Regione Basilicata

Dipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale

Ufficio Politiche della Prevenzione

LA VACCINAZIONE ANTI PAPILLOMA VIRUS UMANO

ESPERIENZA DELLA REGIONE BASILICATA

Dott. Francesco Locuratolo

Fondazione Giovanni Lorenzini – Milano

La protezione della salute di donna e uomo nei confronti delle Infezione HPV come obiettivo di eguaglianza di genere – Il modello Basilicata Potenza 13 .04.2013, Sala Inguscio Regione Basilicata

EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA DELLA CERVICE

UTERINA IN ITALIA

Il carcinoma della cervice uterina è il primo tumore riconosciuto dall’OMS come totalmente riconducibile ad una infezione. L’infezione da HPV è ritenuta causa necessaria all’insorgenza del 70% dei casi del carcinoma della cervice uterina. La maggior parte delle lesioni cancerose è causata da due tipi di HPV, 16 e 18, ritenuti “ad alto rischio oncogeno”. Ogni anno in Italia si osservano 3.500 nuovi casi di carcinoma, pari ad una stima di incidenza annuale di circa 15 / 100.000 donne tra 45 e 74 anni. Ogni anno in Italia si osservano circa 1000 decessi, pari ad un tasso di mortalità di 3 decessi per 100.000 donne. L’HPV è responsabile anche dei condilomi anogenitali il cui tasso di incidenza, nel 2005, è stato stimato essere di 4,3 e 4,7 casi per 1000, rispettivamente nelle donne e negli uomini. Fonte: AIRT Working Group Italian Cancer Figure – Report 2006. Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2) .

Tassi di incidenza e mortalità da carcinoma della cervice

uterina per classi di età

Fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).

0 20 40 60 80 100

1986-1989

1999-20025 anni

3 anni

1 anno

Sopravvivenza relativa

per Cervico-Carcinoma a 1, 3, 5 anni dalla diagnosi

ISTAT - Istituto Nazionale di Statistica. La mortalità in Italia: 1980-2002. Available at ISTAT web site:

http://www.iss.it/site/mortalita/Scripts/Uscita.asp (last accessed June 2006)

Costa S, Syrjanen K; Gestione delle pazienti con Pap test anormale, Athena Ed, 2005

“….dopo il miglioramento registrato fino agli anni

’70, non si sono riscontrati, negli ultimi 20 anni,

significativi progressi nella terapia del cervico

carcinoma”

Terapia e tassi di mortalità del

cervico-carcinoma

Zambon P, La Rosa P.Tumori Ginecologici: cervice, corpo dell’utero, ovaio. Epidemiologia e Prevenzione 2004; 2:68-74

Lesioni invasive

nessuna riduzione per i

prossimi 10 anni tenuto conto del tempo necessario per la progressione in cancro invasivo

delle lesioni intraepiteliali

7

LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ ITALIANA D'IGIENE MEDICINA

PREVENTIVA E SANITÀ PUBBLICA (SITI) PER L'UTILIZZO DEI

NUOVI VACCINI PER LE INFEZIONI DA PAPILLOMAVIRUS (HPV)

ELABORATO DAL GRUPPO DI LAVORO VACCINAZIONI DELLA SITI

Raccomandazione sequenziale della vaccinazione alle seguenti categorie di soggetti: - ai soggetti di sesso femminile in età pre-adolescenziale (entro il 12° anno), in occasione degli accessi ai servizi di vaccinazione previsti a tale età, e in stretta collaborazione con ginecologi, pediatri e medici di medicina generale; - appena possibile, alle donne all’età del primo screening citologico per la prevenzione del carcinoma del collo dell’utero (24-25 anni); - appena possibile, a tutte le donne di età compresa tra 12 e 25 anni, in occasione della prima visita ginecologica, di screening e di qualsiasi altro accesso ai consultori del servizio sanitario nazionale.

Raccomandazioni Europee - Giugno 2007

•Germania: vaccinazione universale ragazze tra 12 e 17 anni; anche chi non ha ricevuto la vaccinazione all’interno delle età raccomandate può trarre i benefici della vaccinazione •Francia: vaccinazione universale ragazze a 14 anni; anche raccomandata l’offerta vaccinale ad età compresa tra 15 e 23 anni, preferibilmente prima o subito dopo l’inizio dell’attività sessuale •Belgio: vaccinazione universale ragazze tra 10 e 13 anni e recupero coorti > 15 anni + vaccinazione 14-26 anni su base individuale •Norvegia: vaccinazione universale ragazze a 12 anni e recupero coorti > 16 anni + vaccinazione 14-26 anni su base individuale

•Austria: ragazze e ragazzi da 9 a 15 anni + donne preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale

•Lussemburgo: vaccinazione universale ragazze a 12 anni + recupero > 18 anni

•Svezia: rimborso ragazze da 13 a 17 anni (in attesa programma vaccinale pubblico)

43° Congresso Nazionale SItI Bari, 1-4 ottobre 2008

PERCHE’ UN APPROCCIO MULTI-COORTE?

L’approccio multi-coorte consente di ottenere nel breve-medio periodo la massima copertura possibile della popolazione femminile destinataria della vaccinazione e di ottimizzare la protezione desiderata

Equilibrio tra necessità di ridurre rapidamente le lesioni cancerose e precancerose ed allocazione adeguata delle risorse disponibili

Accesso razionale, etico ed efficiente alle classi di età rilevanti nella storia naturale della malattia

Modularità = quota adeguata della popolazione protetta in un periodo di pochi anni, secondo uno schema progressivo

Impatto della vaccinazione - su base individuale - nelle coorti intermedie

Regione Basilicata - Strategia multicoorte

Analisi Decisionale concernente una strategia vaccinale anti-

HPV a 4 coorti

Parametri considerati Assunti

Numero delle coorti 4

Età delle coorti 12, 15, 18, 25 anni

Copertura vaccinale (media +

ds)

75.7 ± 16.9%

(IC95%: 67.1-84.3)

Immunizzazione 90% (IC95%: 80-100)

Efficacia clinica 90% (IC95%: 85-100)

Dosi somministrate secondo

lo scheduling 0, 2, 6 mesi

3

Durata della protezione

vaccinale

Lifetime

Booster Non richiesto

Costo del programma

vaccinale

Euro 300

Metodologia

Strategia vaccinale

La vaccinazione delle adolescenti di 12 anni è stata assunta come strategia vaccinale di riferimento. Quindi, sono state considerate le seguenti alternative: la simultanea vaccinazione di 1, 2, 3 e 4 coorti (12, 15, 18 e 25 anni).

3 1 4 5 6 2

Età

7

11

14

14

17

12

15

13

16

17

24

25

20 18 21 22 23 19 24

Anni dalla vaccinazione

Adolescenti di 12 anni:

- non ancora esposte al virus ed elevata risposta immunitaria.

Adolescenti di 15 anni:

- si amplifica la popolazione di donne non ancora infette;

- consente di attuare una progressiva copertura della popolazione

femminile in un orizzonte temporale ragionevolmente breve (3 anni).

Donne di 18 anni:

- progressiva copertura vaccinale in un orizzonte temporale breve.

Donne di 25 anni:

- effetto sinergico vaccinazione + screening;

- prevenzione della patologia con maggiore aggressività, invasività e tendenza

all’exitus (nelle donne più giovani, ancora in età fertile, anche in relazione al

momento in cui si effettua la diagnosi);

- riduzione dei casi di lesioni precancerose, cancerose e non;

- più facile accesso alle strutture sanitarie e alla gestione del consenso.

Strategia vaccinale 4 coorti: razionale

Risultati attesi

Nel breve-medio termine con 4 coorti si riporta un’elevata efficienza

Per breve-medio termine si intende un periodo di circa 10 anni

Rid

uzi

on

e m

assi

ma

teo

rica

di

cerv

ico

carc

ino

ma

da

HP

V 1

6/18

(%

)

Riduzione media ottenibile

con lo screening

Coorti

Variazioni della percentuale di riduzione massima teorica per numero di coorti

2 vs 3 coorti: incremento assoluto = 18.7 punti incremento percentuale = 27.4%

2 vs 4 coorti: incremento assoluto = 22.8 punti incremento percentuale = 33.5%

91,00%

36,25

68,16

86,85 92,16 95,10 96,04 98,03 99,00

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Risultati attesi

Con 4 coorti si abbrevia il tempo richiesto per la ridurre gli eventi

Rid

uzi

on

e co

mb

inat

a d

i tu

tti g

li ev

enti

(%

)

Eventi valutati: Pap test anomali, colposcopie,

ASCUS, LSIL, HSIL, cancro cervicale e

condilomatosi genitale.

5 10 30 15 20 25 1 35 anni 0

Analisi comparata di riduzione degli eventi effettuata al 15° anno

2 vs 3 coorti: incremento assoluto = 14.0 punti incremento percentuale = 29.2%

2 vs 4 coorti: incremento assoluto = 17.0 punti incremento percentuale = 35.4%

0

10

20

30

40

50

60

70

80 4 Coorti 3 Coorti

2 Coorti 1 Coorte

Analisi economica

L’onere per il SSN per patologie da HPV è di ~ 2.5 Ml di €/anno

€ 739.000

€ 293.000

€ 335.500

€ 123.000

€ 659.000

€ 289.000

0

250.000

500.000

750.000

1.000.000

1.250.000

1.500.000

1.750.000

2.000.000

2.250.000

2.500.000

Stima di Spesa

Condilomatosi genitale

Cervicocarcinoma

HSIL

LSIL & ASCUS

Colposcopie & Trattamenti

Pap Test

(incluso quelli anomali)

Euro

RIDUZIONE DELLA SPESA CORRELATA AD HPV DOPO L’AMMORTIZZAMENTO DEI COSTI DEL VACCINO IN 7 ANNI

Conclusioni

Esiste un forte razionale epidemiologico, sociale ed etico, ma anche

economico, che sostiene una strategia vaccinale anti HPV multi-coorte,

fino a 26 anni di età.

L’analisi dei dati derivanti dal modello 4 coorti ha permesso di

stabilire che per ridurre efficacemente la morbilità e la mortalità

indotta da HPV (6, 11, 16, 18) nella popolazione femminile della

Regione Basilicata è sufficiente un finanziamento complessivo pari a

12.4 ml di Euro (valore rilevato al 7° anno).

Si stima che le spese indotte da HPV corrispondano per la Regione

Basilicata a circa 2,5 milioni di € l’anno. Con la strategia 4 coorti,

raggiunto il punto di pareggio che si colloca tra l’8° e il 9° anno, si

proietta una riduzione delle spese SSN indotte da patologie HPV

correlate pari al 56% (49%-65%)

Successivamente, la riduzione dei casi e delle spese di trattamento

delle lesioni precancerose, cancerose e condilomatose, tenderà a

compensare per intero i costi di acquisizione del vaccino quadrivalente,

destinato all’unica coorte restante (quella delle 12enni).

UNA VACCINAZIONE MOLTO

DIVERSA DALLE ALTRE

• l’obiettivo

• il target

• estrema complessità di coordinamento delle azioni e dei risultati

• molti soggetti coinvolti

• percezione della vaccinazione come un importante strumento di miglioramento della salute e conseguente adesione alla campagna vaccinale

D.G. Prevenzione Sanitaria – Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

- Formazione degli operatori sanitari coinvolti (corsi a cascata) - Campagna di comunicazione - Servizi per la famiglia - Servizi per la salute della donna – centri screening - Servizi per i giovani - Operatori sanitari di svariati ambiti: clinica, prevenzione, epidemiologia - Diversi target: infanzia, adolescenza, adulti - Mezzi di comunicazione - Associazioni cittadini - Associazioni di malati - Politici - Industria

Fattori che influiscono sull’outcome degli interventi vaccinali

COME SI RAGGIUNGONO I DESTINATARI

• Tutti Media

• Tutti Momenti di incontro

• Tutti Campagne

• Famiglie lettera convocazione + depliant recall depliant al momento della vaccinazione

• Giovani donne lettera convocazione + depliant recall depliant al momento della vaccinazione

PEDIATRA / MMG / GINECOLOGO

• Pediatra: ruolo importante nella promozione delle vaccinazioni per il ruolo di fiducia e comunicativo nei confronti della famiglia

• MMG: partecipa a percorsi formativi comuni e condivide i materiali informativi, è coinvolto nelle strategie

• Ginecologo: modalità di contagio, timing infezione, durata infezione, rischio di progressione neoplastica, cura e prevenzione (presa in cura globale)

CAMPAGNE INFORMATIVE

• “Testimonial" personaggi conosciuti o

meno al pubblico che abbiano avuto

esperienza diretta o indiretta della

patologia

• Personaggi pubblici che trasmettano i

messaggi informativi alla popolazione

• Materiali predisposti "ad hoc" per

informare sulla vaccinazione:

– Locandine /Depliant/Opuscoli

MEDIA LOCALI

• Quotidiani Attualità dell’evento

• Riviste, radio, tv Informazioni dettagliate, decontestualizzate

• Internet Informazione quantitativamente abbondante, facilmente accessibile, di qualità non controllata

Presenza di anagrafe vaccinale informatizzata

e livello di informatizzazione delle Regioni italiane

61,5%

92%

34%

Tutte le ASL della Regione sono dotate di un’anagrafe informatizzata ed utilizzano lo stesso software

Tutte le ASL della Regione sono dotate di un’anagrafe informatizzata ma vengono utilizzati software differenti

Sistema organizzato a livello di ASL: solo alcune ASL sono dotate di un’anagrafe informatizzata e vengono utilizzati software

differenti

Nessuna informatizzazione

66,7%

94,7%

61,5%

75%

90,5%

92,3%

2007 2011

Lo screening in Italia La popolazione obiettivo di tutti i programmi di screening include circa il 66,7% della popolazione femminile tra i 25-64 anni di età. L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Media compliance all’invito: 37% In totale attualmente circa il 25% della popolazione obiettivo viene invitata ogni anno attraverso i programmi regionali/locali (standard 33%)

Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili www.osservatoriotumori.it )

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni 12 anni 15 anni 18 anni 25 anni

1 dose

2 dosi

3 dosi

Regione Basilicata – Vaccinazione anti HPV 4 coorti - Programma vaccinale 2007-2013 -Andamento coperture vaccinali con 1, 2, 3 dosi - 12 anni (corti 1996-1997-1998-1999-2000) , 15 anni (1993-1994-

1995), 18 anni (1990-1991-1992), 25 anni (1983-1984-1985-1986-1987) - Anni 2007-2011

anno 2007 anno 2008 anno 2009 anno 2010 anno 2011

91,66% 89,45%

86,77%

87,36% 85,01%

82,36%

86,70%

82,43%

80,47%

82,60%

80,75%

74,79%

82,38%

78,35%

65,63%

56,50% 53,20%

47,30%

70,60% 68,70%

66,00%

69,70%

67,89%

64,00%

69,30%

66,40%

58,60%

61,70%

55,00%

30,70%

29%

39%

49%

59%

69%

79%

89%

99%

% 1

do

se

200

7

% 2

do

si

200

7

% 3

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si

200

7

% 1

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200

8

% 2

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si

200

8

% 3

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si

200

8

% 1

do

se

200

9

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si

200

9

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do

si

200

9

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do

se

2010

% 2

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si

2010

% 3

do

si

2010

% 1

do

se

2011

% 2

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2011

% 3

do

si

2011

BASILICATA

ITALIA

3 dosi 3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

3 dosi

Regione Basilicata - Andamento copertura vaccinale HPV con 1, 2, 3

dosi delle 12enni - Anni 2007-2011

Coorti anni 2010-2011 in itinere

86,77%

82,36% 80,47%

74,79%

65,63%

81,59%

78,42% 77,68% 76,03%

73,65% 72,26%

50,37%

54,10% 49,23% 47,07%

44,31%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

2007 2008 2009 2010 2011

12enni

15enni

18enni

25enni

Basilicata - Andamento c.v. HPV con 3 dosi - Triennio 2007-2009: chiusura coorti

da 12 a 14, da 15 a 17, da 18 a 20 anni - Trend anni 2010-2011 coorti 12 e 25 anni

Coorti anni 2010-2011 in itinere

- Obiettivo campagna vaccinale anti HPV: C.V. 75% delle 4 coorti.

Risultati:

- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 12enni per 3 anni (2007-2009): 83,2% (+ 8,3%)

- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 15enni per 3 anni (2007-2009): 79,2% (+ 4,2%)

- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 18enni per 3 anni (2007-2009): 74,0% (- 1%)

- C.V. con 3 dosi di vaccino delle 25enni per 3 anni (2007-2009): 51,2% (-23,8%)*

- C.V. media con 3 dosi coorti 12, 15, 18 (totale: 9 coorti): 78,5% (+ 3,5%)

(vaccinate con tre dosi n. 21.109 su 26.885 donne)

Regione Basilicata – Campagna vaccinale anti HPV multi coorte.

Coperture vaccinali anni 2007-2009: obiettivi e risultati.

STUDIO GIOVE (2010) 1/2

–“Governance of preventive health Intervention and On time Verification of its Efficiency in a region of southern Italy” – Gestione di un intervento di prevenzione sanitaria e verifica precoce della sua efficienza in una regione del sud Italia.

– Disponibile su SSRN: http://ssrn.com/abstract=1782083 Last accessed on april 29, 2011. Già presentato in congressi internazionali* e nazionali**

• Obiettivo

– L’obiettivo dello studio GIOVE era quello di valutare l’efficienza allocativa delle risorse impiegate per la realizzazione di un programma vaccinale multi coorte nella Regione Basilicata (4 coorti gratuite al 12°, 15°, 18° e 25° anno di età).

• Caratteristiche Dello Studio

–Per misurare l’efficienza allocativa è stata usata la copertura vaccinale come indicatore.

– Il raggiungimento del 60% di copertura vaccinale (su tutte le 4 coorti) era considerato l’obiettivo regionale di sanità pubblica e per questo si era allocato uno specifico budget.

* (7th annual meeting of Health Technology Assessment International society, Dublin, 6th - 9th June 2010; 3rd Biennial Conference of the American Society of Health Economists,

Cornell University, New York, June 20-23, 2010)

** 44° Congresso Nazionale SITI, Venezia 3-6 ottobre 2010).

STUDIO BEST (2011)

– “Bayesian modelling assessing the Effectiveness of a vaccination Strategy To prevent HPV-related diseases” – Modello Bayesiano per la valutazione dell’efficienza di una strategia di prevenzione delle malattie HPV correlate.

–Pubblicato su Value in health 14 ( 2011) a1 – a214 [Abstract]

• Obiettivo

– Dimostrare che una strategia vaccinale multi coorte (da 2 a 4 coorti) con il vaccino quadrivalente sia costo efficace.

• Caratteristiche Dello Studio

–Le valutazioni economiche convenzionali (modello di Markov) sono associate ad un eccesso di variabilità (incertezza) perché alcune delle complesse fasi del processo di sviluppo del carcinoma cervicale non sono conosciute.

–Lo studio BEST è stato disegnato con l’intento di ridurre il livello di incertezza, basandosi su un approccio di tipo bayesiano. Questo modello, infatti, permette di aggiungere maggiori elementi di valutazione e di ottenere dei risultati più attendibili.

STUDIO GIOVE (2010) 2/2

• Principali Evidenze

– La Regione Basilicata ha ottenuto una copertura media del 73% (sulle 4 coorti

vaccinate): un valore significativamente più alto (+21%) rispetto al prefissato

obiettivo regionale di salute pubblica (definito sulla base del budget allocato).

–Lo studio giove dimostra che la scelta di avviare un programma di vaccinazione anti-HPV milticoorte è un intervento di sanità pubblica sostenibile sia dal punto di vista organizzativo che economico.

–Di conseguenza potrà risultare ancora più sostenibile e vantaggiosa la

vaccinazione di 2 coorti miste (maschi e femmine), tenendo in considerazione:

• la sostenibilità organizzativa (GIOVE);

• il vantaggio economico associato alla riduzione delle lesioni di basso

grado (condilomi e CIN1)

Obiettivo Caratteristiche Principali Evidenze

GIOVE

iHTA e SITI 2010

Mennini et al.

Valutare l’efficienza allocativa delle

risorse impiegate per la realizzazione

di un programma vaccinale multi

coorte nella Regione Basilicata (4

coorti gratuite al 12°, 15°, 18° e 25°

anno di età).

Per misurare l’efficienza allocativa del budget

speso è stata usata la copertura vaccinale come

indicatore di efficienza.

Il raggiungimento del 60% di copertura

vaccinale (su tutte le 4 coorti) era considerato

l’obiettivo regionale di sanità pubblica e per

questo si era allocato uno specifico budget

La Regione Basilicata ha ottenuto una copertura media del 73%

(sulle 4 coorti vaccinate): un valore significativamente più alto

(+21%) rispetto al prefissato obiettivo regionale

Dimostrando la sostenibilità organizzativa ed economica di un

programma di vaccinazione anti-hpv milticoorte di conseguenza

potrà risultare ancora più sostenibile e vantaggiosa la vaccinazione

di 2 coorti miste (maschi e femmine), tenendo in considerazione

anche del vantaggio economico associato alla riduzione delle

lesioni di basso grado (condilomi nei maschi e CIN1 nelle

femmine), come riportato dallo studio PATER.

BEST

Mennini et al.

Dimostrare che una strategia

vaccinale multi coorte (da 2 a 4 coorti)

con il vaccino quadrivalente sia costo-

efficace

Lo studio BEST è stato disegnato con l’intento di

ridurre il livello di incertezza, basandosi su un

approccio di tipo bayesiano. Questo modello,

infatti, permette di aggiungere maggiori elementi di

valutazione e di ottenere dei risultati più attendibili.

Il costo per QALY guadagnato con una strategia a 2-4 coorti è

risultato inferiore al range della soglia di convenienza economica

(pari a 30-45K euro);

Con una strategia multi-coorte, la riduzione combinata degli

eventi HPV-correlati si manifesta da 3 a 6.5 anni prima rispetto

alla vaccinazione di una singola coorte

Lo studio suggerisce che la vaccinazione di 2 coorti miste

(maschi e femmine) potrà risultare ancora più vantaggiosa

economicamente, specialmente quando si raggiungono bassi

livelli di coperture nelle donne

BURDEN OF HPV-RELATED DESEAS – REGIONE X

Patologie Femmina Maschio Totale per patologia

Cervicali 171,8 - - 171,8

Non-cervicali 35,0 69,4 104,4

Condilomi 35,3 28,7 64,0

Totale per sesso

242,1 98,1 340,2

La spesa per i condilomi anogenitali nei due sessi risulta sovrapponibile a quella calcolata per il carcinoma invasivo della cervice uterina (circa 65 milioni di Euro). Nella tabella sottostante, si riportano i dati di spesa aggregati per tipo di patologia e per sesso. Circa il 90% della spesa indotta dalle patologie non cervicali HPV-correlate (pari a 151.5 milioni di Euro) è determinata dai genotipi 6, 11, 16 e 18. Il 58.0% delle spese sostenute per le patologie non cervicali indotte dagli stessi genotipi riguarda il sesso maschile. Nelle donne, il 61.6% dell’intero ammontare di spesa generato dalle patologie non cervicali è dovuto ai genotipi HPV-6 e 11.