIKMotorik Dextra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 3Tonus Normotonus NormotonusTrofi Eutrofi EutrofiKlonus - -

SENSIBILITASDextra Sinistra

Taktil (+) (+)Nyeri (+) (+)Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik (+) (+)

REFLEKDextra Sinistra

Biceps N MeningkatTriceps N MeningkatHoffman - -Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIKMotorik Dekstra SinistraPergerakan Bebas TerbatasKekuatan 5 3Tonus Normotonus Hipertonus

Klonus - +Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITASDekstra Sinistra

Taktil N NNyeri N NThermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik + +

REFLEKDekstra Sinistra

Patella N MeningkatAchilles N MeningkatBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Bing - -Rossolimo - -Mendel-Bechtrew - -

g. Gerakan Abnormal Tremor : -

h. Alat Vegetatif Miksi : dbn Defekasi : dbn

i. Siriraj Stroke ScoreGejala/tanda Penilaian Indeks Total scoreKesadaran Compos Mentis

(0)2,5 0

Muntah Tidak (0) 2 0Nyeri kepala Tidak (0) 2 0Diastolik 90 0.1 9Ateroma HT (1) -3 -3Konstanta -12

Total -6

Siriraj stroke score = -6 (Stroke Non Hemoragik)

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin, GDS, ureum, creatinin,)2. CT-Scan Brain

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. CT scan- Infark di corona radiate kanan

- Infark lacuner di genu kepala kapsula interna kanan dan lobus frontalis kiri.

- Tak tampak perdarahan serebri

- Tak tampak tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial

b. Pemeriksaan Laboratorium Darah :Hemoglobin : 13,2 g/dl (13,2-17,3)Leukosit : 7,7/ul (3,8-10,6)Hematokrit : 40,1 /ul (33-45)Trombosit : 207 /ul (150-440)

Kimia darahGula Darah Sewaktu : 83 mg/dl (75-115)Ureum : 17 mg/dl (10-50)Creatinin darah : 0,7 mg/dl (0,6- 1,1)

F. RESUME

Seorang laki-laki umur 67 tahun datang dengan keluhan kesulitan bicara dan lemah anggota gerak kiri 4 lalu. Pasien mempunyai hipertensi.Pemeriksaan fisik:

o Keadaan Umum : baik

o Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6

o Tanda vital : TD : 150/90 RR :18 x/menit

HR : 70 x/menit T : 36 C

Anggotagerako Motorik

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorKanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Meningkat

Kekuatan 5 3 5 3Tonus N Meningkat N MeningkatTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus - - - -Reflek Fisiologis

N Meningkat N Meningkat

Reflek Patologis

- - + +

Nervi Craniales : Paresis N.7 (N.Facialis) Sensorik : Dekstra (+) sinistra (+)

G. DIAGNOSIS1. Diagnosis Utama

D/ Klinis : Hemiparesis SinistraD/ Topis : Infark di corona radiate kanan, infark

Lacuner di genu capsula interna kanan dan lobus frontalis kiri.

D/ Etiologis : Stroke Non Hemoragik2. Diagnosa sekunder : Hipertensi

H. TERAPIa. Medikamentosa

- Citicolin 3x 500mg

- Piracetam 3x 400mg

- Amlodipin 1x 5mg

- Aspilet 1x80 mgb. Non medikamentosa

- Fisioterapi c. Monitoring

- Keadaan umum- Tanda vital- Perbaikan tanda dan gejala- Gerakan otot.

I. EDUKASI1. Pasien dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya

2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, menjaga kondisi

tubuh

3. Mengikuti fisio terapi teratur

4. Berlatih menggerakkan anggota badan yang sakit dan rajin kontrol ke dokter. 

J. PROGNOSA

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam