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Rehabilitacin en el paciente con
evento vascular cerebral
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Qu es un evento vascular cerebral?
Definicin de la OMS:
Es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de
sntomas
y/o signos correspondientes usualmente a afeccin neurolgica
focal, y
que persiste ms de 24 horas, sin otra causa aparente que el
origen
vascular.
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Qu es un evento vascular cerebral?
Un evento vascular cerebral (EVC) consiste en la interrupcion
del flujo de
sangre al cerebro causando dao al tejido cerebral.
Infartos cerebrales 58% de los EVC
Hemorragia cerebral 34% de los EVC
Trombosis venosa cerebral 7% de los EVC
Clnica de Enfermedad Vascular Cerebral del Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga (MVS) de la ciudad de Mxico, 2003.
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Incidencia y Prevalencia en Mxico
La incidencia es de 22 por cada 10,000 en individuos de 45 a 54
aos de
edad
83 por cada 10,000 de 65 a 74 aos de edad
La prevalencia de ECV en Mxico es del 11.15%
La arteria mayormente afectada es la cerebral media.
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Mortalidad en Mxico
Actualmente es la 4ta causa de muerte en la poblacin en
general.
26.7 de cada 100,000 hombres mueren anualmente por EVC
28.6 de cada 100,000 mujeres mueren anualmente por EVC
Sistema Nacional de Informacion en Salud. Causas de muerte segn
cdigos de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la
Salud. Dcima Revisin (CIE-10) OPS-OMS.
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Evento vascular cerebral
Las lesiones isqumicas representan
el 80-85% de los casos.
Pueden ser focales o difusas.
Tambin pueden clasificarse como
trombticas o emblicas.
Accidente isqumico transitorio (AIT)
La hemorragia intracraneal representa aproximadamente un 15-20%
de todos los accidentes vasculares cerebrales, siendo la HTA el
principal factor asociado (50-70% de los casos).
Isqumico Hemorrgico
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EVC Isqumico
A.- Por enfermedad
ateroesclertica de los grandes
vasos.
HTA como principal causa
B.- Por enfermedad arterial de
pequeos vasos.
Conocido como infarto lagunar
C.- Cardioembolismo.
20-30% de los ictus isqumicos.
Frecuente en ancianos y menores de 45
aos.
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EVC Isqumico
D.- Por mecanismo hemodinmico (shock hipovolmico) y trastornos
de
hipercoagulabilidad.
E.- Por vasculopatas inflamatorias o inmunolgicas.
F.- De causa no determinada.
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Tromboembolismo
Pueden ser precedidos de
uno o ms accidentes
isqumicos transitorios.
Es ms frecuente en
personas de edad avanzada
que tienen niveles altos de
colesterol y ateroesclerosis.
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EVC Hemorrgico
Se produce por una ruptura de un vaso
sanguneo, privando al tejido de
oxigenacin y nutrientes.
Se pueden clasificar en:
Intracerebrales
Subaracnoideos
Subdurales
Epidurales.
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Factores de Riesgo EVC Isqumico
Hipertensin Arterial.
Diabetes Mellitus.
Dislipidemia.
Tabaquismo.
Obesidad.
Edad Avanzada.
Sndrome Metablico.
Fibrilacin Auricular
Claudicacin Intermitente
Antecedente de IAM
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Factores de Riesgo EVC Hemorrgico
Tabaquismo
Alcoholismo
Hipertensin Arterial
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Cuadro Clnico
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Cuadro Clnico
En funcin del rea del cerebro
afectada:
Hemiparesia y hemihipoestesia
contralaterales de predominio
faciobraquial.
Afasia de Broca, Wernicke o
global dependiendo de la
localizacin y extensin de la
afectacin.
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Cuadro Clnico
Repentina dificultad para andar, mareo, prdida de equilibrio
o
coordinacin.
Hemianopsia contralateral o amaurosis repentina.
Cefalea de inicio sbito sin que se conozca la causa.
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Cuadro Clnico
Cuando se afecta la regin izquierda del cerebro, la parte
derecha se
encuentra afectada (y la izquierda de la cara) y se podrn dar
alguno o
todos los sntomas siguientes:
Parlisis del lado derecho del cuerpo.
Problemas del habla o del lenguaje.
Estilo de comportamiento cauto, enlentecido.
Prdida de memoria.
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Cuadro Clnico
Si por el contrario, la parte afectada es la regin derecha del
cerebro, ser la
parte izquierda del cuerpo la que tendr problemas:
Parlisis del lado izquierdo del cuerpo.
Problemas en la visin.
Comportamiento inquisitivo, acelerado.
Prdida de memoria.
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Cuadro Clnico
Dado que en EVC hemorrgicos ocurre menor
dao tisular que la isquemia, los pacientes que
sobreviven a la fase aguda pueden mostrar una
marcada recuperacin funcional.
A diferencia de los ictus isqumicos, de
instauracin sbita, los hemorrgicos suelen
evolucionar en el transcurso de varios minutos y
suelen acompaarse de cefalea, nuseas y
vmitos.
La sintomatologa neurolgica depender de la
localizacin y del tamao de la hemorragia.
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Tratamiento
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Tratamiento
Atencin intrahospitalaria:
Traslado a la unidad de ACV.
Control de signos vitales.
Reposo absoluto, con elevacin de la cabecera 20.
Evaluar el defecto neurolgico con la Escala NIH o la
canadiense.
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Tratamiento
Rehabilitacin precoz:
Va de la fase aguda hasta los tres
a seis primeros meses
Se iniciar desde el primer da
Incluir cambios posturales
Uso de almohadas
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Tratamiento
Rehabilitacin precoz:
El objetivo ser la prevencin de
complicaciones.
Retracciones articulares
Contracturas
Trombosis venosas
lceras por presin
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El Equipo Rehabilitador
Se requiere un equipo multidisciplinario:
Mdico de atencin primaria
Mdico rehabilitador
Neurlogo
Fisioterapeuta
Logopeda
Terapeuta ocupacional
Enfermera
Asistente social
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Rehabilitacin
Va enfocada a:
Rehabilitacin cognitiva y fsica
Tratamientos cognitivos-
conductuales
Psicoterapia
Tratamientos de grupo
Terapias ocupacionales,
vocacionales y familiares, amigos.
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Rehabilitacin
Las dos grandes reas de trabajo en la rehabilitacin son:
Las sesiones de rehabilitacin motora
Las sesiones de rehabilitacin cognitiva
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Rehabilitacin de secuelas motoras
Objetivos:
Aprender actividades motoras
simples.
Es regresarlo lo ms parecido
posible a la situacin premrbida.
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Rehabilitacin de secuelas motoras
A travs de:
Volver a aprender a caminar,
sentarse, acostarse
Cambiar de un tipo de movimiento
a otro.
Hacer movimientos pasivos, y
luego pasar a activos
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Rehabilitacin de secuelas motoras
Se usa la fisioterapia tradicional
Sistemas computarizados de Biofeedback
Se conoce el funcionamiento de los msculos en tiempo real y
adems
permite corregir problemas de equilibrio derivados del dao
cerebral.
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Rehabilitacin de secuelas motoras
Fases:
Tronco
Cintura plvica y miembro inferior
Cintura escapular y miembro
superior (recuperacion lenta de movimientos finos).
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Rehabilitacin de secuelas motoras
Espasticidad:
Ejercicio fsico y de estiramiento.
Los aparatos ortopdicos puede mantener un msculo en una
posicin
normal para evitar que se contraigan.
Tratamiento en cama:
Volteo y movilidad en la cama.
Despegar la pelvis de la cama.
Abrir y cerrar las rodillas.
Girar las rodillas juntas hacia la derecha o izquierda sin mover
los hombros
Trasladarse hacia arriba/abajo, derecha/izquierda en la
cama.
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Rehabilitacin de secuelas motoras
Terapia ocupacional:
Volver a aprender actividades de la vida diaria.
Alcanzar independencia.
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Rehabilitacin de secuelas cognitivas
Las reas cognitivas a trabajar:
La orientacin espacio-temporal
La atencin
La memoria
La planificacin
Las funciones ejecutivas
El clculo
La lectoescritura
El lenguaje
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Rehabilitacin de secuelas cognitivas
A travs de:
Sesiones diarias de rehabilitacin
cognitiva individual y de grupo.
Ejercicios mediante computadora.
Rehabilitacin cognitiva ecolgica.
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Rehabilitacin de secuelas cognitivas
Terapia de diccin o del habla:
Volver a aprender el lenguaje y las destrezas de
comunicacin.
Durante los 3 primeros meses se consigue la mayor recuperacin
espontnea.
Ejercicios intensos como la repeticin de las palabras del
terapeuta.
Practicar en seguir instrucciones y ejercicios de lectura y
escritura.
Entrenamiento y practica de conversacin.
Desarrollo de recordatorios o indicaciones para que las personas
se
acuerden de palabras especificas
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Rehabilitacin de secuelas cognitivas
Terapia psicolgica/psquitrica:
Los problemas psicolgicos, tales como la depresin, la ansiedad,
la frustracin y el coraje, son condiciones comunes despus de
ocurrir un accidente cerebrovascular.
Aliviar algunos problemas mentales y emocionales
relacionados.
Es beneficioso que los miembros de la familia del paciente
reciban ayuda psicolgica.
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Rehabilitacin de secuelas cognitivas
Dificultan la rehabilitacin de estos
pacientes:
Los trastornos de la
percepcin visuoespacial
Heminegligencia
Anosognosia
Desorientacin topogrfica
Agnosia en el reconocimiento
de partes de su cuerpo
Afasia sensorial
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Caso Clnico
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Caso Clnico
Paciente masculino de 66 aos de edad.
Antecedentes patolgicos: Parkinson, colesterol alto e
hipertensin arterial.
Antecedentes familiares: Asma e hipertensin arterial.
Inicia su padecimiento hace 2 meses al sufrir EVC isqumico
producindole lesin isqumica a nivel temporal en territorio de la
arteria cerebral media.
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Caso Clnico
Tomografa computada de crneo que muestra lesin isqumica a nivel
temporal en territorio de la arteria
cerebral media con hemiplejia izquierda.
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Caso Clnico
Exploracin Fsica:
Alerta, ubicado en las tres esferas mentales reportando un
glasgow 14.
Evaluacin de pares craneales.
Paralisis del VII par craneal
Afasia de Broca
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Caso Clnico
Exploracin Fsica:
Tono muscular disminuido (flacidez) en hemicuerpo izquierdo.
Hemicuerpo derecho presenta rigidez debido al Parkinson.
Marcha, alteracin de reflejos osteotendinosos negados.
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Caso Clnico
Plan de Tratamiento
Estmulos neurosensoriales: auditivos, visuales y tctiles.
Gestos teraputicos tendientes a modular el tono.
Descargas de peso sostenidas en supino, sedente, bpedo.
Movimientos pasivos suaves rtmicos.
Mtodos: Bobath.
Mejorar control de tronco.
Ensear y mejorar transiciones: supino sedente.
Promover alcances (ALTOS, MEDIOS, BAJOS)
Mejorar el equilibrio.
Actividades en sedestacin.
Actividades en bipedestacin con el peso en ambas extremidades
inferiores.
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Caso Clnico
Ejercicios teraputicos:
Actividades en supino.
Actividades en puente Rotacin supino a lateral
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Caso Clnico
Ejercicios teraputicos:
Actividades en bpedo.
Sedente a bpedo Movilizacin del m. inferior
Reeducacin de la marcha
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Caso Clnico
Tcnicas fisioteraputicas:
Mtodo de Bobath Mtodo de Brunstom
Actividades sedente.
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Caso Clnico
Recomendaciones:
Ritmo lento, progresivo, coordinado y rtmico.
Adecuada postura.
Ejercicio diario o dos veces al da en casa.
Continuar con terapia fsica para mejorar las secuelas
progresivamente.
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Referencias
Dr. Jess Prez Nellar, Dr. Hctor Rosell; Silva, Dr. Cludio
Scherle Matamoros. ATENCIN DEL ICTUS AGUDO Hospital Hermanos
Ameijeiras;
Adams R, Acker J, Alberts MJ, et al. Recommendations for
improving the quality of care through stroke centers and systems:
An examination of stroke center identification options. Stroke
2002;33:e1-e7.
http://www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=1200037
http://www.fleni.org.ar/varios/fleni_manual_de_rehabilitacion_acv.pdf
Tratamiento quirrgico en espasticidad. Universidad de
Sevilla.
Rehabilitacin despus de un ACV, Office of communications and
public Liaison, National Institite of neurological Disorders
and Stroke.
National Institution of Health Strokes and head injuries.
Tratamiento de terapia ocupacional en el ACV autora: Ana Maria
Domingo Garcia, M.Lynchad, V. Grisogono. Revista sociedad
espaola de rehabilitacin y medicina fsica vol. 34
