Upload
elisa
View
239
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bjgh
Citation preview
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789
1011121314151617181920
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)2122232425262728293031323334353637383940
JUMLAH TOTAL
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
dr. INDRA SURATMAN YULIUS ANDRIANNIP. 19691119 200701 1 019 NIP. 19770302 199703 1 001
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789
10111213141516171819
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
20
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)21222324252627282930313233343536373839404142434445464748
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
4950
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)515253545556575859606162636465666768697071727374757677
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
787980
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)81828384858687888990919293949596979899
100101102103104105106
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
107108109110
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
136137138139140
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160
JUMLAH TOTAL
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan
dr. INDRA SURATMAN YUNUS, S. KepNIP. 19691119 200701 1 019 NIP. 19790929 199903 1 004
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : LAMPUNG BULAN : DESEMBERKAB/KOTA : LAMPUNG TENGAH PUSKESMAS : BANDAR AGUNGKepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengahdi- Gunung SugihBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)123456789
10111213
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
14151617181920
No. NAMA PASIEN
JNS KLMN UMUR
DIAGNOSA
L P < 1 Thn 1-4Thn 5-14 Thn 15-44 Thn 45-64 Thn > 65 Thn Poli Gigi Poli KIA IGD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)2122232425262728293031323334353637383940
JUMLAH TOTAL
No. KARTU PESERTA JAMKESMAS
TANGGAL KUNJUNGAN
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Poli Umum
KETERANGAN :*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
Mengetahui Bandar Agung, 2 Januari 2013Kepala Puskesmas Bandar Agung Pelaksana pelayanan
dr. INDRA SURATMAN RITA MASWARNINIP. 19691119 200701 1 019 NIP.19690319 199003 2 003
KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
TAHUN : 2013
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
YULIUS ANDRIANNIP. 19770302 199703 1 001
KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
TAHUN : 2013
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan
YUNUS, S. KepNIP. 19790929 199903 1 004
KLAIM-JK-IDAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG
TAHUN : 2013
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
TOTAL BIAYA
(12) 13=(8+9+10+11+12)
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
Pemrksaan Penunjang
**)
Bandar Agung, 2 Januari 2013Pelaksana pelayanan
RITA MASWARNINIP.19690319 199003 2 003