ResponsiIlmu Kesehatan Mata

Oleh :

Andi Pangeran 2008.04.0.0081Rizka Amalia 2009.04.0.0057Maria Nindya Prawita 2007.04.0.0058

Pembimbing

dr. Trisna Rini, Sp.M

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Sutiyem• Umur : 67 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Jl. Pucang Sawit 30 Surabaya• Pekerjaan : Wiraswasta (membuka toko di

rumah)• Tanggal Pemeriksaan: 26 Januari 2015• Ruangan : Poli mata RSAL dr. Ramelan

Surabaya

Keluhan Utama

• Penglihatan mata sebelah kanan dan kiri kabur

Riwayat Penyakit• Pasien datang ke poli mata RSAL dr. Ramelan Surabaya

dengan keluhan penglihatan mata kabur pada kedua mata. Mata kiri lebih dahulu kabur namun sekarang mata kanan lebih kabur daripada mata kiri.

• OD: Kabur sejak usia 50 tahun. Kabur saat melihat dekat maupun jauh. Semakin lama semakin terlihat kabur. Pasien merasa seperti ada kabut putih yang menutupi dan tidak berubah posisi dengan pergerakan mata.

Riwayat Penyakit• OS: Kabur sejak kelas 4 SD yaitu sejak pasien

mengalami trauma, dimana mata kiri pasien terkena bola sepak. Karena trauma itu pasien MRS selama 2 bulan. Keluhan pasien pada saat itu adalah mata merah, bengkak, dan nyeri. Setelah keluar dari RS pasien mengeluh mata kabur dan dinyatakan oleh dokter bahwa kaburnya tidak bisa sembuh. Pada saat setelah trauma, mata terasa kabur, susah melihat jauh dan nampak bayangan putih. Mata semakin kabur saat usia 50 tahun. Semakin lama semakin kabur sampai sekarang.

Riwayat Penyakit• Pasien tidak pernah memeriksakan matanya ke

dokter. Tidak pernah memakai kacamata sebelumnya. Pasien merasa silau dan tidak dapat melihat jelas pada siang hari, namun dapat melihat lebih jelas saat malam hari, ini dirasakan sejak pasien usia 50 tahun.

• Pasien tidak mengeluh pusing, mata tidak berair, mata tidak gatal, mata tidak cekot-cekot. Pasien tidak melihat dobel. Pasien merasa lebih enak membaca dekat daripada membaca jauh (membaca koran atau tulisan di HP).

Riwayat Penyakit Lampau

• Riwayat trauma OS terkena bola sepak saat kelas 4 SD• Riwayat Diabetes Mellitus sejak usia 35 tahun. Rutin

minum obat• Riwayat Hipertensi sejak 3 bulan• Riwayat konjungtivitis 2 tahun yang lalu• Riwayat operasi tidak pernah

Riwayat Sosial

• Kegiatan pasien sehari-hari adalah membuka toko di rumah

Pemeriksaan Visus

• Visus dasarVOD = 5/60VOS = 5/40

• Visus koreksiVOD pin hole tetap 5/60VOS pin hole tetap 5/40

SEGMEN ANTERIORPenilaian OD OS

1. Palpebra superior Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)

Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), ptosis(-), enteropion(-), ekteropion(-)

Palpebra inferior Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)

Oedema (-), hiperemi(-), Hordeolum (-), khalazion(-), hematom(-), laserasi (-),sikatrik(-), enteropion(-), ekteropion(-)

2. Konjungtiva hiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)

hiperemi (-) CVI (-) sekret (-), pterigium (-), chemosis (-), scb (-)

3. Kornea Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)

Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (+), Arcus senilis (+), benda asing (-), infiltrat (-)

4. BMD Sudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)

Sudut normal, hifema (-), hipopion (-), flare (-), keratik presipitat(-)

5. Iris Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)

Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-), rubeosis iridis (-)

6. Pupil Bulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)

Bulat (+), diameter 3 mm, refleks cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)

7. Lensa Keruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)

Keruh (+), iris shadow (+), dislokasi (-), IOL (-)

• Tes konfrontasi OD= dalam batas normal• OS= dalam batas normal• Tonometri Schiotz

TOD = 8/5,5 = 10,2 mmHgTOS = 9/5,5 = 8,5 mmHg

• FunduskopiPenilaian OD OS

1. Fundus reflex post midriasil

+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)

+ (terdapat bercak hitam dengan dasar oranye)

2. Papil N.optikus Sde Sde

3. Makula lutea Sde sde

Daftar MasalahNo

Tanggal mulai

Masalah aktif

1 Tahun 1957 S : Pasien mengalami trauma oleh bola sepak pada mata kiri, pasien dirawat selama 2 bulan di RS dr.Sutomo. Setelah itu mata kiri terasa kabur dan pasien merasa ada bayangan putih yang menutupi. Susah melihat jauh dan lebih jelas melihat dekat.

2 Tahun 1998 S : - pasien merasa mata kiri semakin kabur-Mata kanan juga mengalami kabur semakin lama semakin kabur. Merasa seperti ada bayangan putih yang menutupi pandangannya.Pasien merasa kabur saat melihat dekat dan jauh tetapi melihat dekat (untuk membaca) bisa lebih jelas. Saat siang hari pasien merasa silau dan penglihatan kurang jelas dibanding malam hari

3 25 Januari 2014

• Pasien memutuskan untuk periksa mata karena disuruh oleh dokter jantung. (

Daftar MasalahNo

Tanggal mulai Masalah aktif

Pemeriksaan Fisik : Visus

VOD = 5/60 Pin hole tetapVOS = 5/40 pin hole tetap

• Segmen anterior

Penilaian OD OS

1. Kornea Dalam batas normal Sikatrik kornea (+)

2. Lensa Kekeruhan yang tidak merata, iris shadow +

Kekeruhan yang tidak merata, iris shadow +

Daftar MasalahNo Tanggal mulai Masalah aktif

• Tonometri SchiortzTOD = 8/5,5 = 10,2 mmHg

TOS= 9/5,5 = 8,5 mmHg

Penilaian OD OS

1. Fundus Refleks + (terdapat bercak hitam dengan dasar

oranye)

+ (terdapat bercak hitam dengan dasar

oranye)

2. Papil N. optikus Sde sde

3. Makula lutea Sde sde

Rencana PermulaanNo urut Daftar

masalahRencana

permulaan

Pemeriksaan diagnostik

Monitoring Terapi Edukasi

1 OD Katarak senilis stadium immatur

- USG - Visus - Slit lamp- Tonometri- funduskopi

Indikasi operasi (ECCE)

- Tentang katarak- Tentang

komplikasi katarak

- Memotivasi untuk operasi katarak

Suspect diabetic retinopathy

-Pemeriksaan gula darah puasa dan HBa1c-Electroretinography

- Visus- funduscopi

Rutin minum obat anti diabet

- Rutin kontrol poli diabet

16