REKOMENDACJE POSTĘPOWAŃ W MEDYCYNIE PERINATALNEJ

Redakcja

prof. dr hab. med. Janusz Gadzinowski

prof. dr hab. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Konsultacja redakcyjna

Paweł Ratajczak

Opieka perinatalna to wszechstronne działanie, obejmujące matkę, płód i noworodka, którego celem jest zapewnienie ciągłej opieki, profilaktyki oraz właściwego postępowania leczniczego, w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu.

Szanowni Państwo!

Oddajemy do rąk położników i neonatologów podręczne wydanie rekomendacji postępowania w wybranych sytuacjach klinicznych.

Rekomendacje opracowane zostały z incjatywy grupy wdrożeniowej Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce.. Grupa wdrożeniowa Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce wyznając zasadę, że rekomendacje powinny być opracowane i propagowane przez towarzystwa lekarskie, zwróciła się do: Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego iSekcji Neonatologicznej Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego z prośbą o wytypowanie swoich przedstawicieli, którzy podjęliby trud organizacyjny związany z opracowaniem poszczególnych rekomendacji. W wyniku tych poczynań stworzona została 5-osobowa grupa w składzie: prof. dr hab. med. Grzegorz H. Bręborowicz, doc. dr hab. med. Ewa Helwich (Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej), prof. A. M. w Poznaniu dr hab. med. M. Katarzyna Kornacka (Polskie Towarzystwo Neonatologiczne), prof. dr hab. med. Longin Marianowski, prof. dr hab. med. Zbigniew Zdebski (Polskie Towarzystwo Ginekologiczne), która podjęła się trudu organizacyjnego związanego zarówno z opracowaniem rekomendacji, jak i powoływaniem grup dyskusyjnych, składających się z członków różnych towarzystw.

Przyjęto zasadę, że pierwotną propozycję rekomendacji opracowaną przez jednego autora poddawano dyskusji w szerszym gronie. Stąd opracowane przez autorów poszczególne rekomendacje zostały przedyskutowane przez szersze grupy eksperckie na wspólnych zebraniach, na których wynegocjowano najkorzystniejszy kształt opracowań. W sytuacji

1

niemożności uzyskania pełnej zgodności autora rekomendacji z członkami grupy eksperckiej, sporne akapity oznaczone są w tekście jako "uwagi autora".

Opatrzone nazwiskiem autora i dyskutujących ekspertów rekomendacje przesłane zostały do zarządów towarzystw naukowych celem ostatecznego zatwierdzenia.

Rekomendacje zawarte w niniejszym wydaniu uzyskały akceptację następujących towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Sekcji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego oraz w pojedynczych przypadkach Krajowych Zespołów Konsultantów w poszczególnych dziedzinach.

Jest naturalne, że upływ czasu i związany z tym przyrost wiedzy i doświadczenia będą powodowały potrzebę uaktualniania wydanych obecnie zaleceń.

Dziękujemy wszystkim autorom za opracowanie rekomendacji, grupom eksperckim za czas spędzony na dyskusjach, a doc. dr hab. med. Ewie Helwich i prof. A. M. w Poznaniu dr hab. med. M. Katarzynie Kornackiej za ich szczególną aktywność w pracach organizacyjnych związanych z ustalaniem trybu powoływania autorów opracowań poszczególnych rekomendacji, jak i członków grup dyskusyjnych.

Jesteśmy szczególnie wdzięczni firmie Abbott za sfinansowanie tego wydania. Wierzymy, że dzięki jej pomocy zawarte w książeczce rekomendacje dotrą do wszystkich oddziałów położniczych i noworodkowych i pomogą uratować życie wielu dzieci w Polsce.

Każdy lekarz prowadzi leczenie na własną odpowiedzialność - rekomendacje są jedynie wyrazem aktualnej wiedzy i doświadczenia autorów, grup, które je dyskutowały, i towarzystw, które je akceptowały.

Janusz Gadzinowski

Grzegorz H. Bręborowicz

Poznań, wrzesień 1998

SPIS TREŚCI 1. STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO PŁODU..................... 5

Zbigniew Słomko, Adam Mościcki ....................................................................................... 5 Grupa rekomendująca ........................................................................................................ 5 GLIKOKORTYKOSTEROIDY ........................................................................................ 6 TRH.................................................................................................................................... 8

2. ZASADY OCENY DOJRZAŁOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO PŁODU ................ 9 Grzegorz H. Bręborowicz ...................................................................................................... 9

Grupa rekomendująca ........................................................................................................ 9 Metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu ..................................................... 9

2

Ocena ilościowa składników surfaktantu........................................................................... 9 Ocena funkcjonalna surfaktantu....................................................................................... 10 Ocena jakościowa płynu owodniowego........................................................................... 11 Inne metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu ........................................... 11 Kliniczne zastosowanie testów oceny dojrzałości płuc płodu ......................................... 12

Janusz Gadzinowski, Marta Szymankiewicz ....................................................................... 13 Grupa rekomendująca ...................................................................................................... 13 Miejsce podawania surfaktantu........................................................................................ 14 Wskazania do podawania surfaktantu .............................................................................. 14 Podanie lecznicze surfaktantu .......................................................................................... 14 Przeciwwskazania ............................................................................................................ 15 Przeciwwskazania względne ............................................................................................ 15 Powikłania po podaniu surfaktantu i możliwości przeciwdziałania ................................ 15 Technika podania surfaktantu .......................................................................................... 15 Sprzęt niezbędny do podania surfaktantu......................................................................... 16 Monitorowanie noworodka .............................................................................................. 16 Częstość podawania surfaktantu ...................................................................................... 16 Spodziewany efekt po podaniu surfaktantu egzogennego ............................................... 17

4. ZASADY TLENOTERAPII ............................................................................................ 18 Stanisław Nowak.................................................................................................................. 18

Grupa rekomendująca ...................................................................................................... 18 Skróty używane w tekście: ............................................................................................... 18 Definicje ........................................................................................................................... 19 Wskazania ogólne do tlenoterapii .................................................................................... 19 Przeciwwskazania ogólne do tlenoterapii ........................................................................ 19 Objawy kliniczne i dane laboratoryjne będące wskazaniem do tlenoterapii w neonatologii ...................................................................................................................... 19 Warunki techniczne tlenoterapii przy wentylacji workiem resuscytacyjnym.................. 19 Ogólne zasady stosowania tlenu ...................................................................................... 20 Drogi podawania tlenu ..................................................................................................... 20 Minimalizowanie szkodliwości tlenoterapii i ryzyka hipoksemii.................................... 21 Monitorowanie stopnia utlenowania krwi........................................................................ 21 Tlenoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych ......................................................... 22 Odstawianie tlenu............................................................................................................. 22 Koszty tlenoterapii ........................................................................................................... 22

5. STAŁE DODATNIE CIŚNIENIE W DROGACH ODDECHOWYCH (CPAP) - KWALIFIKACJA I ZASADY PROWADZENIA .................................................................. 23

Andrzej Piotrowski............................................................................................................... 23 Grupa rekomendująca ...................................................................................................... 23 Patofizjologiczne podstawy zastosowania CPAP ............................................................ 23 Podstawowe wskazania do zastosowania techniki CPAP................................................ 23 Przeciwwskazania do zastosowania CPAP ...................................................................... 24 Typowe parametry nastawiane u noworodków................................................................ 24 Efekty prawidłowo zastosowanej techniki CPAP u noworodków................................... 24 Postępowanie w czasie stosowania CPAP ....................................................................... 25 Odłączenie od CPAP........................................................................................................ 25 Wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej .......................................................... 26 Niekorzystne następstwa CPAP ....................................................................................... 26 Powikłania CPAP............................................................................................................. 26

3

Stymulacja dojrzałości układu oddechowego płodu

Zasady oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Leczenie surfaktantem noworodków z zespołem zaburzeń oddychania

Zasady tlenoterapii

Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP)- kwalifikacja i zasady prowadzenia

Hipoglikemia noworodka

Postępowanie w posocznicy bakteryjnej noworodka

Przewodozależne wady wrodzone serca

Niewydolność krążenia u noworodka - rozpoznanie i leczenie

Retinopatia wcześniaków i zasady badań okulistycznych noworodków i niemowląt

Profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka u noworodków

Żywienie drogą przewodu pokarmowego noworodków urodzonych przedwcześnie i (lub) z małą masą urodzeniową

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku wady dysraficznej płodu i noworodka

Noworodek matki chorej na cukrzycę

Immunoprofilaktyka czynna i bierna noworodków, wcześniaków, niemowląt i dzieci z małą masą urodzeniową

Zasady postępowania w przypadku podejrzenia wady płodu lub noworodka

Kaniulacja naczyń w okresie noworodkowym

Prowadzenie ciąży współistniejącej z chorobą nowotworową

Zestaw dokumentacji lekarskiej zalecany do stosowania na oddziałach noworodkowych

4

1. STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO PŁODU

Zbigniew Słomko, Adam Mościcki

Grupa rekomendująca

Grzegorz H. Bręborowicz - Poznań

Janusz Gadzinowski - Poznań

Longin Marianowski - Warszawa

Adam Mościcki - Poznań

Elżbieta Ronin-Walknowska - Szczecin

Zbigniew Słomko - Poznań

Wiesław Szymański - Bydgoszcz

Jan Wilczyński - Łódź

Janusz Woytoń - Wrocław

Zbigniew Zdebski - Kraków

Rekomendacja została zaakceptowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Krajowy Zespół Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

Wcześniactwo stanowi podstawowy medyczno-społeczny problem współczesnej perinatologii. W umieralności okołoporodowej noworodków 85% stanowią zgony wcześniaków. Ponadto, u noworodków urodzonych przedwcześnie występuje wysoki odsetek zachorowalności i zaburzeń w rozwoju psychofizycznym.

Główne kierunki wytyczonego postępowania to zapobieganie porodom przedwczesnym przez selekcję ciężarnych o wysokim współczynniku ryzyka, poszukiwanie markerów biochemicznych, stosowanie i doskonalenie środków hamujących czynność skurczową macicy, itp.

W sytuacji klinicznej, gdy poród przedwczesny jest nieuchronny lub konieczne jest ukończenie ciąży niedonoszonej, ocena dojrzałości płuc płodu oraz wdrożenie postępowania stymulującego dojrzałość płuc płodu zostało w perinatologii powszechnie zaakceptowane.

5

Wobec znacznie korzystniejszych wyników stosowania glikokortykosteroidów oraz bardziej wszechstronnych wskazań do ich stosowania w porównaniu z mucosolvanem nie zamieszczamy w aktualnych rekomendacjach opisu tego leku.

Tabela I. Czynniki wpływające na rozwój płuc płodu

Przyspieszające rozwój płuc Opóźniające rozwój płuc Czynniki związane z przebiegiem ciąży

Przewlekłe nadciśnienie u matki

Choroby naczyniowo-sercowe matki

Zawały łożyska

Wewnątrzmaciczne ograniczenie

wzrostu płodu - IUGR

Ciężkie nadciśnienie indukowane ciążą

Hemoglobinopatie

Cukrzyca

Choroba hemolityczna płodu

z obrzękiem uogólnionym płodu

Płeć męska

Czynniki farmakologiczne Glikokortykosteroidy Hormony tarczycy (TRH) ACTH

cAMP; agoniści receptorów Metyloksantyny, prostaglandyny

Estradiol

Interferon Gamma

Czynnik fibroblastyczno-pneumocytowy

Heroina, Aminofilina, Inozytol

Insulina

Testosteron

Barbiturany

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

Glikokortykosteroidy są najefektywniejszym środkiem podawanym ciężarnej celem stymulacji dojrzałości płuc płodu.

Wskazania

1. Zagrażający poród przedwczesny między 25. a 34. t. c. (gdy są wątpliwości co do wieku ciążowego można rozpocząć stymulację już od 24 t. c.).

2. Zagrażający poród przedwczesny po 34 t. c., jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc płodu (L/S, test spienienia, test stabilizacji mikropęcherzyków wg Chida, SP-A, itp.).

6

3. Uzasadnione poważne wskazania do ukończenia ciąży przed 35 t. c.

Inne wskazania do podania glikortykosteroidów

Choroba hemolityczna płodu jest czynnikiem opóźniającym dojrzewanie płuc płodu - stąd podawanie glikokortykosteroidów jest także wskazane. Ciąża wielopłodowa z uwagi na jej częste wcześniejsze samoistne zakończenie, stanowi sytuację kliniczną, w której uzasadnione jest użycie glikokortykosteroidów.

Przeciwwskazania lub brak uzasadnienia

Zakażenie wewnątrzowodniowe, wrzody żołądka, gruźlica, objawy zagrożenia życia płodu, ciężki krwotok matczyny lub znamienna utrata krwi przez płód, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, ostre choroby bakteryjne matki, grzybice uogólnione, zespół Cushinga.

Długotrwałe pęknięcie błon płodowych nie jest przeciwwskazaniem do stosowania glikokortykosteroidów celem stymulacji dojrzałości płodu.

Dawkowanie, sposób podania

Stymulacja dawką całkowitą 24 mg podzieloną na 2 × 12 mg - dawki co 24 godziny, ewentualnie 4 × 6 mg - dawki co 12 godzin podawane domięśniowo. Kolejne stymulacje dojrzałości płuc płodu powtarzamy w odstępach 7-10-dniowych.

Bezpieczeństwo stosowania

Wyniki badań z wielu ośrodków, przeprowadzone losowo z podwójnie ślepą próbą, nie potwierdzają wzrostu częstości ryzyka okołoporodowych zakażeń w następstwie stosowania glikokortykosteroidów. Na podstawie dotychczasowych publikacji można stwierdzić, że stosowanie glikokortykosteroidów w czasie ciąży, zgodnie z powyżej przedstawionymi zaleceniami, nie powoduje niekorzystnych efektów w krótkim czasie od podania leków, jak również w ocenie późniejszej - do kilkunastu lat od zastosowania terapii. Stosowanie glikokortykosteroidów redukuje nie tylko ryzyko wystąpienia ZZO, lecz również innych powikłań u noworodków, takich jak krwotoki śródczaszkowe i martwicze zapalenie jelit, retinopatia wcześniaków, przetrwały przewód tętniczy Botalla. Przestrzega się przed możliwym wystąpieniem obrzęku płuc na skutek interakcji glikokortykosteroidów oraz betamimetyków stosowanych jednocześnie przez:

- wzrost retencji elektrolitów i wody w płucach, - wzrost średniego ciśnienia tętniczego, - obniżenie oporu naczyń krwionośnych obwodowych;

szczególnie w ciążach bliźniaczych i przy ciężkich zakażeniach.

Preparaty

betametazon: Celeston (amp. 0,004 g), Betnesol (amp. 0,004 g)

deksametazon: Dexamethason (amp. 0,004 g), Dexaven 9 (amp. 0,004 g)

7

TRH

Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne potwierdzają addytywny efekt działania hormonów tarczycy oraz glikokortykosteroidów w procesie stymulacji dojrzałości płuc płodu.

Obecnie nie zaleca się stosowania drogi doowodniowego podawania hormonów tarczycy (hormony tarczycy T3 i T4 nie przenikają przez łożysko) ze względu na inwazyjność zabiegu oraz możliwość zastosowania alternatywnego sposobu.

Współcześnie stosuje się trójpeptyd TRH - hormon podwzgórza, podawany drogą dożylną, który łatwo przenika przez łożysko i powoduje uwalnianie TSH u płodu, stymulującego produkcję hormonów przez tarczycę płodu. TRH ma krótki okres półtrwania i nie wykazano u matki skutków ubocznych jego stosowania do stymulacji dojrzałości płuc płodu. Należy zwrócić uwagę, by okres wlewu dożylnego TRH mieścił się w granicach 20-30 min.

TRH podajemy wyłącznie w połączeniu z glikokortykosteroidami!

Terapię przy użyciu TRH traktujemy jako poszerzenie terapii glikokortykosteroidowej.

Wobec pojawienia się pojedynczych prac (ACTOBAT study group) nakazujących ostrożność w stosowaniu TRH, ze względu na ewentualne odległe skutki uboczne dla dzieci urodzonych po zastosowaniu stymulacji TRH, wstrzymaliśmy rutynowe stosowanie tego leku do czasu pełnych i obiektywnych informacji naukowych.

Wskazania, przeciwwskazania

Te same jak dla glikokortykosteroidów.

Sposób podania

Po przeprowadzonej stymulacji dojrzałości płuc płodu za pomocą glikokortykosteroidów (2 × 12 mg w odstępie 24 godzin), 12 godzin po ostatniej dawce glikokortykosteroidów podajemy pierwszą dawkę 400 ug TRH we wlewie kroplowym trwającym od 20 do 30 minut. Następnie 3 dawki TRH podajemy w odstępach 8 godzinnych. W sumie podajemy 1600 ug TRH w czasie 24 godzin (4 dawki á 400 ug TRH co 8 godzin).

Po upływie 7 do 10 dni od pierwszej stymulacji można rozpocząć kolejny kurs stymulacji płuc płodu, lecz wyłącznie przy użyciu glikokortykosteroidów. Stymulacja za pomocą TRH jest tematem obecnie prowadzonych badań klinicznych.

Preparaty

TRH Berlin-Chemie (amp. 200 ug).

8

2. ZASADY OCENY DOJRZAŁOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO PŁODU

Grzegorz H. Bręborowicz

Grupa rekomendująca

Grzegorz H. Bręborowicz - Poznań

Elżbieta Ronin-Walknowska - Szczecin

Zbigniew Słomko - Poznań

Andrzej Skręt - Rzeszów

Jan Tomala - Katowice

Jan Wilczyński - Łódź

Właściwa ocena dojrzałości układu oddechowego stanowi zasadniczy element postępowania położniczego w przypadku elektywnej indukcji porodu lub konieczności ukończenia porodu na drodze cięcia cesarskiego w ciąży niedonoszonej. Badanie to powinno być wykonane szczególnie w sytuacji, gdy nieprawidłowy przebieg ciąży prowadzi do upośledzonego dojrzewania płodu (np. ciąża z ograniczonym wzrastaniem płodu lub ciąża powikłana niepoddającą się kontroli cukrzycą).

Metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Dostępne metody oceny dojrzałości układu oddechowego można podzielić na następujące grupy: 1) ocena ilościowa składników surfaktantu (np. L/S), 2) ocena funkcjonalna surfaktantu (np. test spieniania), 3) ocena jakościowa płynu owodniowego (np. analiza ciał lamelarnych) oraz 4) inne (np. badanie ultrasonograficzne płuc płodu).

Ocena ilościowa składników surfaktantu

Wskaźnik stężenia lecytyny do sfingomieliny

Wskaźnik stężenia lecytyny w stosunku do sfingomieliny jest miarą ilości lecytyny, podstawowego składnika surfaktantu. Test przeprowadza się za pomocą chromatografii cienkowarstwowej po uprzedniej ekstrakcji fosfolipidów z płynu owodniowego. Uzyskane po zabarwieniu plamy lecytyny i sfingomieliny mogą być oceniane metodą planimetryczną, grawimetryczną lub też densytometryczną. Na podstawie badań klinicznych przyjęto, że wartości wskaźnika L/S powyżej 2,0 są wykładnikiem dojrzałości układu oddechowego

9

płodu. W ciąży powikłanej cukrzycą lub immunizacją w zakresie układu grupowego Rh, stwierdza się wyższy odsetek wyników fałszywie wskazujących na dojrzałość płuc.

Przeprowadzenie oceny wskaźnika L/S posiada pewne ograniczenia i niedogodności. Jest to badanie czasochłonne (od 3 do 4 godzin), wymaga wysokiego wyszkolenia zespołu laboratoryjnego i stałej kontroli jakości oznaczeń. Na wynik tego badania mogą mieć wpływ takie czynniki, jak czas i temperatura przechowywania próbki oraz jej ewentualne zanieczyszczenie krwią, smółką lub wydzieliną z pochwy. Stwierdzono również, że miejsce pobrania płynu owodniowego może wpływać na końcowy wynik; wartości w płynie owodniowym pobranym z okolicy główki są wyższe od tych z okolicy miednicy płodu.

Profil płucny

Pełen profil płucny zawiera wykonaną za pomocą chromatografii dwuwarstwowej ocenę względnych ilości lecytyny i sfingomieliny wraz z innymi składnikami surfaktantu, a w tym fosfatydyloinozytolu i fosfatydyloglicerolu. Zasadniczą wartością profilu płucnego jest ocena tego ostatniego. Fosfatydyloglicerol pojawia się około 7-10 dni po osiągnięciu przez wskaźnik L/S wartości wyższych od 2,0. Stwierdzenie fosfatydyloglicerolu w płynie owodniowym wraz z wartościami L/S wskazującymi na dojrzałość płuc, posiada pozytywną wartość predykcyjną niewystąpienia po porodzie zaburzeń oddychania u prawie 100% noworodków. W ocenie tego fosfolipidu zanieczyszczenie płynu krwią lub smółką nie odgrywa istotnej roli.

Ocena lepkości płynu owodniowego

Względną zawartość lipidów w płynie owodniowym ocenia się przy pomocy depolaryzacji fluorescencyjnej. Płyn owodniowy inkubuje się przez okres 30 minut z rozpuszczalnym w lipidach barwnikiem (błękit). Ilość zaabsorbowanego błękitu w fosfolipidach błon zawartych w płynie owodniowym ocenia się metodą fluorescencyjną. Wartość fluorescencyjnej polaryzacji zawarta między 0,310-0,336 odpowiada dojrzałości płuc płodu.

Stosunek surfaktantu do albumin w płynie owodniowym

Ocena zawartości surfaktantu w płynie owodniowym przeprowadza się automatycznie przy pomocy polarymetru fluorescencyjnego. Wymagany jest 1ml płynu, w którym ocenia się również albuminy. Wartość 50-70mg surfaktantu przypadająca na 1gram albumin w płynie wskazuje na dojrzałość układu oddechowego.

Ocena funkcjonalna surfaktantu

Test spieniania

Podstawą testu jest zjawisko polegające na tym, że w przypadku obniżania napięcia powierzchniowego po wymieszaniu płynu z powietrzem, tworzy się bardziej stabilna warstwa piany. Wykonanie tego testu jest proste i nie wymaga specjalnego zaplecza laboratoryjnego. Płyn owodniowy mieszany jest w różnych proporcjach z wodą destylowaną i alkoholem etylowym w pięciu probówkach, a następnie probówki poddaje się wstrząsaniu przez 15 sekund. Uzyskanie wyniku negatywnego w pierwszej probówce (płyn owodniowy nierozcieńczony) wskazuje na wysokie ryzyko rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania po porodzie. Natomiast wynik pozytywny w trzeciej probówce (rozcieńczenie 1:1) oraz w

10

dwóch ostatnich jest wykładnikiem dojrzałości płuc płodu. O ile pod względem nieprawidłowej oceny dojrzałości test ten jest porównywalny z oceną wskaźnika L/S, to jednak fałszywa ocena niedojrzałości jest istotnym problemem.

Indeks stabilności spieniania

Badanie to jest odmianą testu spieniania. W gotowych zestawach przygotowane są pojemniki z określoną ilością etanolu. Po dodaniu 0,5 ml płynu owodniowego i wstrząsaniu określa się pojemnik w którym utrzymuje się pierścień piany. Wartości 47 i powyżej wskazują na niskie ryzyko rozwinięcia się u noworodka zespołu zaburzeń oddychania.

Tap test

Jest to szybki test pozwalający na półilościową ocenę czynności surfaktantu. W gotowych zestaw wykorzystuje się kroplę 6N kwasu solnego oraz 1,5ml dwuetylowego eteru. Ocenia się liczbę pęcherzyków powstałych po wstrząśnięciu. Utrzymanie się mniej niż pięciu pęcherzyków w warstwie eteru wskazuje na dojrzałość płuc.

Ocena jakościowa płynu owodniowego

Gęstość optyczna

Gęstość optyczną płynu owodniowego ocenia się przy długości fali 650nm. Wynik zależy od zawartości fosfolipidów w płynie. Wartości powyżej 0,15 wskazują na dojrzałość płuc płodu. Badanie należy wykonywać na płynie owodniowym nie zawierającym zanieczyszczeń krwią lub smółką.

Ocena ciał lamelarnych

Wielkość ciał lamelarnych jest podobna do wielkości płytek krwi i dlatego do ich oceny można wykorzystać istniejące analizatory hematologiczne. Do wykonania testu wystarcza 1 ml płynu owodniowego. Ilość ciał lamelarnych między 30000-50000/μl z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na dojrzałość płuc płodu. Wartość poniżej 10000/μl wskazuje na brak dojrzałości i wysokie ryzyko rozwinięcia się po porodzie zespołu błon szklistych.

Komputerowa analiza mikropęcherzyków płynu owodniowego

Kroplę płynu owodniowego po odpowiednim spreparowaniu umieszcza się na szkiełku podstawowym. W obrazie mikroskopowym ocenia się ilość oraz rozkład wielkości mikropęcherzyków zawartych w płynie owodniowym. Metoda szybka i prosta w wykonaniu wymaga niemniej specjalnego oprogramowania oraz możliwości wykorzystania analizatora obrazów. Brak dotychczas wyników badań na dużej populacji pacjentek stąd trudno ocenić wartość prognostyczną tej metody.

Inne metody oceny dojrzałości układu oddechowego płodu

Ultrasonograficzna ocena dojrzałości płuc

11

Badanie opiera się na analizie zmiany kompresji płuca jako wykładnika jego dojrzałości. Wprowadzono trójstopniową klasyfikację: płuco sztywne, przejściowe i podatne. Badaniu podlega środkowy płat prawego płuca.

Angiografia dopplerowska (Color Doppler Energy)

W analizie badania przyjmuje się założenie, że wraz ze zmianą dojrzałości płuca zmienia się jego unaczynienie, w szczególności wzrasta liczba małych naczyń, których ocena jest możliwa za pomocą angiografii dopplerowskiej. Przeprowadzenie badanie jest możliwe jedynie w ośrodkach posiadających wysokiej klasy sprzęt ultrasonograficzny oraz odpowiednie oprogramowanie komputerowe.

Kliniczne zastosowanie testów oceny dojrzałości płuc płodu

W pracy klinicznej istotnym problemem jest wybór testu w konkretnej sytuacji położniczej oraz kiedy istnieją wskazania do przeprowadzenia tego badania. Jednym z oczywistych kryteriów jest czas potrzebny do przeprowadzenia badania oraz możliwości techniczne własnego laboratorium. W sytuacjach nienaglących oraz przy braku wysoce wyspecjalizowanego laboratorium, rozsądne jest rozpatrzenie możliwości wysłania próbki do ośrodka na wyższym szczeblu opieki perinatalnej.

W planowaniu badań służących do oceny dojrzałości układu oddechowego należy w pierwszym etapie wykorzystać techniki proste charakteryzujące się wysoką wartością prognostyczną, na przykład test spieniania. W przypadku uzyskania wykładników dojrzałości opieramy się na tym badaniu. Jeżeli pierwszy test wskazuje na niedojrzałość, to wykonuje się kolejny, np. test fluorescencji polametrycznej, a przy powtórnym wyniku negatywnym, wprowadza się test trzeci i ostatni. Uzyskanie we wszystkich trzech testach wyniku negatywnego wskazuje na niedojrzałość płuc płodu. Jako ostatni test proponuje się wykonanie oznaczenia wskaźnika L/S, gdyż nawet przy uzyskaniu negatywnego wyniku otrzymana wartość liczbowa pozwala wyciągnąć pewne wnioski prognostyczne.

Zasadniczym elementem oceny dojrzałości układu oddechowego płodu jest właściwe wykorzystanie uzyskanych informacji. W sytuacji gdy istnieją ostre objawy zagrożenia płodu, stanowiące wskazanie do szybkiego zakończenia ciąży, przeprowadzenie testowania dojrzałości płuc może nie mieć istotnego znaczenia, a jedynie opóźnić termin rozwiązania i tym samym zwiększyć ryzyko dla płodu. Jednak gdy istnieje możliwość przedłużenia ciąży o kilka dni, wykonanie tych badań może być istotne i umożliwić przeprowadzenie stymulacji dojrzewania układu oddechowego.

Praca realizowana w ramach projektu KBN 020-010.

12

3. LECZENIE SURFAKTANTEM NOWORODKÓW

Z ZESPOŁEM ZABURZEŃ ODDYCHANIA

Janusz Gadzinowski, Marta Szymankiewicz

Grupa rekomendująca

Janusz Gadzinowski - Poznań

Ewa Helwich - Warszawa

M. Katarzyna Kornacka - Poznań

Ryszard Lauterbach - Kraków

Andrzej Piotrowski - Łódź

Magdalena Rutkowska - Warszawa

Marta Szymankiewicz - Poznań

Janusz Świetliński - Katowice

Skróty stosowane w tekście:

ZZO - zespół zaburzeń oddychania

PaO2 - prężność tlenu we krwi tętniczej

PaCO2 - prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej

SaO2 - saturacja hemoglobiny tlenem

BE - niedobór zasad

PIP - szczytowe ciśnienie wdechowe

MAP - średnie ciśnienie w drogach oddechowych

FiO2 - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej

PEEP - dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

13

Miejsce podawania surfaktantu

Surfaktant stosowany jest u noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO), dlatego należy odpowiednio dobrać miejsce podania leku, umożliwiające intubację noworodka, jego odśluzowanie, podanie tlenu i prowadzenie sztucznej wentylacji, zapewnienie utrzymania termoneutralności środowiska. Miejsce to powinno posiadać dobre oświetlenie oraz możliwość monitorowania stanu dziecka w czasie zabiegu podawania surfaktantu i być wyposażone w zegar.

Właściwym miejscem aplikacji leku jest Oddział Intensywnej Terapii Noworodka. Nie zaleca się podawania surfaktantu noworodkowi podczas transportu między oddziałami noworodkowymi, ze względu na możliwość wystąpienia powikłań i brak ścisłego nadzoru nad wszystkimi funkcjami życiowymi dziecka. Wyjątkowo dopuszcza się podanie surfaktantu przez odpowiednio wyszkolony i wyposażony zespół transportowy karetki �N".

Wskazania do podawania surfaktantu

Dotchawicza aplikacja surfaktantu:

1. profilaktyczna, tj. wtedy, gdy podejrzewa się znaczne ryzyko wystąpienia ZZO i dąży się do złagodzenia jego przebiegu lub zapobieżenia wystąpieniu tego zespołu. Ten sposob podania surfaktantu jest szczególnie wskazany u noworodków o dojrzałości poniżej 28. tygodnia ciąży,

2. lecznicza, tj. wtedy, gdy leczy się surfaktantem zespół zaburzeń oddychania rozpoznany i potwierdzony na podstawie objawów:

• klinicznych - wysiłek oddechowy, stękanie wydechowe, sinica obwodowa i (lub) centralna,

• radiologicznych - rysunek siateczkowo-ziarnisty, nasilona niedodma, bronchogram powietrzny,

• biochemicznych - narastająca hipoksemia (PaO2 < 45 mm Hg przy FiO2 0,4-0,6 w zależności od stopnia dojrzałości noworodka).

Ze względu na znaczne koszty oraz trudności natury technicznej w podawaniu surfaktantu na sali porodowej lub sali operacyjnej przed pierwszym oddechem noworodka, nie zaleca się obecnie podawania profilaktycznego.

Podanie lecznicze surfaktantu

Wczesne lecznicze - po wystąpieniu wczesnych objawów rozpoczynającego się zespołu zaburzeń oddychania u noworodków o dojrzałości mniejszej niż 32 tygodnie ciąży, które wymagają leczenia sztuczną wentylacją. Czas podania - do końca trzeciej godziny życia.

Późne - przeznaczone dla noworodków o większej dojrzałości (powyżej 32. tygodnia ciąży), które wymagają leczenia sztuczną wentylacją przy FiO2 > 0,5. Czas podania - do ósmej godziny życia. Podanie surfaktantu u noworodków z ZZO po 24 godzinie życia uważamy za niewskazane.

Wczesne podanie lecznicze jest zalecaną formą podania surfaktantu.

14

Przeciwwskazania

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania surfaktantu egzogennego są:

• letalne wady rozwojowe, • krwawienie z płuc, • przetoka oskrzelowo-przełykowa, • niewyrównane podstawowe czynności życiowe (hipotermia < 35oC, hipotensja,

skrajna kwasica metaboliczna z pH < 7,1 i BE < 15 mmol/l).

Przeciwwskazania względne

Nie zaleca się podawania łącznego różnych rodzajów surfaktantu.

Ciężkie, nieodwracalne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Powikłania po podaniu surfaktantu i możliwości przeciwdziałania

Podawanie surfaktantu obarczone jest możliwością wystąpienia wymienionych poniżej powikłań:

odma opłucnowa (głównie prawostronna, związana najczęściej ze zbyt głębokim zaintubowaniem noworodka)

konieczna kontrola radiologiczna położenia końcówki rurki intubacyjnej;

szybkie dostosowanie parametrów utlenowania i wentylacji do zmienionej fizjologii płuc

zatkanie światła oskrzeli i oskrzelików przez podawaną objętość surfaktantu

prawidłowe ogrzanie surfaktantu zmniejsza jego gęstość

obniżenie saturacji i (lub) bradykardia zjawiska przejściowe, nie pozostawiające następstw (należy przejściowo zwiększyć FiO2 podczas podawania surfaktantu)

hiperoksemia podczas i po podaniu surfaktantu

konieczne monitorowanie saturacji i PaO2 oraz korekta parametrów sztucznej wentylacji

obrzęk krwotoczny płuc podwyższenie wartości PEEP do + 6 cm H2O

Technika podania surfaktantu

Dobranie rozmiaru rurki intubacyjnej do masy ciała noworodka.

Sprawdzenie osłuchowo oraz kontrola radiologiczna położenia końcówki rurki intubacyjnej nad rozdwojeniem tchawicy.

Przed podaniem surfaktantu dokładne odśluzowanie dolnych dróg oddechowych.

Odpowiednie ogrzanie surfaktantu (nie wolno wstrząsać ampułką zawierającą lek!)

Podawanie surfaktantu w dawce i czasie trwania procedury zalecanej przez producenta.

15

Pozycja noworodka podczas podawania surfaktantu - ułożenie na plecach z głową nie odchyloną w żadną stronę wydaje się najwłaściwsze.

W miarę możliwości należy unikać odśluzowywania dolnych dróg oddechowych noworodka przez minimum 3 godziny po podaniu surfaktantu.

Sprzęt niezbędny do podania surfaktantu

Do podania surfaktantu egzogennego na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka wymagane są:

respirator, ogrzany inkubator (lub promiennik podczerwieni), monitor czynności serca i oddechu, pulsoksymetr i (lub) przezskórny monitor prężności O2 i CO2, aparat do wykonania badania gazometrycznego, aparat rtg, strzykawki o objętości koniecznej do podania danej ilości surfaktantu, łącznik do rurki intubacyjnej lub rurka intubacyjna przystosowana do podania

surfaktantu, zegar.

Monitorowanie noworodka

Zarówno przed podaniem noworodkowi surfaktantu, w czasie podawania, jak i po każdej z kolejnych jego aplikacji, niezbędna jest obserwacja:

zabarwienia skóry noworodka, wysiłku oddechowego, oraz monitorowanie: czynności serca i czynności oddechowej noworodka, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji hemoglobiny tlenem i (lub) przezskórne monitorowanie prężności tlenu i

dwutlenku węgla, prężności gazów oddechowych we krwi tętniczej, ciepłoty ciała.

Przydatne jest monitorowanie parametrów mechaniki oddychania noworodka przed, w czasie i po podaniu surfaktantu.

Częstość podawania surfaktantu

Jeżeli po 6 godzinach od podania pierwszej dawki surfaktantu naturalnego lub po 12 godzinach od podania pierwszej dawki surfaktantu syntetycznego noworodek nie wykazuje poprawy i wymaga sztucznej wentylacji oraz podaży minimum 40% tlenu w mieszaninie oddechowej, dawkę tę można powtórzyć jeszcze dwukrotnie w odstępach odpowiednio: 6- i 12-godzinnych.

16

Spodziewany efekt po podaniu surfaktantu egzogennego

Bezpośrednio po podaniu surfaktantu występują następujące zmiany w wynikach badań biochemicznych i biofizycznych:

PaO2, SaO2, PaCO2

Bardziej dynamiczne zmiany obserwuje się po podaniu surfaktantu naturalnego, wolniejsze - po podaniu surfaktantu syntetycznego.

Możliwość zmiany parametrów sztucznej wentylacji:

obniżenie ciśnienia szczytowego,

zmniejszenie prężności tlenu w mieszaninie oddechowej,

zmniejszenie częstości oddechów.

Celem wprowadzenia powyższych zmian jest zmniejszenie agresji leczenia przez obniżenie PIP, MAP i FiO2, co w konsekwencji prowadzi do:

skrócenia czasu sztucznej wentylacji i tlenoterapii zmniejszenia częstości występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej i retinopatii zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności noworodków

17

4. ZASADY TLENOTERAPII

Stanisław Nowak

Grupa rekomendująca

Janusz Gadzinowski - Poznań

Ewa Helwich - Warszawa

Wanda Kawalec - Warszawa

M. Katarzyna Kornacka - Poznań

Krystyna Kubicka - Warszawa

Stanisław Nowak - Łódź

Andrzej Piotrowski - Łódź

Aldona Siwińska - Poznań

Jerzy Stańczyk - Łódź

Andrzej Sysa - Łódź

Jerzy Szczapa - Poznań

Janusz Świetliński - Katowice

Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka - Warszawa

Rekomendacja została zatwierdzona przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

Skróty używane w tekście:

FiO2 - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej

PIP - szczytowe ciśnienie wdechowe

MAP - średnie ciśnienie w drogach oddechowych

PEEP - dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

CPAP - stałe ciśnienie dodatnie w drogach oddechowych

PPH - zespół nadciśnienia płucnego

BPD - dysplazja oskrzelowo-płucna

TcO2 - przezskórny pomiar stężenia tlenu

SaO2 - przezskórny pomiar saturacji hemoglobiny

RKZ - równowaga kwasowo-zasadowa krwi. 1 kPa 7 mmHg

18

Definicje

Hipoksemia - stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem. Po pierwszej dobie życia zaczyna się przy PaO2 < 80 mmHg. W pierwszej dobie życia wartość uznawana za progową zależy od czasu, jaki upłynął od porodu i od wieku płodowego.

Hipoksja - stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, ale także niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia hemoglobiny lub jej dysfunkcji, czasem zbyt intensywnego metabolizmu.

Tlenoterapia - wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego.

Wentylacja - proces wymiany gazowej w upowietrznionych strukturach płuc.

Wskazania ogólne do tlenoterapii

1. W stanach klinicznych bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie można domniemywać obecności hipoksemii.

2. W stanach gdzie hipoksemia jest udowodniona na podstawie objawów klinicznych i pomiarów obiektywnych.

3. Oporowe nadciśnienie płucne.

Przeciwwskazania ogólne do tlenoterapii

Wady serca, gdzie przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (udokumentowany niedorozwój lewego serca - por. protokół leczenia wad serca).

Objawy kliniczne i dane laboratoryjne będące wskazaniem do tlenoterapii w neonatologii

klinicznie istotny bezdech, sinica centralna, objawy narastającej niewydolności oddechowej, objawy ciężkich zaburzeń perfuzji obwodowej (powrót krążenia włośniczkowego

> 3 s) PaO2 < 50 mmHg, SaO2, 88-92%. TcO2 nie nadaje się do wiarygodnej oceny hipoksemii.

Uwaga: ze względu na specyfikę okresu noworodkowego (duża skłonność do powstawania rozsianej niedodmy, wąskie i wiotkie drogi oddechowe) istnieją niemal zawsze wskazania do włączenia wraz z tlenoterapią techniki CPAP lub PEEP.

Warunki techniczne tlenoterapii przy wentylacji workiem resuscytacyjnym

W resuscytacji podajemy tlen stuprocentowy. Przepływ minimum 5 l/min. Do worka samorozprężalnego należy dołączyć rezerwuar tlenu (np. rurkę karbowaną) na zawór wlotowy.

19

Ogólne zasady stosowania tlenu

1. Pomijając krótkie epizody terapii tlenem musi on być ogrzany i nawilżony. Temp.: minimum 34°C, maksimum 37°C, wilgotność bezwzględna minimum 30 mg/l. Takie warunki zapewnia jedynie podgrzewana płuczka lub system grzewczo-nawilżający inkubatora.

2. FiO2 winno być kontrolowane oksymetrem w sposób ciągły. Wymóg ten nie dotyczy sytuacji, w których stężenie tlenu wynika z nastawienia mieszalnika gazów (respiratory).

3. Tlen musi być podawany w sposób ciągły, bez nawet najkrótszych przerw na np. pielęgnację dziecka.

4. Należy kontrolować efekt podaży tlenu opierając się na objawach klinicznych, wskazaniach aparatury monitorującej i badaniach gazometrycznych.

5. Podstawą prowadzenia tlenoterapii jest pisemne zlecenie lekarza określające sposób podania, przepływ lub stężenie tlenu i warunki monitorowania. W nagłych stanach zagrożenia życia pielęgniarka ma prawo pod nieobecność lekarza sama podjąć decyzję o rozpoczęciu tlenoterapii.

6. Pielęgniarka prowadząca tlenoterapię powinna prowadzić zapis jej przebiegu (wielkość przepływu, FiO2, wskazania aparatury monitorującej).

7. Tlen stosowany w celach medycznych musi odpowiadać polskim normom dla gazów medycznych.

8. Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. Szczególnie niedopuszczalne jest używanie urządzeń iskrzących i otwartego ognia oraz smarowanie urządzeń tlenowych (ryzyko samozapalenia).

Drogi podawania tlenu

1. Do inkubatora.

Zalety: prostota, odpada problem płuczki.

Wady: w praktyce trudno osiągnąć FiO2 > 0,4; duże zużycie tlenu; spadek FiO2 przy otwieraniu okienek inkubatora.

Metoda nie rekomendowana przez zespół.

2. Kopułka (budka) tlenowa.

Zalety: można osiągnąć FiO2 w szerokim zakresie stężeń przy niewielkim zużyciu tlenu; FiO2 stabilne nawet u ruchliwego dziecka, także przy otwartym inkubatorze.

Wady: spadki FiO2 przy odsysaniu i karmieniu; trudno zmieścić w ciasnym inkubatorze; możliwy ucisk na barki lub szyję w razie nieuwagi.

20

3. Cewnik donosowy (rozmiar Ch 6-8, głębokość 2 cm).

Zalety: nie krępuje swobody dziecka; możliwa pielęgnacja i karmienie przez matkę.

Wady: może drażnić śluzówkę j. nosowej; zwykle konieczny przepływ rzędu 0,5-1 l/min, trudny do precyzyjnego ustawienia konwencjonalnym przepływomierzem.

Zespół zaleca stosowanie w wyjątkowych, krótkich sytuacjach, np. na czas pielęgnacji poza inkubatorem i karmienia.

4. Maska tlenowa:

ogólnie źle tolerowana przez noworodka, nie zapewnia stabilnego FiO2.

Poza resuscytacją nie rekomendowana przez zespół.

5. Respirator lub zestaw do CPAP.

Stężenie tlenu oblicza się wg nomogramu, wskazań mieszalnika gazów lub wzoru:

Minimalizowanie szkodliwości tlenoterapii i ryzyka hipoksemii

1. Stosować zawsze najniższe FiO2 zapewniające wystarczające wysycenie hemoglobiny tlenem.

2. Unikać wahań stężeń podawanego tlenu.

3. Weryfikować stężenie tlenu oksymetrem w sposób ciągły.

Monitorowanie stopnia utlenowania krwi

Częstość pomiarów inwazyjnych w ostrej fazie choroby uzależniona jest od sytuacji klinicznej i konkretnej jednostki chorobowej (por. odpowiedni protokół). Zaleca się ocenę utlenowania z krwi tętniczej uzyskanej z kaniuli założonej na stałe lub punkcji tętnicy.

1. Pomiar z kaniuli dotętniczej. Preferowana: prawa tętnica promieniowa. Zalecany zakres: 50-80 mm Hg > 34. t. c., 50-70 mm Hg < 34. tyg. Kaniulacja poprzez tętnice pępowinową jest alternatywą szczególnie u noworodków o bardzo małej urodzeniowej masie ciała. Obowiązuje przestrzeganie szczegółowych zasad kaniulacji naczyń pępowinowych.

2. Pomiar z nakłucia tętnicy.

3. Pulsoksymetria.

Zalety: nieinwazyjna, prosta, względnie tania, pomiar ciągły. Wymaga dokładnego zapoznania się z jej ograniczeniami.

Zalecany zakres: 40-60 mm Hg

21

4. Pomiar mieszanej krwi żylnej i krwi włośniczkowej. Interpretacja PaO2 (nie - pH i PCO2) z tych próbek jest obarczona znacznym błędem i stąd mało wiarygodna. PO2 > 60 mm Hg sugeruje hiperoksemię.

Tlenoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych

Zwiększenie PaO2 powyżej 80 mm Hg może być w niektórych sytuacjach korzystne:

• PPH, • BPD w okresie zaostrzenia objawów,

Uzasadnione jest przejściowe zwiększenie FiO2 o 0,1-0,2 w podanych sytuacjach:

• podczas toalety dróg oddechowych i po jej zakończeniu, • ekstubacja.

Sytuacje w których uzasadnione jest stosowanie tlenu o stuprocentowym stężeniu:

• resuscytacja krążeniowo-oddechowa. • przygotowanie do intubacji.

Odstawianie tlenu

1. Zawsze powolne, by uniknąć ryzyka skurczu naczyń płucnych - maksimum 0,1 jednorazowo.

2. W stanie znacznej hiperoksemii dopuszczalne jest szybsze redukowanie jego podaży.

Koszty tlenoterapii

Koszt tygodnia tlenoterapii jednego dziecka przy przepływie 5 l/min wynosi ok. 250 zł.

Obowiązki personelu średniego

Pielęgniarki i sanitariusze stosujący tlen u noworodków mają obowiązek zapoznania się z zasadami tlenoterapii zgodnymi z niniejszym protokołem i przestrzegania ich.

22

5. STAŁE DODATNIE CIŚNIENIE W DROGACH ODDECHOWYCH (CPAP) - KWALIFIKACJA I ZASADY PROWADZENIA

Andrzej Piotrowski

Grupa rekomendująca

Janusz Gadzinowski - Poznań

Ewa Helwich - Warszawa

M. Katarzyna Kornacka - Poznań

Ryszard Lauterbach - Kraków

Stanisław Nowak - Łódź

Andrzej Piotrowski - Łódź

Magdalena Rutkowska - Warszawa

Jerzy Szczapa - Poznań

Marta Szymankiewicz - Poznań

Janusz Świetliński - Katowice

Rekomendacja została zaakceptowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne

Patofizjologiczne podstawy zastosowania CPAP

U noworodków występuje naturalna skłonność do niedodmy i zmniejszania się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC). Tendencja ta występuje zwłaszcza u noworodków niedojrzałych i chorych. Technika CPAP może przywrócić prawidłową powierzchnię wymiany gazowej lub zapobiec jej zmniejszeniu się dzięki wywieraniu stałego ciśnienia na drogi oddechowe i pęcherzyki płucne.

Podstawowe wskazania do zastosowania techniki CPAP

1. Zespół zaburzeń oddychania - (z podstaw patofizjologicznych wynika, że należy zastosować CPAP jak najwcześniej).

2. Bezdechy z bradykardią.

3. Zespół aspiracji smółki (tylko lżejsze postacie).

23

4. Nadmierne uwodnienie płuc (przejściowe przyspieszenie oddechów, obrzęk płuc, wady serca z przeciekiem lewo-prawo).

5. Wady górnych dróg oddechowych (np. zespół Pierre-Robin, wiotkość krtani).

Innym zastosowaniem techniki CPAP jest odzwyczajanie od respiratora.

Metodę CPAP należy stosować jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania, opierając się na objawach klinicznych i biorąc pod uwagę przeciwwskazania (patrz dalej).

Technikę CPAP można zastosować u noworodków niezależnie od stopnia dojrzałości pod warunkiem obecnej własnej czynności oddechowej. Może być zastosowana metodą donosową (tzw. nCPAP), ewent. dotchawiczną. Najbardziej polecana jest technika donosowa z założeniem rurki (rurek) na głębokość ok. 1 do 1,5 cm. Technika dotchawicza nie jest polecana na dłużej niż 30 min. ze względu na większy opór dla przepływu gazów w porównaniu z kaniulą (kaniulami) typu donosowego. Jedynie u noworodków z bardzo dużą ilością wydzieliny w drogach oddechowych przydatne może być stosowanie dotchawiczej techniki CPAP przez dłuższy czas.

Przeciwwskazania do zastosowania CPAP

1. Bezdechy pochodzenia centralnego, niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji zastępczej (patrz punkt wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej).

2. Wstrząs.

3. Skaza krwotoczna.

4. Wady przewodu pokarmowego (niedrożność, perforacja, przepuklina przeponowa) - w tych przypadkach dopuszczalne jest jedynie zastosowanie dotchawiczej metody CPAP.

5. Wady serca z ograniczeniem przepływu płucnego (atrezja tętnicy płucnej, zespół Fallota).

Typowe parametry nastawiane u noworodków

1. Całkowity przepływ gazów 6-15 l/min (większy proporcjonalnie do wzrostu masy ciała, a także u pacjentów ze znacznie wzmożonym wysiłkiem oddechowym), gazy zawsze ogrzane i nawilżone.

2. FiO2 (zawartość tlenu w gazach oddechowych) - dostosowana do ogólnych zasad tlenoterapii (patrz protokół odnośnie do tlenoterapii).

3. Wartość dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych: od +3 do +6 cm H2O, z praktyki klinicznej wynika, że najczęściej stosuje się wartość +5 cm H2O, w przypadkach wyjątkowo wzmożonego wysiłku oddechowego do +10 cm H2O.

Efekty prawidłowo zastosowanej techniki CPAP u noworodków

Kliniczne

24

1. Zwolnienie nadmiernej częstości oddechów.

2. Zmniejszenie się nadmiernego wysiłku oddechowego.

3. Poprawa zabarwienia skóry.

4. Zmniejszenie częstości występowania lub ustąpienie bezdechów.

Gazometryczne

1. Stabilizacja i wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2).

2. Normalizacja pH krwi tętniczej powyżej 7,25, przy wartości PaCO2 poniżej 60 mm Hg.

Postępowanie w czasie stosowania CPAP

1. Dokładna obserwacja pacjenta.

2. Regularne odsysanie z nosogardła, a także z kaniul donosowych (ew. rurki dotchawicznej) i kontrola ich drożności.

3. Monitorowanie - optymalne: EKG, częstość oddechów i SaO2 przy pomocy pulsoksymetru (patrz zasady tlenoterapii).

4. Założenie zgłębnika do żołądka celem ewakuacji powietrza.

5. Obserwacja stanu nozdrzy, zapobieganie odleżynom.

Kaniule (kaniula) donosowe powinny spełniać następujące wymagania:

być wykonane z miękkiego, niepowodującego odleżyn materiału i spełniać warunki aseptyki,

posiadać budowę, która umożliwia łatwe mocowanie,

powodować minimalne opory oddechowe, głównie dzięki odpowiedniemu rozmiarowi w stosunku do masy ciała.

Podstawą terapii przy pomocy CPAP jest zachowanie własnego napędu oddechowego, dlatego stosowanie środków sedacyjnych może być niebezpieczne i wymaga szczególnej ostrożności.

Odłączenie od CPAP

Możliwe, gdy stabilny jest stan ogólny - brak bezdechów, nadmiernie wzmożonego wysiłku oddechowego, bradykardii; prawidłowa saturacja przy FiO2 0,21-0,23 przez okres co najmniej 12 godzin.

25

Wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej

1. Bezdechy i bradykardia pomimo stosowania CPAP.

2. Znacznie wzmożony wysiłek oddechowy w czasie CPAP, przy założeniu sprawnego funkcjonowania zestawu.

3. Utrzymywanie się PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,7 i dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych > +6 cm H2O.

4. PaCO2 > 65 mm Hg.

5. Kwasica metaboliczna z BE ponad 10 mmol/l.

Niekorzystne następstwa CPAP

1. Niedrożność przewodów nosowych i niedrożność w obrębie nosogardła z powodu nagromadzenia się gęstej wydzieliny.

2. Wzdęcie brzuszka.

3. Uszkodzenie błony śluzowej nosa.

4. Obniżenie się rzutu serca (przy używaniu wysokich wartości ciśnienia, przy współistniejącej hipowolemii).

Powikłania CPAP

Odma opłucnowa (< 5% przypadków).

Stosowanie CPAP nie jest przeciwwskazaniem do żywienia dożołądkowego. Może jednak powodować konieczność nieznacznego jego ograniczenia przy nasilonym wzdęciu brzuszka i ulewaniu pokarmu.

26