Renal Transplant Checklist

8/4/2019 Renal Transplant Checklist

1/17


2/17


3/17


4/17

4

WWee hhaavvee ddiissccuusssseedd wwiitthh MMrr.. //MMrrss.. //MMiissss______________________________________________________________________________

((rreecciippiieenntt)) tthhee ppoossssiibbllee oouuttccoommee aanndd ccoommpplliiccaattiioonnss ooff rreennaall ttrraannssppllaannttaattiioonn aanndd tthhee nneeeedd ttoo ttaakkee

rreegguullaarr mmeeddiiccaattiioonn lliiffee lloonngg ttoo pprreevveenntt rreejjeeccttiioonn.. HHee //sshhee iiss aallssoo iinnffoorrmmeedd tthhaatt lloonngg tteerrmm rreessuullttss

ooff kkiiddnneeyy ttrraannssppllaanntteedd ffrroomm aann iimmmmeeddiiaattee rreellaattiivvee aarree bbeetttteerr tthhaann tthhaatt ttrraannssppllaanntteedd ffrroomm

uunnrreellaatteedd ddoonnoorr..

WWee hhaavvee aallssoo ddiissccuusssseedd wwiitthh MMrr.. // MMrrss.. // MMiissss __________________________________________________________________

((pprroossppeeccttiivvee ddoonnoorr)) aanndd hhiiss nneexxtt ooff kkiinn MMrr//MMrrss//MMiissss______________________________________________________________________

aabboouutt tthhee nnaattuurree aanndd ccoommpplliiccaattiioonnss ooff rreemmoovviinngg aa kkiiddnneeyy ssuurrggiiccaallllyy aanndd aallssoo tthhee nneeeedd ttoo hhaavvee

rreegguullaarr hheeaalltthh cchheecckk uupp lliiffee lloonngg..

SSiiggnnaattuurree ooff tthhee NNeepphhrroollooggiisstt SSiiggnnaattuurree ooff TTrraannssppllaanntt SSuurrggeeoonnNNaammee iinn bblloocckk lleetttteerrss && SSeeaall NNaammee iinn bblloocckk lleetttteerrss && SSeeaall

DDaattee :: DDaattee ::


5/17


6/17

6

AAPPPPLLIICCAATTIIOONN TTOO BBEE FFIILLLLEEDD BBYY TTHHEE RREECCIIPPIIEENNTT

((TToo bbee ffoorrwwaarrddeedd bbyy tthhee HHoossppiittaall AAddmmiinniissttrraattoorr))

TTooTThhee CChhaaiirrmmaann,,

AAuutthhoorriizzaattiioonn CCoommmmiitttteeee ffoorr OOrrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn,,GGoovvtt.. ooff AA..PP..,, HHyyddeerraabbaadd..

SSiirr //MMaaddaamm,,

II,,______________________________________________________________________SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo __________________________________________________

rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo.. ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ aamm ssuuffffeerriinngg ffrroomm EEnndd SSttaaggee RReennaall DDiisseeaassee

dduuee ttoo ____________________________________________________________________________________________.. II aamm ccuurrrreennttllyy uunnddeerrggooiinngg

ttrreeaattmmeenntt aatt __________________________________________________________________________________________________________ uunnddeerr tthhee ccaarree

ooff DDrr.. ____________________________________________________________((NNeepphhrroollooggiisstt)).. AAfftteerr ccoonnssiiddeerriinngg aallll tthhee ttrreeaattmmeenntt

ooppttiioonnss,, II aamm aaddvviisseedd ttoo uunnddeerrggoo kkiiddnneeyy ttrraannssppllaannttaattiioonn.. DDuuee ttoo tthhee ffoolllloowwiinngg rreeaassoonnss mmyy

iimmmmeeddiiaattee ffaammiillyy mmeemmbbeerrss aarree nnoott iinn aa ppoossiittiioonn ttoo ddoonnaattee kkiiddnneeyy ffoorr ttrraannssppllaannttaattiioonn..

NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiippBBllooooddGGrroouupp

RReeaassoonnss

11

22

33

44

55

66

88

99

1100

CCoonnttdd..


7/17

7

MMrr.. //MMrrss.. // MMiissss________________________________________________________________________________________________________________

SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________________________________rreessiiddiinngg aatt

((ffuullll aaddddrreessss)) HH..NNoo.. ________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ iiss wwiilllliinngg ttoo ddoonnaattee hhiiss//hheerr kkiiddnneeyy ttoo mmee ffoorr

tthhee ppuurrppoossee ooff ttrraannssppllaannttaattiioonn oouutt ooff lloovvee aanndd aaffffeeccttiioonn..

II rreeqquueesstt yyoouu ttoo kkiinnddllyy ccoonnssiiddeerr mmyy aapppplliiccaattiioonn ffoorr tthhiiss ppuurrppoossee aanndd ddoo tthhee nneeeeddffuull..

YYoouurrss ffaaiitthhffuullllyy,,

PPllaaccee::DDaattee ::

((RReecciippiieennttss ssiiggnnaattuurree && NNaammee))

FFoorrwwaarrddeedd bbyy ((ssiiggnnaattuurree)) ________________________________________________________________________________

NNaammee ooff tthhee HHeeaadd//AAddmmiinniissttrraattoorr HHoossppiittaall ______________________________________________________________________

SSeeaall

((HHeerree pprriinntt tthhee aaddddrreessss ttoo wwhhiicchh tthhee ccoommmmuunniiccaattiioonn sshhoouulldd bbee sseenntt))


8/17

8

GGOOVVEERRNNMMEENNTT OOFF AANNDDHHRRAA PPRRAADDEESSHH((RREEVVEENNUUEE DDEEPPAARRTTMMEENNTT))

SSSSIIDD NNoo.. AAppppllnn.. NNoo.. DDaattee::

CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF RREESSIIDDEENNCCEE

TThhiiss iiss ttoo cceerrttiiffyy tthhaatt SSrrii//SSmmtt//KKuumm________________________________________________________________________________________

SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo.. ________________________________________________________________,, rreessiiddeenntt ooff HH..NNoo.. __________________________,,

____________________________________________________VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________MMaannddaall//TToowwnn,,

______________________________________DDiissttrriicctt aanndd iiss rreessiiddiinngg aatt tthhee aabboovvee aaddddrreessss ssiinnccee llaasstt ________________yyeeaarrss..

IInn wwoorrddss______________________________________________________________..

TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ______________________________________________________________________..

SSiiggnnaattuurree ooffMMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr

NNaammee && sseeaall

CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyyRReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr



9/17

9

!!!!!!!!""""""""########

NNoo.. DDaattee::

CCeerrttiiffiieedd tthhaatt SSrrii//SSmmtt//MMiissss.. ________________________________________________________________________________________________

SS//oo,,DD//oo,,WW//oo,,HH//oo..______________________________________________________________________________________rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss))

HH..NNoo..____________________________________,, VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,

______________________________________DDiissttrriicctt.. HHiiss//HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss..

NNoo.. NNaammee AAggee RReellaattiioonnsshhiipp

11

22

33

44

55

66

88

99

1100

NNoottee:: IIff ppaarreennttss aarree nnoo mmoorree llaattee ttoo bbee aapppplliieedd ttoo tthheeiirr nnaammeess..

IIff cchhiillddrreenn aarree mmiinnoorrss,, aaggee pprrooooff ttoo bbee eenncclloosseedd..IIff hhee//sshhee hhaass nnoo bbrrootthheerrss,, ssiisstteerrss aanndd cchhiillddrreenn eettcc.. iitt sshhoouulldd bbee mmeennttiioonneedd iinn tthhiiss ffaammiillyy ssttrruuccttuurreecceerrttiiffiiccaattee..EExx :: HHee hhaass nnoo bbrrootthheerrss //ssiisstteerrss//cchhiillddrreenn eettcc..

SSiiggnnaattuurree ooff tthheeMMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr


CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy

RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO))NNaammee && sseeaall


10/17

10

PPOOLLIICCEE VVEERRIIFFIICCAATTIIOONN CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF TTHHEE RREECCIIPPIIEENNTT((IIssssuueedd bbyy CC..II aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy DD..SS..PP..))

NNoo.. DDaattee::

WWee hhaavvee vveerriiffiieedd tthhee ppaarrttiiccuullaarrss ooff SSrrii.. //SSmmtt..//____________________________________________________________________

SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________rreessiiddeenntt ooff ((ffuullll aaddddrreessss))

HH..NNoo.. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

HHiiss //HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss::


11

22

33

44

55

66

88

99

1100

TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss bbeeiinngg iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ppeerruussaall ooff AAuutthhoorriizzaattiioonn ccoommmmiitttteeee ffoorr

oorrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn

SSiiggnnaattuurree ooff tthhee rreecciippiieenntt//LLeefftt TThhuummbb IImmpprreessssiioonn

SSiiggnnaattuurree ooff tthhee IInnssppeeccttoorr ooff PPoolliicceeNNaammee && sseeaall

CCoouunntteerr ssiiggnn bbyy tthheeDDyy.. SSuuppddtt.. ooff PPoolliiccee ((DD..SS..PP))..


&&''

%%

""""(())$$


11/17


12/17


13/17

13

GGOOVVEERRNNMMEENNTT OOFF AANNDDHHRRAA PPRRAADDEESSHH((RREEVVEENNUUEE DDEEPPAARRTTMMEENNTT))

SSSSIIDD NNoo.. AAppppllnn.. NNoo.. DDaattee::

CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF RREESSIIDDEENNCCEE

TThhiiss iiss ttoo cceerrttiiffyy tthhaatt SSrrii//SSmmtt//KKuumm________________________________________________________________________________________

SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo.. ________________________________________________________________,, rreessiiddeenntt ooff HH..NNoo.. __________________________,,

____________________________________________________VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________MMaannddaall//TToowwnn,,

______________________________________DDiissttrriicctt __________________________________________aanndd iiss rreessiiddiinngg aatt tthhee aabboovvee aaddddrreessss

ssiinnccee llaasstt ________________yyeeaarrss..

IInn wwoorrddss______________________________________________________________..

TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ______________________________________________________________________..

SSiiggnnaattuurree ooffMMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr



RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerrNNaammee && sseeaall


14/17

14

FAMLY STRUCTURE CERTIFICATE OF THE DONOR

((IIssssuueedd bbyy MM..RR..OO.. && ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy RR..DD..OO..))

NNoo.. DDaattee::

CCeerrttiiffiieedd tthhaatt SSrrii//SSmmtt//MMiissss.. ________________________________________________________________________________________________

SS//oo,,DD//oo,,WW//oo,,HH//oo..______________________________________________________________________________________rreessiiddiinngg aatt ((ffuullll aaddddrreessss))

HH..NNoo..____________________________________ VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy,,__________________________________________ MMaannddaall//TToowwnn,,

______________________________________,, DDiissttrriicctt____________________________________________.. HHiiss//HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss

aarree aass ffoolllloowwss..


11

22

33

44

5566

88

99

1100

NNoottee:: IIff ppaarreennttss aarree nnoo mmoorree llaattee ttoo bbee aapppplliieedd ttoo tthheeiirr nnaammeess..IIff cchhiillddrreenn aarree mmiinnoorrss,, aaggee pprrooooff ttoo bbee eenncclloosseedd..IIff hhee//sshhee hhaass nnoo bbrrootthheerrss,, ssiisstteerrss aanndd cchhiillddrreenn eettcc.. iitt sshhoouulldd bbee mmeennttiioonneedd iinn tthhiiss ffaammiillyy ssttrruuccttuurree

cceerrttiiffiiccaattee.. EExx :: HHee hhaass nnoo bbrrootthheerrss //ssiisstteerrss//cchhiillddrreenn eettcc..

SSiiggnnaattuurree ooff tthheeMMaannddaall RReevveennuuee OOffffiicceerr



RReevveennuuee DDiivviissiioonnaall OOffffiicceerr ((RRDDOO))NNaammee && sseeaall


15/17

15

PPOOLLIICCEE VVEERRIIFFIICCAATTIIOONN CCEERRTTIIFFIICCAATTEE OOFF TTHHEE DDOONNOORR((IIssssuueedd bbyy CC..II aanndd ccoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy DD..SS..PP..))

RRcc..NNoo.. DDaattee::

WWee hhaavvee vveerriiffiieedd tthhee ppaarrttiiccuullaarrss ooff SSrrii.. //SSmmtt..//____________________________________________________________________

SS//oo,, DD//oo,, WW//oo,, HH//oo..__________________________________________________________________________________rreessiiddeenntt ooff ((ffuullll aaddddrreessss))

HH..NNoo.. ________________________________________________,,VViillllaaggee//SSttrreeeett//CCoolloonnyy__________________________________________,,

MMaannddaall//TToowwnn____________________________________________,,DDiissttrriicctt____________________________________________________________

HHiiss //HHeerr ffaammiillyy ssttrruuccttuurree ppaarrttiiccuullaarrss aarree aass ffoolllloowwss::


11

22

33

44

55

66

88

99

1100

TThhiiss cceerrttiiffiiccaattee iiss bbeeiinngg iissssuueedd ffoorr tthhee ppuurrppoossee ooff ppeerruussaall ooff AAuutthhoorriizzaattiioonn ccoommmmiitttteeee ffoorr

oorrggaann TTrraannssppllaannttaattiioonn

SSiiggnnaattuurree ooff tthhee DDoonnoorr

SSiiggnnaattuurree ooff tthheeIInnssppeeccttoorr ooff PPoolliiccee


CCoouunntteerr ssiiggnneedd bbyy tthhee

DDyy.. SSuuppddtt.. ooff PPoolliiccee ((DD..SS..PP))..NNaammee && sseeaall

''

%%

""""

(())$$


16/17


17/17

Documents

Renal Transplant Checklist