REHACOP

577www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 577-586

ORIGINAL

Introduccin

El deterioro cognitivo est presente en un porcentaje muy relevante de los pacientes con psicosis y esquizofrenia. Las estrategias de abordaje farmacolgicas del deterioro cognitivo han demostrado una eficacia muy limitada, a pesar de tratarse de antipsicticos de nueva generacin, e independientemente del tipo de frmaco y de su dosis [1,2]. Estos hechos propiciaron que todas las miradas se volcaran hacia la rehabilitacin neuropsicolgica como tcnica alternativa de intervencin [35].

Pero la eficacia de este tratamiento tambin ha alimentado polmicos debates en los ltimos aos [6]. En una de las primeras revisiones temticas publicadas en el ao 2000 por Galletly et al [7], los autores sealaban la necesidad de depurar la calidad de estas tcnicas, cuya eficacia no pareca superar hasta esa fecha la de algunos tratamientos antipsicticos. Los resultados del primer metaanlisis publicado por Kurtz et al [8] reflejaban ya resultados variables dependiendo de la habilidad cognitiva evaluada. Existen al menos otros 11 metaanlisis pos

teriores que pueden revisarse en Elizagrate et al [9]. Los modelos conceptuales que subyacen en la rehabilitacin neuropsicolgica son esencialmente tres: modelos restauradores, modelos compensatorios y aproximaciones ambientales [10]. Pero en los ensayos clnicos realizados con pacientes con esquizofrenia resulta difcil distinguir entre los dos primeros modelos [11] y, por tanto, equilibrar las comparaciones de eficacia.

A pesar de las numerosas publicaciones relacionadas con la rehabilitacin neuropsicolgica en la esquizofrenia, son escasos los ensayos clnicos controlados con rigor metodolgico: oscilan entre 21 y 26 dependiendo de la revisin, con grandes diferencias metodolgicas [9]. Gracias a la unificacin conceptual de las variables cognitivas consensuada en la batera MATRICS [12], la medicin de resultados se ha simplificado, lo que ha permitido una comparacin ms fcil entre los metaanlisis publicados en los ltimos aos. Este hecho se refleja en las publicaciones de Krabbendam et al [13] y de Brenner [14], quienes concluyen con la equiparacin entre el entrenamiento en estrategias de aprendizaje y las ta

Evidencias de eficacia de la rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

Natalia Ojeda, Javier Pea, Eneritz Bengoetxea, Acebo Garca, Pedro Snchez, Edorta Elizagrate, Rafael Segarra, Jess Ezcurra, Miguel Gutirrez-Fraile, Jos I. Eguluz

Introduccin. La rehabilitacin neuropsicolgica en esquizofrenia tiene un recorrido reciente y su eficacia en muestras de poblacin espaola se ha comprobado en escasas ocasiones. Recientemente se han diseado programas teraputicos es-pecficos, como el REHACOP, programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis. El objetivo de este estudio es probar la efica-cia del REHACOP en muestras de pacientes con esquizofrenia en poblacin espaola en diferentes fases de la enfermedad.

Pacientes y mtodos. Se reclutaron 76 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental REHACOP o a un grupo control. El grupo REHACOP realiz tres sesiones estructuradas semanales durante tres meses, mientras que el grupo control acudi a sesiones de terapia ocupacional con la misma frecuencia e intensidad. Ambos grupos recibieron el tratamiento adicional estndar en funcin de su curso y evolucin. Se evalu a todos los pacientes antes y despus de la intervencin en atencin, lenguaje, aprendizaje y memoria, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas.

Resultados. El grupo REHACOP present mejoras significativas en todas las funciones cognitivas exploradas respecto al grupo control, incluyendo atencin, integracin visuomotora, aprendizaje y memoria o funciones ejecutivas. Asimismo, el grupo REHACOP mostr una mejora clnica y emocional significativa respecto al grupo control y ganancias adicionales en su ca-pacidad de insight sobre la enfermedad.

Conclusin. Los datos de este estudio sugieren que el REHACOP puede ser un programa de intervencin eficaz para indu-cir mejoras en el deterioro neuropsicolgico en pacientes con esquizofrenia independientemente del grado de deterioro y del estado evolutivo de la enfermedad.

Palabras clave. Cognicin. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitacin neuropsicolgica. REHACOP.

Facultad de Psicologa y Educacin; Universidad de Deusto; Bilbao (N. Ojeda, J. Pea, E. Bengoetxea, A. Garca). Departamento de Neurociencias; Facultad de Medicina; Universidad del Pas Vasco; Leioa, Vizcaya (P. Snchez, R. Segarra, M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz). Servicio de Psiquiatra; Hospital de Cruces; Baracaldo, Vizcaya (R. Segarra, J.I. Eguluz). CIBERSAM, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (N. Ojeda, E. Elizagrate, R. Segarra, M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz). Unidad de Psicosis Refractaria; Hospital Psiquitrico de lava (P. Snchez, E. Elizagrate, J. Ezcurra). Servicio de Psiquiatra; Hospital Santiago (M. Gutirrez-Fraile); Vitoria, lava, Espaa.

Correspondencia: Dra. Natalia Ojeda del Pozo. Facultad de Psicologa y Educacin. Universidad de Deusto. Avda. Universidades, 24. E-48007 Bilbao.

Fax: + 34 944 139 089.

E-mail: [email protected]

Financiacin:Trabajo parcialmente financiado por el Ministerio de Sanidad de Espaa, Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM, beca FIS (PIO70245); Programa de Formacin de Investigadores del Departamento de Educacin, Universidades e Investigacin del Gobierno Vasco (BFI 09.123); y beca EITB-Maratoia (BIO09/EM/023).

Aceptado tras revisin externa: 13.10.11.

Cmo citar este artculo:Ojeda N, Pea J, Bengoetxea E, Garca A, Snchez P, Elizagrate E, et al. Evidencias de eficacia de la rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP. Rev Neurol 2012; 54: 577-86.

2012 Revista de Neurologa

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N. Ojeda, et al

reas de papel y lpiz, la no influencia del tiempo de evolucin de la enfermedad, as como el beneficio adicional en conducta social y sntomas clnicos.

La importancia de dos metaanlisis ms recientes, publicados por McGurk et al en 2007 [15] y la revisin de la gua NICE (del Servicio Nacional de Salud Britnico) publicada en 2009 [16], radica en el rigor metodolgico y en la inclusin de un nmero muy superior de estudios respecto a revisiones previas. Sin embargo, las conclusiones de ambas son contradictorias. Mientras McGurk et al [15] concluyen que la rehabilitacin neuropsicolgica tiene un efecto positivo global sobre la cognicin en la esquizofrenia (tamao del efecto = 0,41) y en seis de los siete dominios cognitivos evaluados (0,390,54), la gua NICE [16] concluye que la rehabilitacin neuropsicolgica, cuando se administra como tratamiento nico, no contribuye a la mejora ms que otras alternativas teraputicas. Estas contradicciones en hallazgos han alimentado de nuevo el debate sobre la eficacia de la rehabilitacin neuropsicolgica. Los intentos por implementar estudios similares en nuestro pas han sido muy limitados y no existen an metaanlisis o estudios recopilatorios. Penads et al [17] analizaron la eficacia de la CRT (Cognitive Remediation Therapy) aplicada durante cuatro meses a una muestra de pacientes con esquizofrenia crnica comparada con terapia cognitivoconductual. Sus datos evidencian que el grupo que recibi CRT present una mejora generalizada en cognicin (tamao del efecto medio = 0,5), de mayor alcance en memoria y funciones ejecutivas. Por su parte, LpezLuengo et al [18] evaluaron la eficacia de un entrenamiento especfico sobre la atencin (attentio-nal shapping) en 13 pacientes ambulatorios. Los resultados de su estudio ponen de manifiesto una mejora atencional que repercuta por extensin en mejora de la sintomatologa clnica.

Ninguno de estos estudios se ha replicado. Por otra parte, aun siendo cierto que ambos estudios se centran en la eficacia de dos tcnicas de entrenamiento metacognitivo, no se conocen estudios en poblacin espaola que hayan evaluado la eficacia de programas estructurados en la esquizofrenia. El nico programa de rehabilitacin neuropsicolgica estructurado diseado para pacientes con psicosis o esquizofrenia es el REHACOP (programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis) [19]. Para una detallada descripcin del programa y sus caractersticas, se recomienda la revisin de Ojeda et al [19,20]. El objetivo de este trabajo es evaluar los cambios producidos tras la intervencin con el REHACOP en una muestra espaola de pacientes en diferentes fases de la enfermedad.

Pacientes y mtodos

Los participantes de esta investigacin fueron reclutados a travs del Servicio de Psiquiatra del Hospital de Cruces en Bizkaia y la Unidad de Psicosis Refractaria del Hospital Psiquitrico de lava a lo largo de un perodo de casi dos aos. Los criterios de inclusin en el estudio requeran que el paciente tuviera entre 25 y 45 aos y poseyera un diagnstico de esquizofrenia de acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSMIVTR) [21]. Los criterios de exclusin incluan: retraso mental cociente intelectual < 75 medido con la Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAISIII), comorbilidad de otra patologa psiquitrica y condiciones neurolgicas relevantes (incluyendo episodios de prdida de conciencia significativa, accidentes cerebrovasculares, hipertensin o dficits sensoriales no compensados).

La muestra final resultante const de 76 pacientes con diagnstico de esquizofrenia, 29 de los cuales acudieron en rgimen ambulatorio (16 en el grupo REHACOP y 13 en el grupo control) y 47 en rgimen de hospitalizacin (22 en el grupo REHACOP y 25 en el grupo control). No se hallaron diferencias entre los grupos (2 = 0,50; p = 0,63). El tiempo medio de evolucin de la enfermedad fue muy variable, ya que en este estudio se buscaba expresamente atender a pacientes en diferentes estadios de la enfermedad. En la tabla I se aporta detalle sobre la presencia en la muestra de sntomas psicopatolgicos, emocionales, capacidad de insight y nivel de discapacidad. Todos los participantes se encontraban bajo prescripcin mdica de antipsicticos, lo que facilitaba un estado de compensacin propicio para la rehabilitacin cognitiva. La distribucin de los pacientes en los grupos control y experimental fue aleatoria, y el evaluador era ciego respecto al grupo al que pertenecan.

Este proyecto fue aprobado por el Comit tico del Hospital de Cruces y del Hospital Psiquitrico de lava. Se inform a todos los pacientes sobre el programa de rehabilitacin antes de su comienzo. Tanto los pacientes como sus familias leyeron y firmaron el formulario de consentimiento informado y aceptaron de forma voluntaria su participacin en el estudio. Los pacientes del grupo control tuvieron la oportunidad de recibir tratamiento con el REHACOP despus del perodo de estudio.

Evaluacin

Todos los pacientes, asignados tanto al grupo experimental como control, obtuvieron una evaluacin


Rehabilitacin cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP

clnica y una evaluacin neuropsicolgica administradas antes y despus de recibir el tratamiento REHACOP o la terapia ocupacional. Las caractersticas de estas evaluaciones se describen a continuacin.

Evaluacin clnica y funcionalSe evalu el rea clnica mediante la versin espaola [22] de la escala de sntomas positivos y negativos (PANSS) [23]. Se administraron tambin la versin espaola de la escala de mana de Young [24], la escala de depresin MontgomeryAsberg [25] y la Scale Unawareness of Mental Disorders para la evaluacin del insight [26]. La evaluacin funcional se llevo a cabo mediante la administracin de la escala de actividad general (EEAG) [27], escala de discapacidad funcional de la Organizacin Mundial de la Salud (WHODAS) [28] y la escala de impresin clnica global (ICG) [29]. Los psiquiatras de cada unidad fueron los responsables de administrar las escalas mediante una entrevista clnica semiestructurada.

Evaluacin neuropsicolgicaEn esta evaluacin se valoraron diversos dominios cognitivos mediante la administracin de los siguientes tests: Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) [30]. Este

test de aprendizaje y memoria se compone de dos listas de palabras: una de aprendizaje y una de reconocimiento. La lista de aprendizaje consta de 12 palabras que se utilizan para evaluar el aprendizaje y el recuerdo a largo plazo. La lista de reconocimiento consta de 24 palabras, entre las cuales se encuentran las 12 palabras utilizadas en la lista de aprendizaje. El test evala el aprendizaje verbal, el recuerdo a largo plazo y el reconocimiento.

Evocacin categorial en asociaciones del test Bar-celona [31]. Este test es una prueba cronometrada que mide la fluidez verbal fonolgica y semntica. Para medir la fluidez semntica se pide al sujeto que genere y diga en voz alta el mayor nmero posible de animales en un minuto de tiempo. Para medir la fluidez fonolgica, se le pide que genere

Tabla I. Puntuaciones demogrficas, clnicas y funcionales obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.

Grupo REHACOP Grupo control

Antes del tratamiento Despus del tratamiento Antes del tratamiento Despus del tratamiento

Media DE Media DE Media DE Media DE

Edad 30,2 1,9 30,8 1,8

Nivel educativo 11,2 0,7 12,0 0,7

Tiempo de evolucin 6,5 1,2 7,5 1,3

PANSS positivos 24,3 1,3 12,2 1,0 28,3 1,2 17,9 1,1

PANSS negativos 19,3 1,3 17,8 1,2 20,7 1,2 21,1 1,2

PANSS general 41,9 2,3 27,4 2,1 50,8 2,2 41,2 2,0

Insight 11,7 0,6 7,0 0,8 11,4 0,5 9,2 0,8

Depresin 19,9 1,7 9,2 1,4 16,7 1,6 11,2 1,4

Mana 21,5 1,6 4,1 1,5 19,0 1,6 8,8 1,5

EEAG 46,9 2,4 75,0 2,7 46,8 2,3 64,9 2,6

ICG 5,3 0,1 2,4 0,3 5,6 0,1 3,8 0,3

WHO-DAS 10,1 0,7 5,7 0,8 11,3 0,6 7,5 0,8

DE: desviacin estndar; depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de impresin clnica glo-bal; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders, para la evaluacin del insight; mana: escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: snto-mas positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Organizacin Mundial de la Salud.


N. Ojeda, et al

el mayor nmero posible de palabras que empiecen por la letra e en un nmero de minutos. No se consideran vlidas las respuestas que sean un nombre propio, ni las palabras relacionadas o de la misma familia de otra anteriormente dicha (por ejemplo, no sirven los diminutivos, ni un femenino si anteriormente se ha dicho el masculino), ni tampoco se permiten conjugaciones verbales. En ninguna de las dos partes puntan las repeticiones ni las intrusiones. Se registra el nmero de palabras generadas correctamente.

Trail Making Test A y B [32]. En la primera parte (parte A) se presentan en una hoja de tamao DIN A4 nmeros consecutivos del 1 al 25 distribuidos aleatoriamente a lo largo de la hoja y cada uno dentro de un crculo. La tarea consiste en unir todos los nmeros consecutivamente usando el menor tiempo posible y sin levantar el bolgrafo del papel. Se registra el tiempo total empleado en la prueba. La parte A implica funciones como escaneado/atencin o barrido visual y velocidad de coordinacin visuomotora. En la parte B, adems de nmeros se presentan tambin letras. La prueba consta de los nmeros del 1 al 13 y de las letras de la A a la L repartidos aleatoriamente en la hoja y rodeados con crculos. La tarea del sujeto consiste en unir todos los nmeros y letras alternando un nmero y una letra en el menor tiempo posible y sin levantar el bolgrafo del papel. Los nmeros deben seguir un orden ascendente y las letras un orden alfabtico (1A2B3C y as sucesivamente). De nuevo, se registra el tiempo en segundos. Se considera aqu como medida de atencin dividida, aunque algunos autores hayan incluido esta medida tambin como estimacin del funcionamiento ejecutivo.

Test de Stroop [33]. En el subtest StroopP (velocidad de lectura) se muestran 100 tems (palabras) presentados en 5 columnas con 20 palabras cada una. Se presentan aleatoriamente las palabras azul, rojo y verde usando tinta de color negro. Debe completarse en el menor tiempo posible. Si el participante comete algn error, debe corregirlo y seguir adelante. Se le conceden 45 segundos para realizar la tarea. Se registra el nmero de estmulos ledos correctamente en cada parte. En el subtest StroopC (identificacin visual de colores y velocidad de procesamiento) se presentan estmulos de tres letras (XXX) en colores de tinta azul, rojo o verde. Debe completarse en el menor tiempo posible. Si el participante comete algn error, debe corregirlo y seguir adelante. Se le conceden 45 segundos para realizar la tarea. Se registra el nmero de estmulos ledos correctamente

en cada parte. En el subtest StroopPC (interferencia atencional) se mide la velocidad para nombrar colores en los que se han impreso nombres de colores incongruentes, ya que no coinciden el nombre del color escrito con el color de la tinta con el que est escrito. Esta parte, que requiere que el sujeto inhiba la respuesta dominante de leer la palabra frente a la tarea de decir el color de la tinta, se denomina efecto Stroop.

Bsqueda de smbolos de la WAIS-III [34]. La tarea consiste en que el sujeto debe sealar si un smbolo modelo que se le indica visualmente se halla o no dentro de un conjunto de tems diferentes. Se registra el nmero total de respuestas correctas obtenidas en dos minutos de tiempo. Se ha empleado en este estudio como estimacin de la velocidad de procesamiento del paciente, al igual que el subtest clave de nmeros.

Subtest clave de nmeros de la WAIS-III. En esta prueba cronometrada de papel y lpiz se presentan los nmeros del 1 al 9 y cada uno de ellos se asocia a un smbolo geomtrico distinto. El ejercicio consiste en filas de casillas con nmeros del 1 al 9 presentados en orden aleatorio, y cada casilla con nmero tiene otra casilla debajo que est en blanco, en la que tiene que dibujar el smbolo que se corresponde con ese nmero. Para ello disponen de la plantilla original con los nmeros y sus correspondientes smbolos. Se conceden 120 segundos y se contabiliza el nmero total de dibujos realizados correctamente.

Dgitos de la WAIS-III. En la prueba dgitos directos (atencin concentrada auditiva) se leen al participante una serie de listas de nmeros que van incrementando su longitud. El participante debe repetir cada lista de nmeros verbalmente y en el mismo orden una vez haya ledo el examinador dicha lista. La prueba mide la amplitud atencional auditiva del participante. En la prueba dgitos indirectos (memoria de trabajo) el sujeto debe ser capaz de procesar y retener durante un tiempo suficiente los estmulos presentados para ordenarlos mentalmente. En este test, los nmeros presentados se deben ordenar inversamente a como fueron ledos, de esta manera se obtiene una medida de memoria de trabajo.

Rehabilitacin cognitiva (grupo experimental)El programa de rehabilitacin cognitiva constaba de 36 sesiones grupales de 90 minutos cada una, administradas durante un total de tres meses. Las sesiones se llevaban a cabo en grupos de un mximo de ocho personas, tres veces a la semana. Aunque el REHACOP incluye otros mdulos de entre



namiento adicionales, para el propsito de este estudio se impartieron nicamente los mdulos de entrenamiento en atencin, memoria, lenguaje, y funciones ejecutivas. Las sesiones incluan, principalmente, tareas de papel y lpiz. El programa estaba dirigido por una neuropsicloga que era ciega respecto a la informacin clnica de los pacientes.

Terapia ocupacional (grupo control)La intencin del estudio fue explorar la eficacia de la rehabilitacin cognitiva en comparacin con otros modos de intervencin. Por ese motivo, se plantea la necesidad de crear un grupo control que se beneficie de un tratamiento habitualmente aplicado en grupo y comparar los resultados obtenidos. La eleccin de una actividad teraputica y en grupo es relevante, ya que comparte algunas de las caractersticas que el grupo de rehabilitacin neuropsicolgica presenta sin ser caractersticas intrnsecas o exclusivas de este modo de intervencin. Este hecho controla, asimismo, la posibilidad de que las diferencias resultantes entre grupos estuvieran asociadas al hecho de una participacin grupal o recibir atencin especializada, y no propiamente o exclusivamente a la intervencin neuropsicolgica.

Los pacientes del grupo control atendieron sesiones de terapia ocupacional con la misma frecuencia y duracin que el grupo experimental. Todos los pacientes de este grupo tuvieron la oportunidad de beneficiarse del programa de rehabilitacin una vez finalizada su participacin en el estudio.

Anlisis de datos

Todos los anlisis estadsticos se realizaron mediante el programa estadstico SPSS v. 16. El anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas incluy los resultados de las pruebas neuropsicolgicas obtenidos en los dos tiempos de evaluacin como factor intragrupo y el tipo de grupo (REHACOP frente a controles) como factor intergrupo. Se incluyeron como covariables aquellas variables que mostraron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos. El nivel de significacin se estableci en 0,05. Todos los tests fueron bilaterales.

Resultados

Caractersticas sociodemogrficas, clnicas y funcionales de los grupos

Las caractersticas sociodemogrficas, clnicas y funcionales de los grupos se muestran en la tabla I,

mientras que las pruebas de significacin se muestran en la tabla II. Los resultados muestran que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en edad (t = 1,1; p = 0,26), aos de evolucin de la enfermedad (t = 0,5; p = 0,55) ni nmero de aos de educacin completados (t = 0,6; p = 0,57). Sin embargo, se hallaron diferencias por sexos (2 = 5,4; p < 0,05), ya que el porcentaje de hombres fue significativamente mayor en el grupo REHACOP (85,7%) respecto al grupo control (63,4%).

Los resultados referentes a las caractersticas clnicas basales de los grupos revelan que el grupo control mostr puntuaciones significativamente mayores en sntomas positivos, psicopatologa general de la escala PANSS e ICG en comparacin con el grupo REHACOP. Estas diferencias se controlaron estadsticamente para los anlisis posteriores. No se observaron diferencias significativas en el resto de variables clnicas (Tabla II).

Diferencias en variables clnicas y funcionales entre los grupos REHACOP y control tras la intervencin

Se encontraron diferencias intragrupo significativas en sintomatologa positiva, psicopatologa general y

Tabla II. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando las puntuaciones clnicas y funcionales antes del test y despus del test del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo, tiempo e interaccin grupo tiempo.

Grupo Tiempo Grupo tiempo

F p F p F p

PANSS positivos 12,7 < 0,01 138,6 < 0,001 0,8 0,41

PANSS negativos 1,9 0,16 0,6 0,42 1,5 0,23

PANSS general 17,4 < 0,001 59,1 < 0,001 2,4 0,13

Insight 0,9 0,32 1,7 0,21 3,9 < 0,05

Depresin 0,1 0,76 0,3 0,56 2,6 0,12

Mana 0,3 0,59 5,6 < 0,05 5,9 < 0,05

EEAG 3,7 0,06 0,1 0,81 3,2 0,08

ICG 6,9 < 0,05 0,1 0,83 5,3 < 0,05

WHO-DAS 2,0 0,16 0,5 0,46 0,2 0,67

Depresin: escala de Calgary de depresin; EEAG: escala de evaluacin de la actividad global; ICG: escala de impresin clnica global; insight: Scale Unawareness of Mental Disorders para la evaluacin del insight; mana: escala Young de mana; PANSS general: psicopatologa general de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS negativos: sntomas negativos de la escala de sntomas positivos y negativos; PANSS positivos: sntomas positivos de la escala de sntomas positivos y negativos; WHO-DAS: escala de discapacidad funcional de la Orga-nizacin Mundial de la Salud.


N. Ojeda, et al

mana, lo que indica la presencia de una mejora significativa entre la condicin anterior y posterior al test. En general, los resultados indican que el grupo REHACOP mostr una mejora en comparacin con el grupo control en la mayora de variables clnicas y funcionales. Sin embargo, los resultados de la interaccin grupo tiempo indican que el grupo REHACOP obtuvo una mejora significativamente mayor en comparacin con el grupo control en medidas de insight, mana e ICG, mientras que se tenda a la significacin en las puntuaciones obtenidas en la EEAG.

Diferencias en el funcionamiento cognitivo entre los grupos REHACOP y control tras la intervencin

Como se observa en las tablas III y IV, los anlisis intergrupo no evidencian diferencias significativas en ninguna de las medidas cognitivas evaluadas en el presente estudio. Sin embargo, s se encontraron diferencias intragrupo significativas en la mayora de las medidas cognitivas, lo que indica la presencia de una mejora significativa entre la condicin anterior y posterior al test. Las variables en las que no se hallaron diferencias intragrupo significativas fueron las relacionadas con las pruebas StroopC, StroopP, dgitos indirectos y TMT (A y B). Es decir, esencialmente en los resultados de pruebas relacionados con parmetros de la atencin.

Con el fin de observar la mejora diferencial del grupo REHACOP respecto al grupo control, se analiz la interaccin grupo tiempo para cada una de las variables en estudio. Estos resultados confirman que se produjo una mejora significativa en el grupo REHACOP, medida objetivamente a travs de las pruebas neuropsicolgicas, en la mayora de las reas evaluadas. La tabla IV, que muestra que las ganancias obtenidas por el grupo experimental son significativamente mayores que las obtenidas por el grupo control en las tareas del HVLTaprendizaje, HVLTmemoria a largo plazo, HVLTreconocimiento, StroopPC, Stroopinterferencia, dgitos directos, dgitos indirectos y fluidez fonolgica. Estos resultados sugieren que, generalmente, mientras el grupo control muestra un patrn de evolucin del rendimiento similar al basal en la mayora de las reas, el grupo experimental obtuvo una mejora significativa en memoria verbal, memoria de trabajo, fluidez verbal y funciones ejecutivas.

Discusin

Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente

al grupo experimental con el REHACOP y que, por tanto, recibieron rehabilitacin neuropsicolgica en el contexto del resto de intervenciones clnicas habituales, mostraron una mejora cognitiva general significativa respecto al grupo control. Esta ganancia se objetiv de manera clara en dominios cognitivos relacionados con el aprendizaje y memoria y la fluidez verbal, y, en menor medida, en parmetros atencionales. De hecho, en nuestra muestra, los pacientes que recibieron una intervencin en terapia ocupacional tambin mejoraron algunos aspectos de su rendimiento atencional en medida similar a la del grupo REHACOP. Sin embargo, el grupo REHACOP reflej una ganancia atencional ms extensa que inclua otros parmetros de la atencin que requieren escaneo visual y rapidez de integracin visuomotora.

La aplicacin del REHACOP se ha revelado eficaz en nuestra muestra para inducir mejoras relevantes independientemente del grado de gravedad de los pacientes y de su fase de evolucin. Este dato es importante porque, de ser replicados estos hallazgos, facilitara una caracterstica adicional de nuestra realidad clnica. En las unidades teraputicas de esquizofrenia tanto ambulatorias como de hospitalizacin, los pacientes que recibimos y atendemos en cada perodo temporal son necesariamente heterogneos, tanto en sus caractersticas cognitivas como en trminos de sus sntomas clnicos. Mostrar a los clnicos la posibilidad de utilizar una herramienta de intervencin a un grupo de pacientes heterogneos, es decir, ms prximo a la realidad a la que se enfrenta da a da, es relevante porque facilita la fundamentacin e implementacin de este tipo de intervencin en los dispositivos a gran escala.

Artculos recientes [35,36] han destacado la necesidad de adaptar los instrumentos existentes a las necesidades de aquellos pacientes que muestran una mayor gravedad. Nuestros resultados han demostrado la utilidad del programa en la recuperacin de pacientes con esquizofrenia tanto de larga como de menor evolucin.

El cambio observado en este estudio tras un perodo de tres meses de intervencin no puede estar relacionado con el beneficio intrnseco de participar en una actividad grupal o de recibir un entrenamiento en tareas manuales. En nuestro estudio, la inclusin de un grupo control que realizaba tareas que incluyen estas caractersticas buscaba diferenciar el efecto especfico de la intervencin cognitiva no atribuible al formato de su aplicacin. Sabemos que la participacin activa en un grupo, sea o no teraputico, puede aportar aspectos positivos a la evolucin de los pacientes con trastornos mentales



[37], y este hecho puede distorsionar el efecto de la rehabilitacin neuropsicolgica aplicada en un formato grupal, de modo que en algunos estudios previos tal y como sealan McGurk et al [15] no podemos diferenciar si los pacientes mejoran por la intervencin cognitiva o por el hecho de obtener mayor atencin especfica. Por otra parte, todos nuestros pacientes continuaron recibiendo su tratamiento psiquitrico y rehabilitador habitual. Este tratamiento incluye tambin sesiones de psicoeducacin de pacientes y familiares, actividades fsicas y de ocio teraputico, todas ellas grupales. El tratamiento es individualizado para las sesiones de psicoterapia psicolgica y las revisiones psiquitricas. Todos los pacientes de este estudio recibieron este tratamiento durante los tres meses que dur el estudio.

Asimismo, las ganancias cognitivas del grupo REHACOP se vieron acompaadas de una mejora significativa en el nivel de conciencia de enfermedad, en la gravedad clnica global del paciente y en su situacin afectiva. Estos datos son especialmente relevantes por varios motivos. El primero es que muestran que la rehabilitacin neuropsicolgica es posible en el contexto teraputico habitual y que es compatible con el resto de tratamientos. Pero estos datos adems sugieren que la rehabilitacin neuropsicolgica refuerza el beneficio teraputico que el paciente recibe a travs de las dems opciones de tratamiento, tal y como han sugerido otros autores [16,38]. En segundo lugar, evidenciar la mejora del insight sobre su enfermedad es un dato poderoso en s mismo, ya que muchos estudios han sugerido

Tabla III. Puntuaciones de las reas neuropsicolgicas obtenidas por el grupo REHACOP y el grupo control antes y despus del tratamiento.

Grupo REHACOP Grupo control

Antes del tratamiento Despus del tratamiento Antes del tratamiento Despus del tratamiento

Media DE Media DE Media DE Media DE

HVLT-aprendizaje 17,5 6,4 21,8 5,4 20,2 7,8 19,8 6,0

HVLT-largo plazo 5,1 3,2 7,5 2,5 6,6 3,4 6,7 2,7

HVLT-reconocimiento 9,8 2,3 11,9 4,4 10,6 2,7 10,8 1,3

Stroop-P 94,4 14,0 92,7 19,4 97,7 14,7 95,1 16,3

Stroop-C 58,8 10,6 62,4 18,1 64,7 12,6 63,2 13,3

Stroop-PC 31,5 10,6 44,6 16,5 36,5 11,7 36,6 10,2

Stroop-interferencia 4,6 7,4 3,7 11,6 2,4 9,1 1,1 8,4

Dgitos directos 7,6 1,7 8,8 1,8 8,2 2,3 8,3 2,0

Dgitos indirectos 4,9 1,8 5,8 1,7 5,6 1,8 5,4 1,8

Dgitos (suma) 12,5 3,1 14,6 3,0 13,9 3,7 13,8 3,3

Trail Making Test A a 44,2 16,5 39,4 15,8 42,1 17,4 41,7 23,6

Trail Making Test B a 165,3 115,1 130,3 75,2 132,4 83,4 130,3 86,8

Fluidez fonolgica 10,8 4,0 14,0 4,8 12,0 5,2 12,5 4,5

Fluidez semntica 17,7 5,4 20,3 6,2 17,0 5,5 18,7 5,8

Clave de nmeros 41,2 12,1 56,1 30,5 43,0 17,7 52,3 15,6

Bsqueda de smbolos 21,8 8,2 23,5 9,0 21,5 6,7 24,6 7,6

a Estas puntuaciones son inversas, es decir, una mayor puntuacin implica un peor rendimiento. DE: desviacin estndar; HVLT: Hopkins Verbal Learning Test; Stroop-C: subtest Stroop de identificacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de velocidad de lectura; Stroop-PC: subtest Stroop de interferencia atencional.


N. Ojeda, et al

que es uno de los sntomas ms refractarios al cambio y que adems est presente en un porcentaje altsimo de pacientes con psicosis y esquizofrenia [39]. Es posible que la mejora cognitiva experimentada permita a los pacientes del grupo REHACOP una ms adecuada valoracin de su situacin mental y de los sntomas de su enfermedad. Por ltimo, el hecho de que los pacientes muestren tambin una tendencia a la mejora funcional en otra medida (EEAG) en nuestra muestra debe hacernos reflexionar en otra direccin adicional. La primera es la de confirmar que la rehabilitacin neuropsicolgica incide beneficiosamente sobre la autonoma funcional del paciente.

Este estudio tambin presenta algunas limitaciones que es necesario reconocer. Si bien la tendencia a la recuperacin funcional es positiva, las medidas

de cambio analizadas no son significativas entre los grupos. Este hecho podra deberse a que la intervencin es breve (tres meses) y no contiene especficamente estrategias de generalizacin que otros mdulos del programa REHACOP incluyen. Pero es necesario reconocer que algunas revisiones de la literatura han encontrado un impacto significativo en las actividades de la vida diaria del paciente con intervenciones de similar duracin [35]. El hecho de que exista una relacin sugerida en este estudio, y confirmada con mayor relevancia en el resto de la literatura, sugiere que los anlisis de coste eficacia realizados en estudios pasados sobre esta tcnica teraputica [40] deberan incluir tambin en su evaluacin el parmetro del impacto funcional y el impacto sobre la calidad de vida del paciente (y familiares) a corto y largo plazo. Otra limitacin de

Tabla IV. Anlisis multivariado de la varianza de medidas repetidas comparando el rendimiento cognitivo antes del test y despus del test en las reas cognitivas del grupo REHACOP y el grupo control. Efectos de grupo, tiempo e interaccin grupo tiempo.

Grupo Tiempo Grupo tiempo

F p F p F p

HVLT-aprendizaje 0,1 0,77 9,2 < 0,01 14,8 < 0,001

HVLT-largo plazo 0,35 0,55 18,2 < 0,001 16,9 < 0,001

HVLT-reconocimiento 0,1 0,78 8,3 < 0,01 4,6 < 0,05

Stroop-P 0,6 0,43 1,3 0,25 0,1 0,81

Stroop-C 1,2 0,27 0,3 0,58 1,9 0,16

Stroop-PC 0,3 0,53 11,3 < 0,001 11,0 < 0,01

Stroop-interferencia 0,6 0,43 10,8 < 0,001 5,9 < 0,01

Dgitos directos 0,1 0,99 8,5 < 0,01 7,1 < 0,01

Dgitos indirectos 0,2 0,63 1,6 0,20 8,1 < 0,01

Dgitos (suma) 0,1 0,78 8,3 < 0,01 14,3 < 0,001

Trail Making Test A 0,0 0,99 1,5 0,21 1,1 0,28

Trail Making Test B 0,6 0,42 3,4 0,06 2,7 0,10

Fluidez fonolgica 0,1 0,85 13,6 < 0,001 6,9 < 0,01

Fluidez semntica 0,9 0,35 13,8 < 0,001 0,6 0,43

Clave de nmeros 0,1 0,82 15,1 < 0,001 0,8 0,37

Bsqueda de smbolos 0,1 0,85 7,2 < 0,01 0,6 0,44

HVLT: Hopkins Verbal Learning Test; Stroop-C: subtest Stroop de identificacin visual de colores y velocidad de procesamiento; Stroop-P: subtest Stroop de velocidad de lectura; Stroop-PC: subtest Stroop de interferencia atencional.



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nuestro estudio es la no inclusin de medidas adicionales de autoestima y calidad de vida, para evaluar el impacto de este tipo de tratamiento en el bienestar subjetivo general del paciente. Por otra parte, las diferencias en sexo y sintomatologa clnica entre los grupos resultantes del proceso de aleatorizacin fueron dispares. Sin embargo, fueron controlados para todos los anlisis posteriores. Nuestro estudio no incluye un grupo control de sujetos sanos, por lo que no es posible analizar las posibles diferencias entre el grupo REHACOP y el grupo de sujetos sanos, ni tampoco si la mejora observada en el grupo REHACOP es superior a la esperable por el efecto aprendizaje. Finalmente, hubiese sido conveniente la inclusin de otras medidas de cognicin social (un tema relevante en la literatura actual de la esquizofrenia) y evaluar si este tipo de intervencin supone alguna ventaja desde el punto de vista de las relaciones interpersonales para el paciente.

En resumen, creemos que estudios como el presente aportan, sin embargo, otra evidencia ms sobre la eficacia de la rehabilitacin neuropsicolgica y apoyan los argumentos de autores de referencia como Wykes, quien ha reclamado recientemente a los gobiernos la necesidad de aumentar la financiacin pblica que se destina a este tipo de intervencin [36,41,42].

Ningn estudio publicado ha sido capaz de mostrar una recuperacin cognitiva completa de los pacientes en tratamiento neuropsicolgico hasta alcanzar el rendimiento medio esperable para su grupo de poblacin de referencia. Puede significar que el tiempo de intervencin no es suficiente para lograr la remisin completa. Pero tambin podra indicar, tal y como sugiere Carter, que los pacientes con esquizofrenia alcanzan un techo de cristal en el proceso rehabilitador sin que a fecha de hoy podamos culminar ese proceso [43]. Y, en este caso, la rehabilitacin neuropsicolgica intensiva debera ir seguida de una gimnasia de mantenimiento para garantizar la estabilidad de las ganancias en el tiempo y tambin de estrategias rehabilitadoras complementarias como, por ejemplo, las sugeridas en estudios de adaptacin ambiental de casas inteligentes para pacientes psiquitricos graves [44].

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Evidence of the effectiveness of cognitive rehabilitation in psychosis and schizophrenia with the REHACOP programme

Introduction. Neuropsychological rehabilitation in schizophrenia is a recent development and few studies have been conducted to determine its effectiveness in samples of a Spanish population. Specific therapeutic programmes have recently been designed, like REHACOP, which is a programme of cognitive rehabilitation in psychosis. This study aims to test the effective-ness of REHACOP in samples of patients with schizophrenia in a Spanish population in different phases of the disease.

Patients and methods. Seventy-six patients were recruited and randomly assigned to either an experimental REHACOP group or a control group. The REHACOP group took part in three structured sessions held weekly for a period of three months, while the control group attended occupational therapy sessions with the same frequency and intensity. Both groups received standard additional treatment according to their course and progress. All the patients were evaluated before and after the intervention on attention, language, learning and memory, processing speed and executive functions.

Results. The REHACOP group offered significant improvements, with respect to the control group, in all the cognitive functions that were explored including attention, visuomotor integration, learning and memory or executive functions. Likewise, the REHACOP group showed a significant clinical and emotional improvement compared to the control group, as well as additional gains in their capacity for insight into the disease.

Conclusions. The data from this study suggest that REHACOP can be an effective programme of intervention for bringing about improvements in the neuropsychological deterioration of patients with schizophrenia, regardless of the degree of impairment and the stage of progress of the disease.

Key words. Cognition. Cognitive training. Neuropsychological rehabilitation. Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.

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REHACOP