REFLEKSI KASUS

Penanganan Peritonsilitis Abses

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Dokter Pembimbing :

dr. Pramono, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

Ica Trianjani S.

20100310010

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

I. Pengalaman

Seorang laki-laki datang dengan keluhan tenggorokan sakit untuk menelan.

Keluhan dirasakan sudah 1 minggu. 2 hari sebelum ke RS pasien memeriksaakan

keDokterdengankeluhan yang samadan disertai demam. Keluhan dirasakan memberat,

pasientidak bisamenelan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien baik

dengan kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan

tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit (isi dan tegangan cukup, regular), suhu

36,5oC, respirasi 20 x/menit (regular). Pada status lokalis THT memperlihatkan adanya

dischared

II. Masalah yang dikaji

Apa sajakah indikasi dan kontraindikasi dari mastoidektomi? Bagaimana dengan pasien

ini?

III. Pembahasan

IV. Dokumentasi

1. Identitas

Nama : An. Yogi

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : Bulu, Temanggung

Tanggal periksa : 4 Maret 2016

2. Anamnesis

Keluhan utama: Pendengaran berkurang pada telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan pendengaran telinga kanan

berkurang. Keluhan nyeri telinga,keluar cairan dari telinga kanan,bengkak pada

telinga kanan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu: 3 bulan yang lalu pasien pernah mengorek orek telinga

kananya dengan menggunakan peniti, 1 bulan setelahnya terasa nyeri pada telinga

kanan dan demam. Tidak ada nyeri tenggorokan,kesulitan menelan,gangguan

pengecapan,ataupun hidung tersumbat.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit kronis seperti gula darah tinggi dan

tekanan darah tinggi dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Suhu : 36,2oC

Nadi : 88 x/menit, regular

Respirasi : 24 x/menit

Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Status Lokalis THT:

Telinga Inspeksi, Palpasi

AD/AS : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, nyeri

tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-) hiperemis (-/-), hematoma

(-/-)

Canalis aurikularis : Serumen (-/-), hiperemis (-/-),  edema

(-/-), otorrhoe (-/-)

Hidung dan Paranasal Inspeksi, Palpasi

Deviasi nasal(-), massa(-),darah (-), nyeri tekan (-),

krepitasi(-)

SPN : edema nasal (-), NT pipi/kelopak bawah (-), NT

pangkal hidung(-).

Rhinoskopi Anterior

Septum letak sentral, deformitas os nasal (-).

ND/NS: Mukosa hiperemis (-/-), mukosa pucat (-/-), edema

concha (-/-), massa (-/-), vimbrissae (+/+), discharge (-/-).

Tenggorokan dan Laring (Leher)

Inspeksi, Palpasi

Trakhea letak sentral, gld. Thyroid tak teraba, limfonodi

cervicalis anterior tak teraba, massa(-), NT (-), retraksi (-).

Cavum oris : Karies (+), mukosa mulut dalam batas normal,

lidah kotor (-), lidah mobile, uvula sentral, massa (-)

Faring : mukosa tidak hiperemis, lesi kecil di faring

lateral sinistra (-), edema (-), massa (-)

Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil.

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 3 maret 2016:

Hb : 13,3 g/dl

Leukosit : 8,7 x 103/mmk

Hct : 38%

Trombosit : 324 x 103/mmk

GDS : 167 mmhg

CT : 6’30”

BT : 2’00”

Ureum : 15,0 mg/dL

Kreatinin : 1,05 mg/dL

Foto rontgen (tanggal 3 Maret 2016)

Apex paru tenang

Gambaran bronkitis

Besar cor normal dengan elongasi aorta

Sistema tulang baik

Laboratorium tanggal 6 Maret 2016

GDS : 108 mmHg

SGOT : 19,9 u/l

SGPT : 12,5 u/l

Pemeriksaan Audiologi :

Test rinne : +/+

Test Webber: Lateralisasi ke arah sehat

Test Swabach : Normal

DIAGNOSIS : Mastoiditis kronis AD

V. Daftar Pustaka

Adams, L. G. et al. 1997. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Ed : ke-6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Soepardi E.A., Iskandar H.N., 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Ed : 6. Jakarta : FK UI