Dres. Andrea von Hoveling Schindler, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse

Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile

SEMINARIO 70: EVALUACIÓN

ECOGRÁFICA DE LA RESTRICCIÓN DE

CRECIMIENTO FETAL

Introducción

• Definición

• Etiología

• Factores de riesgo

• Screening

• Clasificación

• Diagnóstico ecográfico

• Próxima presentación: vigilancia antenatal, momento y vía de parto.

Introducción

• Restricción del crecimiento intrauterino

(RCIU):

– Primer reporte data del año 1947; reconocida

como entidad diagnóstica desde 1963.

– Incidencia entre 3 y 10%.

– Indicador del nivel de vida de la población,

aunque variaciones se pueden deber a

distintas definiciones operacionales.

Introducción

• Patología de importancia debido a asociación a

complicaciones inmediatas y tardías. • Inmediatas

– Asfixia perinatal

– Aspiración de meconio

– Policitemia

– Hipoglicemia e hipocalcemia

– Hipotermia

– Hemorragia pulmonar y cerebral

– Trastornos de coagulación

– Enterocolitis necrotizante

– Mayor frecuencia de anomalías genéticas

– Riesgo de muerte súbita del lactante

Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002

Introducción

• Complicaciones a largo plazo:– Trastornos del desarrollo:

• Parálisis cerebral

• Retardo mental

• Retardo del aprendizaje

• Alteraciones pondoestaturales

– Barker y Osmond: asociación de RCIU con:• HTA

• DM2

• Coronariopatía

• Dislipidemia

Observación realizada en fetos con peso <p10. El riesgo no fue atribuible a la edad gestacional.

Definición

• Biológica: expresión insuficiente del

potencial genético en cuanto a

crecimiento.

– Científicamente adecuada.

– Difícil aplicación clínica: ajuste por sexo, talla

y paridad maternas, etc.

• Epidemiológica (ACOG): feto con estimación de

peso inferior al percentil 10 correspondiente a

su edad gestacional.

– Fácil de determinar aplicando tablas de distribución

poblacional.

– Número importante de fetos sanos considerados

dentro de un grupo de riesgo, y fetos potencialmente

enfermos pueden ser dejados afuera.

Curvas deben ser adecuadas a la población en que se

aplican, o se aumenta el riesgo de falsos positivos o

negativos.

Definición

• Tablas poblacionales:

– Basadas en peso de nacimiento a determinada edad

gestacional: se extrapola que los pesos de esos RN

son representativos de esa determinada EG.

Especialmente cuestionable en edades extremas, en

que el número de pacientes considerados suele ser

pequeño.

– Basadas en estimaciones ultrasonográficas: sesgo

dado por el observador. Estimaciones suelen no ser

corroboradas.

Definición

OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY

Etiología

Volume 59, Number 8

• RCIU atribuible a disfunción placentaria (mayoría):

– Etiopatogenia similar a preeclampsia y desprendimiento de

placenta:

Invasión trofoblástica deficiente de las arterias espiraladas uterinas.

• Persistencia de alta

impedancia en territorio

uteroplacentario, disfunción

placentaria progresiva.

• RCIU por genopatía o

infección:

– Mecanismo según patología

específica.

Etiología

Factores de riesgo

• Factores maternos– Enfermedad vascular materna,

preeclampsia, HTA crónica.

– Enfermedades del colágeno ( LES -SAFL).

– Diabetes Mellitus con vasculopatías.

– Cardiopatía con capacidad funcional II o III.

– Desnutrición materna grave.

– TORCH

– Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo

– Hipoxia crónica

– Anomalías uterinas

– Talla materna

– Nefropatía

– Mal incremento ponderal

– Bajo NSE

– Antecedente de RCIU, óbito o aborto recurrente

• Factores fetales– Anomalías cromosómicas(13-18-

21,Turner).

– Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme).

– Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis).

– Embarazos múltiples.

– Embarazo extrauterino.

– Embarazo prolongado.

– Infecciones.

Factores de riesgo

• Factores Placentarios

– Insuficiencia placentaria crónica

– Anomalías placentarias

(infartos)

– Anomalías del cordón

– Placenta previa

– Anastomosis vasculares

(transfusión feto-fetal)

• Factores ambientales:

– Altura

– Tóxicos

Etiología

• Sociales• Bajo incremento de

peso

• Tabaco

• Bajo nivel socioeconómicos

• Obstétricos• RCIU previo

• Obito o Mortinato

• Aborto Recurrente

• Médicos

• SHIE

• IRC

• ITU

• Enfermedades Hepáticas

• ICC

• Hemoglobinopatías

• Trombofilias

Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.

Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

Screening de poblaciones de

riesgo• Doppler de arterias uterinas: aumento de

resistencia.– Precoz (11-14 semanas): experimental. Considerar sólo IP,

dado notch habitual a esta edad gestacional. Constituiría un screening universal.

– De segundo trimestre• Cuociente de probabilidad (LR) de 5 en pacientes con aumento de la impedancia de

las arterias uterinas

• Doppler normal LR 0,8.

• Mejor predictor cuando la enfermedad se presenta en forma más severa:

– Sensibilidad al definir RCIO como <p5: 19%

– Al definir RCIU como <p10: 16%

• Sensibilidad aumenta de 16 a 56% en caso de asociación a parto prematuro (antes de las 32 semanas)

• Factores bioquímicos– Niveles disminuidos de factores angiogénicos (VEGF y PlGF)

– Niveles elevados de factores antiangiogénicos (sFlt-1)

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3, pp. 383–396, 2004

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:125–131

Clasificación

• Se debe tratar de diferenciar entre fetos constitucionalmente pequeños y fetos enfermos:

– Fetos “pequeños para la edad gestacional”: • Entre percentiles 3-10, índice ponderal intrauterino normal

• Crecimiento continuo en el carril

de peso

• Ausencia de patología materna

• Doppler maternofetal normal

• Ausencia de hallazgos

patológicos concomitantes

50-70% de los fetos <p 10

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

Clasificación

– Fetos con restricción de crecimiento

intrauterino: • Todo feto creciendo <p2

• Cambio en el carril

de crecimiento

• Presencia de patología materna

– Antecedentes de riesgo

– Doppler materno

alterado

• Hallazgos concomitantes

sugerentes de

– Isquemia placentaria (OHA)

– Genopatía (fémur corto, antecedente TN aumentada)

– Infección (ventriculomegalia, anemia)

Clasificación

• Simétricos o tipo 1: Incluye hasta un 85% de fetos constitucionalmente pequeños.

– RCIU reales:• Simétricamente pequeños

• Relaciones CC/CA.- LF./CA. normales

• Generalmente de causa genética o infecciosa

• Mal pronóstico neonatal por patología de base

• Asimétricos o tipo 2:• Cabeza mayor que abdomen.

• Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria.

• Condiciones adversas generalmente desde las 27 semanas.

• Este grupo concentra la morbimortalidad “evitable”.

• Pronóstico dado por severidad y prematurez, usualmente iatrogénica por causa fetal o materna.

Características del feo con RCIU dependerán del momento de acción

de la noxa.

Ultrasonografía en Obstetricia, Enrique Oyarzún E.

2003, Editorial Mediterráneo

Diagnóstico ecográfico

Pacientes derivadas por sospecha clínica (incremento ponderal, altura uterina), o bien hallazgo en examen de rutina.

1. Certificar edad gestacional (EG)– FUR segura y confiable, ecografía precoz.

– Primera ecografía tardía• Diámetro transcerebelar:(segundo y tercer trimestres):

– Variabilidad interobservador de 3–4%

– Rango de EG (90% de los casos):

» 0–2 días entre las semanas 22 y 28.

» 5 días entre las semanas 29 y 36.

• Centros de osificación – Epífisis distal del Fémur: 94% a las 34 semanas.

– Epífisis Proximal de la Tibia: entre semanas 34 y 39.

– Epífisis Proximal del Húmero > 1 mm: 69% a las 40 - 42 semanas.

Diagnóstico ecográfico

2. Certificar “retardo de crecimiento”

– Mediciones de:• Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad)

• Longitud de fémur

• Diámetro biparietal

• Estimación de peso fetal (diferentes fórmulas)

– Retardo patológico certificado en caso de signos concomitantes o p<2 ó 5 (punto de corte establecido por centro).

– En caso de probable RCIU (p 5-10 en nuestro centro), el diagnóstico lo dará el seguimiento.

Pronóstico

• Depende de:

– Magnitud de la restricción de crecimiento.

– Patología de base.

– Edad gestacional al nacimiento.

• Vigilancia antenatal, momento y vía de

interrupción: próxima presentación!!

Referencias

• M Alberry, P Soothill. Management of fetal growth restriction.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

• Wendy L. Kinzlera and Anthony M. Vintzileos. Fetal growth restriction: a modern approach.

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:125–131

• Giancarlo Mari, Farhan Hanif. Intrauterine Growth

Restriction: How to Manage and When to Deliver.

Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 2, 497–509

• Ahmet Alexander Baschat. Pathophysiology of Fetal Growth

Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Volume 59, Number 8. Obstetrical and Gynecological Survey.

• Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 18, No. 3, pp. 383–396, 2004