DESARROLLO DE LA CPREEN NUESTRO HOSPITAL:

ANALISIS DE RESULTADOS

Fco José García FernándezUnidad de Aparato Digestivo

Servicio de Medicina

II CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAII CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

IntroducciónIntroducción

La Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es una técnica mixta radiológica y endoscópica con la finalidad de estudiar radiológicamente los conductos biliares y pancreáticos y actual terapéuticamente sobre ellos

Consiste en acceder mediante un endoscopio especial llamado “Duodenoscopio” a la segunda porción duodenal y canular la ampolla de Vater

Tras el desarrollo de la ColangioRM su indicación es eminentemente terapéutica

Este endoscopio tiene el canal de trabajo y el campo de visión lateral

IntroducciónIntroducción

IntroducciónIntroducción

IntroducciónIntroducción

La CPRE precisa de una formación postgraduada especifica y practicar un mínimo de procedimientos al mes para asegurar unos resultados óptimos y minimizar las complicaciones de la técnica

Generalmente se desarrolla en Hospitales Generales de nivel 1 y 2

En los primeros 20 meses de funcionamiento se derivaron unas 130 CPRE anuales al hospital de referencia (H.U.V. Rocío)

Se plantea desarrollar la técnica en nuestro centro bajo sedación profunda y evaluar prospectivamente la seguridad y eficacia del procedimiento en nuestro medio y la seguridad de la sedación

Habitualmente se realiza bajo sedación consciente controlada por el mismo endoscopista, estando poco generalizada la sedación profunda, e incluso con controversias sobre la seguridad de la misma

IntroducciónIntroducción

Diseñamos una formación complementaria en el H Virgen del Rocío

El “end-point” se estableció en completar unas 50 exploraciones consecutivas como primer explorador y la evaluación final de suficiente capacitación por parte de los formadores

Se construyó una sala emplomada, utilizando un equipo radioquirúrgico portátil (Philips libra) controlado por el mismo endoscopista

Las indicaciones fueron con fines terapéuticos, sin restricciones en la posible complejidad técnica, reservando la colangio-RM para las indicaciones diagnósticas

Material y métodoMaterial y método

Los primeros 12 meses los dos especialistas estaban presentes en todas las exploraciones

Todas las exploraciones se realizaron bajo sedación profunda controlada por Intensivista

Material y métodoMaterial y método

Se recogieron las complicaciones precoces (30 días) divididos por gravedad según clasificación de Cotton.

Hospitalización > 10 días o

Pancreatitis hemorrágica o

Aparición de flemón, pseudoquiste o necesidad de Cx o drenaje percutáneo

- Hospitalización 4-10 días

- Pancreatitis clínica

- Amilasa x 3 > 24 h tras CPRE-EE

- Hospitalización < 3 días

Pancreatitis

- Tto médico > 10 días o necesidad de intervención Cx o percutánea

- Establecida: tto médico durante 4-10 días

- Posible: Fuga de contraste leve, tratable mediante sueroterapia durante < 3 días

Perforación

- Shock séptico o Cx

Fiebre o sepsis que requiere > 3 días de tto hospitalario, tto endoscópico o drenaje percutáneo

- Tª > 38º C a las 24-48 hColangitis

- Transfusión > 5 U

- Cx o arteriografía

- Transfusión < de 4 U

- No Cx ni arteriografía

- Evidencia clínica de sangrado

- Descenso de Hb < 3 g/dl

- No necesidad de transfusión

Hemorragia

GraveModeradaLeve

Clasificación de complicaciones mayores post-CPRE de Cotton

Se definió exploración exitosa si se completaba la terapéutica

Se monitorizaron de manera estrecha a todos los pacientes antes, durante y tras el procedimiento, recogiendo todos los eventos que pudieran afectar a la seguridad del paciente o a la exploración

Al finalizar la exploración se realizó un cuestionario de satisfacción tanto al paciente como al endoscopista en relación con la sedación y la tolerancia de la prueba

Todos los pacientes se monitorizaron analíticamente a las 12 y 24 h de la CPRE

Material y métodoMaterial y método

Para el análisis se ha ha dividido en 5 periodos de 6 meses (30 m)

Agosto 2005 - Enero 2008 (30 meses)

ResultadosResultados

N = 334 CPREN = 334 CPRE

18%

25%

15%

19%

11%

5% 5% 2%

Coledocolitiasis

Sospecha coledocolitiasis

Pancreatitis biliar

Ictericia obstructiva

Colangitis aguda

Alteración papilar

Prótesis biliar

Fístula postquirúrgica

IndicacionesIndicaciones

Edad media 69 años (min 24 - máx 91)

ResultadosResultados14%

86%

Éxito

No éxito

11

5

3

3

2

24Canulación

Divertículos

Neoplasia

Billroth II

Papila no identificada

Sedación

n = 286

n = 48

0,6 %0,6 %

ÉxitoÉxito

ResultadosResultados

86 %86 %6262Agosto 2006

Enero 2007

92 %92 %6161Febrero 2007

Julio 2007

91 %91 %6868Agosto 2007

Enero 2008

84 %84 %6969Febrero 2006

Julio 2006

77 %77 %7474Agosto 2005

Enero 2006

ÉxitoNº

ÉxitoÉxito

9192

77

8584

1º 2º 3º 4º 5º

Éxito

* * P < 0,05P < 0,05

media = 86 %media = 86 %

**

media = 37 min.media = 37 min.

ResultadosResultados TiempoTiempo

3333

3434

3131

4040

4545

Minutos exploración

77

1010

99

1313

1515

min

1001006262Agosto 2006

Enero 2007

78786161Febrero 2007

Julio 2007

1011016868Agosto 2007

Enero 2008

90906969Febrero 2006

Julio 2006

90907474Agosto 2005

Enero 2006

maxNº

3334

45

31

40

1º 2º 3º 4º 5º

Tiempo

media = 4,8 dmedia = 4,8 díasías

ResultadosResultados DemoraDemora

5,85,8

6,326,32

4,24,2

3,93,9

3,63,6

Demora días

10106262Agosto 2006

Enero 2007

14146161Febrero 2007

Julio 2007

15156868Agosto 2007

Enero 2008

12126969Febrero 2006

Julio 2006

887474Agosto 2005

Enero 2006

Max díasNº

5,86,3

3,64,2

3,9

1º 2º 3º 4º 5º

Demora

media = 17,63 mGymedia = 17,63 mGy

ResultadosResultados RadiaciRadiaciónón

8,18,1

13,713,7

22,7122,71

26,03 26,03

--

Radiación mGy

6262Agosto 2006

Enero 2007

6161Febrero 2007

Julio 2007

6868Agosto 2007

Enero 2008

6969Febrero 2006

Julio 2006

7474Agosto 2005

Enero 2006

Nº

8,1

26,03

13,7

22,71

2º 3º 4º 5º

Demora

ResultadosResultados ComplicacionesComplicaciones

13 %13 %

99

Grupo 5

10 %10 %

77

Grupo 2

15 %15 %

99

Grupo 3

8 %8 %

66

Grupo 4

12 %12 %

4040

Total

14 %14 %%

1010N

Grupo 1

54%28%

15%

0%

3%

Pancreatitis

Colangitis

Hemorragia

Perforación

Exitusn = 22

n = 6

n = 11

n = 1

18

4

11

4

1

1

1

Pancreatitis Colangitis Hemorragia Perforación

Severa

Moderada

Leve

ResultadosResultados ComplicacionesComplicaciones

Posible perforación por leve extravasación de contraste en muñón cístico por reciente colecistectomía, dolor autolimitado de < 6 horas

La hemorragia severa precisó cirugía con recuperación completa

SCA a las 24 h de la CPRE con HDA con la fibrinolisis controlado médicamente sin otras incidencias

1,6%Sedación excesiva

1%AgitaciónNeurológicas

6%Hipotensión arterial (TAs < 100)Cardiovasculares

0,5%Síndrome coronario agudo

1%Fibrilación auricular

1,6%CPV

1,6%Bloqueo AV transitorio

3%Taquicardia sinusal

3%Bradicardia

3%

1,6%

0,5%

0,5%

6%

7%

12%

%

Hipo

VómitosDigestivas

Laringoespasmo

Broncoespasmo

Desaturación importante (<85%)

Bradipnea (FR<10)

Desaturación leve (<90%)Respiratorias

COMPLICACIONES

ResultadosResultados SedaciónSedación

1%Insoportable

3%Molesto

21%Tolerable

75%Sin molestias

%VALORACIÓN PACIENTE

SedaciónSedaciónResultadosResultados

0,5%Muy Mala

1,5%Mala

11%Regular

44%Buena

43%Muy buena

%COLABORACIÓN*

* Valorada por el endoscopista

ConclusionesConclusiones

La CPRE es una técnica segura y resolutiva en un centro de nivel 3

La curva de aprendizaje se ha completado a los 12 meses

La sedación profunda es segura en esta técnica y contribuye notablemente al éxito de la terapéutica endoscópica y aumentando la tolerancia a esta técnica, habitualmente muy molesta

Se puede minimizar la emisión de radiación sin influir en la eficacia de la exploración, aumentando la seguridad para el paciente

La incorporación de esta técnica en nuestro centro ha contribuido a disminuir el tiempo de respuesta y la estancia media previa

La presencia de dos exploradores en este periodo aumenta la experiencia y reduce el tiempo de aprendizaje