Refrat Psikiatri kita

8/3/2019 Refrat Psikiatri kita

1/24

BAB 4

Rapid Tranquillisation

A. Pendahuluan

Mengamuk merupakan masalah berkelanjutan yang dialami oleh pasien

psikiatri baik yang dirawat di rumah sakit maupun pasien rawat jalan. Para

penulis sebelumnya berpendapat bahwa mengamuk tidak lagi lebih banyak terjadi

pada populasi dengan gangguan jiwa dibandingkan dengan populasi umum, akan

tetapi telah disepakati bahwa orang dengan kelainan psikotik lebihmemungkinkan untuk menunjukkan kekerasan dalam komunitas (Mullen, 1998;

Monahan, 1992; Mulyey, 1994; Swanson et al ., 1996).

Mengamuk pada pasien dengan gangguan psikiatri dapat terjadi saat

serangan akut, seperti terlihat pada pasien skizofrenia paranoid atau manik dengan

gejala berat, atau dapat juga terjadi terus menerus, seperti pada pasien dengan

psikotik kronis atau pasien dengan gangguan kepribadian. Di Inggris, pasien yang

sedang mengamuk seharusnya dirawat di Psychiatric Intensive Care Unit (PICU)

sampai keadaannya membaik. Dalam keadaan mengamuk akut di bangsal, yang

menjadi perhatian utama adalah memastikan keselamatan pasien dan pegawai,

kemudian intervensi yang diberikan sebaiknya intervensi minimal yang dapat

menenangkan pasien. Akan tetapi, dalam beberapa kasus perlu dilakukan

pemberian obat.

Rapid tranquillisation (RT) didefinisikan sebagai pemberian obat

psikotropika untuk mengendalikan kecemasan dan perilaku psikotik yang

mengancam atau merusak (Ellison et al ., 1989). Berdasarkan pedoman NICE,

RT didefinisikan sebagai pemberian obat untuk mencapai penurunan tingkat

kecemasan atau serangan tanpa sedasi ( National Institute for Clinical Excellence ;

NICE, 2005).


2/24

Hal ini sebaiknya dibedakan dengan rapid neuroleptisation (RN), yang

memerlukan pemberian obat-obatan neuroleptik dosis tinggi untuk mencapai

pemulihan segera. Tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa RN memberikan

manfaat terapetik yang lebih dengan penggunaan dosis yang lebih tinggi daripada

dosis standar, malah efek sampingnya akan meningkat secara signifikan. Dalam

kebimbangan antara RN dan RT, terutama mengenai dosis yang tinggi dan efek

samping dari obat anti-psikotik, mendorong munculnya penggunaan obat dari

golongan lain untuk RT yaitu benzodiazepine (Dubin, 1988).

Beberapa tinjauan mengenai RT telah dipublikasikan (Dubin, 1988; Sheard,

1988; Ellison et al ., 1989; Goldberg et al ., 1989; Kerrand Taylor, 1997). Goldneyet al. (1986) meneliti tentang penggunaan obat neuroleptik dosis tinggi di PICU

tetapi tidak meneliti secara spesifik mengenai RT. Setelah itu tidak ada penelitian

lain mengenai RT sampai penelitian yang dilakukan oleh Pilowsky mengenai

orang yang memperoleh RT di praktek klinis yang diperiksa secara sistematis

(Pilowsky et al ., 1992). Disebutkan bahwa pasien yang memerlukan RT

cenderung terbagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok orang yang memerlukan

suntikan berulang karena menolak pemberian pengobatan oral dengan keras

sehingga bersifat agresif dan kelompok orang yang hanya membutuhkan sekali

atau dua kali suntikan diawal pengobatannya (Pilowsky et al ., 1992). Penelitian

ini dan penelitian lanjutan lainnya membantu memberikan informasi untuk

pembuatan kesepakatan dalam kebijakan mengenai RT di rumah sakit.

Kebijakan Rumah Sakit mengenai RT sebaiknya membahas mengenai

indikasi penggunaannya, yaitu pada pasien dengan gangguan akut dan pasien

yang berisiko tinggi melukai diri sendiri atau orang lain dalam waktu dekat, dan

juga sebagai pertimbangan terapi non-farmakologi. Berdasarkan jurnal dari Royal

College of Psychiatrists dalam Management of Imminent Violence ( Royal College

of Psychiatrists , 1998), latihan untuk RT sebaiknya mencakup penilaian dan

pengawasan risiko yang berhubungan dengan prosedur. Hal ini termasuk efek

kardiorespiratorik, pengetahuan mengenai dosis dalam meresepkan obat tidak


3/24

melebihi batas terapetik dan penetapan dosis yang dapat menimbulkan efek.

Latihan ini sebaiknya juga mencakup bekerja dan berlatih dalam satu tim dalam

menggunakan teknik resusitasi jantung-paru dan akrab dalam penggunaan

flumazenil (NICE, 2005). Idealnya, amukan pasien seharusnya dapat diantisipasi

dan penggunaan strategi manajemen alternatif dioptimalkan. Dengan begitu, hal

ini akan mengurangi penggunaan RT.

B. Kegunaan RT

Para pegawai kesehatan sebaiknya telah mengetahui prosedur RT sebelum

timbul berbagai masalah ( Royal College of Psychiatrists , 1998). NICEmenerbitkan pedoman untuk RT pada tahun 2005 yang merekomendasikan bahwa

tenaga medis yang memberikan RT harus diberi pelatihan penilaian dan

manajemen dalam melayani pasien terutama dalam memberikan RT.

Pertama-tama kita akan fokus mengenai langkah-langkah prosedur dan

hambatan dalam mengendalikan dan memberikan terapi RT terhadap pasien,

kemudian secara detail menjelaskan mengenai pilihan pengobatan yang tersedia.

Prosedur RT

Langkah pertama yaitu menilai situasi dengan multidisiplin tim.

Keselamatan merupakan hal yang paling penting. Pastikan pasien, tenaga

kesehatan, dan pasien lain dalam bangsal dalam keadaan aman agar penilaian

lebih lanjut dapat dilakukan dan bila perlu dapat dilakukan pengekangan fisik.

Paramedis lain dapat dipanggil untuk membantu bila diperlukan. Sebaiknya

jumlah paramedis yang tersedia mencukupi sehingga ada satu paramedis yang

bebas melakukan tinjauan dengan dokter sedangkan yang lain mengekang pasien

dan menyiapkan pengobatannya. Dokter berfungsi mengatur situasi dan

mendiagnosis kondisi yang mendasari gangguan perilaku pasien, bukan malah

ikut terlibat dalam mengekang pasien. Jika jumlah paramedis tidak mencukupi,

pasien dapat dibiarkan lepas kemudian memanggil polisi, atau segera meminta

bantuan polisi.


4/24

Pengekangan Pasien

Pengekangan pasien secara sukarela dapat dilakukan, misalnya dengan

menjelaskan kepada pasien bahwa hal tersebut diperlukan demi perlindungan

terhadap diri pasien dan mencegah orang lain terluka. Idealnya, dibutuhkan lima

perawat untuk mengekang pasien: masing-masing satu orang untuk memegang

kaki dan tangan pasien serta satu orang lagi untuk memberikan perintah dan

memegang kepala pasien (Jacobs, 1983). Pasien harus dipegang dengan halus tapi

kuat, satu tangan di atas kepala dan satunya lagi di samping pasien. Pasien harus

ditenangkan hatinya, semua prosedur dijelaskan selama pengekangan dan

sebaiknya dapat merespon pesan selama periode sedasi ( Royal College of Psychiatrists , 1998). Jika pasien tertidur maka diperlukan pengawasan lebih

intensif (NICE, 2005). Untuk mudahnya, dalam pedoman Maudsley

direkomendasikan menggunakan pulse oxymeter (Gambar 4.1; Taylor et al .,

2005; lihat di bawah). Pengekangan harus dicek untuk memastikan sirkulasi ke

anggota gerak masih lancar (Jacobs, 1983). Paramedis sebaiknya tetap mengawasi

pasien apakah pasien masih memberontak melawan pengekangan dan perawat

harus dapat menenangkan pasien tanpa mengunakan obat penenang. Pengekangan

di lantai sebaiknya dihindari (NIMHE, 2004), sama halnya dengan pengekangan

dalam posisi pronasi ( Norfolk, Suffolk and Cambrigeshire Strategic Health

Autority , 2003).

Tinjauan mengenai rekam medis diperlukan untuk mengecek adakah

kontraindikasi pengobatan atau adakah komplikasi organ yang berkontribusi

terhadap munculnya gangguan saat ini (NICE, 2005). Akan tetapi, walaupun

menemukan diagnosis banding merupakan hal yang penting, hal ini sebaiknya

tidak menghambat intervensi saat kondisi berbahaya. Jika pasien memiliki

kelainan organik, amukan lebih lanjut akan memperburuk keadaan fisik pasien:


5/24

Perawatan tenang di area yang tenang.Makanan dan minuman diberikan kepadapasien. Menggunakan teknik verbal de-

escalalation

Apakah pilihan pertama pengobatan oralnya?Sebaiknya yang bekerja cepat dengan efek samping

ringan

Bagian awal dari pedoman sebaiknya mencakup definisi, misal Apa itu RT? dan deskripsi mengenai tingkat perilaku pasien yangdapat dipertimbangkan untuk dilakukan RT, misal:

Derajat 2:Gangguan jiwa tetapi tidak mau pengobatan oral. Memerlukan pengekangan fisik

atau penenang untuk mencegah amukan pada diri sendiri dan orang lain

Derajat 1:Gangguan jiwa dan mau pengobatan

oral

RT sebaiknya digunakan sebagai pilihan terakhir, metode lain untuk mengatasi gangguan perilaku dilakukan terlebih dahulu, misal :time out

Pasien mau diberipengobatan oral

Pasien menolak en obatan oral

Pemilihan pengobatan intramuskuler tergantung besarnyatoleransi, efikasi dan keamanan. Petunjuk yang terbaik

sebaiknya dilakukan bila memungkinkan (Pedoman NICE)

Haloperidol 5 mg im(Maksimal 18 m /hari

Dengan/ atau

Lorazepam 1-2 mg(Maksimal 4 mg/hari)

Olanzapine Velotab 10 mg(Maksimal 20 mg/hari)

atau

Risperidone Quicklet 1-2 mg(Maksimal 16 mg/hari)

atau

Haloperidol 5 mg(Maksimal 30 mg/hari)

atau

Lorazepam 1-2 mg im(Maksimal 4 mg/hari)

Tidak direkomendasikan penggunaanOlanzapine

atau

Olanzapine 5-10 mg (2,5-5 mg **) im dosis awal, kemudian 5-10mg (2,5-5 mg**) im tiap 2 jam jika dibutuhkan

(maksimal 3 x/ 24 jam)(**orang tua dan gangguan hati/ ginjal)

atau

Promethazine 50 mg im digunakan sebagai terapi

tambahan pada pasien yang toleransi terhadapbenzodiazepine

Lorazepam dapat digunakan sebagai obat tambahan ataupundigunakan sendiri pada pasien berisiko kejang, misal pada pasien

berhenti menggunakan alkohol.

NB: Sebaiknya tidak digunakan bersama dengan olanzepinekarena dapat meningkatkan risiko terjadinya depresi pernapasan.

Gambar 4.1 . Pedoman untuk manajemen gangguan perilaku akut dan RT yang aman. Disadur dari MaudsleyGuidelines (Taylor et al ., 2005).


6/24

Situasi menahan diri, sinyal non-verbal mungkin diperlukan, misalnya untuk

menunjukkan kapan harus diikat, dan ini harus diputuskan terlebih dahulu sebisa

mungkin. Jika pasien masih terangsang meskipun sudah diikat, dan paramedis

tidak dapat mengantar mereka ke lingkungan yang aman tanpa risiko cedera pada

diri mereka sendiri atau pasien lain, maka RT jelas diperlukan. Pilihan obat akan

tergantung pada apakah pasien memiliki obat antipsikotik sebelumnya dan apakah

ada riwayat efek samping extrapiramydal yang parah. Faktor keadaan fisik dan

mental pasien saat ini juga akan penting. Akan tetapi jelas akan mustahil untuk

memeriksa pasien dalam keadaan diikat, maka setelah pasien tersebut tenang,

kondisi fisik mereka harus tetap dinilai.

C. Pemantauan

Selama dan sesaat sebelum tindakan medis, tanda-tanda vital harus diukur

termasuk tekanan darah, nadi dan laju pernafasan. Idealnya, sebuah pulse

oksimeter harus digunakan untuk mengukur saturasi oksigen. Ini adalah metode

non-invasif untuk mengukur saturasi oksigen dalam darah arteri dengan

transmiter dan detektor yang ditempatkan di kedua sisi dari jaringan perifer

seperti jari-jari atau daun telinga. Jaringan di sini harus cukup tipis untuk

memungkinkan cahaya merah dan inframerah menembusnya dan dengan rasio

antara dua sinyal terdeteksi yang digunakan untuk menghitung saturasi oksigen;

darah beroksigen menyerap jumlah cahaya yang berbeda dengan darah yang

terdeoksigenasi (Jones 1995). Pembacaan dapat dipengaruhi oleh pakaian yang

ketat atau pengekangan ketat, yang dapat mempengaruhi aliran darah. Cat kuku

dapat mengganggu pengukuran di jari dan merokok dapat menyebabkan naiknya

tingkat mobil-boxyhaemoglobin sampai 4 jam setelah merokok, sehingga terjadi

pembacaan palsu (Sims 1996). Pada awal RT, oksimeter terpasang saat mesin

dinyalakan. Saturasi dasar oksigen dicatat. Sementara pengobatan diberikan,

pemantauan terus menerus yang menunjukkan saturasi oksigen dalam darah dan

harus diperhatikan dengan seksama. Tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan


7/24

harus dicatat setiap 5-10 menit untuk satu jam pertama, lalu per setengah jam

(Taylor et al 2005.). Jika oksimeter pulsa tidak tersedia, jumlah pernapasan harus

dipantau lebih ketat (Taylor et al 2005.).

Fasilitas untuk ventilasi mekanik dan resusitasi jantung harus siap tersedia

begitu juga dengan antagonis benzodiazepine yaitu flumazenil. Jika saturasi

oksigen pasien mulai drop maka oksimeter harus diperiksa dan pasien diamati

secara ketat apakah respiratory rate nya jatuh, ada atau tidaknya pulsasi dan

sianosis. Penurunan saturasi mendadak merupakan indikasi langsung untuk

menghentikan transquilisasi, seperti penurunan tekanan darah sistolik kurang dari

80 mmHg, atau diastolik kurang dari 60 mmHg. Jika respiratory rate turun dibawah 10 kali per menit maka flumazenil 2000g harus cepat diberikan secara

intravena (Taylor et al 2005.). Harus ditekankan bahwa rekomendasi di atas

adalah didasarkan pada praktek klinis dan hanya merupakan saran.

D. Pilihan Pengobatan

Menurut Dubin, di dalam reviewnya tentang RT, menyarankan bahwa

pilihan obat untuk RT sebagian harus ditentukan oleh penyebab yang mendasari

perilaku yang terganggu (Dubin 1988). Dia menyarankan bahwa yang harus

diberikan pada pasien skizofrenia terutama neuroleptik mungkin dengan

penambahan benzodiazepine untuk menurunkan dosis neuroleptik yang

diperlukan, tetapi pada pasien manik harus diberikan terutama benzodiazepin, dan

neuroleptik hanya boleh digunakan jika benzodiazepin gagal untuk

mengendalikan situasi. Pasien dengan riwayat penyalahgunaan obat-obatan harus

menerima benzodiazepin jika tingkat agitasi dan kekerasan ringan sampai sedang,

tetapi neuroleptik harus digunakan dalam kekerasan yang parah.

Namun, pendapat yang lebih baru menyatakan bahwa RT secara primer

dapat mengontrol perilaku (Ellison et al, 1989;.. Swanson et al, 1996) dan

karenanya tidak ada alasan mengapa benzodiazepin tidak boleh digunakan untuk

mengontrol perilaku, bahkan jika pasien telah skizofrenia. Beberapa penelitian


8/24

telah mendukung penggunaan benzodiazepin saja untuk RT (Bick dan

Hannah1986; Modell 1986; Salzman 1988; Salzman et al. 1991), akhir-akhir ini

juga digunakan untuk alasan keamanan (McAllister-Williams dan Ferrier 2001).

Menurut pedoman NICE disebutkan bahwa obat pilihan untuk RT harus

memiliki onset yang cepat dan memiliki sedikit efek samping dan karenanya

menyarankan menggunakan IM olanzapine, haloperidol atau lorazepam (NICE

2005). Di situ di sebutkan bahwa obat tersebut harus digunakan dengan hati-hati

karena risiko kehilangan kesadaran, oversedasi dengan 'hilangnya kewaspadaan',

kerusakan mungkin berhubungan dengan efek terapeutik. Risiko kehilangan

kesadaran tidak bisa dianggap enteng dan merupakan alasan mengapa RT harusselalu menjadi pengobatan terakhir dan juga harus dipantau secara hati-

hati. Pemantauan dan tinjauan berkala juga akan memungkinkan untuk

melakukan revisi diagnosis, misalnya karena faktor organik. Namun, tentunya

jika pasien telah menjadi cukup mengganggu dan membutuhkan RT seperti

menyebabkan risiko langsung kepada diri mereka atau orang lain, beberapa

derajat sedasi ringan sesegera mungkin secara tidak terduga dan tidak masuk akal

mungkin akan membantu dalam pengelolaan yang aman dari pasien dalam jam-

jam berikutnya. Tentu ini tidak berarti bahwa pasien harus sadar segera setelah

RT. Pilowsky merekomendasikan penggunaan dosis bolus kecil obat yang

dititrasi untuk memberikan efek pada gejala-gejala target, misalnya agresi yang

berlebihan, dalam rangka meminimalkan risiko dari prosedur (Pilowsky et al.

1992).

Pemikiran bahwa salah satu hal yang mengkhawatirkan tentang hubungan

antara pasien dan dokter dalam suatu situasi di mana RT adalah hal yang

dibutuhkan juga tidak mungkin, mengingat bahwa RT hanya boleh diberikan

dalam situasi gawat darurat di mana semua pilihan pengobatan lain telah dicoba.


9/24

Benzodiazepin

Benzodiazepin diperkenalkan sebagai sebuah alternatif untuk neuroleptik

dalam mengontrol gangguan perilaku akut, karena telah jelas bahwa penggunaan

neuroleptik dalam dosis yang diperlukan untuk sedasi dapat menyebabkan efek

samping ekstrapiramidal yang berat dan hipotensi postural.

Benzodiazepin klasik seperti lorazepam IM atau diazepam IV, merupakan

obat pilihan dalam kasus di mana faktor-faktor organik telah menyebabkan

gangguan perilaku, misalnya kelainan akut sekunder akibat putus alkohol atau

obat, infeksi, gangguan pada SSP dan epilepsi. benzodiazepin banyak digunakan

dalam hubungannya dengan neuroleptik di RT untuk mengurangi kebutuhanneuroleptik.

Benzodiazepin harus diberikan sangat lambat, oleh karenanya lebih baik

diberikan IV untuk memungkinkan untuk titrasi dosis. Umumnya, yang

digunakan adalah diazepam 10 mg IV atau lorazepam 2 mg IM. Diazepam tidak

boleh diberikan secara IM karena penyerapan sering meleset dan tidak

menentu. Rute IV lah yang aman dan efektif (Lerner et al 1979.), Dan harus

dicapai melalui vena besar untuk meminimalkan risiko ekstravasasi yang

menyakitkan ke dalam jaringan dan thrombo-flebitis. Beberapa kekhawatiran

telah di kemukakan tentang penggunaan rute IV di unit yang terpisah (Silva

1999).

Lorazepam memiliki waktu paruh yang pendek tanpa metabolit aktif dan

lebih aman pada gangguan hati daripada diazepam, yang memiliki waktu paruh

panjang dan memiliki metabolit aktif, maka cenderung sering terakumulasi.

Clonazepam digunakan sebagai pengobatan utama pada pemeliharaan epilepsi,

tetapi juga telah ditemukan untuk membantu dalam pengobatan agitasi dan yang

tidak berespons terhadap pengobatan lainnya. Clonazepam juga memiliki paruh

panjang (19-60 jam dibandingkan dengan 8-24 jam untuk lorazepam dan 14-70

jam untuk diazepam). Dari penelitian terakhir tampak bahwa benzodiazepin,

terutama clonazepam, lebih berguna daripada yang diperkirakan sebelumnya


10/24

untuk pengelolaan obat-diinduksi agitasi, bagi mania yang di kombinasikan

dengan lithium dan bila digunakan sendirian pada mania tanpa gejala psikotik

(Freinhar dan Alvarez 1985).

Lorazepam intramuskular telah digunakan sendiri dalam pengelolaan pasien

dengan kecenderungan melakukan kekerasan, bahkan ketika terdapat psikosis dan

ditemukan setidaknya sama efektifnya di banding neuroleptik dalam

mengendalikan perilaku kekerasan (Pilowsky et al, 1992.). Arana et al. (1986)

memandang empat belas pasien psikotik yang diobati hanya dengan lorazepam

menunjukkan kemajuan dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan

lorazepam dan haloperidol. Mereka menyimpulkan bahwa pemberian lorazepamberguna dalam penatalksanaan 48 jam pertama, tetapi perbaikan awal gejala

psikotik bersifat sementara dan tidak membaik dengan peningkatan dosis. Modell

(1986) juga menemukan bahwa lorazepam penggunaan terbatas dalam perbaikan

kondisi. Namun, menurut Salzman dkk. (1991) dibandingkan dengan IM

lorazepam dan IM haloperidol menyimpulkan bahwa 2 mg lorazepam mungkin

lebih baik dari 5mg haloperidol pada RT. Midazolam, yang merupakan rapid

acting benzodiazepine, telah digunakan dalam dosis 1-3 mg IM dalam RT. Dan

ternyata memiliki insiden efek samping yang rendah dan penyerapan

intramuskular yang bisa diprediksi (Mendoza et al. 1987).

Neuroleptik

Secara tradisional, obat penenang seperti klorpromazin telah digunakan

untuk pasien gelisah tetapi peninjauan Kane tentang pengobatan skizofrenia

bahwa tidak ada bukti untuk menunjukkan mereka lebih efektif dalam mengontrol

perilaku agresif dibandingkan obat non penenang (Kane 1977). Ada juga banyak

kesulitan pada penggunaan parenteral secara IV tidak selalu mungkin, karena

masalah titrasi dosis dan karena berbagai efek samping neuroleptik penenang

seperti phenothiazines dan beberapa berpotensi fatal.


11/24

Haloperidol telah digunakan paling umum di RT karena penggunaannya

telah dievaluasi sebagai yang terbaik dalam RT. Droperidol sebelumnya

direkomendasikan untuk RT, sampai studi oleh Reilly et al. (2000)

mengidentifikasi hubungan antara droperidol, thioridazine dan pemanjangan QT,

yang tampaknya berhubungan dengan dosis terjadi dalam rentang therapeutic

dosis normal. Akibatnya droperidol telah ditarik. Hal ini baru saja terjadi

sehingga hanya tersisa haloperidol yang digunakan untuk RT. Pada tahun 2006

The Medicines and Health Regulatory Authority (MHRA) Ulasan keamanan

kardiovaskular dari semua obat antipsikotik. Mereka menyimpulkan bahwa ada

bukti yang baik bahwa haloperidol tidak terlalu berpengaruh pada pemanjanganinterval QTc, ini merupakan faktor risiko yang diketahui untuk aritmia dan tiba-

den kematian jantung. Akibatnya, persyaratan untuk melakukan EKG dasar

ditambahkan ke Rangkuman dari Karakteristik Produk (SPC; lisensi produk)

untuk haloperidol.

Benzodiazepine digunakan sendirian jika hal ini secara klinis dapat

memberikan perbaikan. Promethazine merupakan alternatif pada pasien yang

toleran terhadap benzodiazepin. Jika manfaat potensial diperkirakan lebih besar

daripada risiko, haloperidol dapat diberikan IV atau IM, pemberian IV lebih

cepat dan antara 5 dan 10 mg diberikan pada awalnya, dan dapat diulang setelah

10 menit (IV) atau 30 menit (IM) jika tidak berpengaruh. Pedoman NICE

merekomendasikan rute IM lebih aman bila dibandingkan atas rute IV Pedoman

menyatakan bahwa rute IV seharusnya hanya digunakan dalam 'kondisi

perkecualian' (NICE 2005). Dosis minimal neuroleptics harus digunakan dan ini

difasilitasi dengan menggunakan benzodiazepin. Kombinasi haloperidol dan

diazepam telah dianjurkan karena efek sinergis nya (Dubin 1988), meskipun

haloperidol dan lorazepam juga sangat efektif. Dosis bolus kecil harus diberikan

dan harus menunggu setidaknya 10-menit antara bolus IV atau menunggu 30-

menit jika rute IM telah digunakan. Jika ada kekhawatiran tentang kemungkinan

gejala piramidal tambahan (EPS), baik karena pasien memiliki riwayat EPS atau


12/24

pasien tidak tahan dengan neuroleptik, maka IM procyclidine (5-10 mg) juga

harus diberikan.

Terapi kombinasi dengan kedua neuroleptik dan benzodiazepin telah

berhasil. Tidak ada bukti insiden efek samping yang lebih tinggi dengan

pendekatan ini, dan mungkin memiliki keuntungan therapeu-tic. Kerr dan Taylor

(1997) telah menyarankan dua poin yang mendukung kombinasi benzodi-

azepines dan neuroleptik. Pertama, penggunaan benzodiazepines memungkinkan

dosis yang lebih rendah dari neuroleptik yang digunakan dan kedua, melalui efek

antikonvulsan mereka, benzodiazepin dapat mengimbangi penurunan ambang

kejang yang disebabkan oleh neuroleptik.Telah ditunjukkan dalam satu survei itu,ketika kombinasi digunakan, administrasi kedua obat mungkin kurang dan efek

samping yang serius adalah jarang (Pilowsky et al. 1992). Baru-baru lorazepam

IM telah dibandingkan dengan haloperidol IM dan promethazine dalam uji coba

secara acak pada 200 pasien yang datang ke layanan darurat, Promethazine yang

digunakan karena penenang yang benar-hubungan dan perannya dalam mencegah

reaksi distonik dengan

Penggunaan lorazepam bermanfaat untuk mengontrol agitasi dan

agresivitas, seperti penggunaan 10mg haloperidol yang ditambah dengan

promethazine 25 / 50 mg. Bagaimanapun, terapi kombinasi menghasilkan

ketenangan dan keadaan yang lebih baik pada pasien, dan banyak pasien yang

mengalami perbaikan secara klinis.

Bagaimanapun juga, menurut pedoman NICE (2005), penggunaan obat

tunggal dalam mencapai RT sangat disarankan. Tetapi dalam keadaan gawat

darurat yang membutuhkan pertolongan segera, maka penggunaan haloperidol

dan lorazepan secara IM masih dapat ditoleransi. Kadang muncul suatu

kebingungan antara penerapan RT kombinasi sebagai terapi gawat darurat

psikiatri dan efek yang ditimbulkan dari RT kombinasi, sehingga muncul

pendapat bahwa penggunaan RT kombinasi tidak diperlukan. Namun jika ditinjau

dari keuntungannya, penggunaan RT kombinasi masih dapat diperhitungkan.


13/24

Dengan adanya peningkatan interval QTc, focus pengobatan mengarah pada

obat antipsikotik yang baru. Penggunaan olanzapine dapat menggantikan

droperidol dan sebagai obat alternatif dari haloperidol, yang tidak memiliki efek

samping berupa gangguan ekstrapiramidal. Namun bagaimana efek dari

olanzapine jika digunakan dalam proses RT?. Hasil penelitian yang dilakukan

oleh Wright et al , Meehan et al , Breier et al , menunjukan adanya onset yang cepat

dalam menimbulkan efek, dan adanya perubahan sikap dari pasien tanpa efek

sedasi, serta beberapa efek samping obat. Bagaimanapun juga, perlu digaris

bawahi bahwa subjek penelitian merupakan pasien yang dengan gejala psikotik

akut dan agitasi, tanpa menunjukan derajat gangguan yang biasanyamembutuhkan RT. Hubungan antara dosis dan respon yang ditimbulkan

penggunaan olanzapine secara IM hingga mencapai konsentrasi plasma yang tetap

(steady state) mirip dengan penggunaan secara oral. Maka dari itu, dosis

maksimal penggunaan olanzepine per hari adalah 30 mg, baik secara oral,

maupun IM (Breier et al , 2002). Sebuah penelitian yang menitikberatkan pada

peningkatan dosis awal secara cepat, menunjukan bahwa beberapa pasien

memiliki toleransi hingga 40mg secara oral per hari, dapat mencapai keadaan

tenang tanpa adanya efek sedasi (Baker et al , 2003). Dalam penelitian ini, sebuah

kelompok diberikan 20 mg olanzapine oral selama 4 hari, dan untuk 2 hari

berikutnya, diberikan tambahan 10 mg, sehingga jumlah total dapat mencapai

30mg. Pada akhirnya, untuk 2 hari berikutnya diberikan tambahan 10 mg lagi,

sehingga didapatkan dosis 40mg. Adapun penelitian dilakukan lagi dengan

melibatkan subjek kelompok yang telah dirawat dirumah sakit selama 5 hari, dan

tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan obat. Beberapa penulis menekankan

pembatasan pemberian olanzapine oral untuk mencapai RT, walaupun pasien

tetap terjaga. Dipostulasikan bahwa olanzapine dapat mencapai keadaan

neuroleptisasi secara cepat, bukan sebagai RT. Bagaimanapun juga, pemberian

olanzapine oral yang tidak menimbulkan efek secara nyata, dapat disebabkan oleh

karena formulasi intramuscular dan kegagalan dosis (Karagianis et al , 2001).


14/24

Penggunaan olanzapine 40 mg, merupakan cara baru, dimana British National

Formulary (BNF) menyarankan dosis maksimal penggunaan olanzapne oral

adalah 20mg. Sedangkan penggunaan secara IM dapat diberikan 10 mg sebagai

dosis awal, dan penambahan 5-10mg dapat diberikan dalam 2 jam, untuk

mempertahankan dosis dalam darah. Tetapi penggunaan olanzapine dengan dosis

maksimal 20mg secara oral bagi pasien yang membutuhkan RT, tidak dapat

ditunjukan. Secara keseluruhan, sangat jelas bahwa penggunaan olanzapine aman,

kerja cepat, dan dapat ditoleransi dengan baik.

Jika dibandingkan dengan haloperidol, penggunaan ziprasidone IM

menunjukan hasil yang baik untuk menggobati agitasi akut dan psikosis (Brook et al , 2000 ; Lesem et al , 2001). Sekali lagi, kelompok subjek yang dilibatkan dalam

penelitian harus memenuhi kriteria eksklusi berupa penggunaan zat kimia dan

obat, atau pasien yang dekat dengan kasus pembunuhan atau bunuh diri.

Keseluruhan anggota kelompok yang terlibat merupakan kelompok yang

membutuhkan RT.

Clopixol acuphase (zuclopenthixol acetate) memiliki kegunaan untuk

mencapai RT dan memiliki keuntungan bahwa efek dari obat tersebut dapat

bertahan hingga 2-3 hari, sehingga dapat menghindari injeksi berulang dan

konfrontasi dengan pasien yang mengalami gangguan. Obat tersebut merupakan

neuroleptik dengan kerja intermediate (sedang), yang bertahan hingga 72 jam

(dengan puncak 24-36 jam). Dosis yang biasa digunakan adalah 50 dan 150mg.

Tetapi obat tersebut membutuhkan waktu 3 jam untuk dapat menunjukan efek

(dari beberapa penelitian menunjukan hasil yang sama), dan juga memiliki efek

sedasi yang lebih cepat dan lebih hebat (Coutinho et al , 2000). Penelitian yang

dilakukan oleh Bourdouxhe et al (1987), membandingkan 20 pasien yang

diberikan acuphase dan 13 pasien yang diberikan haloperidol secara IM,

menunjukan bahwa tidak ada perbedaan kemajuan dan efek samping yang

ditimbulkan pada kedua kelompok tersebut. Sedangkan Baastrup et al (1993)

membandingkan pasien yang diberi acuphase dengan pasien yang diberi


15/24

haloperidol secara oral dan IM, serta pemberian zuclopenthixol konvensional.

Hasil yang didapatkan adalah adanya peningkatan rigiditas (kekakuan) dan

hipokinesia selama 24 jam pertama pada pasien yang diberi haloperidol.

Sebaliknya, tidak didapatkan adanya perbedaan dalam kemajuan pengobatan.

Tetapi pada kelompok pasien yang diberi acuphase, memiliki kemajuan

pengobatan dibandingkan dengan kelompok pasien yang diberi obat lainnya.

Penelitian yang dilakukan oleh Chouinard et al (1994), menunjukan bahwa

kelompok pasien yang diberi acuphase memberikan hasil yang efektif, seperti

pemberian haloperidol secara IM, tetapi didapatkan peningkatan diskinesia pada

kelompok yang diberi acuphase.Hasil penelitian tersebut memperkuat bukti bahwa acuphase merupakan

alternatif yang efektif dibandingkan dengan obat konvensional yang diberikan

secara IM. Bagaimanapun juga, hanya sedikit bukti yang menunjukan bahwa obat

tersebut memiliki beberapa efek samping, walaupun Fitzgerald (1999)

menjelaskan bahwa terdapat beberapa keuntungan menggunakan acuphase,

dimana penggunaan obat tersebut berarti mengurangi banyaknya injeksi yang

dilakukan, sehingga mengurangi kerusakan jaringan dan otot akibat suntikan,

lebih sedikit trauma psikologis, lebih sedikit pengekangan pada pasien, lebih

sedikit luka fisik dan mengurangi beberapa gejala yang ada. Acuphase telah

dievaluasi pada pasien psikotik akut yang relaps, tetapi tidak pada pasien kontrol

dengan gangguan kepribadian akut. Hal yang menjadi masalah adalah area

penelitian yang tercakup, menunjukan bahwa banyak pasien yang terlibat

merupakan pasien dengan gangguan kepribadian akut dan kepribadian yang

kacau, tanpa adanya definisi yang jelas untuk membedakannya.

Secara keseluruhan, acuphase tidak direkomendasikan untuk mencapai RT,

karena onset dan lama kerja tidak dapat diprediksi secara tepat. Karena alasan

tersebut, obat ini tidak boleh diberikan untuk pasien yang meronta-ronta, karena

efek yang tidak baik pada miokardium. Sebagai tambahan, obat tersebut memiliki

onset 20 menit hingga 3 jam setelah pemberian, sehingga membatasi keamanan


16/24

penggunaan obat selanjutnya. Selain itu, obat ini juga tidak boleh diberikan pada

pasien dengan gejala neuroleptik yang dibuat buat.

Baik loxapine dan thiothixene telah dievaluasi penggunaannya dalam RT.

Tuason (1986) menjelaskan bahwa 25 mg loxapine IM memiliki efek yang sama

dengan haloperidol 5mg IM, yang diberikan untuk mengatasi pasien agresif

dengan skizofrenia, dan tidak ada perbedaan antara keduanya, berkenaan dengan

efek samping. Dubin dan Weiss (1986) membandingkan penggunaan loxapine

25mg IM dengan haloperidol 5mg IM, dan juga dengan thiothixene 10mg IM.

Keduanya menunjukan manfaat dan juga efek samping, tetapi loxapine IM

memberikan respon terapi yang lebih cepat.Chlorpromazine telah digunakan secara luas pada masa lampau untuk

mengatasi pasien yang agresif dan mengalami agitasi, oleh karena adanya efek

sedasi. Cunnanne (1994) melakukan survey bahwa banyak psikiater yang

memberikan terapi pada pasien skizofrenia, dengan chlorpromazine 100mg IM,

yang diulangi dalam 1- 6 jam. Penggunaan dengan dosis tersebut sudah tidak

direkomendasikan lagi. Man dan Chen (1973) membandingkan chlorpromazine

IM dengan haloperidol IM, dan menyimpulkan bahwa penggunaan

chlorpromazine dapat menyebabkan risiko terjadinya hipotensi lebih besar, walau

dengan penggunaan dosis 10mg. Maka dari itu, lebih disarankan penggunaan

haloperidol untuk RT.

E. Mengikuti Perjalanan RT

Jika pasien sudah tidak dalam keadaan ter-sedasi, obat oral harus

dilanjutkan. Tetapi bila obat oral ditolak oleh pasien, dan obat tetap harus

diberikan kepada pasien, maka dapat diberikan secara IM, berdasarkan regimen

dosis yang sesuai dengan pemberian secara IM. Sebagai contoh pada pasien yang

harus mengkonsumsi haloperidol 10mg secara oral, dapat diganti dengan

pemberian haloperidol 5mg secara IM. Olanzapine menunjukan efek toleransi

yang baik, ketika diubah dari 10mg IM menjadi 5-20mg oral per hari. Namun


17/24

adanya pengetahuan klinis yang kurang, dapat menyebabkan terjadinya

pemberian dosis berlebih ketika proses pengkonversian (Mullet et al , 1994).

Clopixol acuphase dapat digunakan dalam RT, walau obat tersebut

sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gejala neuroleptik yang palsu.

Menjadi penting untuk membedakan pasien dengan diagnosis dan status legal

sebelum diberikan obat anti psikotik. Kegunaan lithium dan obat mood-stabilizer

sebagai obat anti manik tidak boleh dilupakan setelah selesai pelaksanaan RT.

Penggunaan anxiolitik jangka pendek juga dapat membantu.

Gambar 4.2. Pedoman managemen gangguan perilaku akut yang sulit ditanggulangi

dengan RT. Diadaptasi dari The Maudsley Guidelines and Intended as Guidance Only

(Taylor et al , 2005).

Tingkat 3:Kegagalan respon terhadap pengobatan RT konvensional

Pertolongan/penguatan pengendalian staff perawat dan wawancara situasi saat itu

Keterlibatan RMO

Nasehat yang diharapkan obat, staf medis lainnya

Tinjauan kembali alasan yang memungkinkan terjadinya kegagalan, contoh : gangguan metabolik

Diazepan 10mg IV lambat dalam 5 menit. Ulangi setelah 10 menit jika dibutuhkan. Dapat dilakukan 3kali. Sediakan flumazenil untuk berjaga - jaga

Membutuhkan

Paraldehyde 5 10ml IM (jarang sekali) dan amylobarbitone 250mg IM dapat dipertimbangkan jikatidak ada obat lagi yang mampu mengatasi keadaan, tetapi obat tersebut diatas tidak disarankan


18/24

F. Bahaya yang Ditimbulkan dari RT

Sebagai bentuk dari intervensi farmakologi, RT juga memiliki tingkat

bahaya, sehingga dokter harus memperhitungkan rasio risiko yang ditimbulkan

dengan keuntungan yang didapatkan dari pengobatan. Penting bagi dokter untuk

menaksir terlalu rendah risiko inadekuat dari RT, yang dapat mencelakakan dan

merugikan pasien, dan orang lain. Faktor lainnya yang perlu dipertimbangkan

adalah regimen obat yang saat ini digunakan untuk mengobati pasien, dan juga

intieraksi obat yang mungkin terjadi. Selain itu juga harus diperhatikan umur

pasien, keadaan fisik, dan usulan arah dari aturan penerapan RT. Apabila RT

dilakukan dengan penuh perhatian dan cermat, maka dapat memberikan hasilyang aman dan baik bagi pasien.

Untuk mengurangi risiko yang ada pada prosedur, pasien harus dikendalikan

secara aman. Injeksi yang dilakukan pada pasien yang meronta ronta atau tidak

tenang dapat mengakibatkan kesalahan penyuntikan, seperti penyuntikan yang

masuk ke arteri, kerusakan saraf, serta peningkatan dari bioavabilitas obat yang

masuk melalui peredaran darah (Thompson, 1994).


19/24

Pengendalian mungkin dapat diaplikasikan secara mekanik (misalnya : pengikat

kulit) seperti yang dijelaskan oleh Jacobs (1983). Di Inggris, pengendalian fisik

lebih sering terlihat sebagai bentuk dari control and restraint (C&R), sebuah

istilah yang menunjukkan sebuah kemampuan intervensi meliputi penguncian

pergelangan tangan yang dilakukan oleh tim yang terlatih untuk mengkontrol

pasien yang menyerang. Teknik-teknik ini direkomendasikan oleh perawat-

perawat professional sesuai dengan Kode Etik Praktek Kesehatan Mental, yang

menyarankan penggunaan pengendalian yang minimal untuk mengatasi bahaya,

(Departemen Kesehatan dan Kantor Wales, 1993). Oleh karena itu, C&R bukan

merupakan prosedur terapetik, walaupun pengalaman klinik menyarankan bahwaterkadang C&R dapat menjadi salah satu prosedur terapetik. Kriteria terpenting

untuk penggunaan C&R adalah C&R harus dilakukan oleh staf yang benar-benar

terlatih untuk melakukan C&R dengan aman, cepat dan secara efektif.

Alternatif RT yang paling terbatas adalah penggunaan pengasingan, sebuah

topik yang dibahas secara penuh di buku ini. Hal tersebut tidak membingungkan

jika pasien menyetujui dan mengetahui bahwa hal tersebut merupakan bagian dari

rencana perawatan mereka. Bahkan, pengasingan sering merupakan ukuran

kedaruratan yang digunakan untuk menghadapi situasi jangka pendek. Hal

tersebut berbeda dari pengendalian dalam seluruh kontak sosial yang menghapus

interaksi. Kode Etik Praktek Kesehatan Mental mendefinisikan pengasingan

sebagai pengawasan kurungan seo rang pasien di dalam sebuah ruangan yang

dapat dikunci untuk melindungi orang lain dari hal yang berbahaya, Departemen

Kesehatan dan Kantor Wales, 1993). Kode etik juga memberikan panduan

penggunaannya dan menyarankan bahwa hal ini seharusnya dilakukan sejarang

mungkin, dalam waktu sesingkat mungkin dan hanya dilakukan ketika metode

alternatif yang lain telah gagal dilakukan. Pengasingan tidak disarankan untuk

dilakukan kepada mereka yang beresiko melukai dirinya sendiri dan bunuh diri.

Survei menunjukkan bahwa pengasingan digunakan untuk kondisi dan perilaku

yang sangat bervariasi. (Mattson dan Sacks 1978; Plutchik et al 1978; Russel et


20/24

al, 1986). Hal tersebut dapat mengatasi kecemasan staf dan gangguan pasien

(Russell et al , 1986). Bagaimanapun, terdapat sedikit bukti yang menyarankan

bahwa pengasingan menghasilkan perubahan perilaku jangka panjang,dan Kode

etik memperingatkan bahwa hal tersebut membahayakan hubungan antara staff

dan pasien (Soliday, 1985) serta status mental pasien (Plutchik et al, 1978; Binder

dan McCoy 1985; Wadeson dan Carpenter, 1976).

Terapi Electroconvulsive (ECT) dapat menjadi alternatif lain RT dalam

manajemen pasien yang agresif secara akurat, terutama ketika respon pasien

terhadap metode farmakologi lambat. ECT telah dijelaskan sebagai penanganan

yang efektif bagi gejala positif skizofrenia (Taylor dan Fleminger, 1980),walaupun manfaat utama ECT tampaknya adalah mempercepat respon pasien

pada pengobatan antipsikotik (Taylor, 1993). ECT juga efektif untuk pengobatan

mania; walaupun, saat ini ECT hanya direkomendasikan untuk penatalaksanaan

depresi berat., episode manik yang berat atau memanjang atau katatonia (

katatonia stupor atau eksitasi membuat peningkatan atau penurunan tonus otot

dan aktivitas yang dikaitkan oleh skizofren atau gangguan afektif) (NICE, 2003).

ECT tidak dapat ditempatkan sebagai pengganti RT dalam situasi darurat.

I. Pertimbangan Legal dan Pedoman Baku

Penggunaan RT secara jelas merupakan pelanggaran terhadap hak

kebebasan individu dan oleh karena itu, pemberian obat kepada seseorang tanpa

persetujuannya merupakan keputusan yang berat. Mempertimbangkan

perlindungan pada hak-hak pasien berlawanan dengan menyelamatkan orang lain.

Sebuah isu penting adalah hak pasien untuk menolak penanganan, diperdebatkan

dalam Rogers vs Commisioner di Amerika Serikat (Gutheil, 1985). Pengadilan

berpendapat bahwa mental pasien benar-benar dipertimbangkan kemampuannya

dan memiliki hak untuk menolak penatalaksanaan hingga divonis tidak mampu

oleh hakim. Jika pasien tidak mampu mempertimbangkan, kemudian hakim

memutuskan memilih penatalaksanaan yang paling mungkin dipilih oleh pasien


21/24

jika ia dalam keadaan dapat mempertimbangkan. Pengadilan menetapkan bahwa

hanya obat-obatan antipsikotik tertentu yang dapat diberikan tanpa persetujuan,

yakni dalam situasi darurat untuk mencegah substansial dan irreversible

deteriorasi penyakit mental yang berat. Sedangkan dalam situasi lainnya, psikiater

harus membawa pasien ke pengadilan sebelum penatalaksanaan diberikan.

Gutheil (1985) mengkritisi pandangan pengadilan mengenai pengobatan

antipsikotik sebagai penatalaksanaan luar biasa dan juga pandangan bahwa

pengadilan sedang mengatur asumsi dan dapat permusuhan antara dokter dan

pasien. Pengaturan tersebut akan menghasilkan penundaan penanganan pasien

dan memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit. Pihak lain memperhatikanbahwa restriksi pemberian obat pada perilaku parah yang darurat sebenarnya

dapat membahayakan orang lain karena hal tersebut tidak memperbolehkan staf

medis memberikan penanganan untuk mencegah hal tersebut terjadi (Gutheil

1985; Moldin 1985). Pengadilan juga menyarankan bahwa pada kasus yang

dapat diprediksi izin dari pasien untuk mendapatkan perawatan dengan obat

antipsikotik seharusnya diperoleh ketika pasien dalam keadaan tenang dan

mampu memutuskan.

Selanjutnya pembahasan mengenai pedoman baku. Persiapan mengenai

pedoman baku untuk RT secara khusus dapat menjadi masalah pada pasien yang

tenang dan mampu memutuskan dapat menemui kesulitan untuk menerima

bahwa mereka membutuhkan RT (kemungkinan kekerasan tampaknya jauh) dan

diskusi nya sendiri dapat membahayakan hubungan terapetik. Begitu juga ketika

pedoman baku telah disiapkan dan tiba-tiba kekerasan terjadi di kemudian hari,

kapankah seharusnya persetujuan dari pasien tersebut diberikan beberapa minggu

atau bulan sebelumnya ? Pada beberapa yurisdiksi, persetujuan dapat diberikan

oleh pengganti yang telah diatur sebelumnya, namun hal ini dapat menyebabkan

penundaan yang tak semestinya (Fitzgerald, 1999). Panduan NICE,

bagaimanapun, merekomendasikan penggunaan pedoman baku dalam

penatalaksanaan skizofrenia (NICE 2002) dan beberapa usaha telah dibuat untuk


22/24

mengevaluasi efeknya (Papageorgiou et al . 2002; Henderson et al . 2004).

Papageorgiou et al . (2002) menemukan bahwa penggunaan pedoman baku tidak

berefek pada hak lima belas orang pasien ketika dibandingkan dengan enam belas

orang pada kelompok kontrol. Hal ini meletakkan ketrebatasan pada kepahaman

atau kemampuan berkonsentrasi di atas recruitment pedoman baku , keterbatasan

tilikan dan pengabaian penyakitnya atau kegagalan mengingat detail dari

pedoman baku selama satu tahun follow up, (Papageorgiou et al . 2002). Studi

selanjutnya membandingkan 14 pasien pedoman baku dengan 31 pasien

kelompok kontrol, ditemukan bahwa penggunaan pedoman baku mengurangi

angka perizinan kembali dalam waktu 15 bulan follow up dan juga angka hak wajib (Henderson et al . 2004). Walaupun jumlahnya kecil, namun kedua studi

mendukung penggunaan pedoman baku. Bagaimanapun, studi Papageorgiou et al .

menjelaskan bahwa pedoman baku saja tidak cukup. Dibutuhkan tingkat

kesesuaian staf yang dapat menyediakan dialog yang berkelanjutan mengenai

keinginan, kebutuhan pasien, serta kepahaman tentang penyakitnya.

Secara menguntungkan, di Inggris, sebagian kecil pengendalian RT telah

diperkenalkan dan alasan penilaian klinisnya pun telah diterima. Beberapa

ketidakleluasaan harus disimpan di dalam hati. Terkadang, RT dapat diberikan

kepada pasien secara informal, oleh karena itu penatalaksanaan diberikan

dibawah hukum yang berlaku. Dalam hal ini, tidaklah bijaksana untuk

memberikan long-acting neuroleptik seperti Clopixol Acuphase. Fitzgerald

mendiskusikan masalah etik penggunaan intermediate acting neuroleptik untuk

RT seperti Clopixol Acuphase dan menunjukkan bahwa walaupun Acuphase

bekerja di atas waktu kebutuhan untuk pengendalian, namun hal tersebut

memaksimalkan hak otonomi pasien dengan mengurangi kebutuhan injeksi

multiple (Fitzgerald, 1999). Bagaimanapun, poin pentingnya adalah diskusi

mengenai diskriminasi antara pengendalian dan penatalaksanaan. Pengobatan IM

short- acting dapat dipertimbangkan sebagai bentuk pengendalian kimiawi,

namun Acuphase pasti tidak termasuk dalam kategori ini.


23/24

Secara umum, bagian Etik Kesehatan Mental seharusnya dilembagakan

sesegera mungkin. Persamaan bagi pasien pada Section 5(2) dimana bagian ini

hanya membantu. Kedekatan relative harus diinformasikan mengenai pemberian

obat-obatan pada waktu yang sesuai dan mengapa hal tersebut penting dilakukan.

Lord Donaldson mengklarifikasikan indikasi bagi penatalaksanaan medis

menurut hukum yang berlaku. Pertama, dokter perlu menilai kapasitas pasien

sebelum informed consent padanya, jika pasien dapat memberikan

persetujuannya, maka kewajiban dokter adalah merawat pasien tersebut sebaik

mungkin sesuai keinginan mereka (misalnya : menyelamatkan nyawa). Dokter

dianggap melakukan hal terbaik bagi pasien jika dirinya bertindak berdasarkanpraktik terkini oleh pendapat medis yang bertanggung jawab.

Pernyataan-pernyataan yang mencakup RT menurut hukum :

- Diizinkan memberikan penatalaksanaan kepada pasien yang sedang menderita

gangguan mental yang dapat membahayakan dirinya atau orang lain walaupun

pasien tersebut tidak dapat memberikan persetujuannya.

- Pasien yang menderita gangguan mental tidak memiliki kapasitas mental pada

level yang dibutuhkan (Jones, 1996).

Kemampuan untuk memberikan informed consent menimbulkan masalah

tersendiri bagi dokter. Pasien yang agresif tidak akan dapat bekerja sama dalam

penilaian kompetensi tetapi dapat dianggap tidak kompeten seperti yang telah

dijelaskan di atas. Tetapi masih diperdebatkan, bahkan pada keadaan psikotik

aktif. Pasien dapat memiliki kemampuan untuk memberi persetujuan.

Secara jelas, dala RT, penilaian kemapuan memberkan persetujuan

merupakan permasalahan tersendiri, walaupun pasien dapat memberikan

persetujuannya, pengobatan dapat diberikan jika dia menderita gangguan mental

yang dapat membahayakan orang lain.

RT adalah prosedur yang tidak seharusnya dilakukan tanpa

mempertimbangkan alternatif lain terlebih dahulu. Namun, hal yang harus

diperhatikan meliputi, penghormatan terhadap hak-hak pasien, pilihan pengobatan


24/24

dan monitoring fisik, kemudian prosedur yang aman, dapat diterima untuk

mengkontrol gangguan, secara potensial menimbulkan perilaku gangguan mental

yang berbahaya.

J. Dedikasi

Bab ini didedikasikan kepada (Alm) Professor Lyn Pilowsky. Lyn

memberikan kontribusi yang luar biasai dalam studi psikofarmakologi skizofren

dan dengan sempurna menggunakan pengetahuannya dalam klinik. Pendekatan

klinis dalam bab ini hasil dari pengetahuan yang dikembangkan dalam PICU

dibawah supervise Lyn Pilowsky.

Documents

Refrat Psikiatri kita