Upload
fennella-peppard
View
88
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI. Dr.BİLUN GEMİCİOĞLU İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD. Çıkar Çatışması. Konu ile ilgili çıkar çatışması beyanım yoktur. Sunum Planı. Zor astım kavramı Ayırıcı tanı testleri - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI
Dr.BİLUN GEMİCİOĞLU
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ADİmmünoloji ve Allerji
Hastalıkları BD
Çıkar Çatışması
Konu ile ilgili çıkar çatışması beyanım yoktur.
Zor astım kavramı
Ayırıcı tanı testleri PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO,
indükte balgam, BAL, bronkoskopik
biyopsi)
Tanısal Algoritma
Sunum Planı
Ağır (Zor) Astım Tanımı – ERS Task Force
‘6-12 aylık maksimal
doz inhale tedaviye
rağmen kontrolün
sağlanamadığı astım’
ERS Task Force: ERJ 1999;13:1198-6
Refrakter Astım Tanımı - ATSMajör Kriterler
Oral Kortikosteroidlerin zamanın 50% den fazlasında kullanılması
Yüksek doz ICS sürekli kullanımı
Minör Kriterler
Günlük tedavide LABA, teofilin veya LTRA da bulunması
Gün içi kurtarıcı gerektiren semptomların bulunması
Persistan hava yolu obstruksiyonu, diurnal PEF variabilite >%20
Son yılda 1’den fazla acil başvurusu
Son yılda 3’den fazla oral steroid kürü
Oral veya ICS %25 düşüldüğünde ani kötüleşme
Hayatı tehdit eden bir atak geçirmiş olmak
ATS- JACI 2000;106:1033-1042
TEDAVİ EDİLMEMİŞ ZOR ASTIM
TEDAVİSİ GÜÇ; ZOR ASTIM
◦ Duyarlı olunan ajana maruziyet (Sigara, çevresel faktörler,..)
◦ Komorbiditeler
◦ Tedaviye kompliansın, doğru inhaler tekniğin olmaması
TEDAVİYE DİRENÇLİ ZOR ASTIM
◦ Refrakter astım ve kortikosteroid-rezistan astım.
◦ Yüksek doz tedavilerle ancak kontrolün sağlanabildiği astım
DSÖ Zor Astım Tipleri
Bousquet J et al. JACI 2010
Zor astım oluşumunu ve sürmesini sağlayan faktörler
Kupczyk M, Wenzel S. J of Internal Med 2012
Zor Astım Klinik Fenotipleri
• Cinsiyet: Premenstrüel astım
• Başlangıç yaşı: Geç başlangıçlı: hızlı fonksiyonel kayıp, çok azı allerjik
• Tetikleyen etken: Sigara, aspirin, atipik mikroorganizmalar, mesleki irrit.
• Fonsiyonel patoloji: Küçük hy tutulmuş, fiks obstrüksiyon
• İnflamatuar özellikleri: Eozinofilik, nötrofilik, pauci granülositik, karışık
• Tedaviye komplansı: Psikolojik değer., inh. tekniği sorunlu
• Komorbit durumları: Rinosinüzit, reflü, obesite, besin allerjisi…
• Stabilite durumu: Brittle, nokturnal astım, sık ataklı
• Farmokogenetik problemler: Steroid rezistansı,,,
Gemicioğlu B
Fig 2
Bousquet J et al. JACI 2010
ZOR ASTIM FENOTİPLERİ
Ayırıcı tanıya gidişte stratejiler-1
Astım öyküsü(başlangıç yaşı, atopi, tedaviye cevap, sigara)
Astım derecesi ve kontrolü(alevlenmeler, hospitalizasyon, yoğun bakım gereği)
Eksojen alevlenmeyi arttıran faktörler(allerjenler, mesleki ajanlar, ilaçlar, besinler..)
Endojen alevlenmeyi arttıran faktörler(Rinosinüzit, GER, OSA, menstruasyon, psikiatrik problem..)
Diğer(aderans, advers etki, psikosyal ortamlar)
Fizik muayene (spesifik noktalar)(BMI, polipler, kardiak yetersizlik, advers etki)
Bel EH. Breathe 2006; 3:2; 129-139
Ayırıcı tanıya gidişte stratejiler-2 : Laboratuar testleri
Periferik kan(ESR, kan sayımı, tIgE, T3, T4, TSH)
Solunum fonksiyon testleri(spirometri, akım volüm, PEF variabilitesi, provokasyon testleri, AKG)
Radioloji(PA akc. grafisi, toraks BT veya YRBT, sinus BT)
Komorbidite ve alternatif tanılar için ek testler(nazal endoskopi, özofageal pH veya PPI, polisomnografi, bronkoskopi, D-dimer, ANCA, IgG aspergillus fumigatus….)
Bel EH. Breathe 2006; 3:2; 129-139
PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte
balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)
Ayırıcı tanı testleri
Premenstruel astım Brittle astım Nokturnal astım Steroid resistan astım
İlaç cevapları Tetikleyen ve atak takibi Meslek astımı
PEF TAKİBİ
Premenstruel Astım
• Premenstruel ort 5 gün astımda alevlenme
• Menstruasyon ile düzelme
0 1 2 3 4hafta
PEF
Barnes PJ. ERJ 1998Beynon H : Lancet 1988
‘Brittle’ Astım
• Tip I: Artmış PEF variabilitesi vardır
Ayres J: Thorax 1998
• Tip II : İyi kontrolde olguda ani ciddi ataklar
Nokturnal Astım
Gece bronş hiperreaktivitesi 8-10 kat artar PEF variabilitesi çok fazladır
Teraschima T: Chest 2002, Barnes PJ. ERJ 1998
0 1 2 hafta
PEFR
STEROİD-SENSiTiF
Peak flow
0 1 2 hafta
STEROİD-DİRENÇLİ
Prednizolon 30-40 mg/gün
Steroide Dirençli Astım
SFT İLE DEĞERLENDİRME
Fiks Obstrüktif Astım Fenotipi Küçük hava yolu tutulumlu fenotip Hızlı FEV1 düşüşlü fenotip Steroid rezistan fenotip
Tedavi cevaplarının değerlendirilmesi Tetikleyen etkenin belirlenmesi (provokasyon) Ayırıcı tanı veya ek hastalık tanısı SFT ölçümü öncesi yapılan boy ve kilo ile BMI
ve obesite saptanması
Yüksek doz IKSli kombine ve ya oral steroidli tedavi ile 6 ay - 1 yıl boyunca;
FEV1< %80,
FEV1/FVC < %70
Post bronkodilatör FEV1 < %80
Fiks obstrüktif fenotip
Post bronkodilatör FEV1düşüklüğü ve fungal kolonizasyon riski
Agbetile G et al. Clin Exp Allergy. 2012
Pepe C et al, J Allergy Clin Immunology 2005
(r = −0.58, P < .05).
Fiks astım fenotipinde artmış düz kas oranı
Düz kas kitle artışı regülatuar G protein 5 bozukluğu
ilişkisi
Yang Z et al Am J Respir Cell Mol Biol. 2012
Küçük Hava Yollarının DeğerlendirilmesiHisto-sitopatolojik değerlendirmeler
Solunum Fonksiyon TestleriObstüksiyon parametreleri: FEV1, FEV1%FVC, FEF25-75,
FEV3/FVC, 1-FEV3/FVC
Volum iso-flow
Akciğer volümleri (FVC, RV, FRC, TLC)
Hava akımı rezistansı
PC20 FEV1 sırasında FVC düşmesi
Closing volume, closing capacity (Nitrogen washout)
Alveolar NO
İmpuls ossilometri
Görüntülü Değerlendirmeler
Alveoler NO ve “air trapping” korelasyonu
R=0.84p<0.01
R=0.83p<0.01
Van veen IH et al. Eur Respir J 2006
140
120
100
80
60
-1.00 -0.10 1.00
Alveoler NO, ppb
FR
C %
bek
len
en
150
100
-1.00 -0.10 1.00
Alveoler NO, ppb
RV
/TL
C %
bek
len
en
10.00
Tek soluk nitrogen ile eozinofil ilişkisi
Berry M et al Eur Respir J 2005
Tek soluluk nitrojen arındırma ile artan dN2 eğimi sık alevlenme ile ilişkili
bulunmuştur
Bourdin A et al Allergy 2006
Geç başlangıçlı astımda FEV1/FVC daha hızlı düşer
ten Brinke, J Allergy Clin Immunol 2001
0 10 20 30 40 50 60 700
25
50
75
100
125
Post
bro
nko
dila
tör F
EV 1
/VC
(%pre
d )
Astım süresi(yıl)
Astım başlangıcı> 18 y
Astım başlangıcı 18 y
r = -0.38B = -0.44p = 0.005
r = -0.44B = -1.23p = 0.003
Yüksek FEV1 düşüşünonatopik ve Chlam P. + lerde saptanır
0
50
100
150 ««
Cp+ Cp+ Cp-Cp- Cp+ Cp- Cp+ Cp-
atopik atopik non-atopiknon-atopik______ __________________
Çocuklukta başlamış Erişkinde başlamış
bekl
en
en
FEV
1 d
üşü
şü(m
l/yıl)
PARAPLU Study, LUMC Leiden: JACI 2001
Disfonksiyonel Solunum Hızlı FEV1 düşüşü ve psikopatoloji ile ilişkili
bulunmuştur
Agache I et al Clin Transl Allergy. 2012
FEV1 ile Sigara ve Oral Steroide Cevapsızlık
Non-smoker (26) Ex-smoker (10) smoker (14)
Δ F
EV
1 (m
l)
0
100
200
300
p<0.01
NS
NS
Chaudhuri R et al AJRCCM 2003
Prednizolon 40mg/gün x 2 hafta
Sigara İçenlerde IKS’e FEV1 de cevap azalması
gösterilebilmektedir
O’Bryne P et al J Asthma 2008
Tekrarlayan enfeksiyonlara tedavi yanıtının FEV1 ile gösterilmesi mümkündür
Kraft M et al: Chest 2002
FE
V1
(litr
es)
2
2.5
3 p<0.05
B/L Clari
PCR +
NS
B/L Clari
PCR -
PCR: Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae için
Clarithromycin 500mg b.d.
Vitamin D eksikliği ve Düşük FEV1
Vitamin D eksikliği;
Düşük FEV1EozinofiliArtmış FeNOArmış BMI
İle ilişkili bulunmuştur.
Korn S et al. Respir Res 2013
PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte
balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)
Ayırıcı tanı testleri
Allerjik / nonallerjik ayırımı ile tedavi yaklaşımları yapılması
ABPA veya ABPM değerlendirilmesi
DERİ TESTLERİ ve ALLERJİ DEĞERLENDİRİLMESİ
PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte
balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)
Ayırıcı tanı testleri
Mikoplazma, klamidya titrasyonları
Aspergillus vb fungal enf veya allerji
Mikrobiyolojik değerlendirme
PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte
balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)
Ayırıcı tanı testleri
Zor Astımda
Radyolojik (Görüntülü) Değerlendirme
CT (Bilgisayarlı tomografi)
MRI (Manyetik rezonans)
PET (Pozitron emisyon tomografi)
SPECT (Singl foton emisyon
bilgisayarlı tomografisi)
Castro M et al. JACI 2011
Zor Astımda Görüntüleme Nedenleri
Ayırıcı tanı (Hipersensitivite pnömonisi)
Eşlik eden durumlar (ABPA)
Akciğer parenkimi ve hava yollarının
makroskopik anatomik incelenmesi
Farklı zor astım fenotiplerinin ortaya
konması
Tedavi etkilerinin değerlendirilmesi
Walker C et al. Curr Opin Pulm Med 2012
Zor Astım: Kalitatif HRCT bulguları
Bronş duvarı kalınlaşmaları (%62)
Bronşial dilatasyon (tubuler bronşektazi) %40
Airtrapping- amfizem (ekspiryumda reversibl) %8
Parankim alanlarında yama tarzında dansite
azalmaları (mozaik patern)
Santrlobüler opasiteler (buzlu cam)
Mukus plakları, atelektazi
Gupta S et al. Chest 2009
Hafif-orta-ağır astımda HRCT Bulguları
NORMAL wall thick. t.bronch. air trapp.0
10
20
30
40
50
60
70
80
28.6
14.3
28.6
57.1
33.3 33.3
0
33.3
75
50
12.5
MILD
MODERATE
SEVERE
***
Gemicioğlu B. et al ERS 1998
**
Kalitatif HRCT Bulguları
BWT (-)BE (-)
BWT (-)BE (+)
BWT (+)BE (+) BWT (+)
BE (-)
Gupta S et al. Chest 2009
HRCT’de mozaik patern
Abbott JF et al J Thorac Imaging 2009
Mozaik patern – air trapping
Kalitatif HRCT ile astımda buzlu cam
Abbott JF et al J Thorac Imaging 2009
Buzlu cam ve santrlobüler nodül
Solid nodül
Tomurcuklanan ağaç manzarası
160
120
80
40
00 0.2 0.4 0.6 0.8 1
r = -0.73p = 0.0006
LAA (%): E/I oranı
FE
F2
5-7
5 (
%b
ekle
ne
n)
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
r = 0.56p = 0.009
RV
/TL
C (
%)
60
40
20
0
HRCT bulguları ile periferik hava yolu fonksiyonlarının korelasyonu
Ueda T et al. JACI 2006; 118: 1019-25
Kantitatif HRCT ile büyük hava yolları
Sağ üst lob apikal bronşunun ölçümü (RB1) geometrik 3 boyutlu olarak formüle edilir
RB1’in lümen yüzeyi (LA) zor astımlılarda azalmıştır. % duvar alanı (WA) ise artmıştır. Bu durum fonksiyonel ve immünolojik parametre bulguları ile de korelasyon gösterir.
Gupta S et al. Thorax 2010
Walker C et al. Curr Opin Pulm Med 2012
Kantitatif HRCT ile büyük
hava yolları
Walker C et al. Curr Opin Pulm Med 2012
Kantitatif HRCT ile balgam ve SFT korelasyonları
Sağ üst lob apikal bronş duvar kalınlığı (%)
Sağ üst lob apikal bronş duvar kalınlığı (%)
(r=0.41, p<0.0001) (r=0.36, p<0.005)
Gupta S et al. Thorax 2010
Dansitometrik yöntemle ölçülür.
İndirek olarak -850, -900HU olan air trapping alanlarından formüle edilir.
Kantitatif HRCT ile küçük hava yolları
Walker C . Curr Opin Pulm Med 2012
3boyutlu
kantitatif hava yolu ve parenki
m ölçümü
Walker C . Curr Opin Pulm Med 2012
Hiperpolarize He MRI ile Görüntüleme
Walker C . Curr Opin Pulm Med 2012
a, b: normal olgu ventilasyon defekti yok
c, d: normal olgu ventilasyon defekti var
e: hafif orta persistan astım
f: ağır zor astım
Venegas J. et al. Nature 2005
PET 13NN ile Görüntüleme
PEF ve SFT ile değerlendirme
Deri testleri
Mikrobiyolojik değerlendirme
Radyolojik değerlendirme
Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin
değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte
balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)
Ayırıcı tanı testleri
Bü
yük
Hav
ayo
llar
ıAstımda Hava Yolu İnflamasyonu
Kü
çük H
avayolları
600
500
400
300
200
100
0 <2 >2 <2 >2 <2 >2 <2 >2
p<0.05
J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 44
İnflamasyon küçük hava yollarında daha yoğundur
>2 mm
<2 mm
T hc MBP AktiveEoz Mast hücresi
Noktürnal astımda küçük hava yolu inflamasyonu
Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 228-234
4:00 PM 4:00 AM0
10
20
30
40EBBx (hava yolu)
TBBx (alveol)
TB
Bx
eo
zin
ofi
l (x
10
3/m
m3
)
Küçük hava yollarında ve parenkimde
MCTC+ ve IgE+ MC hücre inflamasyonu
• Tedaviye cevapsız budesonid altındaki astımlılarda transbronşial biyopside küçük hava yollarında ve alveolde artmış MCTC+ ve IgE+ MC bulunmaktadır.
Andersson CK et JACI 2011;127:905-12
İnflamatuar fenotipler
Nötrofilik astım
Eozinofilik astım
Karışık granülosi-tik astım
Paucigranülositik astım
0 5 10 15 20 25 30 35 40
%20
%41
%8
%31
Simpson JL. Respirology 2006; 11: 54-61
İnflamasyona göre fenotiplerNon-eozinofilik astım Eozinofilik astım
Normal eozinofil sayısı (<%1,9)
Yüksek eozinofil sayısı
Normal nötrofil sayısı (<%61)
PaucigranulositikKontrol altında veya intermitan astımBaşka tanı
EozinofilikTipik astım, sıklıkla atopik hastalıkla birlikteYetersiz IKS tedavisi
Yüksek nötrofil sayısı NötrofilikAkut infeksiyon (viral veya bakteriyel)Kronik infeksiyon (chlamydia, adenovirus)Hava kirliliği (ozon, NO2)
Mesleksel ajanlarEndotoksin maruziyetiObezite
Karışık granülositik(Ağır) astım atağıDirençli astım
Haldar P et al JACl 2007:119;1043
Hansbro PM et al Br J Pharmacol. 2011
Zor Astımda Hücreler ve Sitokinler
Zor Astımda BAL ve Sitokinler
Brasier AR et al JACI 2008
120 inflamatuvar protein 4 grup olguda indükte balgamda bakılarak , zor astımda 2 kat artan anlamlı olabilecek tanımlanmış
SARP: Hücresel Biyomarkerlar
Hastie AT et al. JACI 2010
Epitel fırçalamaTh2 mRNA
Hafif-orta astımN:42
Th2 yüksekN: 22
Th2 düşükN:20
KontrolN:28
Th2 negatif
Woodruff PG. Am J Respir Crit Care Med 2009; 108: 388-395
Hücresel Fenotipler: Th2’ye göre ayırım
Th2 yüksek
Atopik +++ Bronş aşırı duyarlılığı
daha belirgin Serum IgE daha
yüksek Eozinofili daha fazla Subepitelial fibrozis
Th2 düşük
Atopik
Non-eozinofilik fenotip
Woodruff PG. Am J Respir Crit Care Med 2009; 108: 388-395
Hücresel Fenotipler: Th2’ye göre ayırım
İndükte balgamda lökosit sayımı, IL-8, NESerumda CRP ve IL-6
Astımlı olgularN: 132
Non-nötrofilik astımN: 106
Nötrofilik astımN: 26
Kontrol N: 83
Wood LG. Chest 2012
Hücresel Fenotipler: Nötrofiliye göre ayırım
CRP ve IL-6 düzeyleri
Komorbid durumlar
Hücresel Fenotipler: Nötrofiliye göre ayırım
Wood LG. Chest 2012
GERN: 22
SBIN: 13
EozinofiliN: 4
KombineN: 13
Nonspesifik
N: 6
Zor astımlı olgular n:58
Bronkoskopi: visuel skorlama (üst ve alt HY)BAL, endobronşial biopsi, fırçalama
GER: gastro özofagial refluSBI: subakut bakteriel enfeksiyon
Good JT. Chest 2012; 141(3):599–606
Zor Astımda Bronkoskopiye göre Fenotipleme
Zor astımda mast hücresi artmıştır
Balzaar S. et al. ARJCCM 2011
Zor astımda PGD2 ve Triptaz da artmıştır
Balzaar S. et al. ARJCCM 2011
Th2 ↑, Eozinofilik Astım : IgE?, FeNO?, Kan eoz.?, Serum
periostin ?
Guiquan J et al. (BOBCAT Study) JACI 2012
Serum periostin düzeyleri balgam ve doku eozinofilisi ile
koreledir
Guiquan J et al. (BOBCAT Study) JACI 2012
Zor Astımda Ayırıcı Tanı: Algoritma
Astım öyküsü(başlangıç yaşı, atopi, tedaviye cevap, sigara)
Astım derecesi ve kontrolü(alevlenmeler, hospitalizasyon, yoğun bakım gereği)
Eksojen alevlenmeyi arttıran faktörler(allerjenler, sigara, mesleki ajanlar, ilaçlar, besinler..)
Endojen alevlenmeyi arttıran faktörler(BMI, Rinosinüzit, Polipler, GER, OSA, menstruasyon, D vit eksikliği, psikiatrik problem..)
Komorbidite ve alternatif tanılar için ek testler(nazal endoskopi, özofageal pH, polisomnografi, tIgE, T3, T4, TSH, D-dimer, ANCA, IgG aspergillus fumigatus….)
Diğer(aderans, advers etki, advers etki, psikosyal ortamlar)
Zor Astımda Ayırıcı Tanı: Algoritma 2
Solunum fonksiyon testleri(spirometri, akım volüm, PEF, provokasyon testleri, akciğer volümleri…)
Radioloji(PA akc. grafisi, HRCT, MRI, PET?)
Allerji deri testleri (Prik, intradermal, T IgE, sIgE, Phadiatop…)
Hücresel tanıya gidiş(Serum periostin, İ. Balgam hc ve sitokin tayini, bronkoskopik materyel)
Zor Astımda Ayırıcı Tanı: Algoritma 3(Genomik, Farmakogenomik, Envirogenomik)
Teşekkürler….