RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR

TanımAkkiz ve konjenital nedenlere

bağlı tübüler hücre disfonksiyonları

RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR

· Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı

· Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si

· İzole primer tübüler hastalıklar çok nadirdir. (insidensi bilinmemektedir.)

Renal tübüler hastalıkların teşhisi:– hastalığın az görülüyor olması – klinik bulguların spesifik olmaması nedeniyle zordur.

Kronik dehidratasyon, tuz kaybı Asidoz nedeniyle Büyüme geriliği görülür

Toplayıcı kanal

Proksimal TubulSolütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.

Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır.

Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glikoz

Aminoasitler, peptitler

Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal

Filtre edilen sodyumun

% 5-10‘u reabsorbe edilir.

Aldosteron duyarlı alan

İntestisyel ozmolarite

artar

Vazopressin varlığında su

reabsorbsiyonu

Vazopressin varlığında üre

reabsorbsiyonu

Henle kulpu

Vazopressine

duyarlı alan

Su

İntestisyel

ozmolarite artar

Filtre edilen sodyumun % 20-25’i

reabsorbe edilir.

Peritubuler Kapiller

Proksimal tubul hücresi

Tubuler lümen

Toplayıcı tubul hücresi

Peritubuller kapiller

Basolateral membran

Luminal membran

Luminal membran

Basolateral membran

Proksimal ve toplayıcı kanallarda HCO3 reabsorbsiyonu

Proksimal tubul hücresi

Peritubuller kapiller

Tubuler lümen

Toplayıcı tubul hücresi

Peritubuller kapiller ve

intestisyum

Proksimal ve toplayıcı kanallarda NH4 sekresyonu

Her NH4 sekresyonunda HCO3 üretilir ve peritübüler alana geçer.

Peritubuller kapiller

Proksimal tubul hücresi

Tubuler lümen

Toplayıcı tubul hücresi

Peritubuller kapiller

Sekrete edilen

Filtre edilen

Proksimal ve toplayıcı kanallarda titre edilebilir idrar asiditesi

Korteks

Medulla

Henle inen kolu

Henle kulpu Meduller toplayıcı kanalllar

•Meduller amonyum sirkülasyonu: NH4 henle kulpu çıkan kolundan reabsorbe edilir. İntrasellüler H+NH3 ‘ e disosiye olur. NH3 meduller interstisyuma difüzyonla geçer. Buradan pH’ ı küçük olan segmentlere difüze olur.

Renal Tübüler Hastalıklar

1.Tanım

2.Renal Tübüler Fonksiyonlar

3.Renal Tübüler Hastalıklar– Proksimal tübüler hastalıklar– Distal tübüler hastalıklar– Toplayıcı kanal hastalıkları

Renal Tübüler Hastalıklar1.Proksimal tübüler hastalıklar

Fanconi sendromu Dent’s hastalığı

Aminoasidüriler Hipofosfatemik rikets

Proksimal renal tübüler asidoz

2.Distal tübüler hastalıklar

Distal renal tübüler asidoz

Bartter sendromu Gitelman sendromu

Hiperprostaglandin E2 sendromu

3.Toplayıcı kanal hastalıkları

Nefrojenik diabetes insipidus

FANCONİ SENDROMU

Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen global proksimal tübüler disfonksiyondur.

Fanconi Sendromu NedenleriHerediter Nedenler Akkiz Nedenler

1.Yenidoğan metabolizma hastalıkları

Cystinozis

Galaktozemi

Herediter fruktoz intoleransı

Tirozinemi

Wilson hastalığı

Lowe sendromu

Glikogenosis

Sitokrom-C enzim eksikliği

Piruvat karboksilaz eksikliği

Metokromatik lökodistrofi

Metilmalonik asidemi

Glikojen depo hastalığı Tip-1

2-Primer Fanconi Sendromu

Herediter

Sporadik

1.İntoksikasyonlarda ağır metaller, kurşun ,

kadmiyum

Tinercilerde

Diacrome zehirlenmesinde

2.Farmakolojik

Cisplatin

İfosfamid

Gentamisin

Streptozosin

Valporik asid

3.Protein metabolizma hastalıkları

Multiple myelom

Sjögren sendromunda

Hafif zincir proteinürisinde

Mezenşimal tümörlerde

Vitamin-D eksikliği veya rezistanlığı

durumunda

Fanconi Sendromu Klinik ve Metabolik Bulgular

Klinik Bulgular Metabolik Anomaliler

Rikets

Osteomalazi

Büyüme ve gelişme geriliği

Poliüri

Konstipasyon

Kaslarda güçsüzlük

Dehidratasyon

Hipofosfatemi

Hipokalemi

Asidozis

Hiperkalsiüri

FENa artmıştır.

Kaliürezis

Hipoürisemi

Hipokarnitemi

Fanconi SendromuTedavi

Asidoz

Hipokalemi

Hipofosfatemi

Hipovolemi

Aminoasidüri ve glukozüri

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

Normal glomerüler fonksiyonda serum anyon GAP’ı yükselmeden

hiperkloremik metabolik asidoz ile karakterizedir.

Renal Tübüler Asidozlar

• Proksimal renal tübüler asidoz: pRTA-Tip 2

• Distal renal tübüler asidoz: dRTA-Tip1

a.hiperkalemik b.hipokalemik

• Renal tübüler asidoz: RTA-Tip4

PROKSİMAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

•Proksimal tübüllerde yetersiz HCO-3

reabsorbsiyonuna bağlı olarak gelişir

•Diğer tübüler defektlerle beraber görülebildiği gibi (Fanconi) izole formları da tanımlanmıştır.

DİSTAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

•Distal tübüllerin ve toplayıcı kanalların yetersiz H+ iyon sekresyonuna bağlı olarak gelişen sekonder bir durumdur.

1.Erken çocukluk dönemindeki bulguları ile çoğunlukla herediterdir.

2.Renal skarın eşlik ettiği VUR sonucu görülebilir

3.Nefrotoksik ilaçlara bağlı olarak gelişebilir (amfoterisin)

Tip IV-RTA

• Aldosteron eksikliği veya aldosterona rezistansın neden olduğu

• hiperkaleminin eşlik ettiği

• hiperkloremik metabolik asidozdur.

Tip-4 RTA Etiyoloji

• Konjenital adrenal hiperplazi (hiperaldosteronizm)

• Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2

• Primer hipoaldosteronizm

• Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar)

• İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)

pRTA dRTA

Büyüme geriliği Büyüme geriliği

Kusma Kusma

Anoreksia Anoreksia

Konstipasyon Konstipasyon

Kas güçsüzlüğü Kas güçsüzlüğü

Poliüri

Polidipsi

Rekurrent dehidratasyon

Nefrolitiyazis / Nefrokalsinozis

RTA da Klinik Bulgular

KLİNİK

dRTA semptomları pRTA’dan daha fazladır.

Nörosensoriyel işitme kaybı.

Vakaların %30-50’sinde hipokalemi görülür.

%50’de osteomalazi ve rikets gibi kemik bulguları vardır.

Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis uzun süreli renal hasara hatta son dönem böbrek yetmezliğine sebep olabilir.

Anyon gapNormalde organizmanın anyon ve katyonları birbirine eşit kabul edilir.

Katyonlar: Na + K, Ca, Mg ( ölçülemeyen katyonlar) Anyonlar: Cl + HCO3 + Proteinler, SO4, PO4, Organik asitler ( Ölçülemeyen

anyonlar)

Anyon GAP= En büyük serum katyonları – En büyük serum anyonları

Anyon GAP= (Na + K) – ( Cl + HCO3)Anyon GAP= 12 +- 2 (ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir.)

Metabolik Asidoz-1

1) Anyon GAP’ın arttığı (organik) metabolik asidoz: Anyon gap Bikarbonat Klor: normal

a) Laktat Birikimi: O2 nin yetersiz taşınımı veya yetersiz utilizasyonu

b) Ketoasid üretiminin arttığı: DM’ ta ve alkol kullanımında

c) Toksin ve ilaçlara bağlı: Metanol (asidoz+ozmolar gap artar), etilen glikol, salisilat

d) Üremi: Asidoz (Amonyum sekresyonu azalıyor, amonyum retansiyonuna bağlı anyon gap düşüyor)

2)Hiperkloremik metabolik asidoz:

a)Anyon GAP= ( Na ) - ( Cl + HCO3 ) = 12+2 olması durumunda kan gazlarına bakılarak hiperkloremik metabolik asidoz olduğu doğrulanır. ( Yeni doğan metabolizma hastalığında anyon gap yüksek saptanır)

Metabolik Asidoz-2

TANI- 1• Hiperkloremik metabolik asidoz

kan pH<7.35 AGAP=(Na)-(Cl+HCO3)

Anyon GAP < 16 UAGAP=(Na+K)-(Cl+HCO3)

İdrar AGAP Negatif

Ekstrarenal asidoz

pRTA

Pozitif

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

Tanı-2 Renal Tübüler Asidoz

İdrar pH<5.5 İdrar pH>6.0 Sekretuar dRTA

Serum K

yüksek yüksek değil

Tip-4RTA pRTA veya dRTA

FeHCO3

>%15 <%15 ve (U-B) pCO2<20 mmHg

pRTA dRTA

TEDAVİ• Alkali tedavi 3 meq/kg/gün, bölünmüş dozlarda

başlanır.• Hipokalemi tedavisi için K tuzları• Tip IV RTA tedavisi etiyolojiye göre yapılır.

– Renal patoloji varsa alkali tedavi ve diyetten potasyum kısıtlaması

– Aldosteron eksikliği mineralokortikoidlerle yapılır

– Psödohipoaldosteronizm genelde diyete sodyum klorur ilavesi ile tedavi edilir.

Bartter Sendromu

Hipokloremik, hipokalemik

metabolik alkaloz ile karakterizedir.

Bartter Sendromu

• Neonatal bartter sendromunda NKCC2 veya ROMK kodlayan genlerde mutasyon vardır.

• Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb klor kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.

Bartter Sendromu Klinik ve laboratuar

Prematurite

Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit dengesizliği

Polihidramnios

Hipokalemik metabolık alkaloz

Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron düzeyi artmış)

İdrarda klor ve potasyum atılımı artmıştır.

iperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir.

ipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.

Gitelman Sendromu

Distal tübüllerdeki tiazid sensitif Na+,Cl- kotransportunu ( Cl kanal

kotransportu NCCT) kodlayan gendeki mutasyona bağlı olarak

gelişir.

Gitelman Sendromu

Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak;• Hipokalemik metabolik alkaloz• Hipomagnezemi ve hipokalsiüri ile

karakterizedir.

· Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor azalmış, İdrarda Cl>10 mEq/L artmıştır.

· Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin eliminasyonu gereklidıriçin yeterlidir.

Hiperprostoglandin E2 Sendromu

Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği, hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.

Metabolik alkalozis

Hipokalemi

Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı gelişir.

Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder kompansatrik olarak renin-aldosteron artışı görülür.

Tedavi• K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha çok). • Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler kullanılabilir

(spironolaktan). • Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün

indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen) Bartter sendromunda kullanılır. .

• Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde etkilidir.

Nefrojenik Diabetes İnsipitus

• X’e bağlı geçiş• Vazopresin reseptörünü kodlayan gende

mutasyon vardır.• AQP2 kodlayan gende mutasyon vardır.

• Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi, uykusuzluk, rekürren kusmalar ve konstipasyon ile kendini gösterir.

LABORATUVAR

1. Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır.

2. İdrar sodyumu düşüktür.

3. Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu düzelmez.

4. Hidroüreteronefroz

5. Serebral kalsifikasyon

TEDAVİ

1. HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amiliroid kombine edilebilir veya

2. HCTZ ile İndometazin (2mg/kg) kombine edilebilir.

Renal Tübülopatilerin Tanısı

Büyüme gelişme geriliği olan her hastalarda düşünülmelidir. İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru

yorumlanması ile konur. – Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K, Üre, Kreatinin, HCO3

-, Cl-, Ca+2, PO4

-, Mg

– İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+, PO4) aminoasit, glikoz, kreatinin.

Böbrek USG: Renal anatomi ve nefrokalsinozis yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi alınması uygun olur.

Renal Tübüler Fonksiyonların

Değerlendirilmesi1-Proksimal tübüller: • Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar elektrolitleri• Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan bir indekstir.• İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2, 1) ve

enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz (NAG), Alanin amino peptidaz( AAP)) belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.

• 2-Distal Tübüller:• Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı asidifiye

etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya konabilir.

• İdrar pH:4.6-8 arasında • İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar) • Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği 50-1400

mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde değişebilir

Renal Tübüler Fonksiyonların

Değerlendirilmesi

İdrar konsantrasyon defekti başlıca iki tiptir:

• İzostenüri: Kronik böbrek yetmezliği, orak hücreli anemi böbrek hastalığı gibi durumlarda böbrek idrarı ancak plazma osmolaritesi kadar konsantre edebilir.

· Hipostenüri: Diabetes insipitus, renal meduller hastalıkla ilgili diabetes insipitus. Obstrüktif üropati, meduller kistik hastalıklarda karşımıza çıkar. Burda idrar osmolaritesi plazmanınkinden ve genellikle de 250 mosm’den daha aşağıdadır.

.