Pancreatite Acute

8/15/2019 Pancreatite Acute

1/46


2/46

Conf. dr. Tudor NICOLAIE


3/46

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivPrezenţa a 2 din cele 3 criteriiPrezenţa a 2 din cele 3 criterii

clinic (durere)clinic (durere)

laborator (laborator (↑↑lipaze)lipaze)

imagistic (modificări pancreas ECO C!)imagistic (modificări pancreas ECO C!)


4/46

inflamaţie acutăinflamaţie acută

eetiologie diverstiologie diversăă

implicareaimplicarea pancreasuluipancreasului e"ocrin#e"ocrin# afectarea celulelorafectarea celuleloracinare datorită activării intrapancreatice a enzimeloracinare datorită activării intrapancreatice a enzimelorcu apariţia decu apariţia de edem necroză $emoragie ce inducedem necroză $emoragie ce inducautodigestiautodigestiaa tripticătriptică aa glandeiglandei

potenţial de evoluţie spre#potenţial de evoluţie spre#• complicaţii severe# %oc sepsis&complicaţii severe# %oc sepsis&• insuficienţe de organe %i sisteme (insuficienţăinsuficienţe de organe %i sisteme (insuficienţărespiratorie insuficienţă renală)'respiratorie insuficienţă renală)'


5/46

mbroise Parmbroise Par

*+,-*+,-


6/46

incidenţa (./) variabilă cu v0rstaincidenţa (./) variabilă cu v0rsta 1ntre - %i ,3 *44'444 locuitori1ntre - %i ,3 *44'444 locuitori cea mai mare incidenţă 1n decada a5+5a de viaţăcea mai mare incidenţă 1n decada a5+5a de viaţă

rasarasa negri albi 6 3 *negri albi 6 3 *

se"se" *#* (femei 5 litiază bărbaţi 5 alcool)*#* (femei 5 litiază bărbaţi 5 alcool)


7/46


8/46


9/46

im%$icat n P.ac.im%$icat n P.ac. ''ira$e (citome1a$o'irus, '.ur$ian, cosac2ie #, "I!)ira$e (citome1a$o'irus, '.ur$ian, cosac2ie #, "I!) im%$icat /i n su%rainfecţia necro&e$or %ancreatice /i %eri%ancreatice %e im%$icat /i n su%rainfecţia necro&e$or %ancreatice /i %eri%ancreatice %e

ca$e cana$ar3, *emato1en3, $imfatic3 sau %rin trans$ocaţie.ca$e cana$ar3, *emato1en3, $imfatic3 sau %rin trans$ocaţie.


10/46

=ndiferent de mecanismul declan%ator apar acelea%i consecinţe#=ndiferent de mecanismul declan%ator apar acelea%i consecinţe# proteolizăproteoliză activare de c$inineactivare de c$inine degradarea mastocitelor %i eliberare de $istaminădegradarea mastocitelor %i eliberare de $istamină

radicali liberi 1n e"cesradicali liberi 1n e"ces necroze ale ţesutului adipos cu fi"are Canecroze ale ţesutului adipos cu fi"are Ca2?2?

=ndiferent de mecanismul declan%ator apar acelea%i efecte#=ndiferent de mecanismul declan%ator apar acelea%i efecte# local# edem inflamaţie necroză $emoragie tromboză $emolizălocal# edem inflamaţie necroză $emoragie tromboză $emoliză

regional# pete de citosteatonecrozăregional# pete de citosteatonecroză sistemic#sistemic# 9 ! durere ileus↑ ↓ ↓9 ! durere ileus↑ ↓ ↓CaCa2?2?


11/46

PProcesele fiziopatologicerocesele fiziopatologice din Pdin P'c' se derulează 1n două faze#'c' se derulează 1n două faze#

7aza timpurie (1n prima săptăm0nă)7aza timpurie (1n prima săptăm0nă) Caracterizată prinCaracterizată prin Sindromul de răspuns inflamator sistemicSindromul de răs puns inflamator sistemic (.=8. s@stemic inflammator@(.=8. s@stemic inflammator@

responseresponse s@ndrom) %isas@ndrom) %isauu insuficienţă de organ&insuficienţă de organ&

.=8. se identifică prin prezenţa a 2 din următoarele element#

.=8. se identifică prin prezenţa a 2 din următoarele element#

5 puls5 puls A-4min'&A-4min'&

5 A24 respiraţiimin'&5 A24 respiraţiimin'&

5 temperatura A3B sau 35 temperatura A3B sau 3

5 num5 număărul leucocitelor A *2444ml' sau 444ml'&rul leucocitelor A *2444ml' sau 444ml'&

5 A*4; nesegmentate5 A*4; nesegmentate

7aza tardivă (după circa , zile)7aza tardivă (după circa , zile)Caracterizată prin complicaţii localeCaracterizată prin complicaţii locale


12/46

ETAPA DE DECLANETAPA DE DECLANŞŞAREARE ((PREENPREENZIMATICĂ)ZIMATICĂ)PH 7

AMILAZAAMILAZA == marker inocentmarker inocent


13/46

ETAPAETAPA LOCO-REGIONALĂLOCO-REGIONALĂ

Consecutiv activării în cascadă a enzimelor pancreatice are loc eliberareaConsecutiv activării în cascadă a enzimelor pancreatice are loc eliberarea

aminelor vaso-active (histamină, secvenţele complementului, sistemul kinină-aminelor vaso-active (histamină, secvenţele complementului, sistemul kinină-

kalikreină)kalikreină)

Consecinţa este autodigestia glandulară şi periglandulară cuConsecinţa este autodigestia glandulară şi periglandulară cu

declanşareadeclanşarea

răspunsului inflamator iniţial local prin eliberarea mediatorilor endogenirăspunsului inflamator iniţial local prin eliberarea mediatorilor endogeniaiai

inflamaţiei !"# alfa, $%# , "&, interleukineinflamaţiei !"# alfa, $%# , "&, interleukine


14/46

ETAPAETAPA COAFECTĂRII SISTEMICECOAFECTĂRII SISTEMICE%re loc sechestrare lichidiană peripancreatic, retro şi intraperitoneal%re loc sechestrare lichidiană peripancreatic, retro şi intraperitoneal

cu e'udat bogat în enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cucu e'udat bogat în enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cu

leziuni similare celor pancreaticeleziuni similare celor pancreatice

ocul poate apareocul poate apare

- precoce datorită durerii, hipovolemiei acute şi severe, eliberării de amine- precoce datorită durerii, hipovolemiei acute şi severe, eliberării de amine

hipotensoare, complicaţiilor hemoragice*hipotensoare, complicaţiilor hemoragice*

- tardiv complică necrozele suprainfectate + şoc to'ico-septic- tardiv complică necrozele suprainfectate + şoc to'ico-septic

$ot apare insuficienţe de organ$ot apare insuficienţe de organ insuficienţă renală acută, insuficienţăinsuficienţă renală acută, insuficienţă

respiratorie acută , afectare hepatică, afectare miocardică, encefalopatierespiratorie acută , afectare hepatică, afectare miocardică, encefalopatie

pancreatică, ulceraţii digestive de stres, Cpancreatică, ulceraţii digestive de stres, C


15/46

ETAPAETAPA DE RESTITUŢIE (POSTENZIMATICĂ)DE RESTITUŢIE (POSTENZIMATICĂ)

%pare rapid în formele uşoare%pare rapid în formele uşoare

%pare în formele severe după etapa coafectării sistemice%pare în formele severe după etapa coafectării sistemicedacă pacientul nu moaredacă pacientul nu moare


16/46

PProcesele fiziopatologicerocesele fiziopatologice din Pdin P'c' se derulează 1n două'c' se derulează 1n douăfaze#faze# 7aza timpurie (1n prima săptăm0nă)7aza timpurie (1n prima săptăm0nă)Caracterizată prinCaracterizată prin Sindromul de răspuns inflamator sistemicSindromul de răs puns inflamator sistemic (.=8.(.=8.

s@stemic inflammator@ response s@ndrom) %isas@stemic inflammator@ response s@ndrom) %isauu insuficienţă deinsuficienţă deorgan&organ&

7aza tardivă (după circa , zile)7aza tardivă (după circa , zile) Caracterizată prin complicaţii localeCaracterizată prin complicaţii locale


17/46

PANCREATITĂ NECROTICĂPANCREATITĂ NECROTICĂ


18/46

:


19/46

EH


20/46

eucocitoză *4 5 *444 necomplicată A *444 supuraţieeucocitoză *4 5 *444 necomplicată A *444 supuraţie Cre%tere iniţială $ematocritului ($emoconcentraţie) cu scădereCre%tere iniţială $ematocritului ($emoconcentraţie) cu scăderedupă corectarea volemieidupă corectarea volemiei

.! ! " 25+ :.! ! " 25+ : !este de colestază!este de colestază DG A 244 /=DG A 244 /= ↓ ↓ glicemie lipidemie↓glicemie lipidemie↓ ↑ ↑ uree (polipeptid pancreatic)uree (polipeptid pancreatic) ↑ ↑ PC8 ( =)PC8 ( =) cidoză metabolicăcidoză metabolică ↓ ↓ CaCa2?2? cu manifestări tetaniforme prognostic severcu manifestări tetaniforme prognostic sever ↓↓


21/46


22/46


23/46

Ecografie abdominalăEcografie abdominală e"plorare ce se efectuează la orice pacient cu durere abdominalăe"plorare ce se efectuează la orice pacient cu durere abdominală criterii de pancreatită acută colecţii litiazăcriterii de pancreatită acută colecţii litiază

E/.E/. 8ezervată evaluării %i tratamentului complicaţiilor locale tardive ale8ezervată evaluării %i tratamentului complicaţiilor locale tardive ale

P'ac'P'ac'

COLECŢIE RETROGASTRICĂ


24/46


25/46

!omografia computerizată!omografia computerizată

=nformaţii cu privire la severitatea P'ac'=nformaţii cu privire la severitatea P'ac' 5 prezenţa %i e"tinderea necrozelor5 prezenţa %i e"tinderea necrozelor

5 prezenţa fuzeelor peripancreatice %i5 prezenţa fuzeelor peripancreatice %iretropancreaticeretropancreatice

5 prezenţa bulelor de gaz5 prezenţa bulelor de gaz.corurile de severitate (Ialtazar).corurile de severitate (Ialtazar)


26/46

OCEOCE digestive digestive• Colecţiile fluide peripancreaticeColecţiile fluide peripancreatice• :ecroza pancreatică sau:ecroza pancreatică sau

peripancreatică sterilăperipancreatică sterilă• (se pot infecta rar 1n prima săptăm0nă)(se pot infecta rar 1n prima săptăm0nă)

• Evidenţiat imagistic > bule de gazEvidenţiat imagistic > bule de gaz• Confirmat bacteriologic din aspirat prin puncţieConfirmat bacteriologic din aspirat prin puncţie

• .ec$estru pancreatic.ec$estru pancreatic• !ardiv (după săptăm0ni)!ardiv (după săptăm0ni)

• Pseudoc$istul pancreaticPseudoc$istul pancreatic• :ecroza pancreatică infectată )fostul abces):ecroza pancreatică infectată )fostul abces)• 7istule pancreatice7istule pancreatice• GemoragiiGemoragii• !romboza de venă sau arteră splenică!romboza de venă sau arteră splenică• :ecroza de căi biliare:ecroza de căi biliare• 7istule digestive7istule digestive

FE:E8EFE:E8E e"tradigestive e"tradigestive

• ococ (!(!s-4mm'Gg' P9C A cm' Gs-4mm'Gg' P9C A cm' G22O(O(• =nsuficienţa respiratorie=nsuficienţa respiratorie acutacutăă (polipnee(polipnee

cianoză presiune parţială Ocianoză presiune parţială O221n s0ngele arterial1n s0ngele arterial 4mm'Gg4mm'Gg

• =nsuficienţa renală=nsuficienţa renală (oligurie sub +44ml'5(oligurie sub +44ml'52ore creatinina serică2ore creatinina serică AA 2mg'dl2mg'dl

• Encefalopatie pancreaticăEncefalopatie pancreatică• GD.GD. (ulceraţii de stres(ulceraţii de stres AA+44ml'2 de ore+44ml'2 de ore• C=DC=D• GiperglicemieGiperglicemie

• Gipocalcemie cu manifestăriGipocalcemie cu manifestăritetaniformetetaniforme

• ''' ale


27/46

Pancreatita acută formă u%oarăPancreatita acută formă u%oară5 absenţa insuficienţei de organ %i a complicaţiilor locale&5 absenţa insuficienţei de organ %i a complicaţiilor locale&

Pancreatita acută formă moderat severăPancreatita acută formă moderat severă5 complicaţii locale %isau insuficienţă tranzitorie de organ (5 complicaţii locale %isau insuficienţă tranzitorie de organ ( BB ore)ore) & &

Pancreatita acută formă severăPancreatita acută formă severă

55 insuficieninsuficienţă persistentă de organţă persistentă de organ (A(A B ore)B ore) & &5 poate fi precoce (instalată rapid) sau tardivă&5 poate fi precoce (instalată rapid) sau tardivă&5 incidenţă de *+524;5 incidenţă de *+524;

=nsuficienţa de organ cuprinde#=nsuficienţa de organ cuprinde# %ocul (! sistolică%ocul (! sistolică -4mm'Gg)-4mm'Gg) insuficienţă respiratorie (Pa Oinsuficienţă respiratorie (Pa O22 4mm'Gg)4mm'Gg) insuficienţă renală (creatininăinsuficienţă renală (creatinină AA 2mg'dl')2mg'dl') s0ngerare gastrointestinală (s0ngerare gastrointestinală (AA +44ml'2 ore)+44ml'2 ore)


28/46

.uspiciune.uspiciune Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)(eliminare alte diagnostice)

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv (confirmare)(confirmare)

Evaluare cauză# biliară sau non5biliarăEvaluare cauză# biliară sau non5biliară

Evaluare severitateEvaluare severitate

!ratament adecvat cauzei %i severităţii!ratament adecvat cauzei %i severităţii


29/46

.uspiciune.uspiciune debut bruscdebut brusc

pr0nz lipidic plus alcool (


30/46

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)(eliminare alte diagnostice) Tntr5o primă etapăTntr5o primă etapă al durerii abdominaleal durerii abdominale necesit0nd e"cluderea tuturornecesit0nd e"cluderea tuturor

cauzelor de durere violentă abdominalăcauzelor de durere violentă abdominală bdomen acut c$irurgicalbdomen acut c$irurgical bdomen acutbdomen acut SmedicalUSmedicalU ( infarct miocardic acut inferior colică renală colică( infarct miocardic acut inferior colică renală colică

saturnină criză ddison5iană porfirie acută intermitentăsaturnină criză ddison5iană porfirie acută intermitentă

l cre%terii lipazelor %isau amilazelorl cre%terii lipazelor %isau amilazelor

l formei de pancreatită acutăl formei de pancreatită acută pe baza evoluţiei criteriilor clinice %ipe baza evoluţiei criteriilor clinice %iparaclinice (biologice %i imagistice)paraclinice (biologice %i imagistice)

l complicaţiilor cu atenţie deosebită pe infectarea necrozelorl complicaţiilor cu atenţie deosebită pe infectarea necrozelor


31/46


32/46

Evaluare cauză# biliară sau non5biliarăEvaluare cauză# biliară sau non5biliară .cor Ilame@ (ssb 4; spec -4;).cor Ilame@ (ssb 4; spec -4;) se" feminin (7E


33/46

Evaluare severitateEvaluare severitate clinicăclinică funcţii vitale (cord pulmon rinic$i ficat)funcţii vitale (cord pulmon rinic$i ficat) PC8PC8 scor 8:.O: (clinic ? laborator)scor 8:.O: (clinic ? laborator) ssb ,4; spec ,4;ssb ,4; spec ,4;

scor I!J8 (C! la B de ore)scor I!J8 (C! la B de ore)


34/46

=:!E8:8E =:!E8:8E

AA ++ ani++ ani leucociteleucocite AA *444*444 mmcmmc glicemieglicemie AA 244 mg244 mg dl dl DGDG AA *+ " :*+ " :

.!.! AA " : " :

B DE O8E B DE O8E

scădere Gtscădere Gt AA*4;*4; cre%tere ureecre%tere uree AA+mg+mg dldl pO2pO2 4 mmGg4 mmGg CaCa2?2? BBmgmg dldl

Deficitul de bazeDeficitul de baze AA mEV mEV ll sec$estrare lsec$estrare lic$ide Aic$ide All

Eva!uare severitateEva!uare severitate

" RANSON" RANSON #$ieare % &t' (a) %%*#$ieare % &t' (a) %%*

+", &t - #./ PA severă' %/ 0orta!itate*+", &t - #./ PA severă' %/ 0orta!itate*

1"2 &t #%++/ PA severă' %++/ 0orta!itate*1"2 &t #%++/ PA severă' %++/ 0orta!itate*


35/46


36/46

!ratament!ratament adecvatadecvat cauzeicauzei %i%i severităţiiseverităţii

P' ac' IiliarăP' ac' Iiliară

E8CP %i sfincterotomie 1n primele B de ore de la debutE8CP %i sfincterotomie 1n primele B de ore de la debut%i ulterior colecistectomie laparoscopică%i ulterior colecistectomie laparoscopică

E8CP %i sfincterotomie 1n primele 2 de ore de la debutE8CP %i sfincterotomie 1n primele 2 de ore de la debut1n caz de P'ac asociată cu colangită acută1n caz de P'ac asociată cu colangită acută

P' ac' severăP' ac' severă 5 transfer %i management 1n !=5 transfer %i management 1n !=


37/46


38/46


39/46

:/:/ EH=.!MEH=.!M C/:O.C/! !8!


40/46

.usţinere funcţii vitale.usţinere funcţii vitale C8D=O9.C/8 8E:C8D=O9.C/8 8E: Gidratare agresivă 2+45+44ml'5oră 1n primele 2 de ore 1n absenţaGidratare agresivă 2+45+44ml'5oră 1n primele 2 de ore 1n absenţa

comorbidităţilor cardiace %isau renalecomorbidităţilor cardiace %isau renalesoluţii cristaloide (apă 5 :aC 4-; 8inger lactat)soluţii cristaloide (apă 5 :aC 4-; 8inger lactat)

soluţii coloide (efect osmotic 5 ţin apa 1n vas 5 plasmă e"tran)soluţii coloide (efect osmotic 5 ţin apa 1n vas 5 plasmă e"tran) electroliţielectroliţi

Evaluarea repleţiei la ore de la admisie %i la 2 ? B oreEvaluarea repleţiei la ore de la admisie %i la 2 ? B ore ţinta $idratării scăderea I/:ţinta $idratării scăderea I/:

8E.P=8!O88E.P=8!O8 OO22 trat 8D. (=O! ? ventilaţie mecanică) trat 8D. (=O! ? ventilaţie mecanică)


41/46

:utriţia > element terapeutic ce trebuie corect valorificat:utriţia > element terapeutic ce trebuie corect valorificat decvare la forma clinică %i statusul nutriţional al pacientuluidecvare la forma clinică %i statusul nutriţional al pacientului 8eprezintă o stare catabolică ce necesită aport caloric crescut8eprezintă o stare catabolică ce necesită aport caloric crescut :utriţia enterală 1n formele severe (previne complicaţiile infecţioase):utriţia enterală 1n formele severe (previne complicaţiile infecţioase)

Punerea intestinului 1n repaus prin post determină atrofie a mucoasei intestinale %i pierdereaPunerea intestinului 1n repaus prin post determină atrofie a mucoasei intestinale %i pierdereacalităţii de barieră > complicaţii infecţioase datorită translocării bacterienecalităţii de barieră > complicaţii infecţioase datorită translocării bacteriene

dministrarea continua de preferat administrării ciclice sau 1n bolusdministrarea continua de preferat administrării ciclice sau 1n bolus .onda naso5gastrică comparabilă cu cea naso5enterală.onda naso5gastrică comparabilă cu cea naso5enterală

:utriţia parenterală de utilizat doar:utriţia parenterală de utilizat doar Tn caz de ileusTn caz de ileus

:utriţie enterală indisponibilă sau nu este tolerată sau nu acoperă necesarul:utriţie enterală indisponibilă sau nu este tolerată sau nu acoperă necesarul

:utriţia 1n formele u%oare trebuie realizată per os:utriţia 1n formele u%oare trebuie realizată per os =mediat ce durerea abdominală greaţa %i vărsăturile au dispărut=mediat ce durerea abdominală greaţa %i vărsăturile au dispărut

=niţial dietă cu lic$ide clare=niţial dietă cu lic$ide clare

=ntroducerea treptată a dietei solide cu puţine grăsimi %i suficiente calorii=ntroducerea treptată a dietei solide cu puţine grăsimi %i suficiente calorii


42/46

Combaterea dureriiCombaterea durerii :ecesară datorită efectului %ocogen pe care5l are %i al disconfortului:ecesară datorită efectului %ocogen pe care5l are %i al disconfortuluiindusindus

dministrare de preparate de tramadol mialgin "ilină'dministrare de preparate de tramadol mialgin "ilină' :u se admnistrează morfină ( determină spasm pe sfincterul Oddi):u se admnistrează morfină ( determină spasm pe sfincterul Oddi)

Combaterea vărsăturilorCombaterea vărsăturilor dministrarea de proc$ineticedministrarea de proc$inetice 9oma incoercibilă impune sondă naso5gastrică dar nu este de rutină9oma incoercibilă impune sondă naso5gastrică dar nu este de rutină


43/46

dministrarea antibioticelordministrarea antibioticelor :u cu scop profilactic c$iar 1n caz de formă severă sau necroze (pentru a preveni infectarea:u cu scop profilactic c$iar 1n caz de formă severă sau necroze (pentru a preveni infectarea

acestora)acestora) .e administrează 1n caz de#.e administrează 1n caz de#

:ecroză infectată:ecroză infectatăC0nd starea generală nu se ameliorează sau se agravează după ,5*4 zileC0nd starea generală nu se ameliorează sau se agravează după ,5*4 zile

Confirmată imagistic (prezenţa de gaz la nivelul necrozei)Confirmată imagistic (prezenţa de gaz la nivelul necrozei) Confirmată microbiologic prin puncţie fină aspirativă g$idată C! sau E/. cu coloraţie Fram %iConfirmată microbiologic prin puncţie fină aspirativă g$idată C! sau E/. cu coloraţie Fram %i

culturi din produsul recoltatculturi din produsul recoltat =nfecţii e"trapancreatice (colangită infecţie de cateter urinară sau pneumonie)=nfecţii e"trapancreatice (colangită infecţie de cateter urinară sau pneumonie)

ntibioterapia se administrează iniţial empiric %i după obţinerea datelor microbiologice ţintitntibioterapia se administrează iniţial empiric %i după obţinerea datelor microbiologice ţintit /tilizate antibiotice care să penetreze necroza pancreatică/tilizate antibiotice care să penetreze necroza pancreatică

CarbapenemiCarbapenemi C$inoloneC$inolone


44/46

bordarea colecţiilorbordarea colecţiilor Pseudoc$istele asimptomatice %i necroze pancreatice %i e"trapancreatice necesită abordarePseudoc$istele asimptomatice %i necroze pancreatice %i e"trapancreatice necesită abordare

funcţie de dimensiuni localizare %i e"tensiefuncţie de dimensiuni localizare %i e"tensie a pacientul stabil cu necroză infectatăa pacientul stabil cu necroză infectată

DrenaN c$irurgical radiologic sau endoscopicDrenaN c$irurgical radiologic sau endoscopic De preferat după săptăm0ni (timpul necesar lic$efierii conţinutului %i dezvoltării peretelui fibrosDe preferat după săptăm0ni (timpul necesar lic$efierii conţinutului %i dezvoltării peretelui fibros

!ratamentul c$irurgical!ratamentul c$irurgical Colecistectomia se adresează litiazei colecisticeColecistectomia se adresează litiazei colecistice

!rebuie să aibă 1n vedere microlitiaza coledociană!rebuie să aibă 1n vedere microlitiaza coledociană

=n caz de P'ac' severă poate fi am0nată temporar pentru a fi inclusă 1n managementul c$irurgical al=n caz de P'ac' severă poate fi am0nată temporar pentru a fi inclusă 1n managementul c$irurgical alnecrozelornecrozelor

C$irurgia maNoră cu rezecţii largi are rezultate nefavorabileC$irurgia maNoră cu rezecţii largi are rezultate nefavorabile


45/46

=:G=I8E .EC8EW=E==:G=I8E .EC8EW=E=

=:D=8EC!=:D=8EC!

bsenţa stimulării prin alimentaţie enteralăbsenţa stimulării prin alimentaţie enterală dministrarea de antisecretoriidministrarea de antisecretorii

• anti G2 =PPanti G2 =PP

D=8EC!D=8EC! F/CFO:F/CFO: .O


46/46

Documents

Pancreatite Acute