Upload
khozali-anwar
View
12
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
askep ok renvra
Citation preview
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
1 Bersihan jalan nafas,
resiko tinggi
terhadap:
Obstruksi
trakeobronkial; edema
mukosa dan hilangnya
kerja silia (inhalasi
asap); luka bakar
seputar leher, kompresi
jalan napas torak dan
dada atau keterbatasan
pengembangan dada
Trauma cedera jalan
napas atau langsung
oleh api, pemanasan,
udara panas dan
Menunjukkan bunyi
napas jelas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal, bebas
dispneasianosis.
Mandiri
1. Ambil riwayat cedera. Perhatikan
adanya kondisi pernapasan
sebelumnya, riwayat merokok.
2. Kaji refleks gag/menelan;
perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak,
batuk mengi.
3. Awasi frekuensi, irama, kedalam
pernapasan: perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum
1. Penyebab, lama terpajan, terjadi
dalam ruang tertutup atau
terbuka mengindikasikan cedera
inhalasi. Tipe materi yang
terbakar (kayu, plastik, wol,
dsb.) menunjukkan tipe
pemajanan gas toksik. Kondisi
sebelumnya dapat meningkatkan
risiko komplikasi pernapasan.
2. Dugaan cedera inhalasi.
3. Takipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis, dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
kimiagas.
Perpindahan cairan,
edema paru, penurunan
complains paru.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
[Tidak dapat
diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-
gejala membuat
diagnosa aktual].
mengandung karbon atau merah
muda.
4. Auskultasi paru, perhatikan
stridor, mengi/gemericik,
penurunan bunyi napas, batuk
rejan.
5. Perhatikan adanya pucat atau
warna buah ceri merah pada kulit
yang cedera,
6. Tinggikan kepala tempat tidur.
Hindari penggunaan bantal di
bawah kepala, sesuai indikasi.
distres pernapasan/edema paru
dan kebutuhan intervensi medik.
4. Obstruksi jalan napas/distres
pernapasan dapat terjadi sang at
cepat atau lambat contoh sampai
48 jam setelah terbakar.
5. Dugaan adanya hipoksemia atau
karbon monoksida.
6. Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernapasan. Bila
kepala/leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernapasan,
menyebabkan nekrosis pada
kartilago telinga yang terbakar,
dan meningkatkan konstriktur
leher.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
7. Dorong batuk/latihan napas dalam
dan perubahan posisi sering.
8. Hisapan (bila perlu) pada
perawatan ekstrem, pertahankan
teknik steril.
9. Tingkatkan istirahat suara tetapi
kaji kemampuan untuk bicara
dan/atau menelan sekret oral
secara periodik.
10. Selidiki perubahan
perilaku/mental contoh gelisah,
agitasi, kacau mental.
7. Meningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi, dan drainase
sekret.
8. Membantu mempertahankan
jalan napas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi.
Teknik steril menurunkan risiko
infeksi.
9. Peningkatan serak/penurunan
kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
untuk intubasi.
10. Meskipun sering berhubungan
dengan nyeri, perubahan
kesadaran dapat menunjukkan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
11. Awasi 24 jam keseimbangan
cairan, perhatikan
variasi/perubahan.
Kolaborasi
12. Berikan pelembab O2 melalui
cara yang tepat, contoh masker
wajah.
13. Awasi/gambarkan seri GDA.
terjadinya/memburuknya
hipoksia.
11. Perpindahan cairan atau
kelebihan penggantian cairan
meningkatkan risiko edema paru.
Catatan: Cedera inhalasi
meningkatkan kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih karena
edema
12. O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran pernapasan
dan menurunkan viskositas
sputum.
13. Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
14. Kaji ulang seri ronsen.
15. Berikan/bantu fisioterapi
dada/spirometri insentif.
pernapasan dan pedoman untuk
pengobatan. PaO2 kurang dari
50, PaCO2 lebih besar dari 50,
dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD
14. Perubahan menunjukkan
atelektasis/ edema paru tak dapat
terjadi selama 2-3 hari setelah
terbakar.
15. Fisioterapi dada mengalikan area
dependen paru, sementara
spirometri insentif dilakukan
untuk memperbaiki ekspansi
paru, sehingga meningkatkan
fungsi pernapasan, dan
menurunkan atelektasis.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
2 Kekurangan volume
cairan, risiko tinggi
terhadap :
Kehilangan cairan
melalui rute abnormal,
contoh : luka
Peningkatan kebutuhan
status hipermetabolik,
ketidakcukupan
pemasukan
Kehilangan pendarahan
Menunjukkan
perbaikan
keseimbangan cairan
dibuktikan oleh
haluaran urine individu
adekuat, tanda vital
stabil, membran
mukosa lembab.
Mandiri
1. Awasi tanda vital. CVP.
Perhatikan pengisian kapiler dan
kekuatan nadi perifer
2. Awasi haluaran urine dan berat
jenis. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi.
1. Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respons kardiovaskuler. Catatan:
Pengawasan invasif
diindikasikan untuk pasien
dengan luka bakar mayor,
inhalasi asap, atau penyakit
jantung sebelumnya meskipun
terdapat hubungan peningkatan
risiko infeksi, perlu berhati-hati
dalam mengawasi dan merawat
sisi insersi.
2. Secara umum, penggantian
cairan harus dititrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kemungkinan
dibuktikan oleh :
[Tidak dapat
diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-
gejala membuat
diagnosa aktual]
3. Perkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tak tampak.
urine 30-50 ml/jam (pada orang
dewasa). Urine dapat tampak
merah sampai hitam, pada
kerusakan otot masif sehubungan
dengan adanya darah dan
keluarnya mioglobin. Bila terjadi
mioglobinuria menyolok,
minimum haluaran urine harus
75-100 ml/jam untuk mencegah
kerusakan/nekrosis tubulus
3. Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein,
proses inflamasi, dan kehilangan
melalui evaporasi besar
mempengaruhi volume sirkulasi
dan haluaran urine, khususnya
selama 24-72 jam pertama
setelah terbakar.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
4. Pertahankan pencatatan kumulatif
jumlah dan tipe pemasukan cairan.
5. Timbang berat badan tiap hari.
6. Ukur lingkar ekstremitas yang
terbakar tiap hari sesuai indikasi.
4. Penggantian masif/cepat dengan
tipe cairan berbeda dan fluktuasi
kecepatan pemberian
memerlukan tabulasi ketat untuk
mencegah ketidakseimbangan
dan kelebihan cairan.
5. Penggantian cairan tergantung
pada berat badan pertama dan
perubahan selanjutnya.
Peningkatan berat badan 15%-
20% pada 72 jam pertama
selama penggantian cairan dapat
diantisipasi untuk
mengembalikan ke berat
sebelum terbakar kira-kira 10
hari setelah terbakar.
6. Mungkin menolong
memperkirakan luasnya
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
7. Selidiki perubahan mental.
8. Observasi distensi abdomen,
hematemesis, feses hitam.
Hemates drainase NG dan feses
secara periodik.
Kolaborasi
9. Pasang/pertahankan kateter urine
tak menetap.
edema/perpindahan cairan yang
memperngaruhi volume sirkulasi
dan haluaran urine.
7. Penyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat
mengindikasikan
ketidakadekuatan volume
sirkulasi/penurunan perfusi
serebral.
8. Stres (Curling) ulkus terjadi pada
setengah dan semua pasien yang
luka bakar berat (dapat terjadi
pada awal minggu pertama).
9. Memungkinkan observasi ketat
fungsi ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine. Retensi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
10. Pasang/pertahankan ukuran
kateter IV.
11. Berikan penggantian cairan IV
yang dihitung, elektrolit, plasma,
albumin.
urine dengan produk sel-jaringan
yang rusak dapat menimbulkan
disfungsi dan infeksi ginjal.
10. Memungkinkan infus cairan
cepat.
11. Resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit dan
membantu mencegah komplikasi
contoh, syok, NTA. Penggantian
formula bervariasi (contoh
Brook, Evans. Parkland) tetapi
berdasarkan luasnya cedera,
jumlah haluaran urine dan berat
badan. Catatan: Bila resusitasi
cairan telah diselesaikan,
kecepatan tetap pemberian cairan
dengan "bolus" yang dapat
meningkatkan perpindahan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
12. Awasi pemeriksaan laboratorium
(contoh Hb/Ht, elektrolit, natrium
urine random).
Berikan obat sesuai indikasi:
13. Diuretik contoh manitol
(Osmitrol)
cairan interstisial dan kongesti
kardiopulmonal.
12. Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM. dan
kebutuhan penggantian cairan
dan elektrolit. Natrium urine
kurang dari 10 mEq/L diduga
ketidakadekuatan penggantian
cairan. Catatan: Selama 24 jam
pertama pasca-luka bakar,
hemokonsentrasi umum
sehubungan dengan perpindahan
cairan ke area interstisial.
13. Mungkin diindikasikan untuk
meningkatkan haluaran urine dan
membersihkan tubulus dari
debris/rhencegah nekrosis
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
14. Kalium.
15. Antasida, contoh kalsium
karbonat (Titrilak), mal-galdrat
(Riopan); inhibitor histamin.
contoh simetidin
(TagametVranitidin (Zantac).
14. Meskipun hiperkalemia sering
terjadi selama 24-48 jam
pertama (kerusakan jaringan),
penggantian lanjut mungkin
perlu karena kehilangan urine
besar.
15. Antasida dapat menurunkan
keasaman gastrik, sedangkan
inhibitor histamin menurunkan
produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan risiko iritasi
gastrik/perdarahan.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
3 Infeksi Risiko tinggi
terhadap [Tambahan]
Pertahanan primer tidak
adekuat: kerusakan
perlindungan kulit,
jaringan traumatic.
Pertahanan sekunder
tidak adekuat:
penurunan Hb,
penekanan respons
inflamasi.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Mencapai
penyembuhan luka
tepat waktu bebas
eksudat purulen dan
tidak demam.
Mandiri
1. lmplementasikan teknik isolasi
yang tepat sesuai indikasi.
2. Tekankan pentingnya teknik cuci
tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak
dengan pasien.
3. Gunakan skort, sarung tangan,
masker, dan teknik aseptik ketat
1. Tergantung tipe/luasnya luka dan
(mis., pilihan pengobatan luka
tertutup vs terbuka); isolasi dapat
direntang dan luka sederhana/
kulit sampai komplit/ sebaliknya
untuk menurunkan risiko
kontaminasi silang/ terpajan
pada flora bakteri multipel.
2. Mencegah kontaminasi silang;
menurunkan risiko infeksi.
3. Mencegah terpajan pada
organisme infeksius.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
[Tidak dapat
diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-
gejala membuat
diagnosa aktual]
selama perawatan luka langsung
dan berikan pakaian steril/baru
juga linen/pakaian.
4. Awasi/batasi pengunjung, bila
perlu. Jelaskan prosedur isolasi
terhadap pengunjung bila perlu.
5. Cukur/ikat rambut di sekitar area
yang terbakar meliputi I inci batas
(termasuk bulu alis). Cukur
rambut wajah (pria) dan beri
sampo pada kepala tiap hari.
6. Periksa area yang tak terbakar
(seperti lipat'paha, lipatan leher,
membran mukosa, dan haluaran
4. Mencegah kontaminasi silang
dari pengunjung. Masalah risiko
infeksi harus seimbang melawan
kebutuhan pasien untuk
dukungan keluarga dan
sosialisasi.
5. Rambut media baik untuk
pertumbuhan bakteri; namun,
aus mata bertindak sebagai
pelindung untuk mata. Pencucian
secara teratur menurunkan
keluarnya bakteri ke luka bakar.
6. Infeksi oportinistik (mis., jamur)
seringkali terjadi sehubungan
dengan depresi sistem imun,
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
vaginal) secara rutin.
7. Berikan perawatan khusus pada
mata, contoh penggunaan penutup
mata dan formula air mata dengan
tepat.
8. Ganti balutan dan bersihkan area
terbakar dalam bak hidroterapi
atau pancuran dengan kepala
pancuran dapat dipegang.
Pertahankan suhu air pada 37,8°C.
Cuci area dengan agen pembersih
ringan atau sabun bedah.
dan/atau proliferasi flora normal
tubuh selama terapi antibiotik
sistemik
7. Mata dapat membengkak
dan/atau menjadi terinfeksi oleh
drainase dari luka bakar di
sekitarnya. Bila kelopak
terbakar, penutup mata mungkin
diperlukan untuk mencegah
kerusakan korneal.
8. Air melembutkan dan membantu
membuang balutan dan jaringan
parut (lapisan kulit mati atau
jaringan). Sumbernya bervariasi
dari kamar mandi atau pancuran.
Air mandi mempunyai
keuntungan memberi dukungan
untuk latihan ekstremitas tetapi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
9. Bersihkan jaringan nekrotik/yang
lepas (termasuk pecahnya lepuh)
dengan gunting dan forsep. Jangan
ganggu lepuh yang utuh bila lebih
kecil dari 2-3 cm, jangan
pengaruhi fungsi sendi, dan
jangan pajankan luka yang
terinfeksi.
10. Periksa luka tiap hari, perhatikan/
dapat meningkatkan kontaminasi
silang pada luka. Pancuran
meningkatkan inspeksi luka dan
mencegah kontaminasi dari
debris yang mengapung.
9. Meningkatkan penyembuhan.
Mencegah autokontaminasi.
Lepuh yang kecil membantu
melindungi kulit dan
meningkatkan kecepatan
reepitelisasi kecuali luka bakar
akibat dari kimia (dimana kasus
cairan lepuh mengandung zat
yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan).
10. Mengidentifikasi adanya
penyembuhan (granulasi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
catat perubahan penampilan, bau,
atau kuantitas drainase.
11. Awasi tanda vital untuk demam,
peningkatan frekuensi/ kedalaman
pernapasan sehubungan dengan
perubahan sensori, adanya diare,
penurunan jumlah trombosit, dan
hiperglikemia, dan glikosuria.
jaringan) dan memberikan
deteksi dini infeksi luka bakar.
Infeksi pada luka bakar
ketebalan sebagian dapat
menyebabkan perubahan luka
bakar menjadi cedera ketebalan
penuh.
11. Indikator sepsis (sering terjadi
pada luka bakar ketebalan
penuh) memerlukan evaluasi
cepat dan intrevensi. Catatan.
Perubahan sensori, kebiasaan
defekasi. dan frekuensi
pernapasan biasanya berlanjut,
demam dan perubahan hasil
laboratorium.
12. Menurunkan risiko infeksi pada
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
12. Tempatkan IV/garis invasif pada
area yang tak terbakar.
13. Ambil kultur rutin dan sensitivitas
luka/drainase.
14. Bantu biopsi eksisi bila infeksi
dicurigai.
15. Foto luka pada awal dan dengan
interval periodik. Berikan agen
topikal sesuai indikasi.
sisi insersi dengan kemungkinan
mengarah pada septikemia.
13. Memungkinkan pengenalan dini
dan pengobatan khusus
infeksi.luka.
14. Bakteri dapat terkolonisasi pada
permukaan luka tanpa masuk ke
jaringan di bawahnya; namun,
biopsi dapat diambil untuk
diagnosa infeksi.
15. Memberikan dasar dan catatan
proses penyembuhan.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
4 Nyeri [Akut]
Berhubungan dengan:
Kerusakan kulit/
jaringan, pembentukan
edema.
Manipulasi jaringan
cedera, contoh
debridement luka
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Keluhan nyeri
Fokus menyempit,
penampilan wajah nyeri
Perubahan tonus otot,
Melaporkan nyeri
berkurang/ terkontrol
Menunjukkan ekspresi
wajah/ postur tubuh
rileks.
Berpartisipasi dalam
aktivitas dan tidur/
istirahat dengan tepat.
Mandiri
1. Tutup luka sesegera mungkin
kecuali perawatan luka bakar
metode pemajanan pada udara
terbuka.
2. Tinggikan ekstremitas luka bakar
secara periodik.
3. Berikan tempat tidur ayunan
sesuai indikasi.
4. Tutup jari/ekstremitas pada posisi
berfungsi (menghindari posisi
fleksi sendi yang sakit)
menggunakan bebat dan papan
1. Suhu berubah dan gerakan udara
dapat menyebabkan nyeri hebat
pada pemajanan ujung saraf.
2. Peninggian mungkin diperlukan
pada awal untuk menurunkan
pembentukan edema; setelah
perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan
serta risiko kontraktor sendi.
3. Peninggian linen dari luka
membantu menurunkan nyeri
4. Posisi fungsi menurunkan
deformitas/kontraktur dan
meningkatkan kenyamanan.
Meskipun posisi fleksi sendi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
respons autonomic
Perilaku distraksi,
melindungi; ansietas/
ketakutan.
kaki sesuai keperluan.
5. Ubah posisi dengan sering dan
rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi.
6. Pertahankan suhu lingkungan
nyaman, berikan lampu
penghangat, penutup tubuh
hangat.
7. Kaji keluhan nyeri, perhatikan
lokasi/karakter dan intensitas
(skala 0-10).
cedera dapat merasa lebih
nyaman, ini dapat
mengakibatkan kontraktur fleksi.
5. Gerakan dan latihan menurunkan
kekakuan sendi dan kelelahan
otot tetapi tipe latihan tergantung
pada lokasi dan luas cedera.
6. Pengaturan suhu dapat hilang
karena luka bakar mayor.
Sumber panas eksternal perlu
untuk mencegah menggigil.
7. Nyeri hampir selalu ada pada
beberapa derajat beratnya
keterikatan jaringan/kerusakan
tetapi biasanya paling berat
selama penggantian balutan dan
debridemen. Perubahan
lokasi/karakter/intensitas nyeri
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
8. Lakukan penggantian balutan dan
debridemen setelah pasien diberi
obat dan/atau pada hidroterapi.
9. Dorong ekspresi perasaan tentang
nyeri.
10. Jelaskan prosedur/berikan
informasi seiring dengan tepat,
khususnya selama debridemen
luka.
dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi (contoh
iskemia tungkai) atau
perbaikan/kembalinya fungsi
saraf/sensasi.
8. Menurunkan terjadinya distres
fisik dan emosi sehubungan
dengan penggantian balutan dan
debridemen.
9. Pernyataan memungkinkan
pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme
koping.
10. Dukungan empati dapat
membantu menghilangkan nyeri/
meningkatkan relakasi.
Mengetahui apa yang diharapkan
memberikan kesempatan pada
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
11. Berikan tindakan kenyamanan
dasar contoh pijatan pada area
yang tak sakit, perubahan posisi
dengan sering.
12. Dorong penggunakan teknik
manajemen stres, contoh relaksasi
progresif, napas dalam, bimbingan
imajinasi, dan visualisasi.
13. Berikan aktivitas terapeutik tepat
untuk usia/kondisi.
14. Tingkatkan periode tidur tanpa
gangguan.
pasien untuk menyiapkan diri
dan meningkatkan rasa kontrol.
11. Meningkatkan relaksasi;
menurunkan tegangan otot dan
kelelahan umum.
12. Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
relaksasi, dan meningkatkan rasa
kontrol, yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis.
13. Membantu mengurangi
konsentrasi nyeri yang dialami
dan memfokuskan kembali
perhatian.
14. Kekurangan tidur dapat
meningkatkan persepsi
nyeri/kemampuan koping
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
15. Berikan analgesik (narkotik dan
non-narkotik) sesuai indikasi.
menurun.
15. Metode IV sering digunakan
pada awal untuk memaksimalkan
efek obat. Masalah pasien adiksi
atau keraguan tentang derajat
nyeri yang dialami tidak absah
selama fase perawatan
darurat/akut, tetapi narkotik
harus diturunkan sesegera
mungkin sesuai adanya dan
perubahan metode untuk
penghilangan nyeri.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
5 Perfusi Jaringan Mempertahankan nadi Mandiri
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Perubahan/ Disfungsi
Neurovaskuler
Perifer, Resiko Tinggi
Terhadap:
Penurunan/ interupsi
aliran darah arterial/
vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas
dengan ekstremitas
dengan edema.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
[Tidak dapat
diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-
gejala membuat
diagnosa aktual]
perifer teraba dengan
kualitas/ kekuatan
sama; pengisian kapiler
baik dan warna kulit
normal pada area yang
cedera.
1. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi
perifer (melalui Doppler), dan
pengisian kapiler pada ekstremitas
luka bakar melingkar. Bandingkan
dengan hasil pada tungkai yang
tak sakit.
2. Tinggikan ekstremitas yang sakit,
dengan tepat. Lepaskan
perhiasan/jam tangan. Hindari
memplester sekitar
ekstremitas/jari yang terbakar.
1. Pembentukan edema dapat
secara cepat menekan pembuluh
darah, sehingga mempengaruhi
sirkulasi dan meningkatkan
stasis vena/edema. Perbedaan
dengan tungkai yang tak sakit
membantu membedakan masalah
sistemik dengan lokal (contoh
hipovolemia/penurunan curah
jatung).
2. Meningkatkan sirkulasi
sistemik/aliran balik vena dan
dapat menurunkan edema atau
pengaruh gangguan lain yang
mempengaruhi konstriksi
jaringan edema. Peninggian yang
lama dapat mengganggu perfusi
arterial bila TD turun atau
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
3. Ukur TD pada ekstremitas yang
mengalami luka bakar. Lepaskan
manset TD setelah mendapatkan
hasil.
4. Dorong latihan rentang gerak aktif
pada bagian tubuh yang tak sakit.
5. Selidiki nadi secara teratur.
tekanan jaringan meningkat
secara berlebihan.
3. Bila pembacaan TD diambil
pada ekstremitas yang cedera,
dibiarkan manset pada
tempatnya dapat meningkatkan
pembentukan edema/penurunan
perfusi, dan mengubah luka
bakar ketebalan parsial menjadi
cedera lebih serius.
4. Meningkatkan sirkulasi lokal dan
sistemik.
5. Disritmia jantung dapat terjadi
sebagai akibat perpindahan
elektrolit, cedera listrik, atau
menghilangkan faktor depresan
miokard, pengaruh pada curah
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
6. Pertahankan penggantian cairan
per protokol. (Rujuk DK: Defisit
Volume Cairan, risiko tinggi
terhadap, hal. 809.)
7. Awasi elektrolit, khususnya
natrium, kalium, dan kalsium.
Berikan terapi penggantian sesuai
indikasi.
8. Hindari penggunaan injeksi
IM/SC.
jantung/perfusi jaringan.
6. Memaksimalkan volume
sirkulasi dan perfusi jaringan.
7. Kehilangan/perpindahan
elektrolit ini mempengaruhi
potensial/eksitabilitas membran
mukosa, sehingga meng ubah
konduksi miokard, potensial
risiko disritmia, dan menurunkan
curah jantung/perfusi jaringan.
8. Perubahan perfusi jaringan dan
pembentukan edema
mengganggu absorpsi obat.
Injeksi pada sisi donor kurang
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
9. Ukur tekanan intrakompartemen
sesuai indikasi. (Rujuk ke MK:
Fraktur; DK: Perfusi Jaringan,
perubahan, hal, 766).
10. Bantu/siapkan untuk
eskarotomi/fasiotomi, sesuai
indikasi.
menyerap karena pembentukan
hematoma
9. Miositis iskemia dapat terjadi
karena penurunan perfusi.
10. Meningkatkan sirkulasi dengan
menghilangkan konstruksi yang
disebabkan oleh jaringan kaku
(jaringan parut) atau
pembentukan edema.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
6 Nutrisi, Perubahan
Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Dapat dibuktikan
dengan:
Status hipermetabolik
(sebanyak 50-60%
lebih besar dari
proporsi normal pada
cedera berat).
Katabolisme protein.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Menunjukkan
pemasukan nutrisi
adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan
oleh berat badan stabil/
massa otot terukur,
keseimbangan nitrogen
positif, dan regenerasi
jaringan.
Mandiri
1. Auskultasi bising usus, perhatikan
hipoaktif/tak ada bunyi.
2. Pertahankan jumlah kalori ketat.
Timbang tiap hari. Kaji ulang
persen area permukaan tubuh
terbuka/luka tiap minggu.
3. Awasi massa otot/lemak subkutan
sesuai indikasi.
4. Berikan makan dan makanan kecil
1. Ileus sering berhubungan dengan
periode pasca-luka bakar tetapi
biasanya dalam 36-48 jam dimana
makanan oral dapat dimulai.
2. Pedoman tepat untuk pemasukan
kalori tepat. Sesuai
penyembuhan luka, persentase
area luka bakar dievaluasi untuk
menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang
tepat dibuat.
3. Mungkin berguna dalam
memperkirakan perbaikan tubuh/
kehilangan dan keefektifan
terapi.
4. Membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Penurunan berat badan
total, kehilangan massa
otot/ lemak subkutan,
dan terjadinya
keseimbangannnitrogen
negatif.
sedikit dan sering.
5. Dorong pasien untuk memandang
diet sebagai pengobatan dan untuk
membuat pilihan makanan/
minuman tinggi kalori/ protein.
6. Pastikan makanan yang
disukai/tak disukai. Dorong orang
terdekat untuk membawa
makanan dari rumah, yang tepat.
7. Dorong pasien untuk duduk saat
makan, dan dikunjungi orang lain.
meningkatkan pemasukan.
5. Kalori dan protein diperlukan
untuk mempertahankan berat
badan, kebutuhan memenuhi
metabolik, dan meningkatkan
penyembuhan.
6. Memberikan pasien/orang
terdekat rasa kontrol;
meningkatkan partisipasi dalam
perawatan dan dapat
memperbaiki pemasukan.
7. Duduk dapat membantu
mencegah aspirasi dan
membantu pencernaan makanan
yang baik. Sosialisasi
meningkatkan relaksasi dan
dapat meningkatkan pemasukan.
8. Mulut/palatum bersih
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
8. Berikan kebersihan oral sebelum
makan.
9. Lakukan pemeriksaan glukosa
strip jari, klinites/asetes sesuai
indikasi.
Kolaborasi
10. Rujuk ke ahli diet/tim dukungan
nutrisi.
meningkatkan rasa dan
membantu napsu makan yang
baik
9. Mengawasi terjadinya
hiperglikemia sehubungan
dengan perubahan
hormonal/kebutuhan atau
penggunaan hiperalimentasi
untuk memenuhi kebutuhan
kalori.
10. Berguna dalam membuat
kebutuhan nutrisi individu
(berdasarkan berat badan dan
cedera area permukaan tubuh)
dan mengidentifikasi rute yang
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
11. Berikan diet tinggi kalori/protein
dengan tambahan vitamin.
12. Pasang/pertahankan makanan
sedikit melalui selang enterik/
tambahan bila dibutuhkan.
tepat.
11. Kalori (3000-5000/hari), protein,
dan vitamin yang dibutuhkan
untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan metabolik,
mempertahankan berat badan,
dan mendorong regenerasi
jaringan. Catatan: Rute oral
paling baik untuk
mengembalikan fungsi GI.
12. Memberikan makanan
kontinu/tambahan bila pasien
tidak mampu untuk
mengkonsumsi kebutuhan kalori
total harian secara oral. Catatan:
Selang makan kontinu selama
makan meningkatkan pemasukan
kalori tanpa penurunan napsu
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
13. Berikan hiperalimentasi parenteral
sesuai indikasi.
14. Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh albumin serum, kreatinin,
makan dan pemasukan oral
selama sehat.
13. Hiperalimentasi akan
mempertahankan pemasukan
nutrisi/memenuhi kebutuhan
metabolik pada adanya
komplikasi berat atau
berlanjutnya cedera
esofageal/gastrik yang tidak
memungkinkan makan per
enteral.
14. Indikator kebutuhan nutrisi dan
keadekuatan diet/terapi.
15. Peningkatan kadar glukosa
serum dapat terjadi sehubungan
dengan respons stres terhadap
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
transferin, nitrogen urea urine.
15. Berikan insulin sesuai indikasi.
cedera, pemasukan tinggi kalori,
kelelahan pankreas.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
7 Mobilitas Fisik,
Kerusakan
berhubungan dengan:
Gangguan
neuromuskuler, nyeri/
tak nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
Terapi pembatasan,
imobilisasi tangkai,
kontraktur.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Menolak bergerak/
Menyatakan dan
menunjukkan
keinginan berpartisipasi
dalam aktivitas
Mempertahankan posisi
fungsi dibuktikan oleh
adanya kontraktor.
Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan fungsi yang sakit
dan/atau kompensasi
bagian tubuh.
Mandiri
1. Pertahankan posisi tubuh tepat
dengan dukungan atau belat,
khususnya untuk luka bakar di
atas sendi.
2. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan
sensasi jari secara sering.
3. Lakukan rehabilitasi pada
penerimaan.
4. Lakukan latihan rentang gerak
secara konsisten, diawali dengan
1. Meningkatkan posisi fungsional
pada ekstremitas dan mencegah
kontraktur, yang lebih mungkin
di atas sendi.
2. Edema dapat mempengaruhi
sirkulasi pada ekstremitas
mempotensialkan nekrosis
jaringan/terjadinya kontraktur.
3. Akan lebih mudah untuk
membuat partisipasi bila pasien
menyadari kemungkinan adanya
penyembuhan.
4. Mencegah secara progresif
mengencangkan jaringan parut
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
tidak mampu bergerak
sesuai tujuan rentang
gerak terbatas,
penurunan kekuatan
kontrol dan/atau massa
otot
Menunjukkan teknik/
perilaku yang
memampukan
melakukan aktivitas.
pasif kemudian aktif.
5. Beri obat sebelum aktivitas/
latihan.
6. Jadwalkan pengobatan dan
aktivitas perawatan untuk
memberikan periode istirahat tak
terganggu.
7. Instruksikan dan bantu dalam
mobilitas, contoh tongkat, walker,
secara tepat.
8. Dorong dukungan dan bantuan
keluarga/orang terdekat pada
dan kontraktur; meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot/sendi
dan menurunkan kehilangan
kalsium dari tulang.
5. Menurunkan kekakuan
otot/jaringan dan tegangan
memam-pukan pasien untuk
lebih aktif dan membantu
partisipasi.
6. Meningkatkan kekuatan dan
toleransi pasien terhadap
aktivitas.
7. Meningkatkan keamanan
ambulasi.
8. Memampukan keluarga/orang
terdekat untuk aktif dalam
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
latihan rentang gerak.
9. Masukan aktivitas sehari-hari
dalam terapi fisik, hidroterapi, dan
asuhan keperawatan.
10. Dorong partisipasi pasien dalam
semua aktivitas sesuai
kemampuan individual.
Kolaborasi
11. Berikan tempat tidur busa, udara,
atau tempat tidur terapi kinetik
sesuai indikasi.
12. Bersihkan dan tutup luka bakar
perawatan pasien dan
memberikan terapi lebih
konstan/ konsisten.
9. Komunikasi aktivitas yang
menghasilkan perbaikan hasil
dengan meningkatkan efek
masing-masing.
10. Meningkatkan kemandirian,
meningkatkan harga diri, dan
membantu proses perbaikan.
11. Mencegah tekanan lama pada
jaringan, menurunkan potensial
iskemia jaringan/nekrosis dan
pembentukan dekubitus.
12. Eksisi dini diketahui untuk
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
dengan cepat.
13. Pertahankan tekanan baju bila
menggunakan.
14. Konsul dengan rehabilitasi, fisikal
dan terapis kejuruan.
menurunkan jaringan parut serta
risiko infeksi, sehingga
membantu penyembuhan.
13. Jaringan parut hipertrofik dapat
terjadi sekitar area graft atau sisi
dalam, luka ketebalan parsial.
Tekanan balutan meminimalkan
jaringan parut dengan
mempertahankannya datar,
lembut, dan lunak.
14. Memberikan aktivitas/ program
latihan terintegrasi dan alat bantu
khusus berdasar kebutuhan
individu, membantu manajemen
intensif jangka panjang terhadap
potensial defisit.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
8 Integritas Kulit,
Kerusakan: Aktual
(Graft) berhubungan
dengan:
Trauma; kerusakan
permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit
(parsial/ luka bakar
dalam)
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Tidak adanya jaringan
yang hidup
Menunjukkan
regenerasi jaringan.
Mencapai
penyembuhan tepat
waktu pada area luka
bakar.
Mandiri
Praoperasi
1. Kaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Berikan perawatan luka bakar
yang tepat dan. tindakan kontrol
infeksi. (Rujuk DK: Infeksi, risiko
tinggi terhadap, hal. 811).
Pascaoperasi
Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi, contoh:
3. Balutan biosintetik (Biobrane);
1. Memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area graft.
2. Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
risiko infeksi/kegagalan graft.
3. Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
4. Balutan sintetik, contoh DuoDerm
permukaan luka sampai lepas-
nya atau mengelupas secara
spontan kulit reepitelisasi.
Berguna untuk bebas jaringan
parut luka bakar ketebalan
parsial menunggu autograft
karena dapat menetap
ditempatnya 2-3 minggu atau
lebih lama dan permeabel
sampai agen an-timikrobial
topikal.
4. Balutan hidroaktif yang melekat
pada kulit untuk menutupi luka
bakar ketebalan parsial kecil dan
interaksi dengan ek-sudat luka
untuk membentuk jel lembut
yang membantu sisi donor.
5. Tipis, transparan, elastik, tahan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
5. Op-Site.
6. Tinggikan area graft bila
mungkin/ tepat. Pertahankan
posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
7. Pertahankan balutan di atas area
graft baru dan/atau sisi donor
sesuai indikasi, contoh berlubang,
petroleum, tak berperekat.
air, balutan oklusif (permeabel
pada kelembaban dan udara)
yang digunakan untuk menutup
luka ketebalan parsial bersih dan
membersihkan sisi donor.
6. Menurunkan
pembengkakan/membatasi risiko
pemisahan graft. Gerakan
jaringan di bawah graft dapat
mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan
optimal.
7. Area mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif (antara
balutan graft dan bagian luarnya)
untuk menghilangkan robekan
dari epitel baru/melindungi
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
8. Evaluasi warna sisi graft dan
donor; perhatikan adanya/tak
adanya penyembuhan.
9. Cuci sisi dengan sabun ringan,
cuci, dan minyaki dengan krim
(contoh Nivea) beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
10. Aspirasi bleb di bawah kulit graft
dengan jarum steril atau gulung
dengan lidi kapas steril.
Siapkan/bantu prosedur
bedah/balutan biologis, contoh:
jaringan sembuh.
8. Mengevaluasi keefektifan
sirkulasi dan mengidentifikasi
terjadinya komplikasi.
9. Kulit graft baru dan sisi donor
yang sembuh memerlukan
perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
10. Bleb berisi cairan mencegah
graft melekat pada jaringan di
bawahnya meningkatkan risiko
kegagalan graft
11. Graft kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri atau orang yang
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
11. Homograft (alograft);
12. Heterograft (xenograft, porcine):
13. Autograft.
sudah meninggal (donor mati)
digunakan untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu siap
ditanam (tes graft), untuk
menutup luka terbuka secara
cepat setelah eskarotomi untuk
melindungi jaringan granulasi.
12. Kulit graft diambil mungkin dari
binatang dengan penggunaan
yang sama untuk homograft atau
untuk menutup aulograft yang
berlubang.
13. Kulit graft diambil dari bagian
pasien yang tak cedera: mungkin
ketebalan penuh atau ketebalan
parsial.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
1 Ketakutan/ Ansietas
berhubungan dengan:
Krisi situasi: perawatan
di rumah sakit/
prosedur isolasi,
transmisi interpersonal
dan contagion,
mengingat pengalaman
trauma, ancaman
kematian dan/ atau
kecacatan.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Mengekspresikan
Menyatakan kesadaran
perasaan dan
menerimanya dengan
cara sehat.
Menyatakan ansietas/
ketakutan menurun
sampai tingkat dapat
ditangani.
Menunjukkan
keterampilan
pemecahan masalah,
penggunaan sumber
yang efektif.
Mandiri
1. Berikan penjelasan dengan sering
dan informasi tentang prosedur
perawatan.
2. Tunjukkan keinginan untuk
mendengar dan berbicara pada
pasien bila prosedur bebas dari
nyeri.
3. Libatkan pasien/orang terdekat
dalam proses pengambilan
keputusan kapan pun mungkin.
1. Pengetahuan apa yang
diharapkan menurunkan
ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesalahan konsep,
dan meningkatkan kerja sama.
2. Membantu pasien/orang terdekat
untuk mengetahui bahwa
dukungan tersedia dan bahwa
pemberi asuhan tertarik pada
orang tersebut tidak hanya
merawat luka bakarnya.
3. Meningkatkan rasa kontrol dan
kerja sama, menurunkan
perasaan tak berdaya/putus asa.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
masalah tentang
perubahan hidup,
ketakutan pada akibat
tidak spesifik.
Ketakutan, peningkatan
ketegangan,
kemampuan; terus
menerus dengan
perasaan putus asa,
tidak berarti, penurunan
keyakinan diri.
Rangsangan simpatis,
gerakan ekstra, gelisah,
insomnia.
4. Kaji status mental, termasuk
suasana hati/afek, ketakutan pada
kejadian, dan isi pikiran, contoh
ilusi atau manifestasi teror/panik.
5. Selidiki perubahan mental dan
adanya terlalu waspada/
halusinasi, gangguan tidur (contoh
mimpi buruk), agitasi/ apatis,
disorientasi afek labil, semua yang
dapat bervariasi dari waktu ke
waktu.
4. Pada awal, pasien dapat
menggunakan penyangkalan dan
represi untuk menurunkan dan
menyaring informasi
keseluruhan. Beberapa pasien
menunjukkan tindakan tenang
dan status mental waspada,
menunjukkan disosiasi
kenyataan, yang juga merupakan
mekanisme perlindungan.
5. Indikator ansietas ekstrem/ status
delirium dimana pasien secara
harafiah melawan untuk hidup.
Meskipun penyebab dapat
berdasarkan psikologis,
penyebab patologis yang
mengancam hidup (contoh syok,
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
6. Berikan orientasi konstan dan
konsisten.
7. Dorong pasien untuk bicara
tentang luka bakar bila siap.
8. Jelaskan pada pasien apa yang
terjadi. Berikan kesempatan untuk
bertanya dan berikan jawaban
terbuka/jujur.
9. Identifikasi metode
koping/penanganan situasi stres.
sebelumnya.
sepsis, hipoksia) harus
dikesampingkan.
6. Membantu pasien tetap
berhubungan dengan lingkungan
dan realitas.
7. Pasien perlu membicarakan apa
yang terjadi terus menerus untuk
membuat beberapa rasa terhadap
situasi apa yang menakutkan.
8. Pernyataan kompensasi
menunjukkan realitas situasi
yang dapat membantu
pasien/orang terdekat menerima
realitas dan mulai menerima apa
yang terjadi.
9. Perilaku masa lalu yang berhasil
dapat digunakan untuk
membantu menerima situasi saat
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
10. Bantu keluarga untuk
mengekspresikan perasaan mereka
akan kehilangan dan rasa bersalah.
11. Bertindak tidak menilai pada
penerimaan pasien dan keluarga.
12. Dorong keluarga/orang terdekat
mengunjungi dan mendiskusikan
yang terjadi pada keluarga.
Mengingatkan pasien kejadian
masa lalu dan akan datang.
ini.
10. Keluarga mungkin bermasalah
dengan kondisi sekarat pasien
dan/atau merasa bersalah,
percaya bahwa beberapa cara
dapat mereka lakukan untuk
mencegah kecelakaan itu.
11. Hubungan keluarga terganggu,
keuangan/pola hidup/peran
berubah membuat saat ini sulit
untuk melibatkan pasien, dan
mereka dapat menunjukkan
beberapa cara yang berbeda.
12. Mempertahankan kontak dengan
realitas keluarga, membuat rasa
kedekatan dan kesinambungan
hidup.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
13. Libatkan seluruh tim luka bakar
dalam perawatan dari mulai
penerimaan sampai pulang,
termasuk pekerja sosial dan
sumber psikiatrik.
14. Berikan sedasi/tranquilizer ringan
sesuai indikasi contoh halopurinol
(Hald.ol) atau lorazepam (AtiVan)
13. Memberikan sistem pendukung
lebih luas dan meningkatkan
kesinambungan perawatan dan
koordinasi aktivitas.
14. Obat ansietas diperlukan untuk
periode singkat sampai pasien
lebih stabil secara psikis dan
lokus internal kontrol
ditingkatkan.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
11 Gangguan Citra
Tubuh, Penampilan
peran, perubahan
berhubungan dengan:
Krisis situasi, kejadian
traumatic, peran pasien
tergantung, kecacatan,
nyeri.
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Perasaan negatif
tentang diri/ sendiri,
ketakutan penolakan/
reaksi orang lain.
Menyatakan
penerimaan situasi diri.
Bicara dengan
keluarga/ orang
terdekat tentang situasi,
perubahan yang terjadi.
Membuat tujuan
realitas/ rencana untuk
masa depan.
Memasukkan
perubahan dalam
konsep diri tanpa harga
diri negatif.
Mandiri
1. Kaji makna kehilangan/perubahan
pada pasien/orang terdekat.
2. Terima dan akui ekspresi frustrasi,
ketergantungan, marah, kedukaan,
dan kemarahan. Perhatikan
perilaku menarik diri dan
penggunaan penyangkalan.
1. Episode traumatik
mengakibatkan perubahan tiba-
tiba, tak diantisipasi, membuat
perasaan kehilangan pada
kehilangan aktual/yang
dirasakan. Ini memerlukan
dukungan dalam perbaikan
optimal.
2. Penerimaan perasaan sebagai
respons normal terhadap apa
yang terjadi membantu
perbaikan. Ini tidak membantu
atau kemungkinan mendorong
pasien sebelum siap untuk
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Fokus pada penampilan
lama, kemampuan;
memikirkan terus
menerus perubahan/
kehilangan.
Perubahan kapasitas
fisik untuk melakukan
perannya; perubahan
pada lingkungan sosial.
3. Susun pembatasan perilaku
maladaptif (contoh manipulasi/
agresif). Perhatikan perilaku tak
menilai saat memberikan
perawatan, dan membantu pasien
untuk mengidentifikasi perilaku
positif yang membantu perbaikan.
menerima situasi. Penyangkalan
mungkin lama dan mungkin
mekanisme adaptif, karena
pasien tidak siap me ngatasi
masalah pribadi.
3. Pasien dan orang terdekat
cenderung menerima krisis ini
dengan cara yang sama dimana
mereka telah mengalaminya
waktu lalu. Staf menghadapi
kesulitan dan frustrasi untuk
mengatasi perilaku yang
mengganggu/tidak membantu,
tetapi harus menyadari bahwa
perilaku biasanya ditujukan pada
situasi dan bukan pemberi
asuhan.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
4. Bersikap realistis dan positif
selama pengobatan, pada
penyuluhan kesehatan, dan
menyusun tujuan dalam
keterbatasan.
5. Berikan harapan dalam parameter
situasi individu; jangan
memberikan keyakinan yang
salah.
6. Berikan penguatan positif
terhadap kemajuan dan dorong
usaha untuk mengikuti tujuan
rehabilitasi.
7. Tunjukkan film atau gambar
perawatan luka bakar/ hasil pasien
lain, seleksi apa yang ditunjukkan
4. Meningkatkan kepercayaan dan
mengadakan hubungan antara
pasien dan perawat.
5. Meningkatkan perilaku positif
dan memberikan kesempatan
untuk menyusun tujuan dan
rencana untuk masa depan
berdasarkan realitas.
6. Kata-kata penguatan dapat
mendukung terjadinya perilaku
koping positif.
7. Memungkinkan pasien/orang
terdekat menjadi realistis dalam
harapan. Juga membantu
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
cocok dengan situasi pasien.
Dorong diskusi perasaan tentang
apa yang mereka lihat.
8. Dorong interaksi keluarga dan
dengan tim rehabilitasi.
9. Berikan kelompok pendukung
untuk orang terdekat. Berikan
mereka informasi tentang
bagaimana mereka dapat
membantu pasien.
demonstrasi pentingnya/perlunya
alat dan prosedur tertentu.
8. Mempertahankan/ membuka
garis komunikasi dan
memberikan dukungan terus
menerus pada pasien dan
keluarga.
9. Meningkatkan ventilasi perasaan
dan memungkinkan respons
yang lebih membantu pasien.
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kolaborasi
10. Rujuk ke terapi fisik/kejuruan,
konsul kejuruan, dan konsul
psikiatrik, contoh klinik spesialis
perawat psikiatrik, pelayanan
sosial, psikologis sesuai
kebutuhan.
10. Membantu dalam identifikasi
cara/alat untuk meningkatkan/
mempertahankan kemandirian.
Pasien dapat memerlukan
bantuan lanjut untuk mengatasi
masalah emosi mereka bila
mereka menetap (contoh respons
pasca trauma).
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
1 2 3 4 5 6 7
12 Kurang Pengetahuan
[Kebutuhan Belajar]
tentang Kondisi,
Prognosis, Kebutuhan
Pengobatan
berhubungan dengan:
Kurang terpajan/
mengingat.
Salah interpretasi
informasi.
Tidak mengenal sumber
informasi.
Menyatakan
pemahaman kondisi,
prognosis, dan
pengobatan.
Melakukan dengan
benar tindakan tertentu
dan menjelaskan alasan
tindakan.
Melakukan perubahan
pola hidup tertentu dan
berpartisipasi dalam
program pengobatan.
Mandiri
1. Kaji ulang prognosis dan harapan
yang akan datang.
2. Diskusikan harapan pasien untuk
kembali ke rumah, bekerja, dan
aktivitas normal.
3. Kaji ulang perawatan luka bakar,
1. Memberikan dasar pengetahuan
dimana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi.
2. Pasien seringkali mengalami
kesulitan memutuskan pulang.
Masalah sering terjadi (contoh
gangguan tidur, mimpi buruk,
mengingat kecelakaan, kesulitan
melakukan aktivitas
intimasi/seksual, emosi labil)
yang mempengaruhi
keberhasilan menilai tindakan
hidup normal.
3. Meningkatkan kemampuan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
Kemungkinan
dibuktikan oleh:
Pertanyaan/ permintaan
informasi, pernyataan
salah konsep.
Tidak akurat
melakukan instruksi/
terjadi komplikasi yang
dapat dicegah.
graft kulit dan luka. Identifikasi
sumber yang tepat untuk
perawatan pasien rawat jalan dan
bahannya.
4. Diskusikan perawatan kulit contoh
penggunaan pel6mbab dan
pelindung sinar matahari.
5. Jelaskan proses jaringan parut dan
perlunya untuk penggunakan
pakaian penekan yang tepat bila
menggunakan.
perawatan diri setelah pulang
dan meningkatkan kemandirian.
4. Gatal, lepuh, dan sensitivitas
luka yang sembuh/sisi graft
dapat diharapkan selama waktu
lama.
5. Meningkatkan pertumbuhan
kulit kembali yang optimal,
meminimalkan terjadinya
jaringan parut hipertrofik dan
kontraktur dan membantu proses
penyembuhan. Catatan:
Penggunaan konsisten pakaian
penekan selama periode lama
dapat menurunkan kebutuhan
bedah rekonstruksi untuk
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
6. Dorong kesinambungan program
latihan dan jadwalkan periode
istirahat.
7. Identifikasi keterbatasan spesifik
aktivitas sesuai individu.
8. Tekankan pentingnya melanjutkan
pemasukan diet tinggi protein
kalori/protein.
9. Kaji ulang pengobatan, termasuk
tujuan, dosis, rute, dan efek
samping yang diharapkan/dapat
dilaporkan.
menghilangkan kontraktur dan
menghilangkan jaringan parut
6. Mempertahankan mobilitas,
menurunkan komplikasi, dan
mencegah kelelahan, membantu
proses penyembuhan.
7. Kemungkinan pembatasan
tergantung pada berat/lokasi
cedera dan tahap penyembuhan.
8. Nutrisi optimal meningkatkan
regenerasi jaringan dan
penyembuhan umum kesehatan.
9. Pengulangan memungkinkan
kesempatan untuk bertanya dan
meyakinkan pemahaman yang
akurat.
10. Memberikan pandangan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
10. Beri tahu pasien/orang terdekat
tentang kelelahan, kebosanan,
emosi labil, masalah pengambilan
keputusan. Memberikan informasi
tentang kemungkinan
diskusi/interaksi dengan penasehat
profesional yang tepat.
11. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik
contoh inflamasi, peningkatan
atau perubahan drainase luka,
demam/menggigil; perubahan
pada karakteristik nyeri atau
kehilangan mobilitas/fungsi.
12. Tekankan perlunya/pentingnya
mengevaluasi perawatan/
rehabilitasi.
terhadap beberapa masalah
pasien/orang terdekat dapat
menambah/membantu mereka
menjadi waspada bahwa
bantuan/pertolongan tersedia bila
perlu.
11. Deteksi dini terjadinya
komplikasi (contoh infeksi,
penyembuhan lambat) dapat
mencegah berlanjut lebih
serius/situasi mengancam hidup.
12. Dukungan jangka panjang
dengan evaluasi ulang kontinu
dan perubahan terapi dibutuhkan
untuk mencapai penyembuhan
No Hari/TglDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD
13. Berikan nomor telepon untuk
orang yang dihubungi.
14. Identifikasi sumber komunitas
contoh pusat krisis, kelompok
penyembuhan, kesehatan mental
(bila ada).
optimal.
13. Memberikan akses yang mudah
bagi tim pengobatan untuk
menguatkan pendidikan,
klarifikasi kesalahan konsep, dan
menurunkan potensial
komplikasi.
14. Membantu transisi ke rumah,
memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan individu,
dan mendukung kemandirian.