Refresing Vertigo Stase Syaraf.riadhus

7/25/2019 Refresing Vertigo Stase Syaraf.riadhus

1/21

BAB I

PENDAHULUAN

Dizziness dan disekuilibrium, setelah gejala sakit kepala merupakan gejala yang paling

sering mwmbuat pasien menccari pertolongan medis. Dalam percakapan sehari-harim

Dizziness atau pusing merujuk ke berbagai variasi perasaan abnormal.Dizziness kadang-

kadang berati vertigo murni , yaitu sensasi pergerakan kepala ke beberapa arah , pasien dapat

mendeskripsikan perasaan seakan-akan ia beradadi atas komedi putar , kapal yang oleng atau llift

yangmulai bergerak atau hamper berhenti. Namun, banyak pasien menggunakan kata-kata

tersebut secara luas untuk berbagai kondisi , seperti keadaan bingung, perasaan seperti akan

pingsan, rasa tidak stabil saat berdiri pada satu kaki keluahan umum pada lanjut usia ! atau

ansietas ringan , seperti klaustrofobia . dengan demikian pasien yang mengeluhkan "dizziness

harus dianamnesis secara cermat unutkmenetukan sifat keluhan secara cermat untuk menentukan

sifat keluhan secara tepat . berdasarkan definisinya , Vertigo adalah peraaan abnormal dan

mengganggu bahwa seseoang seakan-akan bergerak maju mundur. #anyaketika "dizziness

merupaka vertigo murni, berdasarkan definisi istilah tersebut secara tepat, yang kemungkinan

besar disebabkan oleh gangguan pada system vestibularis atau system visual atau keduanya, dan

yang memerlukan evaluasi dari ahli neurologi. $aeher, %&'%!

1


2/21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. ANATOMI SISTEM KESEIMBANGAN

(iga system yang berbeda berpartisipasi dalam regulasi keseimbangan ekuilibrium! )

system vestibular, system propioseptif yaitu, persepsi posisi otot dan sendi!, dan system

visual.

*istem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestiblar nervuskranialis kedelapan yaitu, ,

nervus vestibularis , bagian nervus vestibulekoklearis! , dan nuclei vestibularis di batang otak

dengan koneksi sentralnya.

4.1. Labiri

(erletak didalam bagian petrosus os temporalis dan terdiri dari utrikulus , sakulus dan

tiga kanalis semisirkularis . +abirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil

yang terisi dengan perilimf, organ membranosa itu sendiri berisi endolimf. trikulus, sakulus,

dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar ampula! mengandung organ reseptor yang

berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan. $aeher, %&'%!

4.2. Tiga Kaa!i" Se#i"ir$%!ari"

2


3/21

(erletak di bidang yang berbeda. analis semisirkularis latelar terletak di bidang

horizontal, dan kedua kanalis semisirkularis lainya tegak lurus dengannya atau satu sama lain.

analis semisirkularis posterior sejajak dengan aksis os.petrosus, sedangkan kanalis

semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. arena aksis os.petrosus terletak pada sudut /

derajat terhadap garis tengah , kanalis semisirkularis anterior satu teling parallel dengan kanalis

semisirkularis lateralis terltak di bidang yang sama bidang horizontal!. $aeher, %&'%!

0asing-masing ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus , setiap

kanalis semirkularis melabar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi

organ reseptor sistem vestibular , rista ampularis, rambut- rambut sensorik krista tertanam pada

salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung

otolit.

3


4/21

1ergerakan endolimf dikanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista

, yang dengan demikian,merupakan reseptor kinetic reseptor pergerakan!.

trikulus dan sakulus mengandung organg reseptor lainya ,macula utrikularis dan macula

sakularis . macula utrikularis terletak didasar utrikulus parallel dengan dasaar tengkorak , dan

macula sakularis terletak secara vertical di dinding medial sakulus . sel-sel rambut macula

tertanam di membrane gelatinosa yang mengandung ristal kalsium karbonat , disebut statolit.

ristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. $aeher, %&'%!

2eseptor ini menghantarkan impuls statik , yang menunjukan posisi kepala terhadap

ruangan , kebatang otak , struktur ini juga yang memberi pengaruh pada otot.

3mpuls yang berasal dari reseptor labirin memntuk bagian aferen lengkung reflek yang berfungsi

untuk mengoordinasikan otot ekstrakular, leher, dan tubuh sehingga keseimbangan tetap terjaga

pada setiap posisi dan setiap pergerkan kepala. $aeher, %&'%!

4.&. Ner'%" 'e"tib%!o$o$!eari"

*tasiun berikutnya untuk transmisi impuls di system vestibular adalah nervus

vestibulokoklearis. 4anglia terletak dikanalis auditorius internus , mengandung sel-sel bipolar

yang prosesus peifernya menerimainput dari sel reseptor diorgan vestibular, dan yang prosesus

sentralnya membentuk nervus vestibularis. Nervus ini bergabung dengan nervuskoklearis, yang

kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menembus ruang subaraknoid di

4


5/21

cerebellopontine ngle, dan masuk kebatang otak di taut pontomedularis , serabut-serabutnya

kemudian melanjutkan ke nucleus vestibularis yang terletak di dasar ventrikel keempat. $aeher,

%&'%!

ompleks nuclear vestibularis terbentuk oleh )

Nucleus vestibularis superior bekhterev!

Nucleus vestibularis lateralis Deiters!

Nucleus vestibularis medialis *chwalbe!

Nucleus vestibularis inferior 2oller!

*erabut-serabut nervus vestibularis terpisah menjadi beberapa cabang sebelum memasuki

masing-masing kelompok kelompok sel di komplek sel di kompleks nuclear vestibularis , tempat

mereka membentuk relay sinaptik dengan neuron kedua .

4.4. H%b%ga a(ere )a e(ere %*!e%" 'e"tib%!ari".

5natomi #ubungan aferen dan eferen neklei vestibularis belum diketahui seccara pasti.

(eori yang berlaku saat ini adalah sebagai berikut $aeher, %&'%!)

*ebagian serabut yang berasal dari nervus vertibularis menghantarkan impuls langsung

ke lobus flokulonodularis serebeli arkhiserebelum! melalui traktur ju6tarestiformis, yang

terletak di pendikulus serebelaris inferior. emudia , lobus flokulonodularis berproyeksi

ke nucleus fastigialis dan melalui fasikulus unsinatis 2ussell!, kembali ke nucleus

vestibularis ke sel-sel rambut labirin , tempat mereka mengeluarkan efek regulasi

inhibitorik utama . selain itu , arkhi serebelum mengandunng serabut-serabut ordo kedua

dari nucleus vestibularis superior, medialis, dan inferior. Dan mengirimkan serabutn

5


6/21

eferen langsung kembali ke kompleks nuclear vestibularis, serta ke neuron motoric

medulla spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulospinalis .

(raktur vertibulospinalis lateral yang penting berasal dari nucleus vestibularis latralis

deiters! dan berjalan turun pada sisi ipsilateral didalam fasikulus anterior kemotor

neuron dan 7 medulla spinalis , turun hingga level sacral . impuls yang dibawa ditraktur

vestibularis lateralis berfungsi untuk memfasilitasi refle6 eksternsor dan mempertahankan

tingkat tonus otot seluruh tubuh yang diperlukan untuk keseimbangan . *erabut nucleus vestibularis medialis memasuki fasikulus longitudinal medialis bilateral

dan berjalan turun didalamnya ke sel-sel kornu anteriormedia spninalis servikalis. 5tau

sebagai traktur verstibulospinalis medialis medulla spinalis servikalis. *erabut-serabut

ini berjalan turun dibagian fasikulus sulkomarginalis, dan mesdistribusikan dirinya ke

sel-sel kornu anterius setinggi servikan dan torakal bagian atas . serabut ini memengaruhi

tonus otot leher sebagai respon terhadap posisi kepala dan kemungkinan juga

berpatisipasi dalam reflek yang menjaga ekuilibrium dengan gerakan lengan untuk

keseimbangan .

6


7/21

*emua nucleus vestibularis berproyeksi ke nukeli yang mempersarafi otot-otot nekstra

okluar melalui fasikulus longitudinalis medialis . pakar anatomi telah berhasil mengikutibeberapa serabut vestibularis ke kelompok nuclear cajal nucleus interstisial. Dan

Darksche hewitsch dan kemuda masuk ke thalamus.

ompleks struktur yang terdiri dari nucleus vestibularis dan lobus flokulonodularis

serebeli berperan penntinf untuk mempertahannkan ekuilibrium dan tonus otot.

&. +ISIOLOGI KESEIMBANGAN

8ungsi eseimbangan 8ungsi keseimbangan diatur oleh beberapa organ penting di tubuh

yang input sensoriknya akan diolah di susunan saraf pusat **1!. 8ungsi ini diperantarai

beberapa reseptor, yaitu) - 2eseptor vestibular - 2eseptor visual - 2eseptor somatik 2eseptor

vestibular sebagai pengatur keseimbangan diatur oleh organ aparatus vestibularis labirin! yang

berada di telinga dalam. +abirin ini terlindung oleh tulang yang paling keras. +abirin terbagi

menjadi % bagian, yaitu labirin tulang dan labirin membran. Di antara labirin tulang dan labirin

7


8/21

membran ini terdapat suatu cairan yang disebut perilimfa sedangkan di dalam labirin membran

terdapat cairan yang disebut endolimfa. +abirin berfungsi untuk menjaga keseimbangan,

mendeteksi perubahan posisi, dan gerakan kepala. Di dalam aparatus vestibularis selain

mengandung endolimfa dan perilimfa juga mengandung sel rambut yang dapat mengalami

depolarisasi dan hiperpolarisasi tergantung arah gerakan cairan *herwood, %&''!.

+abirin terdiri dari )

+abirin kinetik) (iga kanalis semisirkularis

+abirin statis) 9rgan otolit sakulus dan utrikulus! yang terdapat sel-sel reseptor

keseimbangan pada tiap pelebarannya.

analis semisirkularis berfungsi untuk mendeteksi akselerasi atau deselarasi rotasi kepala

seperti ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir, balik atau memutar kepala. 5kselerasi

dan deselarasi menyebabkan sel rambut yang terbenam di dalam cairan endolimfa bergerak. 1ada

awal pergerakan, endolimfa tertinggal dan kupula miring ke arah berlawanan dengan gerakan

kepala sehingga sel-sel rambut menekuk. etika stereosilia rambut dari sel-sel rambut!

menekuk ke arah kinosilium rambut dari sel-sel rambut!, maka terjadi depolarisasi yang memicu

pelepasan neurotransmitter dari sel-sel rambut menuju ke saraf afferent. Dan niversitas

*umatera tara sebaliknya jika menekuk ke arah berlawanan akan terjadi hiperpolarisasi. etika

pergerakan perlahan berhenti, sel-sel rambut akan kembali lurus dan kanalis semisirkularismendeteksi perubahan gerakan kepala *herwood, %&''!.

9rgan otolit makula atau otokonia! terdapat dalam labirin membran di lantai utrikulus

dan semivertikal di dinding sakulus. 0akula juga mengandung sel sustentakularis dan sel

rambut. $agian atasnya ditutupi oleh membran otolit dan di dalamnya terbenam kristal-kristal

kalsium karbonat otolit-batu telinga!. +apisan ini lebih berat dan insersi lebih besar dari cairan

di sekitarnya. *erat-serat saraf dari sel rambut bergabung dengan serat-serat dari krista di bagian

vestibuler dari nervus vestibulokoklearis . 8ungsi organ otolit adalah memberikan informasimengenai posisi kepala relatif terhadap gravitasi dan juga mendeteksi perubahan dalam

kecepatan gerakan linier bergerak garis lurus tanpa memandang arah! *herwood, %&''!.

8


9/21

trikulus berfungsi pada pergerakan vertikal dan horizontal. etika kepala miring ke

arah selain vertikal, rambut akan menekuk sesuai kemiringan karena gaya gravitasi dan akan

mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi sesuai kemiringannya. :ontoh pergerakan horizontal

adalah saat berjalan. 1ada posisi ini insersinya menjadi lebih besar dan menyebabkan membran

otolit tertinggal di belakang endolimfa dan sel rambut, sehingga menyebabkan rambut tertekuk

ke belakang. ;ika pergerakan ini dilakukan secara konstan maka lapisan gelatinosa akan kembali

ke posisi semula . *akulus fungsinya hamper sama dengan utrikulus namun berespon secara

selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal, misalnya) bangun dari tempat

tidur, lompat atau naik eskalator *herwood, %&''!.

4. VE,TIGO

4.1. De(ii"i


10/21

4angguan keseimbangan dinyatakan sebagai pusing, pening rasa berputar-putar,

sempoyongan, rasa melayang dan merasakan badan atau sekeliling dunia berputar dan

berjungkir balik . istilah kedokteran yang mencakup semua perasaaan gangguan

keseimbangan ialah vertigo. !


11/21

vestibularis . begitu stimulus yang membingungkan ditiadakan, montion sickness perlahan-

lahan menghilang dalam % jam berikutnya. $aeher, %&'%!

$erbagai penyakit atau kelainan dapat mengganggu sistem vestibuler.4angguan di labirin

dapat disebabkan oleh mabuk perjalanan motion sickness!, intoksikasi obat misalnyastreptomisin, gentamisin, alkohol, labirintitis dan penyakit 0eniere. Di tingkat pusat,

kelainan sirkulasi (ransient ischemic attack gangguan fungsi otak sementara karena

berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak! pada arteri vertebral dan arteri basiler,

iskemia vertebro-basiler merupakan penyebab yang sering dari vertigo. *.0.+umbantobig,

%&'%!

4angguan jenis perifer

Neuronitis vestibular


12/21

a. tersering vertigo direksional, berkisar %&@ dari semua kasus . $aeher, %&'%!

1asien dengan $11< khasnya mengeluhkan serangan singkat vertigo

berputar yang hebat yang muncul tidak lama setelah pergerakan kepala dengan

12


13/21

cepat , biasanya ketika kepalamendongak keatas atau menoleh kesatu sisi atas

misalnya, ketikapsien berubah posisi ditempat tidur !.


14/21

ang arahnya menjauhi sisi lesi, serta kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi ,

nausea,vomitus dan malaise yang hebat. 4ejala prodromal ringan dalam bentuk

sensasi yang singkat dan sementara kadang-kadang mendahului serangan akut

dalam beberapa hari. 1endengaran umumnya tidak terpengaruh , tetapi jika

ditemukan gangguan pendengaran ,, diagnosis banding harus menyertakan

penyakit infeki seperti mumps , campak, mononucleosis ,boreliosis , neurosifilis

dan heper zoster otikus, neuroma akustik iskemi pada teritori arteri labirinti dan

penyakit 0eniere. Neuropati vestibuler cenderung mengenai individu yang

berusia antara ?& dan =& tahun dan tidak menjadi lebih sering pada usia tua .yang

nunjukan bahwa gangguan ekstabilitas labirin yang terkena pada pemeriksaan

kalori, tanpa disertai oleh manisfestasi neurologis lain seperti deficit saraf

kranial lain, deficit serebelum , atau defisit batang otak !.


15/21


16/21

ke kanan. 1enderita disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat

sekiranya muncul nistagmus. Diperhatikan kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama

berlangsung, serta jenis nistagmus. epada penderita ditanyakan apa yang dirasakannya.

5pakah vertigo yang dialaminya pada tes ini serupa dengan vertigo yang dialaminya.

*.0.+umbantobig, %&'%!

1ada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama sekitar %-

?& detik. ang dimaksud dengan masa laten di sini ialah nistagmus tidak segera timbul

begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan. Nistagmus baru muncul setelah

beberapa detik berlalu, yaitu sekitar %-?& detik. ita katakan masa laten untuk terjadinya

nistagmus adalah %-?& detik. 1ada lesi vestibular yang perifer didapatkan masa laten.

1ada lesi vestibular yang sentral tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul.

1ada lesi perifer vertigo biasanya beratF lebih berat dari pada lesi sentral.

*.0.+umbantobig, %&'%!

:iri nistagmus posisional

+esi perifer +esi *entral


17/21

;adi capaiGlelah a (idak

#abituasi a (idak

.=.%. (es alori

(es kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. (es ini membutuhkan peralatan

yang sederhana. Dapat diperiksa kedua telinga. epekaan penderita terhadap rangsang

kalori bervariasi, karenanya lebih baik dimulai dengan stimulasi yang ringan dengan

harapan telah terinduksi nistagmus dengan rasa vertigo yang ringan dan tidak disertai

nausea atau muntah. *timulasi yang lebih kuat selalu dapat diberikan bila penderita

ternyata kurang sensitif. *.0.+umbantobig, %&'%!

:ara melaksanakan tes kalori

epala penderita diangkat ke belakang menengadah! sebanyak =& derajat.

tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan

demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi yang diakibatkan oleh

endolimf!. (abung suntik berukuran %& ml dengan ujung jarum yang dilindungi dengan

karet dengan ukuran nomor '/ diisi dengan air bersuhu ?&o: kira-kira derajat di bawah

suhu badan!. 5ir disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan ' ml per detik. Dengan

demikian gendangan telinga tersiram air selama kira-kira %& detik. $ola mata penderita

segera diamati terhadap adanya nistagmus. 5rah gerak nistagmus ialah ke sisi yang

berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri karena air yang disuntikkan lebih dingin dari

suhu badan!. 5rah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya biasanya ?-/ kali per detik!

dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat. *.0.+umbantobig, %&'%!

+amanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita, namun biasanya

berlangsung antara H - % menit. *etelah beristirahat selama / menit, telinga kedua dites.

#al yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus padakedua sisi,

yang pada keadaan normal hampir serupa. 1ada penderita sedemikian /m+ air es

diinjeksikan ke telinga, secara lambat, sehingga lamanya injeksiberlangsung

ialah %& detik. 1ada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmusyang

berlangsung %-%,/ menit. $ila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es %& m+

selama ?& detik. $ila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapatdianggap bahwa

17


18/21

labirin tidak berfungsi.(es ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan

labirin normal ,hipoaktif atau tidak berfungsi.

(es untuk menilai keseimbangan *.0.+umbantobig, %&'%!)

(es 2omberg yang dipertajam ) penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki

yg lain tandem!F tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki lainnya. +engan

dilipat pada dada dan mata lalu ditutup untuk menilai adanya disfungsi vestibular.

1ada orang normal mampu berdiri dalam sikap 2omberg yang dipertajam selama ?&

detik atau lebih.

(es melangkah di tempat strepping test! ) penderita disuruh jalan di tempat dengan

mata tertutup, sebanyak /& langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. (es ini

dapat mendeteksi gangguan sistem vestibular. #asil tes dianggap abnormal bila

kedudukan akhir penderita beranjak lebih dari ' m dari tempatnya semula, atau badan

berputar lebih ?&I.

*alah tunjuk past J pointing! 1enderita disuruh merentangkan lengannya dan

telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. emudian ia disuruh menutup mata,

mengangkat lengannya tinggi-tinggi dan kemudian kembali ke posisi semula.

1ada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk deviasi! demikian juga dengan

gangguan serebelar.

4.3. Peata!a$"aaa +ar#a$o!ogi

.E.'. 5nti-#istamin(idak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. 5ntihistamin yang

dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin.

5ntihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di

susunan saraf pusat. 0ungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan

kemampuannya sebagai obat antivertigo. Kfek samping yang umum dijumpai ialah sedasi

mengantuk!. 1ada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak

yang positif. $eberapa antihistamin yang digunakan adalah Dario 5. acovino, %&'!)

a. Dimenhidrinat Dramamine!

18


19/21

+ama kerja obat ini ialah J = jam. Dapat diberi per oral atau parenteral

suntikan intramuscular dan intravena!. Dapat diberikan dengan dosis %/ mg J

/& mg ' tablet!, kali sehari. Kfek samping ialah mengantuk.

b. Difhenhidramin #cl $enadryl!

+ama aktivitas obat ini ialah J = jam, diberikan dengan dosis %/ mg '

kapsul!J/& mg, kali sehari per oral. 9bat ini dapat juga diberikan parenteral.

Kfek samping mengantuk. 9bat ini dapat mengurangi gejala vertigo dan

mempunyai efek samping mulut kering yang disebabkan oleh antikolenergik.

c. 5nti holinergik

9bat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas system

vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Dosis skopolamin ialah &,? mg J&,= mg, ? J kali sehari.

d. 5ntiemetik

5ntiemetik adalah obat yang biasa digunakan untuk mengontrol muntah dan

mual. 1ilihan untuk pasien pusing tergantung pada pemberian dan profil efek

samping. *ediaan injeksi sebagian besar digunakan di ruang gawat darurat atau

rawat inap.obat yang biasa di gunakan adalah ondansetron untuk mengurangi

mual dan muntah. Dario 5. acovino, %&'!

4.3. Peata!a$"aaa No(ar#a$o!ogi

*usunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan

keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan

adaptasinya kurang atau tidak baik. #al ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan

lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya.

adang-kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular.

+atihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi

diri terhadap gangguan keseimbangan.

(ujuan latihan ialah Dario 5. acovino, %&'! )

'. 0elatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk

meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

19


20/21

%. 0elatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata. 0elatih meningkatkan

kemampuan keseimbanganakologi

DA+TA, PUSTAKA

Allan H, R. (2005). Principle of Neurology.new york: medial!"#li$in%

de&i$ion.

'aeer, . (2012). Diagnosis Topik Neurologi DUUS : Anatomi, Fisiologi,

Tanda dan Geala, !d."#akarta.*akar+a: -.

20


21/21

/ario A. ao&ino, . (2014). armaolo%i rea+men+ . $esti%ular

Disorders Association .

-in$#er%, . (2007). &ekture Notes : Neurologi edisi kedelapan.*akar+a:

rlan%%a.

ardono, . (2008). Neurologi 'linis Dasar .*akar+a: /ian Rakya+.

erdo$$i. (2016, "ny 15). Standar Pelayanan (edik. Re+rie&ed rom

kni!erdo$$i: ++!:kni!erdo$$i.or%

.."m#an+o#i%. (2012). Neurologi 'linik Pemeriksaan Fisik dan (ental.

*akar+a: ;

Documents

Refresing Vertigo Stase Syaraf.riadhus