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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
ESCALA DE HANNOVER MODIFICADA EN LA EVALUACIÓN DEL
RESULTADO QUIRÚRGICO DE FRACTURAS DE ACETÁBULO.
HOSPITAL GENERAL LUIS VERNAZA 2011.
TESIS
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
AUTOR: DR. DIEGO CAMPOVERDE CORONEL
DIRECTOR: DR. FELIPE JIMENEZ PINTO
AÑO
2013
GUAYAQUIL-ECUADOR
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….…... 1
1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA ..…………………………………….4
1.1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION.…………………………………….. 5
1.1.2 JUSTIFICACION……..……………………………………………….. ……5
1.1.3 VIABILIDAD………………………………………………………..…….6
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS...………………..….... ….7
1.2.1 OBJETIBO GENERAL…………………………………………………..…..7
1.2.2 OBJETIVO ESPECIFICO…………………………………………………....7
1.3 HIPÓTESIS……………………………………………………………..............7
1.4 VARIABLES………………………………………………………….…….…..8
1.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES……………………………………….……8
1.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES…………………………………….……8
1.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES………………………………………......8
1.4.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………………..................9
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………........11
2.1CLASIFICACION DE FRACTURAS DE ACETABULO ……………...….15
2.2 DIAGNOSTICO……….. …………………………………………………... .18
2.3 MANEJO GENERAL……………………………………………………..... .20
2.4 TECNICA QUIRURGICA………………………………………….………. 22
2.5 COMPLICACIONES…………………………………………………….….. .23
2.6ESCALA DE HANNOVER MODIFICADA….…………………………....…24
3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………….26
3.1 MATERIALES.…………………………………………………..………...….26
3.1.1LOCALIZACION DE AREA DE TRABAJO……………………….……. 26
3.1.2CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO..………………... ..26
3.1.3PERIODO DE INVESTIGACION………………………………………... .26
3.1.4RECURSOS EMPLEADOS…………………………………………….. .. ..26
3.1.4.1 HUMANOS………………………………………………………….….....26
3.1.4.2 FISICOS………………………………………………………………... ..27
3.1.5.UNIVERSO Y MUESTRA …………………………………………….... .. 27
3.1.5.1UNIVERSO…………………………………………………………….…. 27
3.1.5.2MUESTRA……….. ………………………………………………….. .... 27
3.2. METODO…………………………………………………………………..…27
3.2.1TIPO DE INVESTIGACION…..………………………………………..….27
3.2.2DISEÑO DE INVESTIGACIÓN………………………………………..…. 27
3.2.3PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION…………………………….….27
3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS…….. .28
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION…………………………. 28
3.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACION...…………………………..…………29
3.2.6 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES………………………………………...29
3.2.7 PRESUPUESTO……………………………………………………………..30
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………. 30
DISCUSIÓN…………………………………………………………………... .... 47
CONCLUSIÓN………………………………………………………………….. 50
RECOMENDACIONES………………………………………………………..... 51
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………..……….52
ANEXOS………………………………………………………………………….56
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO # 1 VALORACIÓN CLÍNICA……………………………………....32
GRAFICO # 2 VALORACIÓN RADIOLÓGICA……………………….………34
GRAFICO# 3 TIPOS DE FRACTURA DE ACETÁBULO QUIRÚRGICAMENTE
RESUELTOS Y SU EVOLUCIÓN……………………………….……………….36
GRAFICO# 4 COMPLICACIONES POR FRACTURA DE ACETÁBULO……..38
GRAFICO # 5 FUNCIONALIDAD DEL LADO SANO VS EL AFECTO……..39
GRAFICO # 6 FUNCIONALIDAD DEL LADO SANO VS EL AFECTO………41
GRAFICO # 7 ESCALA DE HANNOVER MODIFICADA…………………………..42
GRAFICO # 8 RANGO POR EDAD…….…………………………………….…43
GRAFICO # 9 RANGO POR SEXO.…….…………………………………….…44
GRAFICO # 10 PROCEDIMIENTO O TÉCNICA QUIRÚRGICA……….….….45
GRAFICO # 11 TIEMPO QUIRÚRGICO……………………………………..…46
I
AGRADECIMIENTO
Tras una larga jornada de estudios y muchos deseos de salir adelante, debo consignar mi
gratitud principalmente a La Universidad de Guayaquil, Al Hospital General Luis Vernaza
instituciones donde realice mi formación de postgrado y que cuya enseñanza quedara
plasmada en mí marcando mi vida profesional, agradezco de forma muy especial al Dr.
Ángel Auad Saab, Dr. Felipe Jiménez Pinto, Dr. Víctor Naula Merino, Dr. Eduardo
Valencia Real, Dr. Jhonny Bermeo Fuentes, Dr. Eduardo Landivar(+) quienes con su
orientación así como sus enseñanzas, supieron cimentar bases firmes en mi para amar mi
profesión. Agradezco a todos los médicos tratantes del departamento de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Luis Vernaza que estuvieron a mi lado transmitiendo sus
conocimientos. Agradezco a Dios por darme salud y fuerzas para mantenerme siempre en
pie.
II
DEDICATORIA
El desarrollo de este trabajo lo dedico a Dios por su misericordia de tenerme con vida, y por
ser mi proveedor de todo, lo que me permitió cumplir mi objetivo. Mi esfuerzo y
dedicación es la recompensa de lo que Dios me ha dado.
A mis padres Hugo Campoverde Asanza y Nelly Coronel Orozco, los mismos que con su
apoyo han ayudado a conquistar mis metas.
A mi esposa Leidy Saltos Mendoza que siempre ha estado a mi lado brindándome apoyo
incondicional.
A mi hija Andrea Campoverde Saltos que es mi inspiración diaria de seguir trabajando y
esforzándome al máximo para servirle de ejemplo.
A mis hermanos Jinso, Gustavo, Leonardo y Jairo(+) Campoverde Coronel, que de alguna
manera han estado siempre a mi lado
III
RESUMEN
El manejo de fracturas de acetábulo sufrió un cambio considerable, es así que el manejo
ortopédico disminuyo paulatinamente, y queda reservado a un grupo pequeño de
patologías, con características especiales, el objetivo de este estudio fue evaluar el
resultado quirúrgico de las fracturas de acetábulo con la escala funcional de HANNOVER
modificada, estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, analítico y comparativo de
55 pacientes con diagnóstico de fracturas de acetábulo de resolución quirúrgica, atendidos
en el área de traumatología del Hospital Luis Vernaza desde el mes de Enero a diciembre
del año 2011, con predominio del sexo masculino, sobre el femenino, el promedio de edad
fue de 20 a 60 años, el lado más afectado fue el derecho que el izquierdo, sin alteración del
rango de movimiento del lado afecto en relación con el lado sano 89.09%, el resultado
funcional con respecto a valoración clínica fue no dolor en 61,82% seguido de dolor
después del ejercicio intenso 29.09%, la valoración radiológica en cuanto a consolidación
con incongruencia articular menor a 2mm 78,18%, existió un predominio de fracturas de
columna posterior de acetábulo en un 58,18%, la complicaciones que se presentaron, fueron
infección de herida, alteración neurológica, trombo embolismo pulmonar 1,82%, ninguna
94,54%, según la escala de HANNOVER modificada excelente 63.64%, se realizo abordaje
Kocher Langenbekc en un 74.54%, el tiempo quirúrgico fue de 2 a 3 horas, la preparación
previa del paciente y sobre todo la experiencia del cirujano, dan como resultado una
función anatómica óptima.
PALABRAS CLAVE:
Fracturas, acetábulo, tratamiento, clasificación, escala de Hannover
IV
ABSTRACT
The management of acetabular fractures underwent significant change, so that the
orthopedic management decreased gradually, and is reserved for a small group of diseases,
with special features, the aim of this study was to evaluate the surgical outcome of
acetabular fractures with HANNOVER functional scale modified retrospective, descriptive,
observational, analytical and comparative study of 55 patients with a diagnosis of
acetabular fractures surgical resolution, seen in the area of orthopedics at the Hospital Luis
Vernaza from the month of January to December 2011 , predominantly male over the
female, the average age was 20-60 years, the most affected side was the right than the left,
without altering the range of motion of the affected side in relation to the healthy side
89.09% , functional outcome regarding clinical assessment was not pain in 61.82%
followed by pain after intense exercise 29.09%, radiological assessment regarding
consolidation with less than 2mm joint incongruity 78.18%, there was a predominance of
fractures posterior column of acetabulum by 58.18%, the complications that occurred were
wound infection, neurological disorder, pulmonary thromboembolism 1.82%, 94.54% no,
according to the modified scale HANNOVER excellent 63.64%, Langenbekc Kocher
approach was performed in 74.54%, operating time was 2-3 hours, the preparation of the
patient and especially the experience of the surgeon, resulting in an optimal anatomical
function.
KEYWORDS:
Fractures, acetabulum, processing, classification, Hannover scale
1
1. INTRODUCCIÓN
En Países como Estados Unidos, España las fracturas de acetábulo son relativamente poco
frecuentes pero revisten gran importancia porque afectan a una gran articulación de
sustentación de la extremidad inferior por lo cual requieren de una reducción anatómica sea
a través de un tratamiento conservador o quirúrgico (31)
. Consideran necesario tener en
cuenta un adecuado conocimiento de la anatomía del acetábulo y realizar una evaluación
integral para decidir el tipo de tratamiento a realizar. Asimismo, es necesario determinar la
factibilidad quirúrgica de la fractura en base al estado general del paciente, el daño de la
piel y tejidos blandos, la calidad del hueso, el grado de conminución, los recursos de la
institución y la destreza del cirujano y su equipo.(7)
Existen estudios en otros países
latinoamericanos cuyo objetivo es describir y evaluar los resultados del tratamiento
quirúrgico de las fracturas de acetábulo, estudios de tipo descriptivo longitudinal de
pacientes con diagnóstico de fracturas de acetábulo desplazadas que requirieron reducción
y fijación interna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia desde enero 1994 hasta enero
2004. Para la evaluación se utilizó la escala de Hannover modificada. Según la escala
clínico radiológico de Hannover se obtuvo resultados, excelentes en 23 pacientes, bueno en
12, regular en 9 y malo en 2 de un total de 45pacientes.(26)
En países como México el
tratamiento inicial de todos los pacientes politraumatizados se realizó siguiendo el
protocolo ATLS al ingresar. Todas las fracturas de anillo pélvico asociadas a fractura de
acetábulo estas fueron estabilizadas en forma temporal o definitiva en el día del ingreso en
la institución. Se realizó cirugía de control del daño con fijación externa (tutor tubular de
2
tipo AO) en forma temporal para luego de tratamiento definitivo temprano con fijación
interna, según la escala de Hannover, que divide a los pacientes en cuatro grupos: estable,
borderline, inestable e in extremis. En nuestra institución, sólo realizamos tratamiento
definitivo temprano en los pacientes agrupados dentro de los estables y control del daño a
los que se encuentran dentro de los borderline, inestables o in extremis.15 En el tratamiento
definitivo temprano, como en el definitivo diferido, la determinación del material de
osteosíntesis dependió de la localización del trazo de fractura (clasificación de
Letournel).(22)
Organismos internacionales indica algunas pautas las mismas que han sido
extraídas del manual de la OMS Cuidado Quirúrgico (CQHD), que forma parte del Manejo
Integrado de Cuidado Quirúrgico Esencial.(21)
La fractura rompe la congruencia de la
cabeza femoral con el acetábulo y causa daños a la superficie articular. Un pequeño número
de fracturas se combinarán las lesiones del anillo acetabular y la pelvis.(21)
La valoración y
los hallazgos físicos son similares a las de las fracturas del anillo pélvico.
• Evaluar y tratar el choque hipovolémico y daño a órganos viscerales como una emergencia.
• Evaluar la función del nervio ciático y buscar una fractura asociada con la diáfisis femoral.
• Obtener rayos X anterior-posterior iníciales de la pelvis. Si la fractura es evidente, las vistas
oblicuas muestran las superficies articulares con mayor claridad. Hacer rayos X de la
diáfisis femoral.(21)
En Nuestro país la salud como principio y la salud como un derecho ha sido la visión que
nos ha permitido recuperar la confianza de la ciudadanía. De 16 a 35 millones de atenciones
en 2011 y más de 38 millones de atenciones en 2012, ha sido el significativo avance del
Ministerio de Salud Pública (MSP). En lo que respecta al servicio de traumatología, la
participación ha sido del 2% y en lo que respecta a la medicina física y de rehabilitación el
3
2.5% con respecto al resto de especialidades médicas.(20)
A nivel nacional, en 2013 existen
varios hospitales por inaugurarse y planificados para construirse. Alrededor de 1415 centros
de salud a nivel nacional, 22 hospitales a repotenciarse, y 24 hospitales nuevos con
estándares internacionales, es el propósito plurianual del MSP.(20)
La enfermedad
traumática de las fracturas de acetábulo, es un grave problema de salud pública y representa
el 1.8% en las causas de muerte de pacientes que han llegado a tener fracturas compuestas
por accidentes de tránsito, fracturas de alto impacto y por armas de fuego, tanto en países
en vías de desarrollo o desarrollados. El trauma de fracturas de acetábulo, es un motivo
significativo de atención en establecimientos de emergencia y está vinculado a una alta
morbilidad. Manifiesta un cuidado de más del 10% en enfermos traumatizados en los
centros de atención con zonas de consulta externa y urgencias de la ciudad de Guayaquil.(20)
4
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
En las últimas décadas en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil se ha asentado un
acrecentamiento evidente en los casos de trauma de fracturas de acetábulo, como resultado
de accidentes de tránsito suscitados por conducir a exceso de velocidad, caídas y golpes de
alto impacto y el incremento de la violencia con el uso de armas cada vez más letales. Sin
que exista información estadística precisa de su prevalencia, por lo que considero necesario
plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer
su prevalencia e identificar los resultados clínicos funcionales que se presentan luego de
una intervención quirúrgica. El trauma de acetábulo ocupa lugares estelares como causa de
lesiones motrices en personas jóvenes, dejando como consecuencia secuelas que limitan
llevar una vida laboral y un pleno desenvolvimiento social.(33)
Por otro lado, las fracturas
de acetábulo han tenido relevancia en los estudios ortopédicos desde hace siglos. Desde
entonces comenzó a estudiarse el tema para salvar la vida de estos pacientes y disminuir sus
secuelas. Así, en todo el mundo se encuentran grandes logros en el diagnóstico y
tratamiento del paciente traumatizado. El trauma fracturas de acetábulo está presente en un
13 a 15% de todos los accidentes fatales y 1.8% de las muertes por trauma.(33)
La alta
incidencia del trauma por fracturas de acetábulo, está favorecida por los accidentes de
tránsito, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, los
deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la
mecanización del agro y de las industrias.
5
1.1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los resultados clínicos de los pacientes con fractura acetabular asociadas a
fracturas femoral, doble columna, columna posterior de acetábulo con cadera inestable
ingresados en el hospital?
¿Cuáles son los tipos de manejo quirúrgico que se les brindan a los pacientes con fracturas
de acetábulo que ingresan al hospital?
¿En qué porcentaje está la tasa de complicaciones por fracturas de acetábulo en los
pacientes ingresados en la Institución de este estudio?
¿Qué niveles de comparación de funcionalidad existen entre el lado sano con el lado
afectado del paciente con fractura de acetábulo?
1.1.2 JUSTIFICACIÓN
En el transcurso de los últimos 20 años la reducción abierta y fijación interna (RAFI) se ha
transformado en el procedimiento patrón de las fracturas de acetábulo, proporcionando una
reducción casi anatómica y una aceptación adecuada para conseguir una fijación positiva.
No obstante la morbilidad relacionada al amplio despliegue del campo quirúrgico, ha
causado que se derive el esmero hacia opciones menos invasivas. Las fracturas del
acetábulo comprometen la superficie articular de una de las articulaciones con mayor carga
del organismo que, si se desplaza, produce incongruencia o inestabilidad de la cadera. Las
vías de abordaje más utilizadas siguen siendo la posterior de Kocher-Langenbeck y la
anterior ilioinguinal; sin embargo, están descritas otras como el abordaje triple irradiado(1)
,
todos con diferentes grados de dificultad y porcentaje de complicaciones establecido, los
cuales pueden ser realizados de manera separada o en combinación en el mismo acto
quirúrgico.(28)
Las fracturas acetabulares son lesiones relativamente infrecuentes. Con una
6
incidencia anual aproximada de tres casos por cada 100.000 habitantes, constituyen del 0,3
al 6% del total de las fracturas. Suelen presentarse en el contexto de pacientes
politraumatizados, siendo la causa más frecuente los accidentes de tránsito. Su incidencia
en el paciente en cuanto a su recuperación luego de ser sometido a un tratamiento
quirúrgico, justifica una evaluación que el médico traumatólogo puede lograr a través de la
escala de Hannover modificada, que es una tabulación en la que se va discerniendo como el
paciente va progresando en los resultados en su periodo de recuperación. En el Hospital
Luis Vernaza, se carece de estudios que determinen la prevalencia y extensión de este
problema en la población adulta. Por lo que se considera de enorme interés realizar esta
investigación que encuadre con los lineamientos de investigación de la Universidad de
Guayaquil. Por lo cual el propósito de este trabajo es aportar un valor añadido al
conocimiento actual sobre las fracturas de acetábulo. Estimar la prevalencia de esta
patología y los resultados obtenidos en términos de funcionalidad y consolidación
radiológica. El resultado del presente trabajo pretende servir como una guía para todos
aquellos cirujanos ortopedistas que enfrentan el difícil manejo de las fracturas de acetábulo.
1.1.3. VIABILIDAD
Se cuenta con el permiso respectivo de las autoridades hospitalarias para el desarrollo del
estudio. Para la ejecución del presente proyecto se contará con los libros de ingresos y
egresos hospitalarios, las historias clínicas, así como los reportes de pacientes atendidos en
la consulta externa; además existe en el Servicio de Traumatología un equipo de salud que
presta su colaboración desinteresada para el desarrollo de trabajos de investigación.
Actualmente el Hospital dispone de una red de base de datos en donde se encuentra
almacenada la información lo que facilita el desarrollo de este tipo de trabajos.
7
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer la utilidad de la escala de HANNOVER modificada en el pronóstico de la
fractura de acetábulo tratada quirúrgicamente.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir el resultado funcional postquirúrgico de fracturas de acetábulo
Relacionar tipos de fracturas de acetábulo quirúrgicamente resueltos y su evolución.
Describir el porcentaje de la tasa de complicaciones por fracturas de acetábulo en
los pacientes ingresados en la Institución
Comparar los niveles de funcionalidad del lado sano con el lado afecto
1.3 HIPÓTESIS
Con la propuesta clínica de aplicar la escala funcional de HANNOVER modificada para
establecer el progreso (scoring) quirúrgico de las fracturas de acetábulo, se podría
establecer un análisis más certero de los resultados que obtenga el paciente.
8
1.4 VARIABLES
1.4.1 DEPENDIENTE: Fracturas de acetábulo asociadas a fracturas femoral.
1.4.2 INDEPENDIENTE: Factores de riesgo: Edad
Sexo
Procedimiento
1.4.3 INTERVINIENTES:
Causas del trauma
Días de hospitalización
Complicación quirúrgica
Escala de Hannover modificada
9
1.4.4 Operacionalización de Variables
Variable Definición Dimensión ó escala Indicadores
Edad Espacio de tiempo que vive
una persona
Años (20 – 30) (31 –
40) (41- 50) (51-60)
Número de personas
Grupo etario
Sexo Género orgánico que diferencia
al hombre de la mujer
Femenino
Masculino
Procedimiento Manejo quirúrgico empleado
para la cirugía de acetábulo:
(Fractura femoral o patelar o
ligamentaria en rodilla
ipsilateral)
Abordaje de Kocher
langenbekc-
Ilioinguinal-
trirradiado
Porcentaje de dolientes
con la patología en
análisis
Duración
cirugía
Tiempo que se emplea en el
acto quirúrgico
El tiempo operatorio
promedio en horas
está en el rango: 3-5
horas.
Cuantitativa
Complicaciones
operatorias
Presencia de alteraciones no
esperadas en y luego de un acto
o procedimiento quirúrgico.
Complicaciones
tempranas: Muerte,
Tromboembolismo
pulmonar, Infección,
Cuantitativa
10
Lesión nerviosa.
Complicaciones
tardías: Necrosis
avascular de cabeza
femoral, Osificación
heterotópica,
Osteoartritis.
Escala de
Hannover
Modificada
Medida de tabulación o
funcionalidad postoperatoria de
pacientes con fractura de
acetábulo
Resultado:
Exelente7 puntos –
bueno 6 a 5 puntos –
regular 4 puntos –
malo 3 a 2 puntos
cuantitativa
11
2. MARCO TEÓRICO
Las fracturas del acetábulo (FA) constituyen una afección traumática, que con considerable
frecuencia el cirujano ortopédico debe enfrentarse en los servicios de urgencia.(32)
Las
fracturas de las pelvis como del acetábulo, ocurren en accidentes de gran aceleración y para
que el anillo pelviano se desestabilicen hacen falta fuerzas que actúen al menos en dos
puntos uno posterior, a nivel de la articulación sacroilíaca y otro anterior, próximo a la
sínfisis del pubis. Pero estas fuerzas importantes, actúan sobre otros sistemas de orgánicos
como el locomotor (85%) respiratorio (60%) SNC (30%) genitourinario (12%) y
cardiovascular (6%).(19)
Las fuerzas que actúan sobre la pelvis son tres: rotación externa,
rotación interna (compresión lateral) y cizallamiento en el plano vertical, en traumatismos
complejos se pueden sumar todas. La rotación externa ocurre por un golpe directo sobre la
espina iliaca posterosuperior o por rotación externa forzada a través de una o las dos
articulaciones coxofemorales: Produce una lesión denominada en libro abierto, pues la
pelvis se rompe a nivel de la sínfisis del pubis, que se abre. La fuerza de rotación interna o
compresión lateral puede transmitirse mediante un golpe directo a la cresta iliaca, causando
a menudo una rotación hacia arriba de la hemipelvis, la conocida fractura en asa de cubo, o
a través de la cabeza femoral, produciendo a menudo una lesión del mismo lado. Las
fuerzas de cizallamiento en el plano vertical cruzan el complejo sacro iliaco posterior,
mientras que una fuerza de compresión lateral produce impactación en el hueso esponjoso,
habitualmente con integridad ligamentosa. Para Letournel, todo traumatismo de la pelvis,
desde el más simple al más complejo, comporta la presencia de una o varias lesiones
elementales.(16)
La fractura vertical que secciona vertical u oblicuamente el marco
obturador, dividiendo las ramas iliopubianas e isquiopubianas. Puede ser sustituida por una
12
fractura que atraviese la lámina cuadrilátera del pubis o bien un trazo más externo que
atraviese el cuerpo y separe entonces el cuerno anterior del cotilo. Es muy importante
establecer la estabilidad pelviana desde el punto de vista clínico y radiográfico.
Clínicamente la hemipelvis completamente inestable se puede mover en cualquier dirección
pues se han roto todos los tejidos blandos; si la pelvis es estable no ocurre esto. Sin
embargo, existen casos de inestabilidad rotatoria relativa, como las lesiones por
comprensión lateral o antero posterior. Solo cuando se rompe el complejo
osteoligamentario posterior estas lesiones se hacen completamente inestables, lo cual
ocurre rara vez. .(35, 36, 37)
las fracturas de acetábulo son ocacionadas por trauma de alta
energía sobre todos las que se presentan por accidentes de tránsito como la causa principal,
por lo general se produce con flexion de las rodillas, diferentes estudios muestran una
prevalencia mayor en hombre sque en mujeres con una relación de 3/1.(38, 39, 40)
por lo
general como se trata de patología ocacionada por trauma de alta energía se asocia a
politraumtismo es decir puede existir afeccion de otros órganos importantes trauma
craneoencefálicos e incluso asociado a fracturas de otros huesos puede alcanzar una tasa de
mortalidad del 3%.(41, 42, 43)
.
Anatomia: el cirujano ortopedista debe estar muy bien preparado y conocer acerca de la
anatomía de esta región es decir conocer toda la arquitectura de la articulación que forma el
acetábulo y la anatomía adyacente.(44, 45)
El acetábulo anatómicamente está formado por la unión de tres hueso el ilion , el isquion y
el pubis estos en los niños fomar el cartílago trirradiado y que además el acetábulo es una
cavidad articular localizado entre dos columnas una anterior y otra posterior formando una
“Y” invertida(figura 1) las dos columna se enlazan con el hueso sacro, la columna anterior
13
comprende desde la parte anterior del iliaco hasta la sínfisis del pubis, mientras que la
posterior va desde la escotadura ciática mayor sigue verticalmente a través del centro
acetabular, del orificio obturador ya la rama púbica inferior (Figura 2) (45, 46)
Figura 1 Imagen de Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag;1993.
Figura 2. Imagen de Letournel E. Acetabulum frac-tures: classification and management. Clinical
Orthopaedics and Related Re-search 1980;151:81-106.
Mecanismo de lesión: La anatomía patológica de cualquier fractura acetabular depende de
la posición de la cabeza femoral en el momento del impacto, la cabeza femoral actúa como
14
un martillo percutiendo al acetábulo se producen fracturas de la columna posterior cuando
la cabeza femoral rota internamente y de la columna anterior cuando la cabeza rota
externamente, si la cabeza se aduce se afecta la zona superior del fondo acetabular si se
abduce se afecta la zona inferior(figura 3) (35)
Figura 3. De Tile M. Fractures of the acetabulum
Todo tipo de fractura necesita una clasificación el objetivo es aportar un modelo de
fracturas que pueda ser adoptado por numerosos cirujanos y para reproducir grupos de
fracturas que puedan tener un tratamiento óptimo. Con frecuencia se dice que a mayor
número de clasificaciones, menor conocimiento satisfactorio del material a clasificar. El
gran número de clasificaciones de las fracturas del acetábulo indica la dificultad de su
interpretación. Esta refleja la complejidad de la anatomía tridimensional del acetábulo, que
es difícil de valorar en planos radiográficos en una dimensión.(2)
La Clasificación
Anatómica divide las fracturas en dos tipos, elementales y complejas; comprende tres
grandes grupos: Las tipo A, son fracturas de una sola columna o pared. Las tipo B, son
lesiones de ambas columnas, pero una de ellas permanece unida al ilion. Las tipo C, son
similares a las tipo B pero no hay continuidad con el ilion en ninguna de las columnas. Se
habla de fractura transversa cuando se lesionan ambas columnas y en T cuando además
15
están separadas. (14) Clasificación Ampliada está basada en el sitio anatómico, los
segmentos, el tipo de fractura, el grupo, el subgrupo y los factores modificadores (es la más
completa). Se usa una codificación alfanumérica; con tipos A, B y C (similar a la
anatómica); cada uno con subgrupos 1, 2 y 3, aumentando en complejidad; y se adicionan
distintos modificadores (subluxación femoral, luxación femoral, lesión condral acetabular o
femoral, presencia de fragmentos libres articulares, y la dirección del desplazamiento). La
clasificación de Judet y Letournel es ampliamente aceptada en el conocimiento anatómico
apropiado del hueso iliaco. Incorpora cuatro importantes criterios de un sistema complejo:
1. Correlación radiográfica con los puntos de referencia anatómicos. 2. Reproductividad.
3. Aplicación clínica, y 4. Ayuda al plan preoperatorio de osteosíntesis. Esta clasificación
divide las fracturas en simples y complejas. Por otro lado Tile(30)
ha dividido las fracturas
acetabulares desplazadas en tres amplios tipos que subdivide para conseguir aclarar los
tipos de fracturas anatómicos que se ven con mayor frecuencia en clínica.
2.1. Clasificación de las fracturas acetabulares según Letournel y Judet (Figura 4)
Fracturas elementales
Pared posterior
Columna posterior
Pared anterior
Columna anterior
Transversa
Fracturas combinadas o complejas
Fractura en T
16
Fractura de la columna posterior y de la pared posterior
Fractura transversa y de la pared posterior
Fractura de la columna o pared anterior con fractura hemitransversa posterior
Figura 4 Clasificacion de Letournel de las fractura acetabulares
Con respecto a los abordajes quirúrgicos No existe ningún abordaje quirúrgico satisfactorio
para todas las fracturas del acetábulo. Por ello el cirujano debe ser conocedor de varios
abordajes para el acceso ideal a diferentes tipos de fracturas. A veces hay que utilizar un
abordaje combinado pero es excepcional.(6, 7, 8)
Abordajes posteriores. El abordaje posterior
de Kocher Langenbeck está indicado para las lesiones de la pared posterior aisladas y de la
columna posterior. Este abordaje está limitado arriba por los vasos glúteos superiores y el
trocánter mayor. Hay que tener gran cuidado con los vasos glúteos superiores y el nervio
17
ciático. Abordaje posterior transtrocantéreo. Para fracturas más complejas como las
transversales o en T se puede utilizar la misma incisión posterior o posterolateral pero
añadiendo la osteotomía del trocánter mayor. Así se evita tensión sobre los vasos glúteos
superiores y se permite mejor acceso al techo del acetábulo. Se puede incluso ver la
columna anterior si se extirpa la porción refleja del tendón del recto anterior, aunque solo se
puede utilizar un tornillo retrogrado si se quiere fijar la columna anterior a través de este
abordaje. Abordajes anteriores (iliofemoral) se emplea para las fracturas de la columna
anterior cuando el fragmento principal se sitúa por encima de la articulación de la cadera.
No permite acceso más debajo de la eminencia iliopectínea, pero si la fractura acurre por
encima de esta localización se puede utilizar esa incisión. Se puede utilizar un tornillo de
compresión para fijar la columna anterior por esa vía, pero no una placa por lo limitado de
su exposición. Por ello, este abordaje se emplea para las fracturas de la columna anterior y
las fracturas de la pared anterior que no se extiendan distalmente a la eminencia
iliopectínea. Las fracturas de acetábulo suelen ser más frecuentes en pacientes de sexo
masculino (relación 2:1. Para su evaluación se deben usar los RX simples de pelvis,
seguido de las proyecciones oblicuas del acetábulo, y otras complementarias, el TAC
simple y con reconstrucción tridimensional.(11-13, 14, 15)
Como en todas las fracturas
articulares se debe conseguir una reducción estable y anatómica (escalones < 2 mm), para
permitir el movimiento precoz. Para su adecuado manejo se requiere de gran
entrenamiento, conocimiento de técnicas quirúrgicas y reparos anatómicos; recursos como
instrumental especial, intensificador de imágenes: además de al menos dos ayudantes
entrenados. Dentro de los pobres resultados se incluyen mala reducción, necrosis avascular
femoral o acetabular, parálisis del nervio ciático, osificación heterotópica, infección
18
profunda y distrofia simpática. La evolución de un caso en particular se podría predecir en
base a:
1. Grado de desplazamiento de la fractura.
2. Lesión de las superficies de apoyo o carga.
3. Adecuada reducción y estabilidad alcanzada en la misma.
4. Complicaciones temprana y tardías.
2.2. Diagnóstico
En primera instancia hacer una completa evaluación del paciente, el mecanismo y la
energía misma del accidente. Se deben seguir los lineamientos dictados por la sociedad
americana de cirujanos, comprendidos en lo que se conoce como ATLS (Reanimación
Inicial paciente traumatizado.(16)
Los estudios de imágenes complementarios nos ayudan a
dar un diagnostico claro de la lesión, la evaluación radiológica comprende radiografías
anteroposterior (AP), de entrada y salida de pelvis (proyecciones de Judet),(10)
evaluación
del anillo pélvico completo; Figura 5.
Figura 5 proyecciones de Judet fuente Hospital General Luis Vernaza
19
Complementando con proyecciones oblicua iliaca y obturatriz del acetábulo; en la oblicua
obturatriz se observa el agujero obturador, se delinea la columna anterior y la pared
posterior; en la oblicua ilíaca se evalúan la columna posterior y la pared anterior, además de
permitir ver el alerón ilíaco completo.(12, 13, 14, 20) (
Figura 6-7)
Figura 6 proyección acetabular oblicua iliaca (externa) (Fuente HLV)
Figura 7 proyección acetabular oblicua obturatriz (interna) (fuente HLV)
La Tomografía Axial Computadorizada Se debe realizar en todos los casos, pues permite
localizar y definir la extensión de las líneas de fractura de las paredes, establecer el grado
de compromiso del techo y la presencia de fragmentos libres intraarticulares, confirmar si
20
existe lesión de la cabeza femoral, visualizar hematomas pélvicos, evaluar la articulación
sacroíliaca y por último hacer el diagnóstico de luxaciones o subluxaciones de la cadera. La
reconstrucción tridimensional permite ver tanto al fémur como al acetábulo
individualmente y en alto relieve, brindando al cirujano la posibilidad de visualización de la
fractura in situ, con un detalle casi anatómico. Si existe disponibilidad se debe solicitar.
2.3. Manejo General
Se debe hacer una minuciosa evaluación y estabilización de las condiciones generales del
paciente; continuar estableciendo el grado y tipo de daño de la extremidad y al final
analizar la fractura del acetábulo; con un plan de manejo adecuado de acuerdo a sus
características, siguiendo los principios de reducción anatómica, fijación estable y
movimiento temprano. Se debe buscar la congruencia y estabilidad articular mediante
métodos cerrados o abiertos, además se aceptarán escalones o brechas articulares no
mayores de 2 mm.(5, 46)
Cada caso merece un análisis individual, teniendo en cuenta: A.
Factores del paciente: En ancianos osteopénicos el manejo ortopédico puede tener mayor
validez (teniendo presente la posibilidad de artroplastia en un tiempo posterior). Las
condiciones generales regulares del enfermo, contraindican la cirugía. Los jóvenes
requieren de reducciones anatómicas y estables. B. Factores de la fractura: Evaluar la
estabilidad, la congruencia, la existencia de conminución, impactación marginal o cuerpos
libres articulares, asociados con fractura de cabeza femoral. C. Condiciones técnicas: Se
necesita un cirujano con mucha experiencia; además de un equipo quirúrgico diestro en el
manejo del instrumental, con al menos dos médicos ayudantes conocedores de la patología
y su resolución. D. Recursos físicos: Se debe contar con un quirófano amplio y con buena
iluminación; Intensificador de imágenes; tener a disposición placas de reconstrucción de
21
3,5 mm, tanto curvas como rectas, tornillos canulados 6,5 mm, tornillos para esponjosa de
4,5 mm, tornillos para cortical de 3,5 mm, pines lisos y clavos de Schanz, además de
alambre quirúrgico. Instrumental básico de ortopedia y especial, compuesto por pinzas
reductoras de varios tamaños, con distintos ángulos de inclinación y con extremos de apoyo
múltiple, punzones con topes en su extremo, clamps reductores y guías para perforación.(5)
Una vez clasificada la fractura se evalúa su tratamiento el mismo que va desde manejo no
quirúrgico que consiste en mantener al enfermo con tracción esquelética, supracondílea con
un peso entre 8 y 15 Kg, con la rodilla en una máquina de movimiento pasivo, medidas
antiescara, con profilaxis para trombosis venosa profunda, analgesia y controles
radiográficos periódicos, durante 8 a 12 semanas. Esta indicado para fracturas poco
desplazadas, congruentes y con cadera estable (como lo son lesiones de la columna anterior
con desplazamiento menor a 2 mm), si bajo visión fluoroscópica solo es estable en
abducción se debe sumar tracción lateral transtrocantérica. (46)
El Manejo Quirúrgico se reserva para los casos de fracturas inestables o con incongruencia,
lesiones de la superficie de carga (no reduce con tracción), fragmentos libres articulares,
fracturas desplazadas de la cabeza femoral asociadas. Otros casos especiales como la
aparición de déficit neurológico luego de reducción cerrada de una luxofractura, la
presencia de fractura femoral o patelar o ligamentaria en rodilla ipsilateral, indican cirugía
del acetábulo, de entrada reducir la luxación (en caso de existir), si existe gran
desplazamiento, se debe hacer reducción bajo anestesia general y asistida por fluoroscopio;
seguida de tracción esquelética y adecuada analgesia. El manejo definitivo se hace luego de
3 a 5 días del accidente o ingreso del paciente al hospital, con el fin de estabilizar su
condición, preparar y planear adecuadamente la cirugía.(3)
Se operará de manera urgente
22
siempre que no sea posible reducir la luxación, si aparece déficit neurológico postreducción
o aumenta el existente, cuando exista lesión vascular asociada o sea una fractura expuesta.
Los antibióticos se usan desde 12 horas antes de la cirugía y hasta siete días después, casi
siempre una cefalosporina de primera generación administrada parenteralmente. Se debe
disponer de al menos 6 a 10 unidades de glóbulos rojos. No existe acuerdo en la literatura
acerca de cuánto tiempo dar la profilaxis antitrombótica, algunos autores recomiendan
usarla hasta cuando el paciente empiece a caminar, otros son más dogmáticos y la usan
durante mínimo 70 días.
2.4. Técnicas Quirúrgicas
La vía de abordaje estará determinada por la dirección del desplazamiento de la fractura, las
necesidades de fijación, la presencia de lesiones en piel y tejidos blandos, y finalmente la
preferencia del cirujano. Se dispone de abordajes anteriores, posteriores, ampliados o
combinados.(27)
La posición en la mesa quirúrgica utilizada es el decúbito lateral, dejando
libre toda la pelvis. Se debe lavar e incluir en el campo, toda la extremidad del lado a
operar. Los sujetadores del paciente deben tener un tamaño y amarre que permita en un
momento dado pasar de un decúbito lateral a uno supino. Se comienza con una exposición
completa por planos hasta visualizar todos los fragmentos a fijar y por la zona más
desplazada; antes de realizar la fijación definitiva de la fractura se hace unión provisional
con pines lisos; una vez verificada la adecuada posición de los fragmentos se hace fijación
interfragmentaria con tornillos para esponjosa 6,5 mm. Para finalmente realizar la
osteosíntesis con placas de reconstrucción de 3,5 mm. La reducción se debe visualizar
directa y mediante el uso de intensificador de imágenes. En el postoperatorio inmediato el
resultado se evalúa con radiografías simples de acetábulo y en caso de ser necesario TAC.
23
Se iniciarán movimientos pasivos de la cadera tan pronto como el dolor del paciente lo
permita, y el apoyo se retrasará hasta que existan signos de consolidación de la fractura,
regularmente entre 10 y 12 semanas.
2.5. Complicaciones
Hay que considerar Complicaciones tempranas(9)
como: Incapacidad física: Las fracturas
transversas de acetábulo son frecuentes y representan del 6 al 1 3% de todas las fracturas
acetabulares y del 24 al 32% de todas las fracturas acetabulares combinadas con lesión de
pared posterior.(9)
Tromboembolismo pulmonar: La incidencia va de 1 a 5%. La trombosis
venosa profunda sintomática se ve en 2,3% a 5% de los casos (asintomática hasta 60%).
Infección: Existen reportes de incidencias de cero hasta 10%, relacionada con el tiempo
quirúrgico prolongado, además el grado de lesión de los tejidos blandos, la formación de
hematomas y la necrosis cutánea. Lesión nerviosa: Puede ser debida al trauma o como
evento iatrogénico; la más común es la del nervio ciático (como preoperatoria se ve en 12 a
31%, y luego de cirugía en 2 al 16%), con recuperación completa al cabo de 3 años en 75%
de los postraumáticos y casi 100% de los postquirúrgicos. La lesión del nervio femoral se
presenta en 2% de los casos, casi siempre relacionados con los abordajes anteriores. Es
posible que el nervio glúteo superior resulte lesionado en fracturas o abordajes que incluyan
la escotadura sacrociática mayor. Mal reducción: Como se mencionó es probable que la
reducción no sea por completo anatómica, dado lo complejo del trauma y de los
procedimientos para solucionarlo; cuando si se logra, se ven buenos resultados clínicos en
porcentajes de 80% o más. Falla en la fijación: se aprecia en aproximadamente 1% de los
casos, en especial cuando existe marcada osteopenia, o cuando no se le suma a la fijación
posterior con tornillos interfragmentarios, el uso de placas. Lesión vascular: Va desde la
24
trombosis por tracción, hasta la ruptura o corte completo o parcial. Se asocia más con
fracturas altas y con abordajes anteriores y cirugías difíciles. Invasión articular: Se ve en
1% de los casos. Las complicaciones tardías (29)
como:
Necrosis avascular: Afecta básicamente la cabeza femoral, su incidencia va del 2 al 10%,
mas asociada a casos que incluían luxaciones, se aprecia luego de 3 a 6 meses de la cirugía.
La necrosis del acetábulo se diagnostica con menor frecuencia. Osificación heterotópica:
más relacionada con abordajes extendidos, en especial con el abordaje trirradiado, aunque
se ha reportado incluso en caso no operados, se presenta en 3 al 69% de los pacientes.
Osteoartritis: Se ve un 17%, aunque su frecuencia varía del 4 al 48%, un gran porcentaje no
es sintomática. La escala de HANNOVER MODIFICADA nos permite medir los
resultados funcionales en el postoperatorio de fracturas de acetábulo, utilizando esta escala
permite evaluar el nivel de funcionalidad del lado sano con lado afecto. Los estudios de
imágenes permiten determinar cuáles son los tipos de fractura de acetábulo que se presenta
según las clasificaciones (Letournel y Judet).
2.6. Definición del Sistema de Escala HANNOVER
La medida y tabulación de la severidad de las lesiones en la especialidad de traumatología,
es un requisito previo y esencial al trauma, al cuidado y a la investigación clínica. Además,
programático y enlazado a los problemas de salud pública que relacionan la diversidad de
lesiones en el trauma y ortopedia y que cumplen con el objetivo dirigido a la rendición de
cuentas en epidemiología, naturaleza y severidad de estos problemas. Se usan varias
balanzas de severidad de trauma para cuantificar la gravedad de la lesión y describirla. Una
vez que la lesión se caracteriza así, se pueden aplicar medicación y planteamiento
quirúrgico y evaluar los resultados del tratamiento, el mismo que tiene que venir ligado a la
25
calidad y cuidado del paciente. En muchos casos, la aplicación de esta escala facilita la
comunicación precisa sobre el complejo tratamiento a estos problemas ortopédicos. Las
clasificaciones de severidad son las resultantes de resultados clínicos puntuada con un
máximo de 4 puntos y resultados radiológico con un máximo de 3 puntos. El primer grupo
toma a consideración la no deficiencia neurológica, dolor después del ejercicio intenso,
dolor paulatino por lapsos de tiempo, posterior al ejercicio y por último un dolor
permanente al momento del paciente estar en reposo. En cuanto a los resultados
radiológicos, está en función de la consolidación radiológica que atañe a la incongruencia
articular menor de 2 mm. y la no consolidación radiológica, cuya incongruencia articular
está dividida en rangos que van de 2 a 10 mm. y mayor de 10 mm. con compromiso
articular marcado.
Este tipo de patologías de muy difícil manejo y que en los últimos tiempos aumentado
considerablemente al no ser manejada adecuadamente y dentro de un tiempo prudencial es
decir, no dejando envejecer la incongruencia anatómica que se produce, se puede conseguir
un resultado adecuado para el buen funcionamiento de esta estructura ósea que junto con la
cabeza femoral forma una articulación muy importante para la economía humana la cadera,
un abordaje correcto respetando las referencias anatómicas, una reducción adecuada de los
componentes óseos nos permiten logran este propósito, que posteriormente se lo puede
valorar utilizando parámetros como los que se involucran en la escala funcional de
Hannover modificada. La propuesta que se indica al realizar este estudio es ayudar al
médico traumatólogo en la consulta externa que maneja pacientes intervenidos
quirúrgicamente, facilitando una escala útil y muy fácil de manejar que permita identificar
y evaluar el resultado funcional en el postoperatorio.
26
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN
El presente estudio fue realizado en el área de traumatología del Hospital General Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil, ubicado en la calle Escobedo y Loja. El proyecto será
ejecutado en el cantón Guayaquil de la Provincia del Guayas.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la Provincia del Guayas. Cuyo límite son por el norte
el Océano Pacífico por el sur el cantón Salinas por el este el cantón Santa Elena y por el
oeste el cantón Salinas. El cantón Guayaquil tiene variedad de clima, la época invernal de
unos 4 meses en donde la temperatura alcanza a los 30 grados, alcanzando un máximo de
32 grados. Los 8 meses restantes del año la temperatura llega a los 23 grados, alcanzando
hasta los 28 grados con lluvia de poca intensidad. La población actual es de 2.356.163
habientes dedicados principalmente a las actividades comerciales.
3.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende desde Enero 2011 a Diciembre 2011
3.1.4 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.4.1 Humanos
Postgradista Dr. Diego Campoverde Coronel
Tutor Dr. Felipe Jimenez Pinto
Equipo de salud
27
3.1.4.2 Físicos
Tarjeta de Identificación
Fichas de investigación
3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.5.1 Universo
Se analizaron todos los casos sometidos a cirugías por fracturas.
3.1.5.2 Muestra
La muestra está compuesta por pacientes con fractura de acetábulo.
3.2 MÉTODO
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizo una investigación de tipo retrospectivo, descriptivo, observacional, analítico y
comparativo que se basa en una base de datos de una población sometida a cirugías por
fracturas de acetábulo y su evaluación mediante la escala funcional de HANNOVER
modificada de 12 meses de duración, en el que se incorporaron pacientes de más de 20
años a los que se les indico tratamiento quirúrgico por fractura de acetábulo.
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño del estudio correspondió a una investigación No Experimental.
3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Para este estudio se tomo en cuenta y se propuso un análisis cuantitativo y cualitativo, se
utilizo un esquema para la organización e interpretación de datos.
28
3.2.3.1 Operacionalización de equipos e instrumentos
Los instrumentos para la recopilación de datos se obtuvo a partir de: Historias clínicas de
los pacientes, bajo observación directa, usando una hoja de recolección de datos.
El método analítico es el que más se adapta para poder esgrimir el procesamiento y análisis
de datos de las técnicas terapéuticas, ya que este, distingue los elementos de un fenómeno
biológico, el cual se maneja a partir de la experimentación y el análisis de gran número de
casos en función de leyes universales. Consiste en la extracción de las partes de un todo,
con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado (tres técnicas estudiadas), para ver,
por ejemplo las relaciones entre las mismas.
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.2.4.1 Criterios de inclusión
1. Todos los pacientes mayores de 20 años, menores de 60 años
2. Todos los pacientes con trauma de alta energía
3. Todos los pacientes con fracturas de acetábulo de resolución quirúrgica
3.2.4.2 Criterios de exclusión
1. Pacientes con incapacidad funcional múltiple
2. Fracturas patológicas
3. Intervención quirúrgica previa
29
3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para obtener la información que sustenta este trabajo de investigación, se asistió a
bibliotecas y otros centros de documentación como la Biblioteca de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Guayaquil, Biblioteca del Hospital Luis Vernaza, y se
realizó una investigación exhaustiva a través del Internet, a fin de recabar información
significativa sobre el tema planteado, además se realizara recopilación de fichas clínicas de
los pacientes atendidos durante este periodo, obtenida la información será tabulada en
cuadros gráficos para cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre
las mismas; de dispersión y concentración, además se realizara análisis de regresión y
correlación.
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Para la realización del estudio se informó a los pacientes sobre el objetivo del mismo, los
posibles beneficios y riesgos. Una vez que el potencial participante comprenda, deberá
dejar una constancia escrita en la cual conste que lo hace libre y conscientemente.
3.2.7 PRESUPUESTO
Este trabajo de investigación fue autofinanciado por el postgradista
30
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL
GENERAL LUIS VERNAZA DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO 2011
La información ha sido obtenida mediante una hoja de recolección de datos a partir de las
historias clínicas, record operatorio y entrevista a pacientes del área de traumatología que
se han realizado osteosíntesis por fracturas de acetábulo, calculando el porcentaje con
formula de acuerdo al programa de Microsoft Excel.
31
Objetivo 1
Resultado funcional postquirúrgico de fracturas de acetábulo.
Valoración Clínica
VALORACIÓN CLÍNICA PACIENTES PORCENTAJE
No dolor 49 89.12%
Dolor después del ejercicio
Intenso(cojera)
5 9.1%
Siempre dolor después del
ejercicio físico (deficiencia
Motora y sensitiva)
1 1.8%
Dolor permanente al
reposo(deficiencia motora
inhabilitante
0 0%
TOTAL 55 100%
32
Grafico # 1 Valoración clínica.
Fuente: Hospital general Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados : De los 55 casos estudiados, como sustento de esta
investigación, los cuales han sido cuidadosamente valorados mediante la escala de
HANONVER, tomando como primera referencia el parámetro de valoración clínica, se han
obtenido los siguientes resultados: 49 pacientes, esto es el 89.1%, no refieren dolor; 5,
refieren dolor después del ejercicio intenso(cojera), lo que corresponde al 9.1%; 1
pacientes, mencionan tener dolor siempre después del ejercicio físico (deficiencia Motora
y sensitiva), esto equivale al 1.8%; ningún paciente refirió dolor permanente al
reposo(deficiencia motora inhabilitante).
33
Valoración radiológica
VALORACIÓN
RADIOLÓGICA PACIENTES PORCENTAJE
Consolidación radiológica,
incongruencia articular menor
a 2 mm
52 94.54%
No consolidación radiológica,
incongruencia articular de 2 -
10 mm
3 5.46%
No consolidación radiológica,
incongruencia articular mayor
a 10 mm
0 0%
Total 55 100%
34
Grafico # 2 Valoración radiológica.
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos estudiados, como sustento de esta
investigación, los cuales han sido cuidadosamente valorados mediante la escala de
HANONVER, tomando como segunda referencia el parámetro de valoración radiológica,
se han obtenido los siguientes resultados: en 52 pacientes, esto es el 94.54%, se observó
una consolidación radiológica con incongruencia articular menor a 2 mm; en 3 pacientes se
observó no consolidación radiológica con incongruencia articular de 2 -10 mm, lo que
corresponde al 5.46%; por ultimo en 0 pacientes, se observó no consolidación radiológica
con incongruencia articular mayor a 10 mm , esto equivale al 0%.
35
Objetivo 2
Tipos de fractura de acetábulo quirúrgicamente resueltos y su evolución
TIPO DE
FRACTURA
FAVOR
ABLE
%
DESFAVOR
ABLE
% TOTAL %
Fractura columna
posterior
31 56.36 1 1.82 32 58.18
Fractura columna
anterior
9 16.36 2 3.64 11 20
Fractura transversa 2 3.64 3 5.45 5 9.09
Fractura en T 2 3.64 3 5.45 5 9.09
Fractura Acetábulo +
fractura de fémur
0 2 3.64 2 3.64
TOTAL 44 80% 11 20% 55 100%
36
Grafico # 3 Tipos de fractura de acetábulo quirúrgicamente resueltos y su evolución
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo, de diferentes
tipos, intervenidos quirúrgicamente, se han obtenido los siguientes resultados: en el tipo:
fractura de columna posterior, 31 pacientes evolucionaron favorablemente, es decir el
56.36% y 1 paciente desfavorablemente, lo que equivale al 1.82 %; en el tipo: Fractura
columna anterior, 9 pacientes evolucionaron favorablemente, es decir el 16.36% y 2
pacientes desfavorablemente, lo que equivale al 3.64%; en el tipo: Fractura transversa, 2
pacientes evolucionaron favorablemente, es decir el 3.64% y 3 pacientes
desfavorablemente, lo que equivale al 5.45%; en el tipo: Fractura en T, 2 pacientes
evolucionaron favorablemente, es decir el 3.64 % y 3 pacientes desfavorablemente, lo que
equivale al 5.45%; En el tipo: Fractura Acetábulo + fractura de fémur, 0 pacientes
evolucionaron favorablemente, es decir el 0% y 2 pacientes desfavorablemente, lo que
equivale al 3.64%
37
Objetivo 3
Complicaciones por fractura de acetábulo
COMPLICACIONES PACIENTES PORCENTAJE
Infección de herida 1 1.82%
neurológica 1 1.82%
Trombo embolismo pulmonar 1 1.82%
Osificación heterotopica - -
Necrosis avascular - -
Ninguna 52 94.54%
TOTAL 55 100%
38
Grafico # 4 Complicaciones por fractura de acetábulo
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo, de diferentes
tipos, quirúrgicamente resueltos, tomando en consideración las complicaciones que se
presentan tanto en el postquirúrgico inmediato y tardío se obtuvieron los siguientes
resultados: 1 paciente presento infección de herida en el postquirúrgico lo que corresponde
al 1,82%, alteración neurológica 1 paciente lo que equivale al 1.82%, trombo embolismo
pulmonar 1 paciente lo que corresponde al 1.82%, osificación heterotopica 0 pacientes,
necrosis avascular o pacientes, ninguna complicación en 52 pacientes lo que corresponde al
94.54%.
39
Objetivo 4
Funcionalidad del lado sano VS el afecto
LADO PACIENTES PORCENTAJE
derecho 33 60%
izquierdo 22 40%
TOTAL 55 100%
Grafico # 5 Funcionalidad del lado sano VS el afecto
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo operados en
nuestra institución el lado afectado fue 33 pacientes con fractura acetabular derecha lo que
corresponde al 60%, mientras que el lado izquierdo 22 pacientes correspondiendo al 40%
40
FUNCIONALIDAD DEL
LADO SANO VS EL AFECTO
PACIENTES PORCENTAJE
Alteración del rango de
movimiento del lado afecto en
relación a lado sano
11 20%
No alteración del rango de
movimiento del lado afecto en
relación a lado sano
44 80%
TOTAL 55 100%
41
Grafico # 6 Funcionalidad del lado sano VS el afecto
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo en el
postoperatorio se midió, la funcionalidad postquirúrgica de la articulación afectada se la
comparo con la articulación sana, teniendo como resultado que en 11 pacientes se presento
alteración del rango de movimiento lo que corresponde al 20%, mientras que 44 pacientes
no presentaron alteración del rango de movimiento lo que corresponde al 80%
42
ESCALA DE HANNOVER MODIFICADA
PARÁMETRO PACIENTES PORCENTAJE
Excelente (7 puntos) 47 85.5%
Bueno (6-5 puntos) 5 9.1%
Regular (4 puntos) 3 5.4%
Malo (3-2 puntos) 0 0%
TOTAL 55 100%
Grafico # 7 escala de HANNOVER MODIFICADA
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo al usar la escala
de HANNOVER MODIFICADA se obtuvieron los siguientes resultados sumando los
parámetros clínicos y radiológicos: Excelente 47 pacientes lo que corresponde al 85.5%,
bueno 5 pacientes lo que corresponde al 9.1%, regular 3 pacientes lo que corresponde al
5.4%, malo 0 pacientes lo que corresponde al 0%.
43
RANGO POR EDAD
EDAD PACIENTES PORCENTAJE
20 – 30 años 11 20%
31 – 40 años 15 27.27%
41 – 50 años 21 38.18%
51 – 60 años 8 14.55%
TOTAL 55 100%
Grafico # 8 rango por edad
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo el rango de edad
de todos los pacientes intervenidos en este estudio es de 20 a 60 años los cuales se los
agrupo entre 20 a 30 años 11 pacientes lo que corresponde a 20%, 31 a 40 años 15
pacientes lo que corresponde a 27.27%, de 41 a 50 años 21 pacientes lo que corresponde a
38.18%, de 51 a 60 años 8 pacientes lo que corresponde al 14.55%.
44
RANGO POR SEXO
SEXO TOTAL PORCENTAJE
MASCULINO 48 87,27%
FEMENINO 7 12,73%
TOTAL 55 100%
Grafico # 9 rango por sexo
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo 48 pacientes
fueron de sexo masculino lo que corresponde al 87,27%, el femenino 7 pacientes lo que
corresponde al 12.73%.
45
PROCEDIMIENTO O TÉCNICA QUIRÚRGICA
TECNICA PACIENTES PORCENTAJE
Kocher Langenbekc 41 74.5%
Ilioinguinal 11 20%
Trirradiado 3 5.5%
TOTAL 55 100%
Grafico # 10 procedimiento o técnica quirúrgica
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: De los 55 casos de fracturas de acetábulo estos fueron
intervenidos quirúrgicamente con técnicas quirúrgicas diferentes utilizando Kocher
langenbekc en 41 pacientes lo que corresponde al 74.5%, bordaje ilioinguinal en 11
pacientes lo que corresponde al 20%, abordaje trirradiado 3 pacientes lo que corresponde a
5.5%
46
TIEMPO QUIRÚRGICO
HORA PACIENTES PORCENTAJE
2- 3 h 38 69.09%
4 – 5 h 17 30.91
TOTAL 55 100%
Grafico # 11 tiempo quirúrgico
Fuente: Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por: Dr. Diego Alfredo Campoverde Coronel
Interpretación de Resultados: El tiempo que se sucedió durante el acto quirúrgico en los
55 casos de fracturas de acetábulo, de 2 a 3 horas 38 pacientes lo que corresponde a
69.09%, de 4 a 5 horas 17 pacientes lo que corresponde a 30.91%
47
DISCUSIÓN
La escala de Hannover modificada, utilizada para evaluar el resultado quirúrgico de las
fracturas de acetábulo, es de mucho valor, ya que nos da una comprensión amplia de los
resultados de la cirugía tanto clínica como radiológicamente permitiéndonos evaluar
aspectos que son fundamentales a la hora de darnos cuenta la funcionalidad de la zona
afectada luego de realizado el procedimiento quirúrgico.
Cuando evaluamos clínicamente, por ejemplo, la presencia de dolor postquirúrgico,
observamos que en los pacientes intervenidos, por fractura de acetábulo, en el 2011 en el
Hospital General Luis Vernaza, el 89% no refieren dolor, esta evaluación se la realiza en
base precisamente a la escala de Hannover utilizando parámetros de medición a través de
puntos, de la siguiente manera: excelente 7 puntos; bueno 6 – 5 puntos; regular 4 puntos; y,
malo 3 – 2 puntos; de la misma manera en la evaluación radiológica, observamos en el
94.54% de los pacientes una consolidación radiológica, con incongruencia articular menor
a 2mm, lo que es un muy buen resultado quirúrgico.
Como sabemos, las fracturas de acetábulo, muy rara vez y solo en casos excepcionales se
deben tratar como emergencia, ya que por su complejidad, requieren un entorno óptimo y
una minuciosa planificación preoperatoria, en este punto es de vital importancia saber
identificar, para todos los efectos, el tipo de fractura que vamos a tratar, tenemos que
pueden haber fracturas de columna posterior, de columna anterior, fractura transversa,
fractura en T, y también fractura de acetábulo asociadas a fractura de fémur omolateral; de
48
los resultados de este estudio puedo deducir que las más común es la de columna posterior,
pues de los 55 pacientes que conforman la muestra, 32 han sido intervenidos por esta lesión
en particular, siendo también éstos los que evoluciona más favorablemente, la menos
común es la fractura de acetábulo más fractura de fémur, ésta es la que más resultados
desfavorables observa, debido a su complejidad.
De la tasa de las complicaciones que se presentan por fracturas de acetábulo, debemos
mencionar que es muy baja, sobre todo si consideramos que solo a 1 paciente (1,82%) se le
infecto la herida; igual número tuvo daño neurológico; así mismo 1 de los 55 pacientes
estudiados, para efectos de esta investigación, sufrió trombo embolismo pulmonar, ninguno
osificación heterotopica (se origina años más tarde), ninguno necrosis avascular.
Una de las principales preocupaciones para un médico traumatólogo, es sin duda, la
funcionalidad del lado afecto versus el lado sano del mismo paciente, antes que nada es
importante destacar que 33 pacientes de la muestra sufrieron la lesión en el lado derecho y
22 en el lado izquierdo; y se observó que 11 pacientes sufrió algún tipo de alteración del
rango de movimiento del lado afecto en relación al lado sano, lo que hablando en términos
generales es un porcentaje bajo.
Para la solución de estas fracturas se han utilizado tres técnicas Kocher Langenbekc,
Ilioinguinal y Trirradiado, siendo la más utilizada en este estudio Kocher Langenbekc, ya
que de los 55 pacientes de esta muestra 41 han sido intervenidos con la mencionada técnica.
49
Abordajes quirúrgicos que deben ser conocidas y bien manejadas por el traumatólogo
encargado del paciente a intervenir en un acto quirúrgico.
Podemos evidenciar que el sexo masculino es el más afectado.
El tiempo quirúrgico promedio para la realización de estas cirugías es en promedio de 2 a 5
horas.
Los pacientes incluidos en la muestra fluctúan entre 20 y 60 años de edad, no habiendo una
edad determinante para sufrir fracturas de acetábulo.
Es claro entonces que los pacientes pueden, mediante esta escala de Hannover modificada,
ser evaluados clínica y radiológicamente de forma certera es decir de una manera optima
para satisfacción tanto del médico tratante como del mismo paciente, a demás esta escala
nos permite evaluar el pronóstico de esta zona articular muy importante para el
funcionamiento de la economía humana.
50
CONCLUSIONES
La escala de Hannover modificada es de mucha utilidad en el pronóstico de la fractura de
acetábulo tratada quirúrgicamente.
Las fracturas de acetábulo tratadas en el Hospital General Luis Vernaza, en el periodo
2011, de acuerdo a la valoración y medición hecha a través de la escala de Hannover, tienen
un resultado funcional, tanto en la evaluación clínica como en la radiológica de muy bueno.
Una vez relacionados los tipos de fracturas de acetábulo quirúrgicamente resueltos, y su
evolución, vemos que las fracturas de columna posterior son las más frecuentes y las que
más favorablemente evolucionan, mientras que las fracturas de acetábulo asociada a
fractura de fémur omolateral, son menos frecuentes y evolucionan menos favorablemente.
La tasa de complicaciones por fracturas de acetábulo en los pacientes ingresados en el
Hospital General Luis Vernaza, es inferior al 6 %.
Los niveles de funcionalidad del lado sano comparados con el lado afecto, son muy buenos,
es decir, que en la mayoría de los casos estudiados no se observó alteración del rango de
movimiento del lado afecto en relación al lado sano del mismo paciente.
51
RECOMENDACIONES
Que se estandarice el uso de la escala de Hannover modificada, en el pronóstico de la
fractura de acetábulo tratada quirúrgicamente, tanto dentro del Hospital General Luis
Vernaza como en los demás Hospitales de la ciudad, donde exista afluencia elevada de
pacientes traumatológicos con esta dolencia.
Que se hagan mediciones constantes y con fines investigativos sobre el resultado funcional
postquirúrgico de fracturas de acetábulo.
Que se estudien y perfeccionen nuevas técnicas quirúrgicas para tratar los tipos de fracturas
de acetábulo cuya evolución no sea la más favorable.
Que se tomen acciones para disminuir aun más la tasa de complicaciones que actualmente
existe, por fracturas de acetábulo en los pacientes ingresados en el Hospital General Luis
Vernaza, arrojada luego de este estudio.
Que el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza,
incentive y motive acciones que fortalezcan la realización optima de este tipo de cirugías,
en vista de los buenos resultados de funcionalidad observados.
52
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56
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
NHC: TELÉFONO:
EDAD: SEXO: M ( ) F ( )
PESO: KG TALLA: CM.
DIAGNÓSTICO:
CAUSA:
FECHA INGRESO HOSPITALARIO: EGRESO:
ANTECEDENTES PERSONALES:
INTERVENCIONES PREVIAS:
FECHA INTERVENCIÓN:
ABORDAJE REALIZADO
- KOCHER LANGENBEKC ( ) - ILIOINGUINAL ( )
- TRIRRADIADO ( )
TIEMPO QUIRURGICO (recort quirúrgico)
- - 2-3 H ( )
- - 4- 5 H ( )
1. NO DOLOR, NO ALTERACION NEUROLOGICA, UROLOGICA NI FUNCIONAL
NO ( )
2. DOLOR DESPUES DEL EJERCICIO INTENSO, NO ANALGESICOS, LIGERA DEFICIENCIA
FUNCIONAL (OCASIONAL COJERA)
SI ( ) NO ( )
3. SIEMPRE DOLOR DESPUES DEL EJERCICIO, ANALGESIA OCASIONAL, NOTABLE
DEFICIENCIA FUNCIONAL(COJERA, BASTON O MULETAS) DEFICIENCIA MOTORA
SENSITIVA SI ( ) NO ( )
57
4. DOLOR PERMANENTE AL REPOSO ANALGESICOS FRECUENTES, USO REGULAR DE
MULETAS, SILLA DE RUEDAS, DEFICIENCIA MOTORA IMNABILITANTE
SI ( ) NO ( )
5. CONSOLIDACION RADIOLOGICA, INCONGRUENCIA ARTICULAR MENOR A 2MM, NO
OSIFICACION, SIN COMPROMISO ARTICULAR.
6. SI ( ) NO ( )
7. NO CONSOLIDACION RADIOLOGICA, INCONGRUENCIA ARTICULAR DE 2 – 10MM, LIGERA
OSIFICACION, LIGERO COMPROMISO ARTICULAR
8. SI ( ) NO ( )
9. NO CONSOLIDACION RADIOLOGICA, INCONGRUENCIA ARTICULAR DE 10MM,
OSIFICACION, COMPROMISO ARTICULAR MARCADO
10. SI ( ) NO ( )
58
Caso 1 Fuente Hospital Luis Vernaza
59
60
Caso 2 Fuente Hospital Luis Vernaza
61
