RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINOAhumarán, Marcelo

Sánchez Sarmiento, M. de la Paz

Introducción

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se caracteriza por una limitación del potencial de crecimiento fetal, de causa heterogénea y manifestaciones variables, que están estrechamente ligadas a una mayor morbilidad posnatal y mortalidad perinatal.

Es un indicador de pobreza, malnutrición, conocimientos escasos y atención deficitaria en salud.

DefinicionesRCIU: Disminución patológica del crecimiento fetal, cuyo resultado es un feto que no

alcanza su potencial de crecimiento. Nacido con un peso o longitud corporal igual o menor a 2 DE por debajo de

la media de acuerdo a la edad gestacional.

PEG: Nacido con un peso menor al percentilo 10, corregido para la edad gestacional.

Generalmente, ambos términos se aceptan como similares. Pero no todos los PEG son RCIU ni tienen riesgo de morbilidad y mortalidad aumentados, ya que muchos son constitucionalmente pequeños. Un niño al nacer puede tener un peso < p10, con potencial de crecimiento bajo, y no

ser patológico (pequeños constitucionales) Un niño con peso > p10 al nacer puede corresponder a un niño con crecimiento

desacelerado.

Epidemiología

Representa una de las causas más frecuentes de morbilidad posnatal y mortalidad perinatal.

Incidencia de RCIU: 1 - 7 %.

Con respecto al RN sano: Mortalidad perinatal aumenta 8 veces. Morbilidad posnatal aumenta 3 veces. Trastornos del aprendizaje aumenta 5 veces.

FACTORES DE RIESGOFETALESFETALES PLACENTARIOSPLACENTARIOS MATERNOSMATERNOS

Alteraciones Alteraciones cromosómicascromosómicas

Malformaciones Malformaciones estructuralesestructurales

Embarazos Embarazos múltiplesmúltiples

InfeccionesInfecciones

Invasión anormal Invasión anormal del trofoblastodel trofoblasto

Infartos Infartos placentariosplacentarios

Malformaciones Malformaciones vascularesvasculares

Inserción Inserción velamentosa del velamentosa del cordóncordón

Placenta previaPlacenta previa Placenta Placenta

circunvallatacircunvallata CorioangiomaCorioangioma

Factores constitucionalesFactores constitucionales Factores nutricionales: Factores nutricionales: bajo bajo

peso previo al embarazopeso previo al embarazo Bajo nivel Bajo nivel

socioeconómicosocioeconómico Condiciones hipóxicasCondiciones hipóxicas Enfermedades vascularesEnfermedades vasculares Enfermedades renalesEnfermedades renales TabacoTabaco HTA crónicaHTA crónica DM DM RCIU previoRCIU previo Embarazo cronológicamente Embarazo cronológicamente

prolongadoprolongado

FISIOLOGÍA FETALNormalmente, el crecimento fetal consta de 3 etapas diferentes: Etapa de hiperplasia: Desde las semanas 0 a 20. Predomina el

crecimiento en número de células. Etapa de hiperplasia e hipertrofia: desde las semanas 20 a 28. Etapa de hipertrofia: desde las semanas 28 a 40. Predomina el

aumento en el tamaño de las células.

El pico de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestación, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionándose este último incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depósito graso.En niños normales, la relación del peso del cerebro con respecto al hígado es 3/1.

CLASIFICACIÓNSegún la severidad: Leve: Pc 10 – 6 Moderado: Pc 5 – 2 Grave: < 2

Según el momento de instalación: Precoz: antes de la semana 28 de gestación Tardía: después de la semana 28 de gestación

Según las proporciones corporales fetales: Tipo I o simétrico: La lesión es temprana. los segmentos corporales presentan una

relación proporcionada. En general el número celular se encuentra disminuido (hipoplasia) y se alteran todos los factores antropométricos, dando lugar a niños de reducido peso, talla y perímetro cefálico

Tipo II o asimétrico: La lesión es más tardía y se afecta predominantemente el peso en mayor proporción que la talla. Está disminuido el tamaño celular antes que el número (hipotrofia). El crecimiento cerebral es relativamente normal (parece más grande que tronco y extremidades). La alteración fundamental del peso es debido al consumo del glucógeno de las reservas hepáticas. El tejido celular subcutáneo es deficiente y el peso de las vísceras es menor. El desarrollo fetal se dirige a preservar órganos vitales (cerebro, corazón, glándulas endócrinas)

Tipo mixto: entre las 16 y 32 semanas, afecta las etapas de hiperplasia e hipertrofia, y se debe generalmente a hiponutrición materna.

Características principales de RCIU Tipo I y Tipo II

TIPO I O SIMETRICO TIPO II O ASIMETRICO

Causas Intrínsecas: genética.

Extrínsecas: infecciones intrauterinas, drogas.

Extrínsecas: Insuficiencia placentaria, patologías maternas.

Frecuencia 20% 80%

Comienzo 1er trim. 3er trim.

Órganos afectados Microcefalia.

↓ masa cerebral

↓ masa hepàtica

relación cerebro/hígado N

Peso menor a longitud

Cerebro N e hígado ↓

Relación cerebro/hígado: 6/1

Caract. celulares Hipoplasia. Tamaño N Hipotrofia

Crecim. Placentario Tamaño N Tamaño ↓

Anomalías fetales Frecuentes y multiples Infrecuentes

Diámetro biparietal ↓ N

Circunferencia abdominal Pequeña Pequeña

Índice de Campbell

(perim. cefálico/perim. abd) x100

N (< 1)1.0 más allá de las 37 sem.

Índice ponderal

(perim abd/long femoral)

≥4,25<4,25

Doppler Índices de resistencia de a. umbilical ↑. Índices de ACM ↑

Índice de resistencia de a. umbilical ↑. Índice de ACM ↓

Crecimiento postnatal Pobre Bueno

FISIOPATOLOGÍA

RCIU Tipo I Ocurre mayormente en situaciones de necesidades básicas

insatisfechas de larga data. Los RNT nacen con menor peso y placentas más pequeñas que los RCIU asimétricos a término, existiendo mayor incidencia de partos pretérmino y morbilidad neonatal.

RCIU Tipo II Durante una situación de hipoxia crónica, los fetos incrementan

su presión arterial, mientras deprimen su FC y VMC. Para tratar de mantener la homeostasis el flujo sanguíneo se

redistribuye para proteger el miocardio, el cerebro y las glándulas suprarrenales, a expensas de la mayoría de los otros órganos, determinando el RCIU asimétrico.

Aparece con más frecuencia en mujeres de mayor edad y con complicaciones, con intervalos intergenésicos cortos.

RCIU Tipo I

Nacimiento: 08/09/06 Peso: 1.910 gr. Longitud Corporal: 42,0 cm.Perím. Cefálico: 28,0 cm. EG: 39 semanas Índice Ponderal: 2,58Embarazo sin control Gesta Nº 11 Madre 43 años

RCIU Tipo II

Nacimiento: 07/09/06 Peso: 2.000 gr. Longitud Corporal: 45,0 cm.Perím. Cefálico: 35,0 cm. EG: 39 semanas Índice Ponderal: 2,192ª Gesta Madre 23 años

Complicaciones

-Asfixia perinatal -Aspiración de meconio-Policitemia-Hipoglucemia-Hipocalcemia-Hipotermia-Hemorragia cerebral y pulmonar-Enterocolitis necrotizante-Riesgo de muerte súbita

INMEDIATAS

Complicaciones

- Parálisis cerebral- Convulsiones

- Retardo mental- Retardo del aprendizaje

- Alt. pondoestaturales- Hipertensión arterial

crónica- Enfermedad coronaria

- DBT- Accidente cerebral encefálico

TARDIAS

Diagnóstico

TRES PILARES:

1. Elementos de sospecha: Factores de riesgo y examen obstétrico sugerente

2. Aproximación edad gestacional

3. Exámenes complementarios

Diagnóstico

SOSPECHA CLINICA:

1. Antecedentes de factores de riesgo

2. Presencia de alguna patología gestacional que pueda producir RCIU

3. Inadecuada curva de altura uterina

4. Escasa ganancia ponderal materna

Aproximación edad gestacional (EG) FUM: Es el mejor

parámetro. En caso de ser imprecisa la ultrasonografía es el método más exacto.

Altura uterina (AU): Desde la sínfisis pubiana al fondo uterino. Entre 20-34 sem la AU en cm es igual a la EG en semanas. <4cm sugiere crecimiento inapropiado.

Ecografía

Es el método más eficaz.

Comprende: Determinación de edad gestacional Evaluación biométrica (cálculo del peso, Dx

de PEG y tipo de RCIU) Características de la placenta Cantidad de líquido amniótico (LA)

Ecografía

Determinación edad estacional:Se utiliza longitud cráneo-caudal con un resultado +/-

3 días.Otras medidas utilizadas son el cerebelo en fosa

posterior que se visualiza desde la semana 11 y los núcleos de osificación de huesos largos

Cálculo del peso fetal: Se utiliza diámetro biparietal (DBP);perímetro cefálico (PC); perímetro abdominal (PA) y longitud del fémur (LF)

Ecografía Dx c/FUM cierta:RCIU tipo I PC se altera precozmente a partir de la semana 24

(debajo de Pc 5) PA se altera en ambos RCIU a partir de las 32 semanas. En el

RCIU tipo I se altera en forma tardía PC/PA : Valor normal>1 hasta semana 36. Luego valor normal

es menor de 1. Si luego de la semana 36 se mantiene >1 entonces RCIU tipo II, si se invierte la relación y es < 1  entonces es un crecimiento normal o RCIU tipo I.

DBP debe crecer 2 mm. en dos determinaciones separadas por 14 días

Ecografía

RCIU tipo II PA cuando se encuentra por debajo del PC 5

PC/PA= > 1 luego semana 36

LF x 100/PA = Valor normal 20-24;     >de 24 RCIU tipo II ;     <de 24 macrosomía

Ecografía Dx c/FUM incierta:RCIU tipo I : El parámetro fundamental es la

velocidad de crecimiento del Perímetro abdominal fetal: el incremento entre 2 determinaciones separadas por 14 días esta por encima del Pc 10

RCIU tipo II : PA/LF se mantiene constante entre las 20 y 40 semanas de gestación. El Punto perteneciente al Pc 10 es el valor de 4,25. Todo valor < indica alta probabilidad de RCIU tipo II o Asimétrico

Ecografía

Características de la placenta: Expresión ecográfica del envejecimiento fisiológico a lo largo de la gestación Placenta tipo III o IV SOSPECHA DE RCIU (se debe realizar exploración total del feto)

Cantidad de LA: Medición de la bolsa mayor: <1-2cm OLIGOAMNIOS; método de los 4 cuadrantes

Exámenes complementarios

Doppler: gran importancia para el estudio de los embarazos con mayor riesgo de RCIU. Se realiza alrededor de la semana 25. Si el flujo útero-placentario y feto-placentario es adecuado lo reiteramos en las semanas 28, 32 y 36.

En RCIU: * S/D aumentada; * flujo de fin de diástole ausente y * flujo de diástole reverso

Determinaciones proteicas y enzimáticas Cordocentesis

Manejo y tratamiento Reposo Mejorar las medidas generales: - Prohibir el tabaco, cafeína, calmar la

ansiedad de la paciente, llevar una dieta adecuada para mejorar el peso materno

Tratamiento de la patología materna: hipertensión, anemia, DBT, etc. Antiagregantes (?) Maduración pulmonar fetal: Se realiza maduración pulmonar fetal a las

edades gestacionales entre las 24-35 semanas con diagnóstico de RCIU. Si la placenta es inmadura hasta las 36

SEGUIMIENTO: * Monitoreo fetal anteparto cada 72 hs. Si esta internada el monitoreo es diario. * Volumen de LA cada 72 hs y perfil biofísico. * Doppler umbilical. *Antropometría completa en lapsos entre 10 días y 15 días.

Manejo y tratamiento

Criterios de internación

1. Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados x 15 días.

2. Crecimiento fetal < Pc 5

3. Oligoamnios ultrasonográfico

4. Patología materna que condiciona internación

5. Perfil biofísico < 6

6. Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, con descarte de feto simétrico constitucional

Manejo y tratamiento Interrupción de embarazo: Embarazo de término: Mayor o igual a 38 semanas. Embarazo pretérmino: Detención del crecimiento; en embarazo

mayor de 32 semanas inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. Compromiso de la unidad feto placentaria → interrumpir el embarazo con:• Doppler con flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical, • Perfil biofísico alterado (< 6/10)• Oligoamnios absoluto (menos de 5)• Patología materna que condicione interrupción

MUCHAS GRACIAS