Reforma systemu ochrony zdrowia – warunek rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce

Romuald HollyUniwersytet Medyczny w Łodzi

Szkoła Główna HandlowaKrajowy Instytut Ubezpieczeń

Warszawa, 5–6 czerwca 2008

Insurance Forum 2008

Ubezpieczenie zdrowotne

jako:- przedmiot obrotu,- towar,- kryterium wyróżnienia rynku,- racja istnienia rynku ubezpieczeń zdrowotnych

to:

świadczenie finansowe i/lub usługa medyczna

należne członkom zbiorowości wspólnoty ryzyka utraty

zdrowia/choroby w przypadku zrealizowania się ryzyka.2

Warunki sprawnego funkcjonowania rynku:

• popyt na określony towar

• podaż towaru (o parametrach odpowiadających popytowi)

• środki finansowe » producenta: na wytwarzanie towaru

» konsumenta: na zakup towaru

• odpowiednio rozbudowana i zorganizowana infrastruktura rynku

• regulacje formalno-prawne (zasady obrotu towarem)

3

Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce

(kontrowersje)Zgoda

• powszechna świadomość konieczności i wręcz nieuchronności zmiany,

• powszechne przyzwolenie na zmianę,

• zgoda co do celów (poprawa dostępu do usług med., głównie przez zwiększenie liczby świadczeń, poprawa ich jakości, zmniejszenie kosztów;

• zgoda co do sposobu zmiany – reforma.

Brak zgody

• co do zakresu przedmiotowego „głębokości” zmian,

• co do modelu systemu ochrony zdrowia (SOZ) i jego charakteru,

• co do sposobu przekształcania SOZ (rewolucyjny vs. ewolucyjny),

• co do społecznych i ekologicznych kosztów zmiany

4

Zmiana społeczna w ochronie zdrowia w Polsce

(uwarunkowania)

• wola polityczna,• zdolność administracji państwowej

do przeprowadzania zmiany,• warunki społeczno-kulturowe,• regulacje formalno-prawne,• poziom zaawansowania technologii medycznych,• czynniki demograficzne,• czynniki ekonomiczno-finansowe.

5

Strategiczne cele reformy:

• zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych oraz liczby usług medycznych;

• poprawa jakości usług medycznych;

• zmniejszenie kosztów usług medycznych

(i/lub uzyskanie większej liczby i wyższej jakości usług medycznych za dotychczasową cenę);

• poprawa dostępności do usług medycznych

(cel max.: swobodny wybór placówki i określonego lekarza – specjalisty).

przesądzają o konieczności kompleksowego

przeobrażenia całego SOZ

6

Każda właściwa (tj. racjonalna) reforma systemu ochrony zdrowia

polega na ponownym przebudowaniu, reorganizacji wewnętrznych struktur organizacyjnych poszczególnych elementów, członów, segmentów, nowego zdefiniowania roli w systemie, relacji między nimi, charakteru i sposobu funkcjonowania.

Reforma oparta na racjonalnych przesłankach zakłada, że:• system musi być kompletny i komplementarny.• każdy element (człon/moduł) systemu musi być

zharmonizowany z wszystkimi innymi elementami (jeżeli tak nie jest, system staje się ułomny – niesprawny, niewydolny, nieefektywny, nieskuteczny,

ekonomicznie nieracjonalny, po prostu – chory).

7

Kluczowe pytanie o kształt i charakter ochrony zdrowia w Polsce możemy

sprowadzić do trzech kwestii:

• czy ma to być ciągle służba, za sprawą której państwo wypełnia swoje określone powinności wobec obywateli?

• czy też sektor gospodarki wolnorynkowej, który ze względu na swoje specyficzne cele, rolę i funkcje społeczne podlega jedynie szczególnym regulacjom, państwowemu nadzorowi i kontroli?

• czy ma to być „hybryda” – system prospołeczny, a zarazem wolnorynkowy?

8

W zależności od tego,• jak szeroko zdefiniujemy powinności

państwa wobec obywateli, • jaką przyjmiemy politykę ochrony

zdrowia,

taki też będzie

kształt systemu ochrony zdrowia

9

System ochrony zdrowia projektowany

od początku 2006 r.

jest i najpewniej będzie hybrydą składającą się

z dwóch modułów:• zaopatrzeniowego• ubezpieczeniowego

cechuje się bowiem charakterem: solidarnościowym, prospołecznym, a zarazem wolnorynkowym.

10

Zakresy przedmiotowe i charakter tych ubezpieczeń możemy określić

poprzez konstrukcję

pozytywnego koszyka gwarantowanych świadczeń i usług medycznych.

Jeżeli tak, to – jaki koszyk? – jakie zaopatrzenie i ubezpieczenie?

czyli – jaki ma być operacyjny cel reformy?

11

Schemat ideowy koszyka gwarantowanych usług i świadczeń medycznych oraz charakteru i zakresu

przedmiotowego ubezpieczeń suplementarnych, ponadstandardowych i równoległych.

KOSZYK „POZYTYWNY”

RÓWNOLEGŁE LUB ALTERNATYWNE

(POKRYWAJĄCE SIĘ Z KOSZYKIEM PUZ)

PRYWATNEPUBLICZNE

PODSTAWOWE

12

MINIMUM OPTYMALNEGO

STANDARDU

Ubezpieczenia, jakich potrzebuje polski system ochrony zdrowia

• publiczne, powszechne ubezpieczenie podstawowe obejmujące zakres świadczeń zdrowotnych i usług medycznych określonych przez gwarantowany koszyk „pozytywny”,

• dodatkowe prywatne i/lub wzajemnościowe ubezpieczenie komplementarne (ponadstandardowe obejmujące standardy procedur medycznych, które nie mieszczą

się w koszyku usług gwarantowanych oraz suplementarne obejmujące wszystkie dopuszczalne procedury, które jednakże nie zmieściły się w koszyku usług gwarantowanych),

• dodatkowe alternatywne i/lub równoległe wobec powszechnych ubezpieczeń publicznych obejmujących usługi koszyka gwarantowanego (o charakterze ubezpieczeń prywatnych i/lub wzajemnościowych).

13

Schemat jednolitego Ubezpieczeniowego Systemu Ochrony Zdrowia

(postulowana zasada: Ubezpieczeniowe Partnerstwo Publiczno-Prywatne)

powszechne, publiczne, podstawowe

dodatkowe (I) prywatne ponadstandardowe

komplementarne i/lub i/lub

wzajemnościowe suplementarne

dodatkowe (II) prywatne podstawowe

alternatywne i/lub ponadstandardowe

i/lub wzajemnościowe suplementarne

równoległe 14