Perforaciones relacionadas con la cpre

PERFORACIONES RELACIONADAS CON LA E.R.C.P

F. J. Gallego. Unidad de DigestivoMayo 2008

IDENTIFICACIÓN Y MANEJO

PERFORACIONES POST-ERCP

• Complicación poco frecuente, pero de evolución potencialmente FATAL

* Frecuencia - 0.3 – 1.2 % * Mortalidad – 3-30 %

• Es crucial una identificación precoz y un manejo adecuado

• En la mayoría de los casos (salvo que se trate de una perforación libre intraperitoneal) es CONSERVADOR

•El TAC urgente es la principal herramienta diagnóstica para su identificación POSTPROCEDIMIENTO

CARACTERÍSTICAS

• Procedimiento prolongado y complejo

• Edad > 65 años

• Importante dilatación del árbol biliar extrahepático (> 14 mm)

• Sospecha de DEO

• Estenosis biliar distal

• Divertículo yuxtapapilar

• Dilataciones de estenosis biliopancreáticas

• Uso del precorte (especialmente NK)

PERFORACIONES POST-ERCPFACTORES DE RIESGO

PERFORACIONES POST-ERCPCLASIFICACIÓN GENERAL

• Perforaciones lejos de la papila

• Hipofaringe (relacionadas con la intubación)

• Esofágica (relacionadas con la intubación y/o maniobras de dilatación)

• Gástricas (relacionadas con estenosis y dilataciones, así como B-II)

• DPR-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP)PB. Cotton

PERFORACIONES POST-ERCPDPR-ERCP

EL PRONÓSTICO DEPENDE DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO PRECOZ


DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Perforaciones lejos de la papila

• Hipofaringe-Esófago

• Intubación difícil, presencia de estenosis

• Neumomediastino, enfisema subcutáneo

• Gástroduodenal

• Presencia de estenosis, deformidad antropilórica, bulbar, B-II.

• Neumoperitoneo

• Evidencia endoscópica de perforación


DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO

DPR-ERCP

• Observación endoscópica directa

• Extravasación de contraste a retroperitoneo o peritoneo

• Guía en territorio anómalo

• Aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo clásico)

• Retroneumoperitoneo

• Espacio subhepático

• Circundando la parte superior del riñón derecho

PERFORACIONES POST-ERCPDIAGNÓSTICO TRAS EL PROCEDIMIENTO (I)• Dolor intenso (con o sin irritación peritoneal) inmediatamente tras el procedimiento que

• No mejora con la emisión de gases

• Se acompaña de inestabilidad hemodinámico

• Suele aparecer de forma mas precoz que la PA

• Analítica

• leucocitosis generalmente intensa (> 15000)

• Ausencia de hiperamilasemia o niveles < 3 VN

Assalia A et al; Arch Surg 2007 Irritación peritoneal localizada o noTAS < 100 mm Hg.Tª > 38.5 ºC.Disnea.Taquicardia (FC > 100 lpm) Leucocitosis > 15000

LA PRESENCIA DE 2 Ó MAS CRITERIOS SON INDICATIVOS DE CIRUGÍA URGENTE

• Rx de tórax y abdomen

• Enfisema subcutáneo• Neumomediastino• Retroneumoperitoneo• Neumoperitoneo clásico


LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITONEAL, LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR SI

SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA


• TAC abdominal con contraste oral

• Exploración IDEAL• Valoración precisa de retro y neumoperitoneo • Valoración de la extravasación de contraste a retroperitoneo y VOLUMEN (da una idea del tamaño de la perforación)• Valoración de COLECCIONES RETROPERITONEALES (si son de un tamaño considerable, son indicación de cirugía)

LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITONEAL, LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR SI

SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA

PERFORACIONES POST-ERCPTRATAMIENTO (I)

• Perforaciones lejos de la papila – CIRUGÍA URGENTE

• Hipofaringe-esófago

• Cierre de la perforación y drenajes cervicales

• Gástricas-pared libre duodeno

• Cierre urgente de la perforación y drenajes

• DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP)

INCIALMENTE CONSERVADOR

PERFORACIONES POST-ERCPTRATAMIENTO CONSERVADOR (II)

DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP)

1. Identificación de la perforación durante el procedimiento• Colocación de stent biliar y/o pancreático

2. Tratamiento médico• Dieta absoluta y colocación de SNG (opcional)• Vía periférica de grueso calibre - HIPERHIDRATACIÓN• Exploración abdominal frecuente (irritación peritoneal)• Analíticas frecuentes (hemograma, f. renal, amilasa)• ANTIBIOTERAPIA

• PAUTA 1- Cefalosporina de 3ª ó Piperacilina/TZB ó Imipenem• PAUTA 2 – Ciprofloxacino• Valorar la asociación de un aminiglucósido

Assalia A et al; Arch Surg 2007Irritación peritoneal localizada o noTAS < 100 mm Hg.Tª > 38.5 ºC.Disnea.Taquicardia (FC > 100 lpm) Leucocitosis > 15000

LA PRESENCIA DE 2 Ó MAS CRITERIOS SON INDICATIVOS DE CIRUGÍA URGENTE

PERFORACIONES POST-ERCPTRATAMIENTO QUIRÚRGICO (III)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1. Maniobra de KOCHER

2. Duodenotomía con cierre de la perforación (MUCHAS VECES NO SE VEN)

3. DRENAJES en duodeno y retroperitoneo

4. Colocación de un tubo de Kher (si no se ha colocado previamente en la ERCP)

5. Valoración de la realización de una derivación duodenalCierre pilórico con gastroenteroanastomosis

6. Tratamiento específico del problema biliopancreático en el mismo tiempo

Si es posible

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