Refreshing Penurunan Kesadaran

7/23/2019 Refreshing Penurunan Kesadaran

1/14

BAB I

PENDAHULUAN

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer

serebri danAscending Reticular Activating System(ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua

sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan

terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating

System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari

medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stemsehingga kelainan yang

mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke

subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

eurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,

monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (!A"A).

Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang

berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi

rangkaian inti#inti di batang otak dan serabut#serabut saraf pada susunan saraf. Korteks

serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini

berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input#input rangsangan sensoris,

hal ini disebut juga sebagai awareness.$ada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya

penurunan kesadaran, patofisiologi, serta diagnosis penurunan kesadaran, terutama akibat

metabolik, dan sebagaian kecil penurunan kesadaran akibat kelainan struktural dan

tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.


2/14

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Penurunan Kesadaran

$enurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kega%atan neurologi

yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai &final common

pathway' dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan

mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Artinya, bila terjadi penurunan

kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan

kegagalan seluruh fungsi tubuh. alam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal

beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau

sopor, soporokoma dan koma. erminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu,

penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala

koma !lasgo%.

2. Menentukan penurunan kesadaran seara kua!itatif

K"#p"s #entisberarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca

indera (awareatau a%as) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan

dari luar maupun dari dalam (arousalatau %aspada), atau dalam keadaaan a%as dan

%aspada.

S"#n"!en atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti

mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan

perintah, masih dapat menja%ab pertanyaan %alaupun sedikit bingung, tampak

gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

Stup"r atau s"p"r lebih rendah daripada somnolen. *ata tertutup dengan

rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu#dua kata.

*otorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

Se#ik"#a atau s"p"r"k"#a, mata tetap tertutup %alaupun dirangsang nyeri

secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan

primitif.

K"#amerupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. engan rangsang

apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun

reaksi motorik.


3/14

$. Menentukan penurunan kesadaran seara kuantitatif

Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow

Coma Scale (!+S) yang meliputi pemeriksaan untuk $englihatan*ata (-),

$emeriksaan *otorik (*) dan erbal (). $emeriksaan ini mempunyai nilai terendah

/ dan nilai tertinggi 01.

Pe#eriksaan dera%at kesadaran &'S untuk pen(!i)atan*#ata+

-0tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

-2membuka mata dengan rangsang nyeri

-/membuka mata dengan rangsang suara

-3membuka mata spontan

M"t"rik+

*0tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

*2reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

*/reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

*3reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

*1reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

*4reaksi motorik sesuai perintah

,er-a!+

0tidak menimbulkan respon 5erbal dengan rangsang nyeri (none)

2respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)

/respon kata dengan rangsang nyeri (words)

3bicara dengan kalimat tetapi disorientasi %aktu dan tempat (confused)

1bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

. K!asifikasi Penurunan Kesadaran

!angguan kesadaran dibagi /, yaitu6

0) !angguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokallateralisasi dan tanpa

disertai kaku kuduk7

2) !angguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokallateralisasi disertai dengan

kaku kuduk7 dan

/) !angguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

a. &an((uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f"ka! dan kaku kuduk

0. !angguan iskemik

2. !angguan metabolik

/. 8ntoksikasi


4/14

3. 8nfeksi sistemis

1. 9ipertermia

4. -pilepsi

-. &an((uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f"ka! tapi disertai kaku

kuduk

0. $erdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak

/. Radang otak

. &an((uan kesadaran den(an ke!ainan f"ka!

0. umor otak

2. $erdarahan otak

/. 8nfark otak

3. Abses otak

/. Ba)a0a Penurunan KesadaranAdapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian

tekanan intrakranial, herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitisensefalitis.

. Pat"fisi"!"(i Penurunan Kesadaran

$enurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

$ada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan

derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas,

awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi

ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik

akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.


5/14

&a#-ar Pat"fisi"!"(i penurunan kesadaran

a. &an((uan #eta-"!ik t"ksik

:ungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (A;), akan

menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen

(;2) dari aliran darah. Apabila A; turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi

penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

!lukosa merupakan satu#satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (+;2) dan air.


6/14

dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil

(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya

gerakan#gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

es darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan

stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi

setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan

koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS

dan korteks serebri.

Ta-e! Pen0e-a- Meta-"!ik atau T"ksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

o $enyebab metabolik atau

sistemik

Keterangan

0 -lektrolit imbalans 9ipo# atau hipernatremia

2 -ndokrin 9ipoglikemia, ketoasidosis diabetik

/ oksik 8ntoksikasi narkotika

3 !agal organ !agal ginjal (ensefalopati uremik), shock, gagal hepar

(ensefalopati hepatik)

-. &an((uan Struktur Intrakrania!

$enurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural

formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak

kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik

dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi

infratentorial.

0. Koma supratentorial

0) >esi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri,

sedangkan batang otak tetap normal.2) >esi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer

serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan

hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di

sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial

sentral dan herniasi unkus.

a. 9erniasi girus singuli


7/14

9erniasi girus singuli di ba%ah fal? serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. 9erniasi transtentorial sentral

9erniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses

desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli

basalis7 secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon,

pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

c. 9erniasi unkus

9erniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii

media atau lobus temporalis7 lobus temporalis mendesak unkus dan

girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas

tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

0) $roses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,

perdarahan dan nekrosis. *isalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya.

2) $roses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. >angsung menekan pons

b. 9erniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

c. 9erniasi ke ba%ah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

apat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya.

itentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan

pemeriksaan penunjang.

Ta-e! Pen0e-a- Struktura! pada Kasus Penurunan Kesadaran

o $enyebab struktural Keterangan

0 askular $erdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal

bilateral

2 8nfeksi Abses, ensefalitis, meningitis

/ eoplasma $rimer atau metastasis

3 rauma 9ematoma, edema, kontusi hemoragik

1 9erniasi 9erniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli4 $eningkatan tekanan $roses desak ruang


8/14

intrakranial

. Dia(n"sis dan Dia(n"sis Bandin( Penurunan Kesadaran Meta-"!ik dan

Struktura!

a. Dia(n"sis penurunan kesadaraniagnosis kesadaran menurun didasarkan atas6

# Anamnesis

alam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis

tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang

selalu berada bersama penderita.


9/14

$erhatikan ada tidaknya fraktur.

# $emeriksaan fisik neurologis

$emeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma

secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma.

$emeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan

motorik2.


10/14

-. Dia(n"sis -andin( penurunan kesadaran karena #eta-"!ik dan struktura!

*enentukan kelainan neurologi perlu untuk e5aluasi dan manajemen

penderita. $ada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan

apakah akibat kelainan struktur, toksik atau metabolik. $ada koma akibat

gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung.

ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat

medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena

kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau

terputusnya akti5itas membran neuronal atau multifaktor. iagnosis banding

dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan,

e5aluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

# $ola pernafasan*engetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang

menentukan jenis gangguan.

Respirasi cheyne stoke

$ernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan

diselingi apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer

bilateral sedangkan batang otak masih baik. $ernafasan ini dapat

merupakan gejala pertama herniasi transtentorial. Selain itu, pola

pernafasan ini dapat juga disebabkan gangguan metabolik dangangguan jantung.

Respirasi hiper5entilasi neurogen sentral

$ernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira#kira 21 per menit. alam

hal ini, lesi biasanya pada tegmentum batang otak (antara

mesensefalon dan pons). Ambang respirasi rendah, pada pemeriksaan

darah ada alkalosis respirasi, $+;2arterial rendah, p9 meningkat dan

ada hipoksia ringan. $emberian ;2 tidak akan mengubah pola

pernafasan. "iasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin,

anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi

mesensefalon karena herniasi transtentorial.

Respirasi apneustik

erdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan

frekuensi 0#002per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.

Respirasi kluster

itandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. "iasanya terjadi pada

kerusakan pons 5arolii.

Respirasi ataksik (irregular)


11/14

itandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau

iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata

dan merupakan keadaan preterminal.

&a#-ar

Pernapasana-n"r#a!

# $ergerakan spontan

$erlu melakukan obser5asi pasien %aktu istirahat. $ergerakan abnormal

seperti twitchingmioklonus, tremor merupakan petunjuk gangguan toksik

metabolik. Apabila tampak pergerakan spontan dengan asimetrik (tungkai

ba%ah rotasi keluar menunjukkan defisit fokal motorik).

Komponen brain stemdari ARAS masih baik bila tampak mengunyah,

berkedip dan menguap spontan dan dapat membantu lokalisasi penyebab

koma.

# $emeriksaan saraf kranial

Jika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular) tampak asimetrik

dicurigai lesi struktural.


12/14

$rinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,

pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. $engobatan meliputi dua

komponen utama yaitu umum dan khusus.

a. U#u#

idurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit

ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur ser5ikal dan tekanan

intrakranial yang meningkat.

$osisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan

trakeobronkhial, pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada,

lakukansuctiondi daerah nasofaring jika diduga ada cairan.

>akukan imobilisasi jika diduga ada trauma ser5ikal, pasang infus sesuai

dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

$asang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan

elektrokardiogram (-K!).

$asang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah

aspirasi, lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. "erikan tiamin

0@@ mg i5, berikan destrosan 0@@ mgkgbb. Jika dicurigai adanya

o5erdosis opium morfin, berikan nalokson @,@0 mgkgbb setiap 1#0@

menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg).

-. K)usus

4 Pada )erniasi $asang 5entilator lakukan hiper5entilasi dengan target $+;26 21# /@

mm9g.

"erikan manitol 2@ dengan dosis 0#2 gr kgbb atau 0@@ gr i5. Selama

0@#2@ menit kemudian dilanjutkan @,21#@,1 grkgbb atau 21 gr setiap 4

jam.

-dema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason

0@ mg i5 lanjutkan 3#4 mg setiap 4 jam.

Jika pada + scan kepala ditemukan adanya + yang operabel seperti

epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

4 Pen("-atan k)usus tanpa )erniasi

$). Jika >$ positif adanya infeksi

berikan antibiotik yang sesuai. Jika >$ positif adanya perdarahan terapi

sesuai dengan pengobatan perdarahan subarakhnoid.


13/14

DA5TA6 PUSTAKA

0. !reenberg, *S. 2@@0. Comadalam"andbook of #eurosurgey. 1thed. hieme6 B.

9al 00C#02/

2. 9arris, S. 2@@3.$enatalaksanaan $ada %esadaran &enurundalam 'pdates in

#euroemergencies. :K


14/14

Documents

Refreshing Penurunan Kesadaran