Upload
pepek-mentul
View
40
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
sinrom down
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Sindrom Down adalah kumpulan gejala atau kondisi keterbelakangan perkembangan fisik
dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. Kromosom
ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi
pembelahan. Sindroma down merupakan kelaianan kromosom yang paling sering terjadi.
Kelainan sindroma down terjadi karena kelebihan jumlah kromosom pada kromosom nomor 21,
yang seharusnya dua menjadi tiga, yang menyebabkan jumlah seluruh kromosom mencapai 47
buah, sehingga disebut dengan Trisomi 21. Pada manusia normal jumlah kromosom sel
mengandung 23 pasang kromosom. Akibat proses ini, terjadi perubahan system metabolism di
dalam sel. Kelainan kromosom itu bukan merupakan faktor keturunan.2
Sindrom Down merupakan kelainan kromosom yang nantinya akan menimbulkan
berbagai kelainan ketika lahir. Individu dengan sindrom Down biasanya akan mengalami
keterbatasan dari segi kognitif, wajah dismorfik yang berbeda apabila dibandingkan dengan
orang normal, kelainan jantung dan masalah - masalah kesehatan yang lain. Keparahan kondisi
yang diderita penderita sindrom Down adalah berbeda antara satu individu dengan individu yang
lainnya. Walau demikian, dengan adanya tehnik skrining yang ada sekarang, usia penderita
sindrom Down dapat mencapai 60 tahun. 3
Diagnosis sindroma down dapat ditegakkan ketika bayi berada dalam kandungan dan tes
penyaringan biasanya dilakukan pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun. Amniosentesis
dan chorionic villus sampling adalah pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui
sindroma down pada pertengahan pertama kehamilan, tetapi pemeriksaan darah triple screening
dimana ibu diperiksa untuk tiga jenis penandan yaitu alpha-fetoprotein (AFP), unconjugated
estriol (uE3) dan human chorionic gonadotropin (hCG). Pemeriksaan USG bisa diketahui adanya
kelainan fisik pada janin.3
Anak dengan sindroma down membutuh kan perawatan medis yang sama seperti anak-
anak lain, misalnya imunisasi. Hal yang lebih menggembirakan kini tersedia pendidikan yang
memadai berupa program intervensi dini yaitu tempat pengasuhan anak atau kelompok bermain
1
dan berbagai strategi pendidikan khusus terintegrasi yang memungkinan anak lebih berpartisipasi
aktif dalam kegiatan belajar, mengasah perkembangan fisik, akademis dan kemampuan social,
bekerja dengan baik dan menjalin hubungan baik dengan sesamanya. Penelitian membuktikan
bahwa intervensi dini, pengayaan lingkungan dan bantuan seperti dukungan dari keluarga
membawa kemajuan yang berarti dibandingkan dengan anak yang tidak mengetahui program
tersebut. 2,3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Sindrom Down adalah kumpulan gejala atau kondisi keterbelakangan perkembangan
fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom.
Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri
saat terjadi pembelahan.2 Kelainan genetic ini dikenal sebagai trisomi karena individu
tersebut memiliki kelebihan satu kromosom. Mereka mempunyai tiga kromosom 21 dimana
pada orang normal hanya memiliki dua kromosom saja. Kelebihan kromosom ini akan 2
mengubah keseimbangan genetic tubuh dan mengakibatkan perubahan karakteristik fisik dan
kemampuan intelektual serta gangguan dalam fungsi fisiologi tubuh. 2
Terdapat tiga tipe Sindrom Down yaitu trisomi 21 reguler, translokasi dan mosaic. Tipe
pertama adalah trisomi 21 reguler. Kesemua sel dalam tubuh akan mempunyai tiga
kromosom 21. Sehingga penderita memiliki 47 kromosom. Penderita laki-laki= 47,xy,+21,
sedangkan perempuan= 47,xx,+21. Sekitar 94% kasus Sindrom Down adalah tipe ini.3
Tipe yang kedua adalah translokasi. Pada tipe ini, terjadi perubahan struktur kromosom
disebabkan oleh suatu potongan kromosom bersambungan dengan potongan kromosom
lainnya yang bukan homolog-nya (Suryo, 2001). Seringnya salah satu orang tua yang
menjadi karier kromosom yang ditranslokasi ini menunjukkan karakter penderita sindrom
down. Tipe ini merupakan 4% dari total kasus sindrom down.3
Tipe yang ketiga adalah mosaic. Bagi tipe ini, hanya sel yang tertentu saja yang
mempunyai kelebihan kromosom 21. Terdapat 2% dari total kasus sindrom down dan
biasanya kondisi penderita tampak lebih ringan.3
2.2 Angka Kejadian 1,12
Kelainan ini ditemukan diseluruh dunia, pada semua suku bangsa. Prevalensinya adalah 1
dalam 700 kelahiran hidup. Insidensi ini dan aneuploidi kromosom lain meningkat seiring
dengan meningkatnya usia ibu, insidensinya adalah 1 : 2.000 pada usia 20 tahun dan 2-5%
sesudah usia 40 tahun. Pada banyak konsepsi, trisomi 21 menyebabkan aborsi spontan. Pada
kehamilan 20 minggu, janin dengan trisomi 21 hanya mempunyai sedikit temuan-temuan fenotip
yang mendukung diagnosis, namun pada bayi cukup bulan kebanyakan bayi yang terkena
mempunyai manifestasi klinis yang memberi kesan diagnosis. Pada golongan bayi yang
dilahirkan oleh ibu yang masih muda ini, kelainan kromosomnya berupa suatu translokasi.
3
Tabel 1. Frekuensi trisomi 21 pada kelahiran dan pada diagnosa prenatal dikaitkan usia ibu
hamil
2.3 Etiologi4
Penyebab kelainan kromosom adalah terjadinaya pemecahan kromosom dan pecahnya
hilang/melekat pada kromosom lain. Kejadian ini disebut translokasi. Pengaturan kembali
yang dilakukan sel dapat menghasilkan keseimbangan normal tetapi dapt juga menjadi tidak
seimbang. Jika terjadi keseimbangan normal, total materi genetik didalam sel dengan
kromosom normal. Pengaturan semacam ini biasanya tidak akan menimbulkan sindrom
klinis. Apabila terjadi ketidakseimbangan maka terjadi kelebihan atau kekurangan materi
genetik dalam barisan sel-sel tersebut. Pengaturan semacam ini biasanya menimbulkan
perubahan dalam fenotif klinis.
Dijumpai penderita Sindrom Down yang hanya memiliki 46 kromosom. Individu ini
ialah penderita Sindrom Down translokasi 46.t (14q21q). Setelah kromosom dari orang
tuanya diselidiki terbukti bahwa ayahnya normal, tetapi ibunya hanya memiliki 45
kromosom, termasuk satu autosom 21, 1 autosom 14 dan 1 autosom translokasi 14q21q.
Jelaslah bahwa bahwa ibu merupakan “carrier” yang walaupun memiliki 45 kromosom
45.XX.t (14q21q) ia adalah normal. Sebaliknya, laki-laki “carrier” Sindrom Down
4
translokasi tidak dikenal dan apa sebabnya , sampai sekarang belum diketahui. (Suryo.
Genetika Manusia. 2001).
Gambar 1 : karyotipe Down Syndrome, sumber : http://thetwentyfirstchromosome.wordpress.com/2010/10/14/5-
important-facts-about-down-syndrome/
2.4 Patofisiologi
Sindrome down atau Trisomi 21 terjadi apabila kromosom sex atau somatic gagal
berpisah secara benar selama proses meiosis. Hal ini disebut nondisjungsi (nondisjunction).
trisomi yang menghasilkan kelahiran hidup mencakup trisomi kromosom sex dan trisomi
kromosom 8,13,18 dan 21.5
Kromosom 21 yang lebih akan memberi efek ke semua system organ dan menyebabkan
perubahan sekuensi sprektrum fenotip. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang
mengancam nyawa dan perubahan proses hidup yang signifikan secara klinis. Sindrom down
menurunkan survival prenatal dan meningkatkan morbiditas prenatal dan post natal. Anak-
anak yang terkena biasanya mengalami keterlambatan pertumbuhan fisik, maturasi,
pertumbuhan tulan dan pertumbuhan gigi yang lambat.6
Lokus 21q23.3 pada proksimal memiliki kelebihan kromosom 21 yang memberikan
tampilan fisik yang tipikal seperti struktus fascial yang khas, anomaly pada ekstremitas atas,
penyakit jantung congenital dan retardasi mental. Hasil analisis molecular menunjukkan
region 21q.21.1-q23.3 pada kromosm 21 bertanggungjawab menimbulkan penyakit jantung
5
konenital pada penderita sindrom down. Sementara gen yang baru dikenal yaitu DSCRI yang
diidentifikasi pada region 21q22.1-q22.2, adalah sangat terekspresi pada otak dan jantung
dan menjadi penyebab utama retardasi mental dan defek jantung.6
Abnormalitas fungsi fisiologis dapat mempengaruhi metabolism thyroid dan
malabsorbsi intestinal. Infeksi yang sering terjadi dikatakan akibat dari respons system imun
yang lemah dan meningkatkan insidensi terjadi kondisi autoimun, termasuk hipothiroidism
dan juga penyakit Hashimoto.6
Penderita dengan sindrom down sering kali menderita hipersensitivitas terhadap proses
fisiologis tubuh, seperti hipersensitivitas terhadap pillocarpine dan respon lain yang
abnormal. Menurutnya buffer proses metabolic menjadi faktor predisposisi terjadinya
hiperurisemia dan meningkatnya resistensi terhadap insulin. Ini penyebab peningkatan kasus
diabetes mellitus. 7
Anak yang menderita sindrom down lebih rentan menderita leukemia, seperti Transient
Myeloproliferative Disorder dan Acute Megakaryocytic Leukemia. Hampir keseluruhan anak
yang menderita syndrome down yang mendapat leukemia terjadi akibat mutasi trisomi 21,
mutasi hematopoietic transcription factor gene taitu GATA 1, dan proses perubahan genetic
yang belum diketahui pasti.8
2.5 Manifestasi Klinis 1
Anak dengan Sindrom Down sangat mirip satu dengan yang lainnya, seakan-akan kakak
beradik. Beberapa manifestasi klinis dari sindrom down adalah sebagai berikut
Perawakan lebih kecil daripada kelompok usia sebayanya dan terdapat keterlambatan
perkembangan
Bentuk muka memungkinkan Diagnosa klinis, berupa hidung kecil dan muka
datar, pada neonatus menonjol hipotoni, lipatan-lipatan kulit sekitar leher, dan adanya
low set ears.
6
Gambar 2 : manifestasi klinis pada muka penderita sindroma Down
Sumber : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17226.htm
Bentuk kepala brakhisefali
Hipotonia sentral
Penutupan ubun-ubun yang lambat.
Muka bundar dengan kepala dari samping yang gepeng.
Matanya hipertelorisma atau jarak antara kedua mata lebar.
Adanya ephikantus atau adanya lipatan di medial dari mata.
Kelainan hidung, tulang hidung tidak terbentuk sehingga pangkal hidungnya rata
yang memberi jarak mata jauh.
Mulut kecil dengan lidah yang tampak besar dan betendensi selalu mengeluarkan
lidah.
Adanya strabimus, katarak dan nystagmus.
Tonus dari otot perut juga kecil sehingga perut nampak buncit dan mudah
menyebabkan hernia umbulicalis dan ingunalis.
Pada thoraks, kelainan jantung (75% disertai kelainan jantung kongenital)
biasanya septal defect/transposisi pembuluh darah besar.
Jari-jari kecil dan tangan pendek terlipat (clinodactyly) , terdapatnya simian
crease (lipatan kulit melintang pada palmar manus), jarak antara ibu jari kaki
dengan jari ke II lebar
7
Genital, perkembanagnya lambat dan tidak sempurna, tanda-tanda kelamin
sekunder juga lambat.
Terdapat kelambatan perkembangan : derajat mentalnya menurun, imbisil, debil,
dan idiosi.
Gambar 3: Simian crease, dan jarak antara ibu jari kaki dengan jari ke II lebar
Sumber : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17226.htm
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
a. Pre natal
Terdapat dua tipe uji yang dapat dilakukan untuk mendeteksi bayi sindrom
down. Pertama adalah uji skrining blood test dan sonogram. Uji kedua adalah uji
diagnostic yang dapat member hasil pasti apakah bayi yang dikandung menderita
sindrom down atau tidak. 9
8
Pada sonogram, teknik pemeriksaan yang digunakan adalah Nuchal
Translucency (NT Test). Uji ini dilakukan pada minggu ke 11-14 kehamilan. Yang
diuji adalah jumlah cairan dibawah kulit pada belakang leher janin. Tujuh daripada
sepuluh bayi dengan sindrom down dapat dikenal pasti dengan teknik ini.1
Hasil uji sonogram tersebut dibandingkan dengan uji darah. Yang perlu
diperhatikan pada darah ibu hamil yang disuspek bayinya dengan sindrom down
adalah plasma protein-A dan hormone human chorionic gonadotropin (HCG). Hasil
yang tidak normal menjadi indikasi bahwa mungkin adanya kelainan pada bayi yang
dikandung 1,9
Amniosintesis dapat dilakukan untuk mendeteksi sindrom down. Amniosintesis
dilakukan dengan mengambil sampel air ketuban yang kemudian diuji untuk
menganalisa kromosom janin. Keadaan ini dilakukan pada kehamilan diatas 15
minggu. 9
Chorionic villus sampling (CVS) dilakukan dengan mengambil sampel sel dari
plasenta. Sampel tersebut akan diuji untuk melihat kromosom janin. Teknik ini
dilakukan pada kehamilan minggu kesembilan hingga 14.9
Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) adalah teknik dimana darah
dari umbilicus diambil dan diuji untuk melihat kromosom janin. Teknik ini dilakukan
pada kehamilan diatas 18 minggu. tes ini memberikan hasil yang jelas. 9
b. Post Natal10
Pemeriksaan fisik
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi ada kelainan – kelainan yang terjadi pada Screening
test. Tes ini dilakukan untuk menilai pertumbuhan yang telah anak capai.
EKG
EKG dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan atau kelainan pada jantung.
Pemeriksaan TSH
9
Mengtahui adanya hypotiroidsm pada anak. Karena jika anak kekurangan hormon
ini akan menyebabkan gangguan perkembangan intelektual permanen pada masa
gold period.
2.7 Perkembangan Anak dengan Sindrom Down10,11
Bayi baru lahir (0 – 4 mgg)
Perkembangan Motorik kasar :
Bayi baru lahir dengan down sindrom biasanya terkulai dibanding bayi baru lahir
dengan normal. Bayi kurang dapat memisahkan lengannya ketika kita merubah
posisinya, posisi “frog legs” didapati saat bayi telentang. Sedangkan saat
tengkurap tangan bayi akan lurus dengan garis tubuh, dan bokong lebih datar
dibandingkan dengan bayi normal.
Perkembangan Motorik halus :
Seperti bayi normal lainnya, bayi dengan down sindrom pada saat ini
menggenggam seperti kepalan tangan setiap saat. Bayi menggenggam rapat sekali
sesuatu yang menempel pada tangannya.
Perkembangan Personal dan sosial :
Bayi dengan down sindrom kadanng sangat sensitif dan menangis untuk sesuatu
yang tidak ada sebabnya. Tangisan bayi biasanya lembut kerena suara yang lemah
dari antara otot tulang iga dan otot atas abdomen. Otot digunakan untuk
mendorong udara dari dada selama menangis.
Perkembangan Bahasa :
Seperti bayi baru lahir normal, bayi baru lahir dengan down sindrom biasanya
sangat responsif untuk semua suara yang ia dengar. Jari – jari mereka akan
tersentak kaget dan mengangkat lengan saat merespon bunyi suara (moro reflek).
Tahun pertama (1 bulan – 1 tahun)
Selama tahun pertama, rata – rata bagi dengan down sindrom mengalami kemajuan
yang cepat pada seluruh area perkembangan. Hal ini paling nyata terlihat pada enam
bulan ke dua. Perubahan yang paling signifikan terutama pada respon anak.
Perkembangan Motorik kasar :
10
Selama enam bulan pertama perkembangan motorik kasar pada bagian yang
tonusnya lemah sering mengalami keterbelakangan dari pada area yang lain.
Setelah periode ini, perkembangan motorik kasar sama cepatnya dengan bagian
lain yang sedang berkembang meskipun perkembangan tonusnya tetap lambat.
Pada akhir tahun pertama ini, rata – rata bayi dengan down sindrom dapat duduk
sendiri tanpa bantuan orang lain. Jika tubuhnya diposisikan telungkup maka akan
mencoba untuk merangkak walaupun gerakannya sangat lambat.
Perkembangan Motorik halus :
Menjelang pertengahan tahun pertama, rata – rata anak dengan down sindrom
melai berusaha untuk mengambil objek yang ada diluar genggamannya. Anak
mulai memasukan benda kedalam mulutnya, menggoyang atau mengguncang
benda tersebut. Pada tahap ini konsep anak sudah berkembang, anak akan
tertaraik melihat sesuatu benda yang menarik maka benda itu akan terus
dilihatnya dari pada melakukan sesuatu yang telah dilakukan sebelumnya sampai
benda itu menghilang.
Perkembangan Personal dan sosial :
Pada tahun pertama terjadi peningkatan responsif pada anak dengan down
sindrom ketika berusia 2 – 3 bulan. Saat melihat orang tuanya anak akan
menunjukan wajah kegembiraan. Sejak bulan ketiga anak mulai mengenali wajah
orang dan akan menunjukan sikap tidak senang jika dipegang orang asing. Respon
ini berbeda pada tiap tingkatan umur, tergantung bagaimana kontak atau
hubungan dengan orang lain sejak dari kecil.
Pada akhir tahun pertama, mulai jelas terlihat bahwa anak mulai lebih lincah,
tegas dan bersemangat juga mempertahankan mainan yang diambil darinya. Anak
juga sudah mulai dapat minum sendiri dengan menggunakan cangkir yang ada
peganggannya.
Perkembangan Bahasa :
Tangisan merupakan komunikasi anak pada lingkungan disekitarnya. Orang tua
harus bisa mengenal apa yang ingin disampaikan dari tangisan tersebut. Pada usia
delapan bulan anak rata – rata berceloteh sebagai latihan berbicara.
11
Perkembangan Kognitif :
Perkembangan kognitif dapat dilahat jelas pada umur delapan bulan, anak mulai
mengerti bahwa suatu benda dikatakan tidak ada jika benda itu tidak terlihat oleh
pandangannya, dan mengenal wajah – wajah yang familiar baginya.
Tahun kedua (usia 1 – 2 tahun)
Perkembangan Motorik kasar :
Selama tahun kedua rata – rata anak dengan down sindrom secara perlahan mulai
berlatih untuk berdiri, setelah merangkak. Tetapi anak dengan down sindrom
kadang tidak melalui tahap merangkak. Anak dengan down sindrom mengalami
kelemahan pada tungkai yang menyebabkan anak bergerak mendorong dengan
kedua tangannya. Kadang – kadang anak akan berguling kesisi lain agar
berpindah tempat.
Perkembangan Motorik halus :
Anak mampu dalam mengambil benda – benda yang kecil dan mampu menunjuk
benda – benda yang dilihatnya dengan menggunakan jari. Pada akhir tahun ke-2
anak mampu menggenggam piala, cangkir dengan baik. Anak juga dapat bermain
cilukba dan melambaikan tangannya saat temannya menjauhinya.Pada tahap ini
anak belajar cara memegang suatu objek dan belajar melepaskan objek tersebut.
Suatu saat timbul dalam pikiran anak, jika ia melepaskan objek dalam
genggamannya ia merasa objek tersebut terbang dari genggamannya. Kejadian
seperti ini menyebabkan orang tua menjadi frustasi terutama ketidaksabaran orang
tua dalam mengajarkan keterampilan – keterampilan pada anaknya. Orang tua
semestinya dapat berperan dalam mendorong anaknya untuk melakukan aktivitas
yang dapat meningkatkan perkembangan motorik halus anak.
Perkembangan Pribadi dan sosial :
Proses sosialisasi anak dengan down sindrom memiliki perbedaan dengan anak
normal. Tetapi saat hari pertama kelahiran anak mengalami suatu perubahan yang
temporer. Anak akan merasa nyaman bila bersama dengan orang yang dikenalnya,
dan akan menangis bila didekat orang yang tidak ia kenal. Namun seiring dengan
12
waktu anak akan mampu berinteraksi dengan orang lain ditandai dengan bersikap
ramah terhadap orang lain secara spontan.
Perkembangan Bahasa :
Anak mendapat suatu pemahaman yang menyangkut objek yang umum yang
didapat melalui permainan . anak juga mampu menyelesaikan permintaan
sederhana seperti usulan dan memberikan objek yang sering dipegang anak. Anak
dengan down sindrom hanya mampu mengucapkan satu per satu kata, anak
mampu memahami sesuatu dibandingkan kemampuan nya untuk mengatakan
nama benda tersebut.
Perkembangan Kognitif :
Anak dapat membanting – banting mainan yang ia pegang dan memasukan
mainan tersebut ke mulutnya. Jika anak tidak menemukan suatu objek yang ia
inginkan, akan berusaha mencapai objek yang diinginkannya, pemahaman anak
tentang suatu objek semakin berkembang .
Pada masa ini peran orang tua sangat penting dalam menstimuli perkembangan
anaknya seperti berkomunikasi dengan anak saat bermain, menyediakan
permainan yang meningkatkan perkembangan anak seperti gambar – gambar.
Orang tua tidak perlu menghukum atau mengomentari anak saat anak
menyebutkan kata – kata dengan salah tetapi orang tua dapat mengulang kata
yang diucapkan anak dengan benar. Perlu juga menjauhi benda – benda yang
dapat menyebabkan luka pada anak.
Usia toddler (2 – 3 tahun)
Perkembangan Motorik kasar :
Antara usia 2 – 3 tahun, rata – rata anak dengan down sindrom mampu
beradaptasi dengan perkembangan motorik kasar. Di akhir tahun ke tiga anak
dapat mengontrol jalannya, dan dapat menggenggam mainan kecil saat naik
tangga dan tangan sebelahnya berpegangan. Sudah punya koordinasi yang baik
saat duduk di kursi kecildan dapat menendang bola kecil.
Perkembangan Motorik halus :
13
Pada saat ini anak dengan down sindrom tidak dapat berkonsentrasi pada tugas
yang diberikan, ini dikarenakan perkembangannya yang belum matang. Anak
dengan down sindrom sering memasukan benda kedalam mulutnya,
membenturkan, atau menggoyang – goyang sesuatu yang ia pegang. Akhir umur 2
tahun, anak dapat memegang 2 buah mainan besar walaupun terkadang masih
bingung. Pada akhir tahun ketiga anak dapat memindahkan air dalam cangkir dan
tidak tumpah. Anak down sindrom dapat melakukan segalanya karena
kecenderungan meniru teman – temannya atau orang tuanya dirumah.
Perkembangan Personal dan sosial :
Pada masa ini kemampuan otonomi anak meningkat. Anak dengan down sindrom
menggunakan kata – kata negatif dan mengatakan tidak untuk segala sesuatu
tanpa pertimbangan. Pada saat ini anak harus dilatih untuk mencukupi kebutuhan
dirinya sendiriyang akan berkembang seiring dengan berjalannya waktu.
Tempertantrum mungkin akan terjadi dan anak meminta dengan tegas apa yang
ingin ia lakukan. Perubahan mood dapat terjadi dan dapat membingungkan orang
tua dan dirinya sendiri.
Anak dengan down sindrom biasanya mengalami kesulitan mengunyah dan
memilih makanan yang lunak. Pertengahan umur tiga tahun anak dapat
mengunyah makanan yang lebih keras. Ada juga yang tidak dapat mengunyah
daging atau makanan yang berserat sampai umur 5 – 6 tahun. Toilet traning dapat
dilakukan saat umur 30 bulan keatas.
Perkembangan Bahasa :
Selama umur tiga tahun perkembangan bahasa berkembang dengan pesat. Anak
dapat memahami bahasa dan mampu mengambilkan sesuatu bila diminta. Pada
akhir umur ketiga dapat mengucapkan dua kata dalam satu kalimat.
Perkembangan bahasa anak dengan down sindrom sangat tertinggal. Anak
biasanya belajar untuk memberi tanda dan mengatakannya. Seorang terapis bicara
biasanya akan mengajarkan anak untuk menggunakan tangan untuk mengucapkan
sesuatu. Orang tua biasanya kawatir apabila anaknya harus menggunakan bahasa
isyarat dari pad berbicara langsung. Tetapi sebenarnya dengan bahasa isyarat
14
dapat membantu anak mengurangi frustasinya, meningkatkan kemampuan
berkomunikasi dan memfasilitasi kemahiran dalam berbahasa. Banyak anak yang
diajarkan bahasa isyarat menunjukan perkembangan seperti lebih lancar
berbicara dan terkadang tidak menggunakan bahasa isyarat lagi.
Usia preschool (3 – 5 tahun)
Rata – rata anak dengan down sindrom lebih suka bermain dengan anak – anak
lainnya.
Perkembangan Motorik kasar :
Pada usia tiga tahun rata – rata anak down sindrom dapat menaiki tangga sendiri
dengan cara setiap anak tangga dinaiki dengan dua kaki. Tetapi umur lima tahun
anak menggunakan satu kaki setiap langkah pada saat menaiki anak tangga, tapi
tidak dapat menuruni anak tangga sampai umur 7 – 8 tahun.
Pada umur 3 – 3,5 tahun, anak dapat mengangkat bangku kecil keatas meja dan
dapat duduk sendiri diatas bangku. Pada umur 4 – 4,5 tahunanak dapt
mengontrolgerakan kakinya dengan baik seperti menyilangkan kakidan berjalan
jinjit dengan jarak yang dekat, anak juga dapat melemper bola dengan baik. Umur
5lima tahun anak dapat berlari dengan baik dan dapat menaiki sepeda beroda tiga.
Perkembangan Motorik halus :
Pada umur tiga tahun, anak dengan down sindrom dapat membuka tutup botol
dengan gerakan memutar. Anak juga dapat menggambar garis tegak lurus dan
akhir umur tiga tahun dapat meniru garis horizontal. Umur empat tahun anak
dapat mengumpulkan mainan kecil dalam kotak mainan, dan dapat bermain
puzzel sederhana dan membangun gedung yang tinggi dari balok. Pada umur lima
tahun anak dapat menggambar lingkaran.
Perkembangan Personal dan sosial :
Pada umur 3 -4 tahun, rata anak dengan down sindrom dapat menenangkan diri
sendiri dan dapat mengontrol apabila melakukan perbuatan negatif. Pada umur ini
juga anak dapat ditinggalkan orang tua tanpa hambatan besar. Anak sudah dapat
15
melakukan toilet traning dan pada usia lima tahun anak sudah dapat memakai
celana dan mencuci tangan setelah dari toilet. Saat umur lima tahun anak sudah
dapat menarik diri, dan bila memungkinkan dapat mengikuti play group.
Perkembangan Bahasa :
Anak mampu menanyakan pertanyaan “apa” tapi belum dapat mengatakan
‘dimana’, ‘bagaimana’, atau ‘mengapa’. Ini pada umumnya terjadi pada usia
sekitar 6 – 10 tahun. Anak masih membuat kesalahan dalam melafalkan huruf dan
tidak mampu mendengar ceritra yang rumit.
Perkembangan Kognitif :
Pada usia ini fungsi intelektual pada umumnya menjadi lebih mudah untuk dinilai.
Ingatan bertambah baik dan rata – rata anak dengan sindron down bisa
mengulangi singkat nomor-rangkaian yang hanya ia dengar. Ia mulai mengerti
konsep urutan dan mengetahui perbedaan antara besar dan kecil. Ia mampu
memecahkan permasalahan secara mental dengan baik. Ini dapat dilihat dengan
percobaan puzzel, dengan potongan – potongan kecil yang membuntuk suatu
wujud.
Pada periode ini dimana anak pra sekolah belajar dari orang – orang yang menjadi
panutannya. Anak perlu diberi beberapa arahan di awal permainan mereka atau
ketika anak menjadi resah dan bosan. Selama masa ini anak berpura – pura
menjadi orang dewasa.
Usia sekolah (5 – 12 tahun)
Perkembangan Motorik kasar :
Pada masa ini anak dapat memanjat, mengayun, meluncur, menangkap bola
dengan cukup baik, dan koordinasi akan mengalami peningkatan.
Perkembangan Motorik halus :
Anak dengan down sindrom dengan usia 10 tahun dapat menggambar figur
seorana manusia yang ia kenaldan dapat menggambar sederhana suatu rumah dan
objek umum lainnya. Dapat melipat, memotong, menyusupkan, dan melekatkan
suatu objek semakain cepat dan akurat.
Perkembangan Pribadi dan sosial :
16
Anak – anak dengan down sindrom pada umumnya lebih baik pada aktivitas
sehari – hari dan lingkungan sosial kemudian mungkin diantisipasi dari
kemampuan intelektual mereka. Anak sudah dapat memenuhi kebutuhan hygine
sendiri seperti mandi, menyisir rambut, dan menggunakan sikat gigi.
Perkembangan Bahasa :
Seperti anak usia sekolah, suara anak menjadi lebih jelas dan kalimat yang
digunakan panjang. Usia 12 tahun mempunyai kosa kata sekitar 2.000 kata.
Disamping itu anak mungkin malu dan tidak berbicara banyak ketika berada
diluar rumah. Namun jika dirumah anak mungkin lebaih banyak bertanya dan
berbicara. Anak juga sudah mampu mengatakan pertanyaan seperti ‘dimana’,
‘mengapa’, dll.
Saat ini orang tua perlu memberikan kesempatan pada anak untuk melakukan hal
bagi dirinya sendiri, memberi penghargaan ketika anak berhasil menyelesaikan
tugasnya. Biarkan anak menceritakan pengalamannya dan jangan menghukum
anak ketika anak salah berbicara.
2.8 Masalah Kesehatan pada Anak dengan Sindrom Down11
Anak dengan sindrom down memiliki berbagai kelainan congenital yang memerlukan
penanganan medis. Kelainan itu antara lain,
Kelainan jantung
Kelainan jantung bawaan ditemukan pada 40-60% bayi dengan sindrom down, berupa
defek kanal atrioventrikular komplit (60%), defek septum ventrikel (32%), tetralogi fallot
(6%), defek septum atrium sekundum (!%) dan isolated mitral cleft (8%). Anak sindrom
down dengan kelainan jantung bawaan berat yang stabil secara klinis dapat memberikan
gejala berat setelah usia 8 bulan
Gangguan pendengaran
Anak dengan sindrom down seringkali mengalami gangguan pendengaran, baik
sensorineural maupun konduktif. Semua bayi dengan SD perlu dievaluasi dengan
Auditory Brainstem Respon Test (ABR) atau dengan Transient Evoked Otoacoustic
Emission Test.
Masalah pengelihatan
17
Katarak congenital adalah masalah serius bagi bayi dengan sindrom down, tidak adanya
red reflex, terdapatnya nistagmus dan strabismus
Kelainan telinga, hidung, tenggorok
Obstruksi saluran nafas adalah masalah berat pada anak dan dewasa dengan sindrom
down. Gejalanya meliputi bunyi nafas mendengkur, posisi tidur yang kurang lazim
(duduk atau membungkuk sampai kepala menyentuh lutut), kelelahan di siang hari atau
adanya perubahan perilaku. Gejala-gejala tersebut harus dievaluasi dengan baik untuk
mencari adanya bukti obstructive sleep apnea. Sinusitis dengan secret nasal yang purulen
sering ditemui dan memerlukan tata laksana segera
Penyakit infeksi dan gangguan imunitas
Pada anak dengan sindrom down yang menderita infeksi sistemik dan respiratorik
berulang yang berat perlu dilakukan evaluasi terhadap status imunnya. Kadar IgG total
seringkali normal walaupun didapatkan defisiensi sub kelas 2 dan 4 atau peningkatan sub
kelas 1 dan 3. Didapatkan korelasi yang nyata antara penurunan IgG sub kelas 4 dengan
terjadinya infeksi bacterial. Penurunan imunitas seluler pada anak dengan sindrom down
berpengaruh pada kejadian gingivitis dan penyakit periodontal. Anak sindrom down
denngan penyakit jantung dan saluran nafas kronik sebaiknya mendapat vaksinasi
pneumokokus dan influenza
Masalah instabilitas atlantoaksial (IAA)
Menggambarkan peningkatan mobilitas servikal 1 dan 2 (14% kasus). Sebagian besar
kasus IAA asimtomatis, hanya sekitar 10% yang simtomatis. Gejala yang mungkin
timbul adalah nyeri leher, postur kepala yang tidak lazim, tortikolis, perubahan cara
berdiri, kehilangan kekuatan tubuh bagian atas, reflex neurologis abnormal, dan terjadi
gangguan miksi dan defekasi. Saat ini dianjurkan untuk melakukan uji tapis IAA pada
anak sindrom down usia 3-5tahun. Skrining dilakukan dengan membuat foto servikal
lateral dengan posisi netral, fleksi dan ekstensi. Evaluasi harus dilakukan berkala pada
usia 12 tahun, 18 tahun dan satu kali pada saat dewasa
Masalah hematologi
Leukemia yang lebih sering dijumpai pada anak dengan sindrom down berusia kurang
dari 3 tahun adalah tipe non-limfositik (leukemia mielositik akut/LMA). Anak sindrom
18
down biasanya memberikan respon cukup baik dengan terapi standart dan dapat
mencapai remisi pada sekitar 80% kasus. Pada masa neonatus, didapatkan 10% insiden
gangguan mieloproliferatif (reaksi leukemoid) yang pada beberapa kasus dapat
berkembang menjadi LMA. Polisitemia juga cukup sering ditemui pada neonatus. Suatu
laporan menyatakan 64% anak dengan sindrom down mengalami polisitemia pada saat
neonates
Masalah endokrin
Angka kejadian penyakit tiroid meningkat antara penderita. Hipotiroid, baik congenital
maupun didapat, adalah yang paling sering dijumpai. Tanda dan gejala hipotiroid kadan
gtidak jelas. Uji tapis penyakit tiroid dianjurkan untuk dilakukan setiap tahun dengan
pemeriksaan TSH dan T4. Karena penyakit autoimun banyak ditemui pada anak dengan
sindrom down, maka sebaiknya evaluasi hipotiroid dengan pemeriksaan antibody tiroid
juga dilakukan pada anak usia sekolah untuk mencari kemungkinan tiroiditis. Pada
beberapa bayi dan anak dengan sindrom down ditemukan kelainan hipertirotropinemia
idiopatik dengan TSH yang meningkat dan T4 yang normal. Hal ini dapat merupakan
akibat defek neuroregulator TSH yang berada dalam batas normal sampai batas atas, bila
dipantau selama 24 jam. Oleh karena itu, pemeriksaan TSH dan T4 dianjurkan setiap
6bulan dan tidak diterapi kecuali bila didapatkan kadar T4 yang rendah.
Masalah gigi
Terdapat beberapa masalah orofasial pada anak sindrom down seperti masalah erupsi gigi
(terlambat, urutan erupsi yang tidak biasa), adanya gigi yang tidak tumbuh baik primer
maupun permanen, bentuk gigi yang kecil dan abnormal, fisura pada lidah dan bibir serta
gigi yang bertumpuk karena rongga mulut yang kecil dan penyakit periodontal. Perlu
dilakukan perawatan ortodonti setiap 6bulann
Gangguan psikiatri
Gangguan ini ditandai dengan adanya perubahan perilaku, penurunan intelektual dan
kemampuan fungsional. Anak sindrom down dengan retardasi mental sedang atau berat
mungkin tidak dapat mengungkapkan pemikiran dan persepsi mereka. Anak yang
menderita retardasi mental ringan masih dpat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan
lebih akurat dan dapat mengungkapkan perasaan, pemikiran dan persepsi mereka
19
Masalah neurologi
Angka kejadiannya mencapai 5-10%. Tampak hubungan antra umur dan prevalensi
kejang denga sindrom down, dengan puncak kejadian kejang pada masa bayi dan
berulang pada decade keempat atau kelima dalam hidupnya. Tampak pula bahwa
kejadian kejang menurun selama masa dewasa. Spasme infantile adalah tipe kejang yang
paling sering muncul pada bayi dan dapat terkontrol dengan steroid atau antikonvulsan
lainnya. Angka kejadian kejang yang meningkat tidak semata-mata akibat adanya defek
jantung, infeksi maupun gangguan neurotransmitter. Gangguan autistic tampak lebih
sering dijumpai pada anak dan dewasa dengan sindrom down.
2.9 Perawatan Medis
Walaupun berbagai usaha sudah dijalankan untuk mengatasi retardasi mental pada
penderita sindrom down, masih belum ada yang mampu mengatasi kondisi ini. Walau demikian
usaha pengobatan terhadap kelainan yang didapat oleh penderita sindrom down akan dapat
memperbaiki kualitas hidup penderita dan dapat memperpanjang usianya.13
Dilakukan pemeriksaan kesehatan regular pada anak sindrom down. Hal ini dilakukan
untuk memantau perkembangan tingkat kesehatan penderita sindrom down, baik anak ataupun
dewasa. Beberapa hal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan audiologi, pemeriksaan
optalmologi secara berkala sebagai pencegahan keratokonus, opasitas kornea atau katarak. Untuk
kelainan kulit seperti folikulitis, xerosis, dermatitis atopi, dermatitis seboroik, infeksi jamur,
vitiligo dan alopesia perlu dirawat segera. Masalah kegemukan dapat diatasi dengan penurunan
konsumsi kalori dan meningkatkan aktivitas fisik 11
Skrining terhadap penyakit Celiac juga harus dilakukan, yang ditandai dengan kondisi
seperti konstipasi, diare, bloating, tumbuh kembang yang lambat dan penurunan berat badan.
Selain itu, kesulitan untuk menelan makanan harus juga diperhatikan, dipikrkan kemungkinan
terjadi sumbatan pada jalan nafas.
Perhatian khusus harus diberikan terhadap proses operasi, dikarenakan tidak stabilnya
atlantoaxial dan masalah yang mungkin terjadi pada system respirasi. Selain itu, jangan lupa
untuk melakukan skrining untuk kemungkinan terjadinya hipotiroidism dan diabetes mellitus.
20
Jangan dilupakan untuk member perhatian terhadap kebersihan yang berkaitan dengan
menstrual, seksual, kehamilan dan sindrom premestruasi 13
Kelainan neurologis dapat menyebabkan retardasi mental, hipotonia, kejang dan stroke.
Pastikan juga perbaikan kemampuan berkomunikasi dan terapi bicara diteruskan, dengan
member perhatian pada aplikasi bahasa nonverbal dan kecerdasan otak 12
Bagi pasien sindrom down, baik anak atau dewasa harus senantiasa dipantau dan
dievaluasi gangguan perilalku seperti fobia, ketidakmampuan mengatasi masalah, perilaku
stereotipik, autism, masalah makan,dll. Tatalaksana terhadap kondisi mental yang timbul pada
penderita sindrom down harus dilakukan 4
Selain dari aspek medis, harus diperhatikan juga aspek social dan pergaulan. Yaitu
dengan member perhatian terhadap fase peralihan dari masa anak ke dewasa. Penting untuk
member perhatian terhadap fase peralihan dari masa anak ke dewasa. Pentung untuk member
pendidikan dasar juga hatus diberikan perhatian seperti diamana anak tiu akan bersekolah dsb.
Hal-hal berkaitan dengan kelangsungan hidup juga perlu diperhatikan, contohnya bagaimana
mereka akan meneruskan kehidupan dalam komunitas4
Terapi Gen, Harapan untuk Menyembuhkan Sindroma Down
Terapi sindroma Down hingga saat ini hanya dilakukan terhadap gejala yang telah
muncul. Terapi konvensional semacam itu tidak akan pernah mengatasi penderitaan pasien
sindroma Down secara tuntas. Ketidakimbangan gen dan ekspresinya akibat triplikasi kromosom
21 akan terus berlangsung sepanjang hidup pasien. Ketidakimbangan tersebut akan
menyebabkan kekacauan fungsi produk-produk gen yang sensitif yang kemudian muncul dalam
ujud fenotipik khas sindroma Down. Jika demikian sudah hilangkah harapan penderita untuk
hidup dengan normal sebagaimana anggota masyarakat lainnya? Jika jawabannya tidak, adakah
alternatif lain terapi untuk sindroma Down?
Harapan ditaruh ke teknologi terbaru yang dikenal dengan terapi gen. Terapi gen
merupakan pengobatan atau pencegahan penyakit melalui transfer bahan genetik ke tubuh
pasien. Dengan demikian melalui terapi gen bukan gejala yang diobati tetapi penyebab
munculnya gejala penyakit tersebut. Studi klinis terapi gen pertama kali dilakukan pada tahun
1990. Kontroversi terhadap terapi gen menjadi mengemuka ketika terjadi peristiwa kematian
pasien setelah menjalani terapi gen pada bulan September 1999 di University of Pennsylvania,21
AS.
Terlepas dari kegagalan tersebut, terapi gen merupakan sistem terapi baru yang
menjanjikan banyak harapan. Beberapa pelajaran dan kegagalan-kegagalan yang diperoleh
selama dekade pertama serta pesatnya perkembangan bidang tersebut saat ini membuka
kemungkinan teknologi tersebut akan merevolusi dunia kedokteran di dekade mendatang.
Seluruh uji klinis transfer gen hanya dilakukan terhadap sel-sel somatik bukan ke sperma atau
ovum yang jika dilakukan pasti akan menimbulkan kecaman dan pelanggaran etika yang dianut
saat ini. Transfer gen ke sel somatik dapat dilakukan melalui dua metode yaitu ex vivo atau in
vitro. Melalui pendekatan ex vivo, sel diambil dari tubuh pasien, direkayasa secara genetik dan
dimasukkan kembali ke tubuh pasien. Keunggulan metode ini adalah transfer gen menjadi lebih
efisien dan sel terekayasa mampu membelah dengan baik dan menghasilkan produk sasaran.
Kelemahannya, yaitu memunculkan immunogenisitas sel pada pasien-pasien yang peka, biaya
lebih mahal dan sel terekayasa sulit dikontrol.
Seluruh uji klinis terapi gen saat ini menggunakan teknik in vivo, yaitu transfer langsung
gen target ke tubuh pasien dengan menggunakan pengemban (vektor). Pengemban yang paling
sering dipakai untuk mengantarkan gen asing ke tubuh pasien adalah Adenovirus. Selain itu
dikembangkan juga pengemban-pengemban lain yaitu Retrovirus, Lentivirus, Adeno-associated
virus, DNA telanjang (naked DNA), lipida kationik dan partikel DNA terkondensasi. Uji-uji
klinis terapi gen yang saat ini sedang berjalan dilakukan terhadap penderita kanker, penyakit
monogenik turunan, penyakit infeksi, penyakit kardiovaskular, arthritis reumatoid, serta Cubital
Tunnel Syndrome.
Apakah sindroma Down dapat diobati melalui terapi gen? Penulis optimis pada beberapa
tahun mendatang terapi gen dapat dilakukan juga terhadap penderita sindroma Down, paling
tidak pada tahapan uji klinis. Sebagaimana telah diuraikan di depan, sindroma Down disebabkan
ketidakimbangan gen akibat kesalahan penggandaan pada kromosom 21. Kajian sangat intensif
saat ini sedang dikerjakan di banyak lembaga riset terkemuka di dunia. Dalam beberapa tahun
mendatang diharapkan dasar molekuler sindroma Down akan tersingkap. Dengan tersingkapnya
hal itu maka pendekatan terapi gen untuk mengatasi penyakit tersebut dapat dikembangkan,
misalnya dengan mengubah gen-gen yang ekspresinya menyebabkan kerusakan atau membuat
gen-gen tertentu lebih resisten terhadap ketidak imbangan gen yang terdapat didalam sel.
22
Dengan berhasil dipetakannya kromosom 21 maka harapan kesana semakin terbuka
lebar. Semoga saja impian tersebut dapat segera terwujud yang akan menjadi hadiah terbesar
bagi penderita sindroma Down dan keluarga terkait. Sungguh kita berharap itu semua akan
terjadi.
BAB III
KESIMPULAN
23
Sindrom Down merupakan salah satu kelainan genetik yang sering terjadi pada bayi baru
lahir. Dimana merupakan kumpulan gejala atau kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan
mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom
Mereka mempunyai tiga kromosom 21(Trisomi 21) dimana pada orang normal hanya
memiliki dua kromosom saja. Kelebihan kromosom ini akan mengubah keseimbangan genetik
tubuh dan mengakibatkan perubahan karakteristik fisik dan kemampuan intelektual serta
gangguan dalam fungsi fisiologi tubuh
Sindrom Down merupakan kelainan kromosom yang nantinya akan menimbulkan
berbagai kelainan ketika lahir. Individu dengan sindrom Down biasanya akan mengalami
keterbatasan dari segi kognitif, wajah dismorfik yang berbeda apabila dibandingkan dengan
orang normal, kelainan jantung dan masalah - masalah kesehatan yang lain. Keparahan kondisi
yang diderita penderita sindrom Down adalah berbeda antara satu individu dengan individu yang
lainnya
Sindrom Down adalah kelainan genetik (kromosom) yang sering berhubungan dengan
penyakit jantung kongenital. Pada penderita sindrom Down, kejadian kelainan jantung dapat
mencapai 50%. Hampir setengah dari bayi dengan sindrom Down akan mendapat kelainan
jantung. Kelainan jantung dapat ringan dan dapat diterapi dengan obat, dan ada juga kelainan
berat yang memerlukan pembedahan.
Kelainan jantung kongenital yang paling sering terjadi pada anak penderita sindrom
Down adalah Atrioventricular Septal Defects (AVSDs). Kelainan jantung lain adalah Ventricular
Septal Defects (VSDs), defek Atrial Septal, Patent Ductus Arteriosus dan Tetralogy of Fallot
Walaupun berbagai usaha sudah dijalankan untuk mengatasi retardasi mental pada
penderita sindrom down, masih belum ada yang mampu mengatasi kondisi ini. Terapi sindroma
Down hingga saat ini hanya dilakukan terhadap gejala yang telah muncul. Terapi konvensional
semacam itu tidak akan pernah mengatasi penderitaan pasien sindroma Down secara tuntas.
Walau demikian usaha pengobatan terhadap kelainan yang didapat oleh penderita sindrom down
akan dapat memperbaiki kualitas hidup penderita dan dapat memperpanjang usianya.
24
Harapan ditaruh ke teknologi terbaru yang dikenal dengan terapi gen Dengan berhasil
dipetakannya kromosom 21 maka harapan kesana semakin terbuka lebar. Semoga saja impian
tersebut dapat segera terwujud yang akan menjadi hadiah terbesar bagi penderita sindroma Down
dan keluarga terkait. Sungguh kita berharap itu semua akan terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
25
1. Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal. B., Md. 2010.
Genetika dan Dismorfologi Manusia dalam Nelson Esensi Pediatri Edisi 4.
2. Baliff JP et al: New Developments In Prenatal Screening for Down Syndrome. Am J Clin
Pathol. 2003:120 (Suppl): S14
3. Roizen NJ; Down’s Syndrome. Lancet 2003;12;1282
4. National Down Syndrome Society. Information Topics. Accessed 30/07/13. American
Academy of Pediattrics Committee on Genetics. Helath Supervision for Children with Down
Syndrome. Pediatrics, vol:107, number 2, Februari 2001. 442-449
5. Crowning, Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi Corwing. ed. 3, hal: 53. 2009. Jakarta:EGC
6. Amit K, Ghosh. MD. Mayo Clinic Internal Medicine Review. 2008
7. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. 2006. Heart-Related Syndromes: Down
Syndrome (Trisomy 21). Viewed on 31 July 2013
8. Lange BJ, Kobrinsky N, et al. Distinctive Dermography, Biology and Outcome of Acute
Myeloid Leukemia and Myelodyspastic Syndrome in Children with Down Syndrome;
Children’s Cancer Group Studies 2861 and 2891. Blood 1998;9;608-15
9. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Am J Med Genet 1998
Nov 16; 80 (3): 213-7, Department of Genetics, Emory University, Atlanta. Viewed: 31 July
2013
10. Pueschel, Siegfried M. A Parent’s Guide to Down Syndrome; Toward a Brighter Future.
Revised ed. New York; Paul H. Brookes Publishing Co. 2000
11. Kawanto H, Frieda. Soedjatmiko. Pemantauan Tumbuh Kembang Anak dengan Sindrom
Down. Sari Pediatri 2007; 9(3): 185-190
12. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI.2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak jilid
I. hal 217-219. Jakarta :Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
13. Tolmie JL. Down Syndrome and Other Autosomal Trisomies. Emery and Rimoin’s
Principles and Practice of Medical Genetics, ed: 5th . 2006
26