refrat stroke dhila.doc

8/16/2019 refrat stroke dhila.doc

1/30

REFERAT

STROKE

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

Fadhila Kamayanti

01.209.5901

Pembimbing :

dr. ST. Istiqomah, Sp.S

dr. oor!anah ", Sp.S

FAK#$TAS KE%OKTERA

#I&ERSITAS IS$A' S#$TA A(#( SE'ARA(

201)


2/30

I. "E%A*#$#A

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan

kanker juga merupakan penyebab keaatan jangka panjang nomor satu di dunia!

Insidens stroke menapai " #!$ per %### pada usia tahun' dan meningkat menjadi " (#

per %### pada usia (# tahun! Tingkat mortalitas stroke menapai " )#* pada + hari

pertama dan " )$* pada tahun pertama! Keaatan yang ditimbulkan oleh stroke dapat

merupakan disabilitas jangka panjang' dimana lebih dari * penderita tidak dapat

diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya dan )$* menjadi tidak dapat

berjalan seara mandiri! Stroke dapat mengenai semua kelompok umur' terutama pada

kelompok usia lanjut! %')'+

Stroke terdiri dari stroke hemoragik dan stroke non hemoragik ! ,enis stroke yang

paling sering terjadi adalah stroke non hemoragik ' disebut juga sebagai stroke iskemik

-.$* dari semua kasus stroke/' ($* disebabkan oleh trombosis dan )$* disebabkan

oleh emboli!&'$'0

II. %EFIISI STROKE

1enurut kriteria 234 -%55$/' stroke seara klinis didefinisikan sebagai

gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik

fokal maupun global' berlangsung lebih dari )& jam' atau dapat menimbulkan kematian'

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak! ! %')'+'&'$

6handra B! tahun %550 mengatakan stroke adalah gangguan fungsi saraf akut

yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak' dimana seara mendadak

-dalam beberapa detik/ atau seara epat -dalam beberapa jam/ timbul gejala dan tanda

yang sesuai dengan daerah fokal daerah otak yang terganggu!%')'+

Termasuk disini adalah perdarahan sub arachnoid -PS7/' perdarahan intra

serebral -PIS/ dan infark serebral. 8ang tidak termasuk dalam definisi stroke menurut

234 adalah gangguan peredaran darah otak sepintas -TI7/' tumor atau stroke sekunder

yang disebabkan oleh trauma! %')'+'&'$


3/30

III. FAKTOR RISIKO STROKE %')'+

1. Tidak dapat dimodifikasi.

a! Usia! ! 3erediter!

b! ,enis kelamin! d! 9tnikras!

2. Dapat dimodifikasi.

a! Ri;ayat stroke! d! D1! g! 1erokok!

b! Penyakit jantung! e! Dislipidemi! h! Kontrasepsi oral!

! 3ipertensi! f! 4besitas! i! Peningkatan fibrinogen!

I&. K$ASIFIKASI STROKE %')

Berdasar penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun

stroke hemorragik!


4/30

a. stro+ is+mi+

yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena

obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan

gambaran infark pada 6T sumbatan' serebral > pembuluh darah otak/ yang paling sering


5/30

terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita

kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung -terutama fibrilasi atrium/!

• 9mboli lemak jarang menyebabkan stroke! 9mboli lemak terbentuk jika lemak

dari sumsum tulang yang peah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya

bergabung di dalam sebuah arteri!

• peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju

ke otak!

• 4bat


6/30

=! Silent stroke

-. stro+ hmorrai+

Pembuluh darah peah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah

merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya ontoh perdarahan

intraserebral' perdarahan subarahnoid' perdarahan intrakranial et ausa 7A1!

3ampir (# persen kasus stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi!

< Perdarahan intraserebral SpontanPerdarahan serebral terjadi karena peahnya pembuluh darah otak di dalam parenkim

otak! Peahnya pembuluh darah disebabkan kerusakan dinding akibat arteriosklerosis'

peradangan' trauma' kelainan kongenital - malformasi /! 3al ini dipermudah bila

terjadinya peniggian tekanan darah seara tiba< tiba! Perdarahan intraerebral sering

timbul akibat peahnya mikroaneurisma akibat hipertensi lama dan lokasi yang sering

terjadi adalah di daerah subkorteks' serebelum dan pons!

< Perdarahan subaranoid

Perdarahan terutama pada sirkulasi 2ilisi dan berasal dari aneurisma kongenital yang

peah! Biasanya terjadi pada usia lebih muda! Perdarahan sering berulang dan

menimbulkan =asospasme hebat!


7/30

1enurut @ational Institute of @eurologials Disorders and Stroke -@I@DS/ %55# :

%!Perdarahan serebral

)!Perdarahan subarahnoid

+!Perdarahan intrakranial karena 7A1

&!Infark serebri

o TI7 - Transient Ishemi 7ttat/

o RI@D - Re=ersible Ishemi neurologial defisit/

o progressing stroke atau Stroke in e=olution

o ompleted stroke

&. "ATOFISIO$O(I

%! Iskemik

Tingkat krisis aliran darah otak %)< )+ ml %## grmenit' K meningkat ' 7TP dan kreatinin

fosfat berkurang - re=ersible /! Pengurangan aliran darah kurang dari %#< %) ml%##grmenit

menyebabkan infark! Bila aliran darah 0


8/30

merusak membran pospolipid dinding sel! Pada kondisi iskemik parsialotak masih mampu

bertahan hidup 0 jam atau lebih!

)! hemoragik Darah yang keluar dari pembuluh darah langsung masuk ke dalam jaringan otak membentuk

suatu hematom atau menyebar kedalam =entrikel atau ruangan subaraknoid! 3ematom ini

meyebabkan gangguan fisik jaringan dan menekan sekeliling jaringan otak! Darah dalam

ruangan subaraknoid - yang biasanya disebabkan oleh aneurisma/ bisa menyebabkan iskemik

serebri melalui mekanisme konstriksi arteriosus ;illisi dan abang utamanya =asospasme!

&I. (A'/ARA K$IIS #'#'4tak merupakan organ tubuh yang ikut berpartisipasi pada semua kegiatan tubuh!

Kegiatannya berupa bergerak' merasa' berfikir berbiara menuis' berhitung dan mendengar! Bila

bagian ? bagian dari otak ini terganggu maka fungsinya tidak akan maksimal! Keluhan umum

pada stroke antara lain :

• Berupa keluhan yang berlangsung mendadak

• 7danya kekakuan ' rasa berat' atau rasa kebas pada salah satu sisi tubuh atau pada muka

dan tangan!

• 1uka merot pada salah satu sisi

• Biara pelo atau sukar di mengerti

• Buta atau penglihatannya kabur pada satu sisi atau kedua mata

• Sulit menelan' bila minum dan makan sering keselek

• Tidak mampu memahami biara orang lain' tidak mampu menulis dan membaa' tidak

mampu memahami tulisan!

• ,alan sempoyongan dan tidak seimbang

• Pendengaran berkurang

• Banyak tidur' gerakan tidak terkoordinasi' penurunan kesadaran

• Sakit kepala hebat

ejala fokal neurologis dan okular

%! ejala motorik < 3emiparesis

< Paraparesis tetraparesis

< Disfagia

< 7taksia)! angguan biara atau bahasa

< Disfasia

< Disleksia

< Disgrafia

< Diskalkulia

< Disartria

+! ejala sensoris

< Somatosensoris' gangguan hemisensoris

< Aisual' hemianopia' kebutaan bilateral' diplopia

&! ejala =estibular


9/30

< =ertigo

$! ejala kognitif dan tingkah laku

< Kesulitan berpakaian' menyisir rambut' disorientasi tempat' amnesia

&II. %IA(OSIS

Diagnosis pada stroke didasarkan atas :

C Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis


10/30

mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak

!Tabel %! Kriteria diagnosis untuk membedakan jenis stroke

&III. %IA(OSIS /A%I(


11/30

I. "EATA$AKSAAA

Pengelolaan stroke di bagi dalam :

o Pengobatan umum' pedoman $ B

o Pengobatan pada penyebabnya

o Pengobatan pada faktor resiko

o Pengobatan pada komplikasi

Tujuan terapi pada fase akut adalah menegah agar stroke tidak berlanjut atau berulang'

menegah upaya agar aat dapat dibatasi' menegah terjadinya komplikasi'menari penyakit

lain yang dapat mempengaruhi perjalanan stroke' membantu pemulihan penderita' menegah

terjadinya kematian!

%! Umum

< Posisi kepala dan badan atas +# derajat 'posisi lateral dekubitus kiri bila

disertai muntah boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamikstabil!

< Bebaskan jalan nafas dan usahakan =entilasi adekuat' bila perlu berikan

oksigen %


12/30

baik! Tekanan intrakranial diturunkan' 1enegah perdarahan ulang dengan memberikan

golongan antifibrinolitik - asam traneksamat/' Untuk menegah spasme arteri

- nimodipin/ kalau perlu dilakukan tindakan operasi

&! Rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi ialah :

1emperbaiki fungsi motoris' biara' dan fungsi ain yang terganggu 7daptasi mentalF sosial dari penderita stroke' sehingga hubungan interpersonal menjadi

normal!

Sedapat mungkin harus dapat melakukan akti=itas sehari


13/30

STROKE O *E'ORA(IK

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi

atau kerusakan jaringan otak sebagai akibat dari kurangnya aliran darah ke otak sehingga

mengganggu pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak! Stroke non

hemoragik dapat disebabkan oleh: )'+'&'$'0

%! Trombosis otak!

(# < .#* stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis otak! Trombosis adalah

obstruksi aliran darah yang terjadi akibat proses oklusi pada ≥ % pembuluh darah lokal!

)! 9mboli otak!

9mboli adalah pembentukan material yang berasal dari tempat lain dalam sistem

=askuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran

darah!

+! Pengurangan perfusi sistemik umum!

Pengurangan perfusi sistemik akan menyebabkan berkurangnya suplai oksigen dan

nutrisi ke jaringan otak sehingga akan menyebabkan iskemik!

I. K$ASIFIKASI STROKE O *E'ORA(IK %')'+'(

A. /rdasar+an pr!alanan +linisnya

7!%! TI7 -Tranient Ishemi 7ttak/!

1erupakan suatu gangguan akut fungsi fokal serebral yang berlangsung kurang dari

)& jam! Berdasar =askularisasi otak yang terganggu maka TI7 dapat dibedakan:

a. TIA yang disebabkan gangguan pada sistim karotis, gejalanya meliputi:


14/30

< 7maruosis =ugaH -hilangnya penglihatan seara tiba


15/30

< ejala fungsi luhur hemianopia' defisit motorik sensorik murni!

< angguan fungsi luhur!

B!+! 76I -aunar 6erebral Infart/!

< Tidak ada gangguan =isual' fungsi luhur dan fungsi batang otak!

< Defisit neurologis: motorik murni atau sensorik murni!

B!&! P46I -Posterior 6irulation Infart/!

< Disfungsi saraf otak ipsilateral lesi' gangguan motorik sensorik kontralateral lesi!

< angguan motorik sensorik bilateral' disfungsi serebelar!

II. "ATOFISIO$O(I STROKE O *E'ORA(IK

)!+!% Perubahan fisiologi pada aliran darah otak! .'5'%#'%%'%)

Pada stroke non hemoragik atau stroke iskemik fase akut' terjadi perubahan aliran

darah otak! Bila terjadi sumbatan pada pembuluh darah maka daerah sentral yang

diperdarahi pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemik sampai dengan infark '

sedangkan di daerah sekelilingnya dengan adanya sirkulasi kolateral ' maka sel


16/30

pompa ion akan menyebabkan depolarisasi anoksik disertai penimbunan glutamat

dan aspartat!

III. %IA(OSIS STROKE %')'+'$'0

%! 7namnesis!

)! Pemeriksaan klinis @eurologis!

+! Penilaian dengan skor stroke dan algoritma!

&! Pemeriksaan dengan alat bantu:

a! Junduskopi! d! T6D!

b! P! e! 6T san!

! 7rteriografi! f! 1RI!

I&. "EATA$AKSAAA STROKE O *E'ORA(IK %)'%+

Penatalaksanaan stroke terdiri dari beberapa fase yang saling berkaitan:

%! Penatalaksanaan umum fase akut!

a! Stabilisasi fungsi jantung -meliputi 7B6/!

b! 1enegah infeksi sekunder -traktus respiratorius dan traktus urinarius/!

! 1enegah dekubitus' stress uler dan trombosis =ena dalam!

d! 1enjamin nutrisi' airan dan elektrolit yang stabil dan optimal!

e! 1enilai kemempuan menelan!

)! Terapi spesifik fase akut!

a! Terapi reperfusi -homereologi' antikoagulan' trombolitik' antiplatelet/!

b! @europrotektor!

+! Rehabilitasi dan pera;atan lanjutan!

a! Koordinasi renana terapi multidisipliner!

b! 9dukasi pada penderita dan keluarga!

! Penilaian peralatan adaptasi yang tepat untuk mobilisasi dan 7D!

d! Konseling psikososial!

e! Pre=ensi stroke ulang!


17/30

f! Pre=ensi dan terapi komorbiditas!

g! Reintegrasi =okasional dan komunitas!

h! 9=aluasi pilihan paling aman yang memungkinkan penderita kembali ketingkat

kemandirian dalam lingklungan aman' melalui:

< 9=aluasi neuromuskuloskeletal!

< 9=aluasi medik umum!

< 9=aluasi fungsional!

< 9=aluasi psikososial dan =akosional!

&. "RO(OSIS STROKE O *E'ORA(IK %+

Tingkat mortalitas stroke menapai " )#* pada + hari pertama dan " )$* pada

tahun pertama! Keaatan yang ditimbulkan oleh stroke dapat merupakan disabilitas

jangka panjang' dimana lebih dari * penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri

dalam aktifitas kesehariannya dan )$* menjadi tidak dapat berjalan seara mandiri!

± +#* mengalami infark berulang dalam jangka ;aktu $ tahun' terutama pada

penderita dengan kelainan jantung! Sedangkan ±


18/30

STROKE *E'ORA(IK

Penyakit yang timbul akibat lesi =askular di susunan saraf merupakan penyebab

kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di 7merika Serikat! Sebagai masalah

kesehatan masyarakat' penyakit itu merupakan juga penyebab utama aat menahun dan

kematian nomor dua dunia! Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan mendunia dan

semakin penting terutama di negara


19/30

besar dalam pemahaman mengenai faktor resiko' penegahan' pengobatan' dan

rehabilitasi stroke!-%')/

I.Klasi3i+asi),5

a! Perdarahan intraserebral!

b! Perdarahan subarakhnoid!

II. Epidmioloi

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama

keaatan!sekitar #')* dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang

sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup

dengan keaatan!dan sepertiga sisanya sisanya dapat sembuh kembali seperti

semula!dari keseluruhan data didunia'ternyata stroke sebagai penyebab kematian

menapai 5*-sekitar & juta/ dari total kematian pertahunnya!0

Insidens kejadian stroke diamerika serikat yaitu $##!### pertahunnya dimana %#<

%$* merupakan stroke hemoragik khususnya perdarahan intra serebral!1ortalitas dan

morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada stroke iskemik!dilaporkan hanya

sekitar )#* saja pasien yang mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya!selain itu

ada sekitar


20/30

! 3erediter

d! Rasetnik

)! Jaktor risiko yang dapat dimodifikasi

a! 3ipertensi

b! Penyakit jantung

! Diabetes mellitus

d! 7lkohol

e! 3iperkolesterol

f! Penggunaan kontrasepsi oral

g! 4besitas

h! 1erokok

i!Inaktifitas fisik

&I. "rdarahan Intrasr-ral

Perdarahan intraserebral merupakan bentuk terbanyak kedua dari

s troke-%$


21/30

adanya kelainan target organ!sedangkan hipertensi urgensi adalah keadaan

tekanan darah tinggi tanpa adanya kelainan target organ!)

Pada ;ilayah eropa' hubungan antara tekanan darah dan resiko relati=e pada

stroke lebih tinggi dibandingkan dengan kejadian pada pembuluh darah koroner'

yang menunjukkan bah;a hubungan etiologis dengan stroke%#< %ia-ts 'lits

Pada penderita D1' khususnya #on Insulin Dependent Diabetes $ellitus

-@IDD1/' terdapat faktor risiko multipel terjadinya stroke -seperti penyakit

jantung iskemik/! Pada penderita D1 sering terjadi hipertensi -terutama sistolik/

yang berkaitan dengan nefropati diabetika' resistensi' terhadap insulin' dan

hiperinsulinemia! Di samping itu juga terjadi gangguan metabolisme lipid

sehingga terjadi hiperlipidemia5

esi ateriosklerosis pembuluh darah otak baik intra maupun ekstrakranial

merupakan penyebab utama stroke! Penelitian epidemiologi terutama ditujukan

pada pengaruh faktor risiko umumnya dan penyakit peredaran darah otak pada

khususnya! Seara umum telah diketahui bah;a terdapat interaksi multifaktorial

antara hipertensi' D1' penurunan kadar kolesterol 3D dalam serum' nikotin

berlebihan' dan obesitas untuk terjadinya arteriosklerosis arteri koronaria atau

63D -%oronary &eart Disease/' tetapi dampaknya pada pembuluh darah otak

lebih keil! 1engapa terjadi perbedaan tersebut sampai sekarang belum diketahui

dengan jelas! 7rteriosklerosis pembuluh darah jantung dapat mengakibatkan

kelainan jantung yang selanjutnya dapat menimbulkan stroke dengan emboli yang

berasal dan jantung atau akibat kelainan hemodinamik %#

< Usia

Insidensi meningkat setelah usia $$ tahun!

< elaki lebih sering dijumpai dibanding;anita< Ri;ayat Stroke sebelumnya-semua tipe stroke/

< Penyalahgunaan alkohol

< Penyalahgunaan obat

< 1erokok

II.2.Etioloi

< Kelainan =askuler: 7A1'aneurisma< Trauma

< angguan pembekuan darah

< Perdarahan tumor otak < Infark serebral hemoragik


22/30

&I. "ATO(EESIS %#

Peahnya pembuluh darah diotak berdasarkan penyebabnya dibaagi atas

perdarahan intraserebral primer dan perdarahan intraserebral sekunder!

Perdarahan intraserebral primer disebabkan oleh karena hipertensi kronik yangmenyebabkan =askulopati serebral dengan akibat peahnya pembuluh darah otak

sedangkan perdarahan sekunder terjadi akibat anomali =askuler kingenital' koagulopati'

tumor otak' =askulopati non hipertensif -amiloid serebral/' =askulitis' penyakit moya<

moya' post stroke iskemik' obat anti koagulan -fibrinolitik atau simpatomimetik/!

Diperkirakan hampir $#* penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik'

)$* karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain!

Perdarahan intraserebral'pembuluh yang peah terdapat didalam otak!

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena peahnya mikroaneurisma 'berry

aneurisma( yang timbul akibat hipertensi maligna! 3al ini paling sering terjadi didaerah

subkortikal' serebelum' pons dan batang otak!perdarahan didaerah kortek lebih sering

disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah'malformasi pembuluh

darah otk yang peah'atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak primer misalnya

6ongophili angiopathy'tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi

lebih keil dari pada perdarahan subkortikal!

3ipertensi kronik menyebabkan perubahan arteriola berdiameter %##


23/30

yang luas akan terjadi destruksi massa otak' peninggian tekanan intrakranial sampai

menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau atau le;at foramen magnum!Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak' hemisfer otak an

perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak! Perembesan

darah ke =entrikel otak terjadi pada kasus perdarahan otak dinukleus kaudatus'

thalamus dan pons! Selain kerusakan parenkimotak' =olume perdarahan yang relatif

banyak akan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial yang menyebabkan tekana

perfusi otak menurun serta terganggunya drainase otak!

9lemen


24/30

didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala'

mual'

muntah' gangguan memori' bingung' perdarhan retina' dan epistaksis!

L Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegiahemiparese dan dapat

disertai kejang fokal umum!

L Tanda


25/30

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab

dan daerah yang terkena menurut Doenges -%555/ adalah sebagai berikut :

%! 7ngiografi Serebral : Bila diurigai terdapat 7A1 atau aneurisma yang mendasari'

6T angiografi -6T7/ atau angiografi kateter akan memberikan informasi diagnostik!

Untuk petunjuk umumnya' angiografi terutama diperuntukkan untuk pasien berusia M$$

tahun tanpa hipertensi kronik atau mereka dengan karakteristik neuroimaging hematom

seperti gambaran topografi atipikal dan morfometrik! Sebagai ontoh' perdarahan fissura

Syl=ian sering menyerupai gambaran aneurisma 167 sebagai etiologi yang mendasari!

membantu menentukan penyebab stroke seara spesifik!

)! 6T San : memperlihatkan adanya edema' hematoma' hidrosefalus sekunder!!

+! Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan

8ang masif'sedangkan perdarahan keil biasanya ;arna likuor masih normal

-Gantokhrom/ se;aktu hari


26/30

677F adanya malformasi arterio=enous atau ka=ernoma =enousF atau neoplasma

yang menimbulkan perdarahan/

• 1RI sering ditunda supaya memungkinkan =isualisasi yang lebih baik pada

parenkim otak' karena produk darah akan diabsorbsi pada .


27/30

+/ Intubasi untuk menjaga normo=entilasi dan bila perlu bisa diberikan

hiper=entilasi bila aka nada tindakan operasi!

&/ Pemberian 1annitol #')$


28/30

%AFTAR "#STAKA


29/30

%! Dian S'Basuki 7'7ltered 6onsiousness'Basi Diagnosti'ang 1anagement!

Penerbit uni=ersitas Padjadjaran Bandung!)#%))! Dian S'Basuki 7'Kega;atdaruratan @eurologi' Penerbit Uni=ersitas Padjadjaran

Bandung!)##5

+! Rohkamm' Reinhard! 6 o lo r 7 t l a s o f @ e u ro l o g y9 d i s i @eurologial Syndrome! eorge Thieme Aerlag: erman' )##+!

&! Shidarta P!@eurologi klinis Dalam Praktek Umum'Penerbit Dian Rakyat')##5

$! oetE 6hristopher ! 6erebro=asular Diseases! In : oetE: TeHtbook of 6linial

@eurology'+rd ed! Philadelphia : Saunders! )##(!

0! Sjahrir' 3asan! Stroke Iskemik! 8andira 7gung: 1edan' )##+

(! Iskandar ,! Penegahan dan pengobatan stroke! ,akarta: Buana ilmu populer F)##0.! Satyanegara!Ilmu Bedah Saraf'9disi IA'Penerbit pT ramedia Pustaka

Utama'jakarta')#%#

5! Bell DS3! Stroke in Diabeti Patien! Diabetes 6are %55&F%(:)%+


30/30

)%! 1isbah ,! Stroke' aspek diagnostik' patofisiologi dan manajemen! Balai Penerbit

JKUI! ,akarta' %555F &0

Documents

refrat stroke dhila.doc