RESPONSI PARU DAYU CAP + Anemia

RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA MINIMAL BILATERALET CAUSA PNEUMONIA TIPIKAL + ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER

OLEHIda Ayu Arie KrisnayantiH1A 010 038

PEMBIMBING:dr. Slamet, Sp.P

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMRSU PROVINSI NTB2015iiKATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esayang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Responsi Paru dengan judul Efusi Pleura MinimalBilateral et causa Pneumonia Tipikal + Anemia Hipokromik Mikrositer, sebagai suatu laporan kasus atas hasil belajar yang berkaitan dengan kegiatan kepanitraan klinik di bagian/SMF Paru RSUP NTB.Penulis mengucapkan terima kasih secara khusus kepada dr.Slamet Sp.Patas bimbingan beliau dalam proses diskusi dan pelaporan kasus responsi paru dengan judul Efusi Pleura Minimal Bilateralet causa Pneumonia Tipikal + Anemia Hipokromik Mikrositer.Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para perawat dan tenaga medis lainnya yang membantu dalam proses perawatan dan pengobatan pasien.Penulis ingin meminta maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan-kekurangan yang ada dalam laporan responsi ini. Maka dari itu,sangat diharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari.

Mataram, 8 Januari 2015

Penulis

LAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama:Tn. HUsia:53 tahunJenis Kelamin:Laki - lakiAlamat:Sikur, Lombok TimurPekerjaan:PetaniSuku:SasakAgama:IslamStatus:MenikahNo. RM:11-66-62MRS: 23 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan:6 Januari 2015

II. SUBYEKTIFKeluhan Utama Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Rumah Sakit Umum Pusat NTB dengan keluhan batuk, batuk dirasakan sejak 1 bulan yang lalu disertai dahak yang banyak 1 sendok makan, kental dan berwarna kehijauan. saat ini batuk masih dikeluhkan namun dahak sudah berkurang dan berwarna putih.Pasien juga mengeluh pernah sesak +1 bulan yang lalu, sesak muncul perlahan dan semakin memberat hingga saat sebelum dirawat di RSUP NTB, sesak tanpa disertai bunyi ngikdan sesak berkurang bila pasien beristirahat.Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri seperti tertusuk setiap kali menarik nafas saat sesak dan batuk. saat ini keluhan sesak sudah tidak dirasakan lagi namun, nyeri dada sebelah kiri masih dirasakan terutama saat batuk.Pasien mengeluhkan demam sekitar 1 bulan yang lalu demam, demam disertai menggigil, tanpa kejang, demam turun bila diberikan obat penurun panas.demam disertai keluhan mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun. Setelah dilakukan perawatan di RSUP NTB pasien mengaku demam, mual, muntah dan nafsu makannya membaik.Namun, keluhan pusing masih dikeluhkan hingga sekarang.BAK normal, warna kuning, tidak keruh, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat kencing.BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi padat, nyeri BAB dan darah disangkal.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat meminum obat dari puskesmas berwarna merah selama 6 bulan disangkal pasien. riwayar kencing manis, penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal serta asma juga disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Dikeluarga tidak ada yang pernah minum obat 6 bulan yang diberikan oleh puskesmas. Dikeluarga tidak ada yang menderita darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit ginjal. Riwayat penyakit asma dikeluarga pasien disangkal.Riwayat PengobatanPasien sempat dirawat di RSUD dr. Soejono Selong selama 1 minggu, namun tidak membaik dan pasien memutuskan untuk berobat ke RSUP NTB. pasien mengaku lupa dengan obat-obatan yang diberikan di RSUD dr. Soejono Selong.Riwayat Pribadi dan SosialPasien mengaku dulu pernah mengkonsumsi rokok namun sudah berhenti merokok sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku dulu selama merokok, pasien menghabiskan 3 batang rokok setiap hari. Pasien menyangkal mengkomsumsi alcohol dan jamu-jamuan.Dilingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak mengetahui apakah ada yang sedang menderita batuk lama atapun batuk darah, dan meminum obat 6 bulan dari puskesmas.

Riwayat AlergiRiwayat alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien.

III. OBYEKTIFStatus Generalis Keadaan Umum:sedang Kesadaran:compos mentis GCS:E4V5M6 Status Gizi Berat Badan: 55 kg Tinggi Badan: 165 cm BMI : 20,3 (normal) Vital Sign Tekanan Darah:130/80 mmHg Nadi:80 x/menit, reguler dan kuat angkat Frekuensi Nafas:20 x/menit, reguler Suhu:37,0C, suhu aksiler

Status LokalisKepala Ekspresi wajah :normal Bentuk dan ukuran :normal Rambut :normal Edema :(-) Malar rash :(-) Parese N. VII :(-) Nyeri tekan kepala :(-) Massa :(-)

Mata Simetris Alis normal Exopthalmus :(-/-) Nistagmus:(-/-) Strabismus:(-/-) Ptosis :(-/-) Edema palpebra :(-/-) Konjungtiva :anemis (+/+), hiperemia (-/-) Sclera:icterus (-/-) Pupil :isokor 3 mm, bulat, refleks pupil (+/+) Kornea :normal Lensa :normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata ke segala arah normal Nyeri tekan periorbita (-)

Telinga Bentuk :normal simetris antara kiri dan kanan Lubang telinga :normal, secret (-/-) Nyeri tekan :(-/-) Peradangan pada telinga :(-) Pendengaran :kesan normal

Hidung Simetris Deviasi septum :(-/-) Perdarahan :(-/-) Secret :(-/-) Penciuman :kesan normal

Mulut Simetris Bibir :sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi :hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah :glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-) Gigi :karang gigi (-) Mukosa :normal

Leher Deviasi trakea:(-) Kaku kuduk :(-) Scrofuloderma :(-) Pembesaran KGB :(-) Pembesaran kel. thyroid : (-) Otot SCM:tidak aktif (-), hipertrofi (-) JVP :5 + 2 (tidak meningkat)

Thoraks1. Inspeksi Bentuk dada normal, ukurandada simetris kiri dan kanan Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan. Permukaan dada : skar (-), petechiae (-), purpura (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-), iktus kordis tidak tampak Penggunaan otot bantu nafas : otot SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-) Fossa jugularis: trakea ditengah, tidak tampak adanya deviasi Fossa supraclavicularis dan infraclavicularis simetris antara kiri dan kanan Tulang iga dan sela iga : simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-) Tipe pernapasan : torako-abdominal2. Palpasi Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan. Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-) Fremitus vocal Kanan KiriNormalNormal

NormalMeningkat

NormalMeningkat

3. Perkusi Densitas Kanan KiriSonorSonor

SonorRedup

SonorRedup

Batas paru-hepar Ekskursi 2 ICSInspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IV Batas paru-jantung Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara napas Lapang Paru Depan Kanan KiriVesikularVesikular

VesikularBronkovesikular


Lapang Paru BelakangVesikularVesikular



Suara napas tambahan rhonkiLapang Paru Depan Kanan Kiri Tidak adaTidak ada

Tidak adaRhonki

Tidak adaRhonki

Lapang Paru BelakangTidak adaTidak ada

Tidak adaRhonki

Tidak adaRhonki

Suara napas tambahanwheezing Lapang Paru Depan Kanan KiriTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Lapang Paru BelakangTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tes bisikKanan KiriNormalNormal

NormalMeningkat

NormalMeningkat

Tes percakapan Kanan KiriNormalNormal

NormalMeningkat

NormalMeningkat

Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra lobus inferior, linea anterior axila

Abdomen1. Inspeksi: Distensi (-), darm countuor (-), darm steifung (-). Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-).

2. Auskultasi: Bising usus (+) normal, frekuensi 19 x/menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)3. Perkusi: OrientasiTimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

Organomagali : hepatomegali (-), splenomegali (-) Nyeri ketok : (-) Shifting dullness : (-)4. Palpasi: Nyeri tekan (-) Hepar, lien danren (kiri dan kanan) tidak teraba Tes undulasi (-) Nyeri titik mc-burney (-), nyeri tekan rovsing sign (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas Akral hangat:++ Sianosis:--

++--

Edema:-- Clubbing finger:--

----

Deformitas:-- Sianosis:--

----

Pergerakan sendi : dalam batas normal. Capillary Refill Time< 2 detikGenitourinariaTidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah LengkapParameter24-12-201402-01-201506-12-2015Nilai Rujukan

HGB7,88,710,513,0 18,0 g/dL

RBC3,033,324,154,5 5,5 x 106 /L

HCT24,126,633,140,0 50,0 %

MCV79,580,179,882,0 92,0 fl

MCH25,726,225,327,0 31,0 pg

MCHC32,432,231,732,0 37,0 g/dL

WBC18,1820,1714,184,0 11,0 x 103 /L

PLT577457401150 400 x 103 /L

Kimia Klinik (24 Desember 2014)ParameterHasilNilai Rujukan

GDS7570-106 mgl/dl

Kreatinin0,80,9 1,3 mgl/dl

Ureum2810 50 mgl/dl

SGOT8< 40 mgl/dl

SGPT12< 41 mgl/dl

Rontgen Thorax (12Desember 2014)

Interpretasi: Identitas dan tanggal sesuai dengan data pasien (12 Desember 2014) Foto rontgen thorax, proyeksi AP, posisi supine, kondisi baik inspirasi cukup. Soft tissue : dalam batas normal, tidak ada massa, udara, emfisema subkutis maupun pembesaran KGB. Kesan soft tissue tipis. Tulang : intak, tidak tampak adanya deformitas, fraktur atau litik process. tidak ada pelebaran sela iga. Trakea : ditengah, tidak tampak adanya deviasi trakea. Hillus : inverted coma sign (-), metastase (-) Cor : Side : posisi ditengah dan tidak ada pergeseran. Size : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opak Shape : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opak Hemidiafragma Bentuk domeshape pada kedua hemitoraks, hemitoraks dextra lebih tinggi dibanding sinistra Sudut kostofrenikus dextra dan sinistra lancip Pulmo: Pulmo dextra :gambaran seluruh lapang paru kanan radiolusen, corakan bronkovaskuler paru normal, bayangan hilus normal tidak ada pembesaran. Pulmo sinistra :terdapat perselubungan homogen pada lobus medius serta infiltrat disertai gambaran air bronkogram pada lobus inferior.Kesan : pneumonia lobaris.

Rontgen Thorax (6 Januari 2015)

Interpretasi: Identitas dan tanggal sesuai dengan data pasien (6 Januari 2015) Foto rontgen thorax, proyeksi AP dan lateral, posisi supine, kondisi kurang baik inspirasi kurang. Soft tissue : dalam batas normal, tidak ada massa, udara, emfisema subkutis maupun pembesaran KGB. Kesan soft tissue tipis. Tulang : intak, tidak tampak adanya deformitas, fraktur atau litik process. tidak ada pelebaran sela iga. Trakea : ditengah, tidak tampak adanya deviasi trakea. Hillus : inverted coma sign (-), metastase (-), hilus sisi kanan tidak dapat dievluasi Cor : Side : posisi ditengah dan tidak ada pergeseran. Size : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opak Shape : sulit dievaluasi, tertutup bayangan opak Hemidiafragma Bentuk domeshape pada kedua hemitoraks, hemitoraks dextra lebih tinggi dibanding sinistra Sudut kostofrenikus dextra dan sinistra kiri tumpul, sudut kostofrenikus sinistra susah dievaluasi Pulmo: Pulmo dextra :gambaran seluruh lapang paru kanan radiolusen, corakan bronkovaskuler kesan sedikit peningkatan corakan, bayangan hilus normal tidak ada pembesaran. Pulmo sinistra :terdapat perselubungan homogen setinggi sela iga ke 5, pada lobus medius dan inferior disertai gambaran air bronkogram.Kesan :pneumonia lobus medius dan inferior paru sinistra. Efusi pleura dextra minimal.

CT-Scan Thorax (8 Januari 2015)

Interpretasi : tampak kolaps pada lapang paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosis. tidak tampak adanya massa pada paru maupun mediatinum. paru kanan tampak baik. jantung dalam batas normal. Kesan : pneumonia pada paru kiri bawah

Pemeriksaan Sputum BTA 24 Desember 2014 = BTA-1 (-) 29 Desember 2014 = BTA-1 (-)

V. RESUMETn. H berusia 53tahun datang ke Poliklinik RSUP NTB dengan keluhan batuk. Batuk sejak 1 bulan yang lalu disertai sebanyak 1 sendok makan, kental dan berwarna kehijauan. Keluhan lainya berupa sesak +1 bulan yang lalu, sesak muncul perlahan dan semakin memberat hingga saat sebelum dirawat di RSUP NTB, sesak tanpa disertai bunyi ngik dan sesak berkurang bila pasien beristirahat.Nyeri dada kiri seperti tertusuk setiap kali menarik nafas saat sesak dan batuk juga sempat dikeluhkan pasien. Saat ini keluhan sesak sudah tidak dirasakan lagi namun, nyeri dada sebelah kiri masih dirasakan terutama saat batuk. Pasien demam sekitar 1 bulan yang disertai menggigil, tanpa kejang, demam disertai keluhan mual, muntah, pusing dan nafsu makan menurun. Setelah dilakukan perawatan di RSUP NTB pasien mengaku demam, mual, muntah dan nafsu makannya membaik.BAK dan BAB normal tidak ada keluhan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu aksila 37,00C, pergerakan dinding dada kiri sedikittertinggal, fremitusa raba, meningkat pada paru kiribawah, perkusi redup pada dada kiri bawah, auskultasi suara paru vesicular menurun pada paru kiri bawah, ronki basah halus pada lapang paru kiri bawah, tes bisik dan percakapan meningkat pada lapang paru kiri.Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra lobus inferior, linea anterior axila Pemeriksaan darah lengkap HGB 10,5 g/dL, RBC 4,15.106/uL, HCT 34,9%, MCV 70,6 fL, MCH 23,1 pg, MCHC 32,7 g/dL, WBC 14,18.103/uL, PLT 401 x 103/uL. Pemeriksaan Sputum BTA tanggal24 Desember 2014 BTA-1 negatif(-), 29 Desember 2014 = BTA-1 negatif (-). Rontgen Thoraks AP & Lateral kesan pneumonialobus medius dan inferior paru sinistra. Efusi pleura dextra minimal, CT scan thorax pneumonia pada paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosis.

VI. ASSESSMENTDiagnosis :Efusi pleura minimal bilateral et causa pneumonia tipikal + anemia hipokromik mikrositer

VII. PLANNINGDiagnostik Kultur Sputum dan sensitivitas antibiotikUntuk mengetahui jenis bakteri yang menjadi etiologi penyakit pada pasien sekaligus untuk mengetahui jenis antibiotik yang sensitif terhadap jenis bakteri tersebut.TerapiNon-medikamentosa Tirah baring Edukasi etika batuk edukasi nutrisi seimbangMedikamentosa IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Levofloxacin infus 1 flash per 12 jam Ambroxol 3 x 30 mg Transfusi PRC 1 kolf per hari hingga Hb 10 g/dlJumlah PRC yang dibutuhkan = ( Hb) x BB x 4 cc = (10 7,8) x 55 x 4 cc= 484 cc = 2,42kolf 3 kolfFollow-up1. Keluhan dan tanda vital setiap hari2. Cek DL setelah 3 hari pemberian antibiotik3. Ro thoraks ulang jika klinis membaik

Prognosis Ad bonam

17FOLLOW UP PASIENTanggalSubyektifObyektifAssessmentPlanning

6 Januari 2015Batuk (+), Dahak (+) bewarna putih jumlah 1/3sendok makan, nyeri dada (+) samping kiri terutama saat batuk, nafsu makan (+),pusing (-).Mual muntah (-), demam (-), menggigil (-), sesak napas (-).BAB & BAK normal, tidak ada keluhan.Keadaan Umum: sedangKesadaran : compos mentisGCS : E4V5M6Tekanan Darah :130/80 mmHgNadi :80 x/menit, regular dan kuat angkatFrekuensi Nafas :24 x/menit, regularSuhu : 37 C, suhu aksilerThoraks : rhonki ---/-++Vesikular+++ / +Wheezing --- / ---

Efusi pleura minimal bilateral et causa Pneumonia tipikal.

Terapi IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Azitromycin 500 mg per 24 jam inj. iv Ceftriaxon 1 gr per 12 jam inj. iv Ambroxol 3 x 30 mg

7 Januari 2015Batuk (+), Dahak (+) bewarna putih jumlah 1/3sendok makan, nyeri dada (+) samping kiri terutama saat batuk, nafsu makan (+),pusing (-).Mual muntah (-), demam (-), menggigil (-), sesak napas (-).

BAB & BAK normal, tidak ada keluhan.Keadaan Umum: sedangKesadaran : compos mentisGCS : E4V5M6Tekanan Darah :130/80 mmHgNadi :80 x/menit, regular dan kuat angkatFrekuensi Nafas :24 x/menit, regularSuhu : 36,8 C, suhu aksilerThoraks : rhonki ---/-++Vesikular+++ / +Wheezing --- / ---


Terapi IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Azitromycin 500 mg per 24 jam inj. iv Ceftriaxon 1 gr per 12 jam inj. iv Ambroxol 3 x 30 mg

8 Januari 2015Batuk (+), Dahak (+) bewarna putih jumlah 1/3sendok makan, nyeri dada (+) samping kiri terutama saat batuk, nafsu makan (+),pusing (-).Mual muntah (-), demam (-), menggigil (-), sesak napas (-).BAB & BAK normal, tidak ada keluhan.Keadaan Umum: sedangKesadaran : compos mentisGCS : E4V5M6Tekanan Darah :130/70 mmHgNadi :88 x/menit, regular dan kuat angkatFrekuensi Nafas :22 x/menit, regularSuhu : 36,5C, suhu aksilerThoraks : rhonki ---/-++Vesikular+++ / +Wheezing --- / ---


Susp. TB paru aktif

Terapi Azitromycin 2 x 250 mg p.o Cefixime 2 x 200 mg p.o Ambroxol 3 x 30 mg p.o Neurodex 1 x 1 p.o Paracetamol 3 x 500 mg p.o (KP) Sputum BTA

BOLEH PULANG

CLINICAL REASONING

Dasar diagnosa pada pasien ini yaitu mengarah ke Efusi pleura minimal bilateral et causa pneumonia tipikal + anemia hipokromik mikrositer adalah, pada pasien ditemukan gejala batuk disertai dahak yang purulen, sesak, nyeri dada sebelah samping kiri, demam hingga menggigil, serta gejala malaise berupa pusing, mual, serta muntah. Pasien tidak pernah memiliki riwayat meminum OAT, tidak pernah sesak sebelumnya misalnya memiliki penyakit asma ataupun PPOK sebelumnya. Kemudian pada pemeriksaan fisik, dari tanda-tanda vital didapatkan nilai yang mendekati kondisi normal hal ini karena pasien saat diperiksa telah mendapatkan terapi antibiotik empirik sehingga dari tanda vital maupun gejala klinis semakin membaik yaitu demam berkurang tidak disertai menggigil, batuk dengan dahak yang berkurang dan tidak purulen. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda adanya konsolidasi serta efusi pleura minimal di paru sebelah kiri yaitu : pergerakan dinding dada kiri sedikittertinggal, fremitus raba, meningkat pada paru kiribawah, perkusi redup pada dada kiri bawah, auskultasi suara paru vesicular menurun pada paru kiri bawah, ronki basah halus pada lapang paru kiri bawah, tes bisik dan percakapan meningkat pada lapang paru kiri.Suara napas tambahan berupa friction rub terdengar pada lapang paru sinistra lobus inferior, linea anterior axila. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya tanda infeksi dilihat dari terjadi peningkatan WBC yaitu 14,18.103/uL. Pada foto Rontgen Thoraks AP & Lateral tanggal 6 Januari 2015 didapatkan kesan pneumonialobus medius dan inferior paru sinistra serta gambaran efusi pleura dextra minimal.Dari hasil pemeriksaan fisik serta gambaran rontgen thoraks, disimpulkan adanya konsolidasi serta efusi pleura minimal pada kedua sisi paru. Temuan ini diperkuat dengan hasil pemeriksaan CT Scan yaitu pneumonia pada paru kiri bawah disertai cavitas multiple dan fibrosis, sehingga kecurigaan adanya massa paru dapat disingkirkan namun timbul kecurigaan adanya TB paru aktif. sehingga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa sputum BTA, dikarenakan hasil Sputum BTA sebelumnya negatif. Semua temuan gejala klinis, pemeriksan fisik, serta pemeriksaan penunjang pada pasien ini mengarah ke diagnosa penyakit pneumonia tipikal sesuai dengan tabel berikut (PDPI, 2003):Tanda dan GejalaPneumonia TipikalPneumonia Atipikal

OnsetAkut Gradual

SuhuTinggi, menggigilKurang tinggi

BatukProduktif Non produktif

DahakPurulen Mukoid

Gejala lainJarang Nyeri kepala, mialgia, nyeri kepala

Gejala di luar paruLebih jarangSering

Pewarnaan gramKokus gram (+) atau (-)Flora normal atau spesifik

RadiologiKonsolidasi lobarPatchy, bronkopneumoni

LaboratoriumLeukosit tinggi Leukosit normal kadang rendah

Gangguan fungsi hatiJarang Sering meningkat

Pada hasil anamnesis pneumonia didapatkan gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada (PDPI,2003).Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda konsolidasi tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.Pemeriksaan penunjang gambaran radiologis foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kavitas. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus. Pada pemeriksaan labolatorium didapatkan peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini (PDPI,2003): Batuk-batuk bertambah Perubahan karakteristik dahak / purulen Suhu tubuh > 38 0C (aksila) / riwayat demam Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki Leukosit >10.000 atau < 4500Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini (Wibisono dkk,2010):

KARAKTERISTIK PENDERITAJUMLAH POIN

Faktor demografi

usia : laki-lakiUmur (tahun)

PerempuanUmur (tahun) 10

perawatan di rumah+ 10

penyakit penyerta

Keganasan+ 30

Penyakit hati+ 20

Gagal jantung kongestif+ 10

Penyakit cerebrovaskular+ 10

Penyakit ginjal+ 10

Pemeriksaan fisik

perubahan status mental+ 20

pernafasan 30 kali / menit+ 20

tekanan darah sistolik 90 mmHg+ 20

suhu tubuh < 350 C atau 400 C+ 15

nadi 125 kali / menit+ 15

Hasil Laboratorium / Radiologik

Analisis gas arteri : pH 7,35+ 30

BUN > 30 mg/dL+ 20

Natrium < 130 mEq/liter+ 20

Glukosa > 250 mg/dL+ 10

Hematokrit < 30%+ 10

PO2 60 mmHg+ 10

Efusi pleura+ 10

Berdasar kesepakatan PDPI (Persatuan Dokter Paru Indonesia), kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah (PDPI, 2003):1. Skor PORT lebih dari 702. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini :a. Frekuensi napas > 30/menitb. Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHgc. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilaterald. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus e. Tekanan sistolik < 90 mmHg f. Tekanan diastolik < 60 mmHg 3. Pneumonia pada pengguna NAPZAPada pasien ini memenuhi kriteria untuk dirawat inap, walaupon skor PORT pasien ini kurang dari 70, yaitu 63 (usia berdasarkan jenis kelamin (53) + kelainan berupa efusi pleura (10)), namun pada pasien ini didapatkan adanya kelainan bilateral pada foto thoraks paru yaitu efusi pleura minimal bilateral sehingga memenuhi indikasi untuk rawat inap.Pemilihan terapi empirik untuk pasien ini menurut American Thoracic Society Guidlines for CAP, 2001

Berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat diklasifikasikan (PDPI, 2003):a. Pneumonia bakterial / tipikal; dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia. c. Pneumonia virusd. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised) Dilihat dari bakteri penyebab dan indikasi rawat inap pasien,serta pada pasien tidak terdapat penyakit jantung maupun faktor modifikasi lainnya, maka antibiotik pilihan utama yang digunakan untuk pasien ini adalah azitromycin injeksi, namun dari sisi cost efektive azitromycin tidak tersedia untuk pasien dengan BPJS sehingga antibiotik dapt diganti dari golongan florokuinolon yaitu levofloxacin infus.Pengobatan secara empiris dievaluasi selama 24 - 72 jam tidak ada perbaikan, kita harus meninjau kernbali diagnosis, faktor-faktor penderita, obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti dapat dilihat pada gambar (PDPI,2003) :

Jika pasien responsif terhadap terapi yang diberikan, maka sedapat mungkin terapi injeksi dilanjutkan ke terapi oral dan berobat jalan untuk mempersingkat lama terapi di rumah sakit serta mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Perubahan terapi ini dapat diberikan secara (Wibisono dkk,2010): Sekuential; yaitu obat sama, potensi sama. Misalnya pada obat levoflosasin iv, moksifloksasin iv, gatifloksasin iv ke obat yang sama per oral. Switch over; obat yang berbeda, potensi sama. Misalnya pada seftasidin iv ke siprofloksasin oral. Step down; obat yang sama ataupun berbeda, diganti dengan obat dengan potensi lebih rendah. Misalnya pada amiksisilin, cefuroksim, cefotaksim iv ke cefiksim oral.Obat suntik dapat diberikan selama 2-3 hari, kemudian pada hari ke-4 diganti ke obat oral, dan penderita bisa berobat jalan. Kriteria untuk perubahan pemberian obat injeksi ke oral pada pneumonia komuniti (Wibisono dkk,2010): Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna Penderita sudah tidak panas + 8 jam Gejala klinis membaik (sesak, batuk, demam) Leukosit menuju normal / normal.Pada pasien ini dilakukan terapi sekuential dan step down pada hari ke-16, dimana sudah terjadi perbaikan tanda-tanda klinis, pengobatan antibiotik yang diberikan diganti dari levofloksasin infus menjadi cefixime oral.

Alur tatalaksana pneumonia komuniti (PDPI, 2003) :

Efusi pleura dapat terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 kali normal (melewati kapasitas maksimum eksresi), gangguan pada absorpsinya serta tekanan hidrostatik yang meningkat atau tekanan osmotik yang menurun. Pada keadaan infeksi maupun inflamasi pada paru terjadi kerusakan capillary bed di paru pleuradan jaringan sekitarnya akibat vasodilatasi vaskular, sehingga terjadi kebocoran cairan plasma ke pleura berupa eksudat. Keluhan yang menyertai biasanya batuk sesak serta nyeri pleuritik, yaitu nyeri saat menarik nafas atau batuk. Nyeri pleuritik biasanya menunjukkan adanya keradangan pada pleura parietalis. Keadaan ini biasanya disertai adanya friction rub yang didapat pada pemeriksaan palpasi atau auskultasi (Wibisono dkk, 2010). Pada pasien ditemukan gejala yang sesuai terjadinya efusi pleura yaitu nyeri saat batuk atau menarik nafas serta ditemukan bunyi friction rub pada dada sebelah kiri bawah, ditambah gambaran radiologis pada rontgen thoraks tanggal 6 januari yaitu penumpulan sudut costofrenikus kanan, sehingga disimpulkan bahwa terjadi efusi pleura minimal bilateral pada pasien.Terjadinya anemia hipokromik mikrositer pada pasien ini diakibatkan oleh proses penyakit yang telah berlangsung kronis. Terjadinya anemia pada penyakit kronis akibat adanya sitokin-sitokin inflamasi yang mengakibatkan ketahanan hidup eritrosit yang memendek, respon sumsum tulang belakang terganggu atau menurun, serta gangguan metabolisme dan utilisasi besi.

DAFTAR PUSTAKA

Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed.V. Jakarta : InternalPublishingPerhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komuniti Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Available at : http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-pneumoniakom/pnkomuniti.pdfWibisono, M. Jusuf dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya ; Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo.

Documents

RESPONSI PARU DAYU CAP + Anemia